Pharmacothérapie du VIH Flashcards
Quels sont les objectifs de traitement du VIH (6)
Réduire la morbidité et prolonger la durée/qualité de vie
Restaurer et préserver le système immunitaire
Supprimer de façon maximale et durable la charge virale (CV)
Prévenir la résistance du virus aux médicaments
Éviter la toxicité médicamenteuse et les interactions
Prévenir la transmission du VIH
Devrait-on traiter la primo-infection du VIH
C’est encore controversé mais la majorité des experts le recommande pour entre autre diminuer le risque de transmission
IMPORTANT : Quand doivent les patients débuter une thérapie antirétroviral
Idéalement le traitement est débuté chez toute personne vivant avec le VIH le plus rapidement possible et peu importe le niveau des CD4
Quel est le moyen ayant prouvé le plus d’efficacité afin de limiter la transmission du VIH
Le traitement des patients atteints
Malgré qu’on recommande à tous les patients de commencer un traitement pour le VIH le plus rapidement possible, nomme des situations lesquelles il faut mettre une emphase particulière (6)
Signes du SIDA (infections opportunistes, démence, néoplasies)
Grossesse
Néphropathie associée au VIH
Co-infection au VHB ou VHC
Prévention de la transmission sexuelle
CD4 < 200
Le contexte ____________________ est important à considérer lors de l’initiation d’un traitement antirétroviral
Psychosocial (pas tous les patients sont prêts à commencer un traitement peu après la nouvelle de leur diagnostic)
Nomme les 4 principales classes d’antirétroviraux
INTI : Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
IP : Inhibiteur de la protéase
INNTI : Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse
INI : Inhibiteur de l’intégrase
Quel était le schéma historique de traitement antirétroviral recommandé avant les thérapies d’aujourd’hui
On combinait 2 INTI avec 1 IP (potentialisé) OU 1 INNTI OU 1 INI
IMPORTANT : De nos jours, quel type de schéma favorise-t-on
On combine 2 INTI avec 1 INI OU dans certains cas on utilise une bithérapie contenant 1 INTI avec 1 INI
IMPORTANT : En pratique quels sont les deux thérapies les plus souvent initiés chez un nouveau patient VIH
TFA / Emtricitabine / Bictegravir
Lamivudine / Dolutégravir
Nomme les régimes d’antirétroviraux qui sont considérés comme des premières lignes au Québec
TFA / Emtricitabine / Bictegravir
Lamivudine / Dolutégravir
TFA / Emtricitabine / Dolutégravir
TDF / Emtricitabine / Dolutégravir
Abacavir / Lamivudine / Dolutégravir
TFA (ou TDF) / Emtricitabine / Raltégravir (peu utilisé)
Abacavir / Lamivudine / Raltégravir (peu utilisé)
Décris le cycle cellulaire du virus VIH
D’abord la glycoprotéine gp120 se lie sur le CD4 et utilise le corécepteur CCR5 afin de changer de conformation et entrer dans la cellule.
Ensuite, la transcriptase inverse du VIH produit de l’ADN viral et l’intégrase du VIH va être en mesure de l’intégrer à l’ADN de la cellule saine. Par la suite, des ARN viraux sont produits.
À partir des ARN viraux, il a formation de virions par la protéase du VIH et ceux-ci vont être en mesure de se libérer de la cellule pour atteindre d’autres cellules.
Quel le rôle des INTI dans la thérapie
Cette classe représente la base ou le traitement de fond des régimes
Décris les principaux avantages et désavantages des INTI
Avantages :
- Généralement bien tolérés
- Faible potentiel d’interactions médicamenteuses
- Prise avec ou sans nourriture
Désavantage :
- Toxicité à long terme (mitochondriale)
IMPORTANT : Nomme les combinaisons d’INTI utilisées de nos jours
Emtricitabine / Ténofovir disoproxil (TDF)
Emtricitabine / Ténofovir alafenamide (TAF)
Lamivudine / Abacavir
De nos jours, quels INTI sont privilégiés
Les régimes à base de ténofovir sont plus utilisés que l’abacavir
Nomme une combinaison d’INTI qui ne doit jamais être faite
On ne peut pas combiner l’emtricitabine et la lamivudine, car ils font pratiquement la même chose (analogue de la cytosine les deux)
Décris la particularité tu TDF et du TAF
Les deux sont des pro-drogues du ténofovir mais le TAF est mieux toléré et moins toxique car il amène ce dernier directement au site d’action. Le TDF quant à lui se dégrade un peu en chemin, ce qui libère du ténofovir un peut partout
En quoi consiste la toxicité mitochondriale
Effet présent surtout chez les anciens INTI (ex : didanosine, stavudine) qui était associé à une affinité pour l’ADN mitochondrial.
