Tuberculose Flashcards
Effets secondaires ISONIAZIDE ?
Cytolyse hépatique –> Hépatite médicamenteuse
troubles digestifs (nausées)
polynévrite sensitivo-motrice si carence en vitB6
Effets secondaires RIFAMPICINE ?
coloration des sécrétions en orange
inducteur enzymatique : AOD, COP (contraception mécanique)
réaction immunoallergique
Effets secondaires PYRAZINAMIDE ?
hyperuricémie
Cytolyse hépatique + tardive que isoniazide
CONTRE INDICATION SI INSUFFISANCE HEPATOCELL ou INSUFFISANCE RENALE
Effets secondaires ETHAMBUTOL ?
NORB
facteur de risque : administration prolongé, Oh, insuffisance rénale
Bilan préthérapeutique d’un ttt antituberculeux ?
- champ visuel, vision des couleurs (ethambutol)
- Uricémie
- Transaminases (isoniazide, pyrazinamide)
- sérologie VIH, VHB, VHC
- créatinine, DFG (pyrazinamide
Schéma classique thérapeutique de la tuberculose pulmonaire et viscérale hors neuro-méningé ?
RIPE : 2 mois
RI : 4 mois
Schéma thérapeutique de la tuberculose si CI pyrazinamide ?
RIE : 3 mois
RI : 6 mois
Durée du traitement par tuberculose neuro-méningé ?
9-12 mois
Fréquence de surveillance clinique ?
J15, M1, M2, M4, M6, M9, (pas M12 dans le pily)
Fréquence de surveillance radiologique ?
M1, M2, M6, (M12, M18 et 2 ans après la fin du ttt dans la pneumo mais pas dans le pily et on ajoute M9 dans le pily)
Fréquence surveillance bactériologique ?
J15, M1 (jusqu’à négativation), M2, M6
Surveillance biologique ?
bilan hépatique : toutes les semaines le 1er mois, puis dépend du terrain
sensibiliser les patients au signe d’insuffisance hépatocellulaire
Quand arrête t-on la pyrazinamide ?
Si transaminase entre 3N et 6N –> RIE (3 mois) puis RI 6 mois
Quand arrête t-on pyrazinamide ET isoniazide ?
transaminase > 6N
Que fait on si transaminase < 3N ?
surveillance rapprochée jusqu’à normalisation
A partir de combien de temps de traitement peut-on lever l’isolement ?
15 jours
Qui est concerné par la recherche ITL ?
ITL à qui un ttt sera proposé :
- ITL RECENTE (< 2 ans) = ILT identifiée par le CLAT lors d’une enquête autour d’un cas
- ITL < 15 ans : dépistage systématique chez le migrant
- ITL avant MEP d’un ttt immunosuppresseur (anti-TNF alpha, greffe…)
- ITL diagnostiquée lors de la découverte de VIH
Définition d’infection tuberculose maladie bacilifère?
lorsque examen direct est positif
–> patient est dit “bacilifère” et donc fortement contagieux
Définition d’un contact étroit ?
partageant le même lieu fermé pls heures/J (famille, classe, bureau, cellule)
Définition d’un contact régulier ?
partageant régulièrement le même lieu fermé (domicile, cantine, atelier, club de sport…)
Définition d’un contact occasionnel ?
partageant occasionnellement le même lieu fermé (diner…)
Quel type de contact est concerné par le dépistage systématique ?
contact étroit ou régulier
Est ce que les test de dépistage permettent de distinguer ITL de la TM ?
NON
Principe de l’IDR = intradermoréaction à la tuberculine ?
MEE d’une REACTION D’HYPERSENSIBILITE RETARDEE dépendante des LT (réaction cutanée après injection locale d’Ag mycobactériens = TUBERCULINE), témoin de l’acquisition d’une immunité à médiation cellulaire
- apparaissant 6 à 12 semaines après un contact avec l’antigène pléiotrope mycobactérien tuberculine
- Non SPECIQUE DE TUBERCULOSIS (Bovis aussi)
- IN VIVO
Modalité de lecture de l’IDR?
