Tuberculose Flashcards
Environ _______% de la population mondiale a déjà été atteinte de la tuberculose, mais la plupart sont __________________
25%
Asymptomatiques
Le Canada et le Québec représentent des régions avec l’ ____________________ de tuberculose
Incidence la plus basse
Décris l’objectif de l’ONU quant à la tuberculose
D’ici 2030 mettre fin à l’épidémie de tuberculose en parvenant à une couverture sanitaire universelle et d’assurer l’accès à des médicaments et vaccins sûrs et abordables pour tous
Décris la particularité de la prise en charge de la tuberculose au Québec
La forme ACTIVE est à déclaration ET traitement obligatoire, ce qui inclut un isolement le temps que le risque de contagion diminue
Quel est le pathogène responsable de la tuberculose
C’est le mycobacterium tuberculosis et potentiellement d’autres variantes de ce pathogène
Décris la structure du mycobacterium tuberculosis
C’est un bacille aérobie qui survit en milieu anaérobie avec une enveloppe résistante composée de plusieurs couches :
- Membrane cellulaire (interne)
- Paroi cellulaire formée de peptidoglycans, d’acide mycolique et de polysaccharides (centre)
- Capsule composée de lipides (externe)
Décris les facteurs de virulence du mycobacterium tuberculosis liés à son enveloppe
Elle facilite la survie dans l’environnement en permettant de résister aux défenses immunitaires et aux agents extérieurs (acide et alcool)
Nomme et décris un facteur de virulence important du mycobacterium tuberculosis non lié à son enveloppe
Il survit parfois à la phagocytose par les macrophages (en inhibant la formation du lysosome) et peut produire des toxines qui peuvent tuer les macrophages
Décris la croissance du mycobacterium tuberculosis
Très lente (cycle de 24 heures)
Une fois le mycobacterium tuberculosis inhalé, quelles sont les 4 situations possibles
Élimination immédiate de l’organisme via le système immunitaire inné (soit les macrophages)
Infection à tuberculose en absence de signes ou symptômes, car le système immunitaire inné et acquis empêche la personne infectée d’évoluer vers la forme active (tuberculose latente)
Évolution rapide (en moins de 2 ans) vers la forme active qui est plus fréquente chez les jeunes enfants et immunosupprimés
Réactivation après une période de latence (2 ans minimum) sans épisode de tuberculose active auparavant
Est-ce qu’une tuberculose latente peut avoir des dommages à l’imagerie
Oui
Quels sont les sites pouvant être atteint de la tuberculose active
Poumons et voies respiratoires (plus fréquent)
Os / Vertèbres / Articulations
SNC (ex : méningite)
Ganglions
Reins
Dissémination (forme miliaire)
Décris la contagion de la tuberculose
SEULE la tuberculose ACTIVE des poumons ou des voies respiratoires (larynx et sinus) est contagieuse.
Elle se propage par voie aérienne via gouttelettes et les germes restent en suspension pendant plusieurs minutes/heures
Une personne contagieuse de la tuberculose peut infecter jusqu’à _______________ personnes en 1 année
10-15
Décris le risque de progresser vers la tuberculose active
Représente seulement 10% des expositions, 5% en évolution rapide (moins de 2 ans) et l’autre 5% plus tard
Quel est le principal facteur de risque de progresser vers la tuberculose active
C’est l’immunosuppression, par exemple le fait de prendre des immunosuppresseurs, être VIH, avoir un diabète mal contrôlé ou être un jeune enfant
Décris les 4 phases de développement de la tuberculose
Phase 1 : Les bacilles sont intégrées dans les macrophages et se multiplient à l’intérieur si ces derniers ne sont pas en mesure d’éliminer les bacilles
Phase 2 : Au bout de 3-8 semaines, l’hôte développe des lymphocytes T spécifiques qui produisent des cytokines endommageant la paroi des alvéoles
Phase 3 : Formation de granulomes avec les macrophages contenant les bacilles multipliées. Il y a aussi liquification du noyau de ces granulomes qu’on appelle noyaux caséeux
Phase 4 : Rupture des granulomes ce qui mène à la dissémination des bacilles. Le noyau caséeux des granulomes peut aussi devenir nécrotique et causer des cavités pulmonaires
Nomme des symptômes liés à la tuberculose (4)
Toux prolongée
Expectorations
Hémoptysies
Douleur thoracique
Nomme des symptômes non spécifiques de la tuberculose pouvant être présents
Fièvre
Perte de poids et perte d’appétit
Fatigue ou faiblesse
Sudations nocturnes
Décris le premier examen réalisé afin de diagnostiquer la forme active de la tuberculose
La radiographie pulmonaire de dépistage est utiliser pour révéler des indices afin de suggérer une tuberculose pulmonaire, par exemple la présence de cavités pulmonaires (ou non).