Les conséquences étaient des neuropathies, myalgies, pancréatites, stéatoses hépatiques et LIPOATROPHIES (parfois irréversibles). Le patient pouvait en mourir par acidose lactique
L’emtricitabine et la lamivudine traitent ____________________ et sont généralement très bien ___________________
Hépatite B (MAIS JAMAIS SEULS)
Tolérés
Nomme un effet indésirable particulier mais possible avec l’emtricitabine
Hyperpigmentation des paumes/plantes
Doit-on ajuster l’emtricitabine et la lamivudine en insuffisance rénale
Oui habituellement il faut ajuster les doses mais ce ne sont pas des médicaments très toxiques donc dépend du contexte clinique avant de les éviter
Nomme un avantage et un désavantage de l’abacavir comparé aux autres INTI
Avantage : AUCUN ajustement en insuffisance rénale
Désavantage : Ne couvre pas l’hépatite B
IMPORTANT : Décris une contre-indication importante de l’abacavir
Il y a risque de réaction d’hypersensibilité avec une mutation HLAB*5701 positive (50% de chance). Avec ce résultat, l’abacavir est donc contre-indiqué, même avec une histoire floue d’hypersensibilité on va pas l’utilisé étant donné le risque élevé de décès
L’hypersensibilité secondaire à l’abacavir touche environ __________% des patients et la mutation responsable est plus fréquente chez les ________________
5-8%
Indiens
La valeur prédictive négative du test HLAB*5701 est de _______%
100% (donc si négatif on prescrit le traitement)
Mis à part l’hypersensibilité, nomme un autre risque qui a été soutenu dans quelques études pour l’abacavir
Il y a avait une association entre l’utilisation récente d’abacavir (moins de 6 mois) et l’incidence d’infarctus du myocarde chez les patients à risque. Par contre le sujet reste controversé
Nomme deux points en commun entre le TDF et le TAF
Excellents choix contre l’hépatite B
Contre-indiqués en insuffisance rénale (50 pour TDF / 30 pour TAF)
Nomme deux désavantages que le TDF a sur le TAF
Plus grand risque de :
- Néphrotoxicité
- Risque d’ostéoporose
Quels sont les deux types de néphrotoxicité possibles avec le TDF
Néphrotoxicité chronique : Effet indésirable rare et réversible avec une sévérité modeste
Néphrotoxicité aigue (nécrose tubulaire aigue / syndrome Fanconi) : Réflète une tubulopathie proximale qui cause une augmentation de la créatinine et une diminution de la clairance. Présence aussi de protéinurie, glycosurie et hypophosphatémie
Nomme des facteurs de risque de la néphrotoxicité secondaire au TDF (5)
Longue durée de traitement / VIH avancé
Femme de faible poids
Insuffisance rénale de base
Présence de potentialisateur (ritonavir/cobicistat)
Autres médicaments (ex : IECA/AINS/ARA)
Décris une particularité posologique du TAF
Il existe deux posologies possibles :
- 10 mg en présence d’un potentialisateur
- 25 mg en absence d’un potentialisateur
Nomme une interaction importante avec le TAF
Il est contre-indiqué en présence d’inducteurs de la P-gp
Décris une considération importante chez un patient VIH coinfecté avec l’hépatite B recevant un traitement pour les deux
Il est important qu’il n’arrête pas de prendre ses médicaments, moins pour le VIH, mais surtout pour l’hépatite B car il peut y a voir un flare up pouvant mener au décès
Quel est le rôle des INNTI dans la thérapie
On les utilise en combinaison avec 2 INTI mais en pratique c’est plutôt une alternative si un INI est impossible
Décris les principaux avantages et désavantages des INNTI
Avantages :
- Longue demi-vie
- Formes combinées en une dose unique par jour
Désavantages :
- Potentiel d’interactions médicamenteuses
- FAIBLE barrière génétique à la résistance
IMPORTANT : Nomme les INNTI les plus fréquents
Doravirine (moderne)
Rilpivirine (moderne)
Éfavirenz
Étravirine
Névirapine
Nomme deux effets indésirables de la class des INNTI, plus souvent remarqués avec les anciennes molécules
Rash
Augmentation des transaminases
Décris le rash secondaire aux INNTI et sa prise en charge
Rash maculo-papulaire habituellement léger qui débute 2 semaines après le début de la thérapie. On utilise des corticostéroïdes topiques et des anti-histaminiques.