A 48- 72h
mesure de l’INDURATION (et pas de l’érythème) ++++
Positif si : ≥ 5 mm (non vacciné BCG)
ITL SI :
- diamètre > 15 mm si BCG vacciné < 10ans
- diamètre IDR > 10 mm non vacciné BCG ou vacciné depuis > 10ans
- OU VIRAGE TUBERCULINIQUE : augmente > 10 mm entre 2 IDR espacé de 3 (2 mois dans le pily) mois
- une IDR phlycténulaire
Principe du test IGRA (Interferon Gamma Release Assay) ?
- prélèvement sanguin
- test IN VITRO
- Mesure de la production de l’interféron gamma (INF gamma) par les lymphocytes T du sujet en réponse à la présence d’Ag spécifique de M. TUBERCULOSIS
- NON influencé par une vaccination antérieure par le BCG.
Indication de la chimioprophylaxie primaire d’ITL ?
- enfant < 2 ans ou tout sujet ayant une ID sévère ayant été exposé à un sujet porteur d’une tuberculose pulmonaire, avant les résultats des tests tuberculiniques (dépistages)
Indication de la chimioprophylaxie secondaire d’ITL ?
patient ayant une ITL et plus suspectible de passer à TM :
- ITL < 15 ans
- ITL > 15 ans avec ID +++
- ITL récente (< 2 ans) (dépisté autour d’un cas)
Thérapeutique de la chimioprophylaxie d’ITL ?
Izoniazide monothérapie 9 mois (changement avant c’était 6 mois !!!!)
Izoniazide + Rifampicine 3 mois
- même précaution et surveillance que TM
Cas de déclaration obligatoire de la tuberculose ?
cas de TM
ET aussi !
ITL enfant < 15 ans !!
Pour qui est obligatoire la vaccination BCG ?
N’est plus obligatoire depuis 1er avril 2019 pour professionnels et étudiants carrières sanitaires et sociales (reco HAS)
Vaccination recommandée pour quelle population ?
- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse
- enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- enfant devant séjourner au moins 1 MOIS d’affilée dans l’un de ces pays ;
- enfant ayant un antécédent familial de tuberculose ;
- enfant résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ;
- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux :conditions de logement défavorables ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME…) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
Contre indication à la vaccination tuberculose ?
VIH : enfant infecté ou né de mère VIH
Déficit immunitaire acquis ou congénitaux (BCGite)
TTT immunossuppreurs
Dermatoses étandues évolutives
TTT tuberculose durant la grossesse ?
RIE : Rizoniazide + Rifampicine + Ethambutol
pas de tératogénicité
Pyrazinamide (pas de tératogénicité mais non conseillée en Fr), allaitement déconseillé
(je suis embêtée car dans le pily ils disent quadrithérapie possible…)
Supplémentation associé au ttt antituberculeux chez la femme enceinte ?
Izoniazide : vitB6
Rifampicine : risque hémorragie maternelle, néonatale si prescription au dernier trimestre –> vit K1
Bilan pré-thérapeutique avant ttt anti-TNF alpha ?
- interrogatoire, clinique
- RADIO THORAX
- test IGRA > IDR
Définition des Tuberculose MDR (multi-résistante)?
- résistante à l’Izoniazide, Rifampicine
Définition des tuberculoses XDR (extensively drug resistant) ?
- Izoniazide, Rifampicine
- toutes les FQ active sur la tuberculose (moxifloxacine, levofloxacine)
- et à au moins 1 des 3 atb injectables de 2e ligne : Capréomycine, amikacine, Kanamycine
TTT de la tuberculose MDR ?
Association d’antituberculeux de 2e ligne : FQ, aminosides
et prise en charge spécialisée
Auprès de quel organisme la notification est nomitative ?
- le signalement immédiat nominatif à visée opérationnelle, urgent au médecin inspecteur de l’ARS –> éclenche un signalement sans délai au Centre de Lutte Anti-Tuberculeuse
CLAT : signalement par tout moyen pas de formulaire type, déclenche l’enquête autour du cas
Auprès de quel organisme la notification est ANONYME ?
ARS : sur formulaire type
Que fait on si cytolyse majeure ou signe de gravité associé à la cytolyse ?