PAR CONTRE, cet examen n’est pas suffisant à lui seul afin de diagnostiquer une tuberculose
Nomme et décris deux inconvénients de la présence de cavités pulmonaires en tuberculose
Défenses immunitaires de l’hôte sont inefficaces dans ces cavités donc les bacilles se multiplient de manière exponentielle
Les cavités ouvrent les bronches, facilitant l’expulsion d’air et donc augmentent la transmission
Décris le deuxième examen réalisé afin de diagnostiquer la forme active de la tuberculose
C’est l’analyse microbiologique de confirmation qui comprend plusieurs sous-tests dont :
1) Examen microscopique des frottis d’expectorations qui permet d’identifier qu’il s’agit d’une mycobactérie (MAIS PAS tuberculose)
2) Culture avec antibiogramme qui permet d’identifier qu’il s’agit du mycobacterium tuberculosis et les antibiotiques sensibles, par contre peut prendre jusqu’à 1 mois
3) Test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) qui permet un diagnostique présomptif rapide en attendant la culture, donne aussi des indices prédictifs sur la pharmacorésistance
Qui va-t-on dépister pour une tuberculose latente
Personnes présentant un risque accru d’évolution vers la tuberculose active et qui, par conséquent, bénéficieraient d’un traitement préventif
Nomme des exemples de population pour lesquelles un dépistage de la tuberculose latente va être recommandé (3)
Interactions répétées ou prolongées avec un cas index
Interactions avec des populations vulnérables (ex : immigrants)
Risque accru de complications (ex : immunosupprimés)
Nomme des exemples de population pour lesquelles un dépistage de la tuberculose latente n’est pas recommandé (3)
Personnes à faible risque d’infection (ex : faible exposition)
Personnes à faible risque d’évolution vers la forme active (santé)
Pour faire un diagnostique de tuberculose active
Décris le premier examen réalisé afin de diagnostiquer la forme latente de la tuberculose
C’est le test cutané à la tuberculine (TCT) qui consiste à faire une injection intradermique d’un extrait de protéines antigéniques purifiées du bacille tuberculeux. Si le test est positif, une réaction d’induration sera visible 48 à 72h post-injection
Nomme 3 difficultés du test cutané à la tuberculine (TCT) utilisé afin de diagnostiquer la forme latente de la tuberculose
Interprétation peut être difficile
Nécessite une 2e visite pour le patient.
Ne permet pas de distinguer une mycobactérie non tuberculeuse
Décris le deuxième examen réalisé afin de diagnostiquer la forme latente de la tuberculose
C’est le test de libération d’interféron gamma qui mesure la libération d’interféron gamma par les lymphocytes T à la suite d’une stimulation par des antigènes spécifiques de mycobacterium tuberculosis
Le test de libération d’interféron gamma afin de diagnostiquer la forme latente de la tuberculose est à préférer si _______________________ (4)
Patient peu susceptible de venir à la 2e visite pour TCT
Patient a reçu le vaccin BCG après l’âge d’un an ou plus d’une fois
Absence de personnel qualifié pour interpréter un TCT
Contre-indication au TCT
Nomme les antituberculeux de première ligne
Isoniazide (INH)
Rifampicine/rifampin (RMP)
Rifabutine
Rifapentin
Pyrazinamide (PZA)
Éthambutol (EMB)
Décris le métabolisme de l’isoniazide
Métabolisé par acétylation et autres processus au foie, les métabolites ne sont pas antituberculeux
Attention les acétylateurs lents sont plus à risque d’effets indésirables
Décris les interactions de l’isoniazide (4)
Hépatotoxique (attention aux autres hépatotoxiques)
Interfère avec métabolisme de la pyridoxine
Absorption diminuée par la nourriture (favoriser à jeun)
Faible inhibiteur du CYP3A4
Nomme les principaux effets indésirables de l’isoniazide (3)
Élévation AST/ALT et bilirubine
Hépatites cliniques
Neuropathies périphériques (altération métabolisme pyridoxine)
Décris la prise en charge de l’altération du métabolisme de la pyridoxine secondaire à l’isoniazide