Arrêt de tous les antituberculeux
Avis spécialisé pour Antituberculeux 2e ligne (FQ)
Voie de dissémination /contamination de la tuberculose pulmonaire commune ?
Tuberculose Maladie / Tuberculose pulmonaire commune = voie bronchogène à partir du nodule de primo- infection
Voie de dissémination /contamination de la tuberculose extra-pulmonaire ?
voie lymphatique ou hématogène
Voie de dissémination /contamination de la tuberculose mlliaire ?
voie hématogène
Définition de la tuberculose maladie ?
regroupe l’ensemble de manifestations liées à un foyer organique focal ou à une forme disséminée de la maladie
–> correspond à une évolution où le patient devient symptomatique et l’imagerie est anormale.
Citez les 7 formes de tuberculoses extra-pulmonaires?
(par ordre de fréquence) :
- tuberculose ganglionnaire,
- tuberculose ostéo-rachidienne (mal de Pott),
- tuberculose neuro-méningée,
- tuberculose des séreuses (pleurésie, péricardite)
- tuberculose uro- génitale,
- tuberculose digestive,
- tuberculose ORL
Pourquoi utilise -t on une multithérapie pour la tuberculose ?
car dans la caverne inoculum bactérien important avec croissance exponentielle et émergence de mutant naturel pour antibiotique –> la multi-thérapie antituberculeuse permet de prévenir l’émergence des mutants résistants naturels croisés.
Population à risque de tuberculose ?
- sujets âgés,
- sujets dénutris,
- Immunodéprimés : VIH, traitement par anti-TNF-α, transplantés d’organe solide.
- Natifs de pays de forte endémie : Afrique, Asie,
Amérique Latine
_ Précarité socio-économique : SDF, migrants, toxicomanes, milieu carcéral…
Pays à forte endémie tuberculose ?
- île de france, Mayotte, guyane
- Afrique (subsaharienne)
- Europe centrale et de l’Est
- Asie : CHINE ET INDE
- Amérique Latine
Qu’est ce que le virage tuberculinique ?
= augmentation du diamètre d’au moins 10 mm entre 2 IDR réalisées à un intervalle > 2 mois,
- en faveur d’une primo-infection récente.
Modalité de réalisation d’un IDR?
- INTRADERMIQUE
- 0,1 mL de tuberculine
- lecture à 48-72h
A partir de quel diamètre l’IDR est considéré donné une ITL chez l’ID?
≥ 5 mm = ITL
Caractéristique clinique d’une primo-infection tuberculose ?
- Incubation 1 à 3 mois.
- asymptomatique le plus souvent,
- fièvre modérée, altération minime de l’état général,
signes évocateurs inconstants (érythème noueux, pleurésie séro- brineuse). - aux examens complémentaire :
– BK jamais isolé dans l’expectoration.
– Virage tuberculinique ou positivation d’un test IFN-gamma.
– Radiographie thoracique : adénopathie médiastinale, ou inter-bronchique, ou latéro-trachéale, nodule la plupart du temps non visible, épanchement pleural rare.
Quelle est le % de primo infection tuberculose qui passe à la tuberculose maladie ?
10%
mais Possibles séquelles radiologiques : calcification du nodule et/ou du ganglion hilaire.
Quels sont les 3 types de prélèvements et les conditions de leur réalisation pour le diagnostic de BK?
- expectorations si toux productive (3 j de suite)
- tubages gastriques le matin à jeun (3 j de suite) si le sujet n’expectore pas,
- LBA si nécessaire (si crachats négatifs à l’examen direct) avec tubage le lendemain
- Prélèvement biopsiques
Quelles sont les différentes techniques de MEE du BK?
- examen microscopique direct
- PCR : différencier rapidement Mycobacterium tuberculosis d’autre mycobactérie et détecter gène de résistance aux antituberculeux
- CULTURE Lowenstein- Jensen
- antibiogramme
- Histologie : granulome gigantocellulaire avec nécrose caséuse = pathognomonique de TUBERCULOSIS
Quel est le milieu de culture du BK et quel est le délai de réponse ?
Lowenstein- Jensen =
- pousse en 3-4 semaines,
- ou milieux liquides plus rapides
Quel est le nom du gène de resistance du BK à la rifampicine?
gène rpoB pour la rifampicine.
- rechercher via PCR
2 contextes de survenue d’une tuberculose miliaire ?
- soit peu après la primo- infection avec évolution d’un seul tenant (miliaire septique),
- soit en phase terminale d’une tuberculose chronique non traitée (miliaire cryptique)
Différents organes atteints par une tuberculose miliaire ?
DISSEMINATION VOIE HEMATOGENE ++++ poumons = micronodule = grain de mil - rein, - foie, - rate, - méninges, - os, - péricarde
Caractéristiques biologiques de la tuberculose miliaire ?
pancytopénie (infiltration médullaire),
- CHOLESTASE ANICTERIQUE
Quels sont les 4 techniques/prélèvements possibles de mise en évidence d’une tuberculose miliaire ?
Mise en évidence du BK par culture :
- HEMOCULTURES sur milieux spéciaux (circulation hématogène)
- SECRETION BRONCHIQUES
- LCS
- Biopsie(s) : hépatique, ostéo-médullaire (BOM)
Caractéristiques clinique d’une tuberculose miliaire ?
- Fièvre prolongée,
- sueurs nocturnes,
- syndrome de détresse respiratoire aiguë,
- signes neuro-méningés (nourrissons),
- péricardite (cf péricardite cardio)
Que doit faire évoquer une leucocyturie aseptique ?
- TUBERCULOSE urinaire
- infection urinaire décapitée par atb
Quels sont les personnes concernées par le traitement de la primo-infection à la tuberculose ?
- enfants et adolescents en contact étroit avec patient tuberculeux bacillifère
- virage récent de l’IDR tuberculine
- positivation récente des tests IGRA,
- immunodéprimé.
Modalité d’hospitalisation d’un patient tuberculose maladie ?
Hospitalisation en chambre individuelle avec des «précautions complémentaires AIR» :
- porte fermée,
- chambre à pression négative (ou aération suffisante de la chambre)
- tout personnel soignant ou visiteur =masque FFP2 pour tout séjour dans la chambre,
- malade =masque de protection «chirurgical» lors des visites, ou en cas de déplacement,
- levée des précautions à 15j de ttt
Modalité de prise du traitement antibiothique de la tuberculose ?
- 1 PRISE ORALE /J
- à jeun 1 heure avant ou 2 heures après repas (optimisation absorption).
Quand peut on interrompre l’éthambutol lors d”un ttt antituberculeux ?
dès que la sensibilité de la souche à l’isoniazide (INH) est affirmée, on arrête l’ethambutol +++
Quelle sont les indications de la corticothérapie de la tuberculose ?
- tuberculose neuro-méningée SYSTEMATIQUE D’EMBLEE
- proposé si atteinte péricardique.
- À discuter :
- en cas de miliaire,
- de signes de gravité,
- de compression mécanique (ex: obstruction bronchique chez l’enfant)
Modalité de dépistage autour d’un cas de tuberculose ?
- RADIO THORAX =tuberculose maladie ?
- Si elle est négative : sujet revu à 8 semaines après la dernière exposition pour test immunologique de l’ITL
- Si ITL dans ce contexte de contact récent (< 1 an) = TTT
De quelle type de tuberculose protège le BCG?
et à quel % est il efficace ?
- efficace à 75-80 %
- contre le développement chez l’enfant d’une MENINGITE TUBERCULEUSE et d’une MILIAIRE
Durée de protection vaccinale du BCG?
- environ 15 ans
3 complications post-BCG?
loco-régionales :
– ulcération au site de l’injection (1 à 2 %, durée de plusieurs mois),
– adénite (évoluant parfois vers la caséification et la fistulisation).
Systémique : “bécégite” généralisée (rarissime, chez l’immunodéprimé).
Quels sont les moyens de vérifier l’obsevance au ttt de la tuberculose ?
- vérifier la coloration orange des sécrétions (prise de rifampicine)
- dosage uricémie (pyrazinamide)
- vérifier les boites de médicaments
Coloration de la tuberculose ?
coloration Ziehl Nielsen