On devrait prescrire un supplément de 25 mg de pyridoxine surtout chez les diabétiques, malnutris, insuffisants rénaux, toxicomanes, alcooliques, avec des troubles convulsifs, VIH et femmes qui sont enceintes ou qui allaitent
Décris le suivi de l’isoniazide
On devrait faire un bilan hépatique AVANT de débuter puis mensuellement chez tous les patients
Décris le métabolisme de la rifampicine
Métabolisme hépatique avec un métabolite qui est actif microbiologiquement
Décris les interactions de la rifampicine (2)
Inducteur puissant de plusieurs cytochromes et de la pgp
Hépatotoxique (attention aux autres hépatotoxiques)
Nomme les principaux effets indésirables de la rifampicine (2)
Coloration des liquides/sécrétions corporels en orange-marron
Hypersensibilités variées (POUR RASH EST LE PIRE)
Décris le suivi de la rifampicine
On devrait faire un bilan hépatique AVANT de débuter puis aux 2-4 semaines avec une FSC et créatinine AVANT de débuter puis périodiquement.
Par contre chez certains patients en santé et en monothérapie on ne va pas le faire
Décris le métabolisme du rifabutin
Métabolisme hépatique avec une très longue demi-vie (45h)
Décris l’interaction principale du rifabutin
Inducteur modéré du CYP3A4 et CYP2C9 qui peut être utilisé en remplacement de la rifampicine (car pouvoir inducteur 50% moins puissant)
Nomme les principaux effets indésirables du rifabutin (2)
Coloration des liquides/sécrétions corporels
Désordres hématologiques (leucopénie / neutropénie)
Décris le suivi du rifabutin
On devrait vérifier périodiquement le bilan hépatique, la FSC et les signes de rash et d’uvéite
Décris le métabolisme du rifapentin
Métabolisme hépatique, hydrolysé par estérase en sa forme active
Décris la principale interaction du rifapentin
Inducteur modéré du CYP3A4
Nomme les principaux effets indésirables du rifapentin (2)
Désordres hématologiques
Syndrome grippal (lorsque pris avec isoniazide)
Décris le suivi du rifapentin
On devrait faire un bilan hépatique AVANT de débuter puis périodiquement
Nomme une particularité importante quant à l’utilisation du rifapentin
N’est JAMAIS utilisé pour le traitement de la forme active de la tuberculose
Décris le métabolisme du pyrazinamide
Métabolisme hépatique
Décris la principale interaction du pyrazinamide
Hépatotoxicité (attention aux autres hépatotoxiques)
Nomme les principaux effets indésirables du pyrazinamide (4)
HÉPATITES (plus à risque que les autres)
HYPERURICÉMIE
Rash/Photosensibilité
Douleur articulaire/musculaire
Décris le suivi du pyrazinamide
On devrait faire un bilan hépatique aux 2 à 4 semaines et vérifier périodiquement l’acide urique
Décris le métabolisme de l’éthambutol
Métabolisme hépatique à 20% mais le reste est inchangé dans l’urine
Décris la principale interaction de l’éthambutol
Hépatotoxicité (attention aux autres hépatotoxiques)
Nomme les principaux effets indésirables de l’éthambutol (2)
NEURITE OPTIQUE
Désordres hématologiques
Décris le suivi de l’éthambutol
On devrait vérifier le bilan hépatique ET rénal en plus de la FSC et les yeux AVANT de débuter et mensuellement (si plus de 2 mois)
Sur quoi repose principalement la décision de traiter une tuberculose latente
La décision de traiter sera prise au cas par cas en établissant les risques (ex : hépatotoxicité) et les bénéfices (aucune évolution vers forme active)
Quels sont les traitements de première ligne en tuberculose latente
Rifampicine DIE pendant 4 mois (4R)
Isoniazide AVEC rifapentin 1 fois par semaine pendant 3 mois (3HP), avec une dose de pyridoxine 1 fois par semaine
Décris une particularité du régime combinant l’isoniazide et le rifapentin afin de traiter la tuberculose latente
Elle DOIT être donnée sous observation directe
Quels sont les traitements alternatifs de la tuberculose latente
Isoniazide DIE pendant 9 mois (9H)
Isoniazide DIE pendant 6 mois (6H)
Nomme les deux principaux avantages des nouveaux traitements de première lignes comparés aux traitements alternatifs en tuberculose latente
Meilleur taux de complétion
Moins d’hépatotoxicité
Nomme un désavantage des nouveaux traitements de première lignes comparés aux traitements alternatifs en tuberculose latente
Moins de données pour l’utilisation chez un patient VIH
Dans quelles situations allons-nous utiliser les traitements alternatifs pour traiter la tuberculose latente
Si les premières lignes sont contre-indiquées, de plus le 6 mois sera seulement utilisé si risque de non complétion (car moins efficace)
Quels sont les objectifs de traitement de la forme active de la tuberculose
Parvenir à tuer rapidement les bacilles de la tuberculose afin de produire une amélioration rapide de l’état clinique, de prévenir la morbidité et d’empêcher toute nouvelle transmission
Prévenir l’apparition d’une pharmacorésistance ou l’aggravation d’une pharmacorésistance déjà existante
Prévenir la rechute de la maladie et obtenir une guérison durable (seulement 6% de rechute en tuberculose pulmonaire est pharmacosensible)
Décris la première phase de traitement de la forme active de la tuberculose
C’est la phase intensive d’une durée de 2 mois qui consiste à combiner 4 (ou 3) antituberculeux concomitants administrés DIE afin de tuer rapidement les bacilles.
On utilise des combinaisons pour traiter de manière empirique (antibiogramme après 1 mois) ET afin de prévenir la pharmacorésistance
Décris la deuxième phase de traitement de la forme active de la tuberculose
C’est la phase de continuation d’une durée de 4 mois (parfois plus longue) qui consiste à combiner minimalement 2 antituberculeux efficaces administrés idéalement DIE
Nomme et décris l’utilité des antituberculeux utilisés dans la phase intensive de traitement de la forme active de la tuberculose
Isoniazide : Efficacité bactéricide puissante et précoce sur les bacilles actifs en début de traitement en plus d’être efficace dans les cavités
Rifampicine : Contribue à TOUS les objectifs du traitement avec une très bonne efficacité bactéricide incluant les cavités
Pyrazinamide : Surtout efficace durant les 2 premiers mois, dans les lésions récentes, donc il est retiré par la suite
Éthambutol : C’est le moins bactéricide, il est donc retiré aussitôt que l’antibiogramme est confirmé sensible
Pour les antituberculeux utilisés dans la phase intensive de traitement de la forme active de la tuberculose, dis s’ils préviennent les rechutes et/ou les résistances
Isoniazide : Prévient les résistances mais moins les rechutes
Rifampicine : Prévient les résistances ET les rechutes
Pyrazinamide : Peu d’effet sur la résistance et PAS les rechutes
Éthambutol : Prévient les résistances mais PAS les rechutes
Nomme les traitements utilisés dans la phase de continuation du traitement de la forme active de tuberculose
Isoniazide
Rifampicine
Éthambutol (retiré si sensible aux DEUX autres)
Nomme deux situations dans lesquelles la phase de continuation du traitement de la forme active de tuberculose doit être prolongée à 7 mois (à la place de 4)
Maladie avec cavités pulmonaires à la radiographie de base ET frottis/culture positifs après 2 mois de traitement
Maladie étendue dans les poumons
Parfois des traitements sous observation directe sont prescrits pour traiter la forme active de la tuberculose, décris le schéma utilisé
Phase intensive : Administration DIE 5 jours par semaine
Phase de continuation : Administration 3 fois par semaine
Nomme une situation dans laquelle le traitement sous observation directe de la forme active de la tuberculose n’est pas indiqué
Patient VIH car efficacité inférieure
Décris un schéma de traitement alternatif de la forme active de la tuberculose
Parfois on retire le pyrazinamide de la phase intensive notamment en présence de patients âgés et/ou cirrhotiques PAR CONTRE ce traitement doit avoir une phase de continuation de 7 mois
Comment les doses des antituberculeux sont calculées
Selon le poids avec une dose maximale SAUF pour la rifampicine (pas de dose max)
Nomme les deux antituberculeux devant être ajustés à un DFGE inférieur à 30 ml/min
Pyrazinamide
Éthambutol