On devrait référer à un médecin en présence de fièvre, atteinte musculaire et hépatotoxicité
Nomme un avantage et un désavantage de l’éfavirenz
Avantage : AUCUN ajustement en insuffisance rénale
Désavantage : Profil d’interaction (inducteur du 3A4 et des UGT)
Nomme et décris un effet indésirable particulier de l’éfavirenz
Il y a possibilité d’effets neuropsychiatriques caractéristiques (50%) comme des cauchemars, des rêves bizarres, de l’insomnie et de la difficulté à se concentrer. Parfois il peut aussi avoir des décompensation psychiatriques (mais rare)
Ces effets disparaissent après 2-4 semaines pour plusieurs, mais persistent pour certains (dosage plasmatique à envisager)
Décris la controverse entourant l’éfavirenz et son utilisation en grossesse
Historiquement c’était à éviter au premier trimestre et en planification de grossesse à cause d’une atteinte potentielle du tube neural. Par contre ces études étaient avec des primates, le lien avec l’humain n’a pas été démontré donc maintenant on peut le donner
Nomme une considération importante avec la rilpivirine
Il faut la prendre avec un bon repas (collation insuffisante) afin d’avoir une bonne absorption. Les substituts alimentaires comme les boissons protéinées ne suffisent pas
Nomme un avantage et un désavantage de la rilpivirne
Avantage : Moins d’effets neuropsychiatriques (prudence)
Désavantage : Très faible barrière génétique de résistance
Plusieurs échecs sont rapportés avec la rilpivirine si ____________________
Charge virale pré-traitement élevée (100 000)
CD4 pré-traitement faibles (moins de 200)
IMPORTANT : Nomme deux interactions à considérer avec la rilpivirine
IPP : Peu importe la dose ou la molécule, ils sont CONTRE-INDIQUÉS mais les anti-H2 peuvent être utilisés avec délai raisonnable
QT : Faire preuve de prudence en présence d’autres médicaments allongeant le QT
Explique pourquoi la doravirine est souvent l’INNTI de choix (4)
Bien toléré et meilleur profil SNC/lipidique que les autres
Barrière génétique de résistance plus élevée que les autres
Pas d’interaction avec les IPP
Pas de risque d’échec avec charge virale et CD4 pré-traitement
Quel est le rôle des IP dans la thérapie
Ils sont utilisés en combinaison avec 2 INTI et la potentialisation est nécessaire
Décris les principaux avantages et désavantages des IP
Avantages :
- HAUTE barrière génétique de résistance
Désavantages :
- Profil d’interaction (entre autres RITONAVIR)
En quoi consiste la potentialisation des IP
On utilise le ritonavir ou le cobicistat CONJOINTEMENT avec l’IP afin d’augmenter l’efficacité en améliorant la pharmacocinétique. Ces molécules inhibent la pgp et le CYP3A4 ce qui augmente la concentration des IP
Les potentialisateurs utilisés avec les IP ne devraient pas être considérés comme ____________________
Un antirétroviral actif dans la thérapie (donc trithérapie en ajout du potentialisateur)
IMPORTANT : Nomme les IP les plus fréquent
Darunavir (premier choix)
Atazanavir
Lopinavir
Quel IP peut être utilisé sans potentialisateur
L’atazanavir sous certaines conditions
Nomme des effets indésirables de classe des IP
LIPODYSTROPHIE
Effets gastro-intestinaux
Dyslipidémie
Résistance à l’insuline (risque cardiovasculaire)
Hépatotoxicité
Décris les lipodystrophies secondaires aux IP et leur prise en charge
C’est une accumulation de tissu adipeux viscéral qui peut mener entre autre à de la gynécomastie. L’exercice et une alimentation appropriée peuvent aider mais il y peu de traitements spécifiques.
Parfois on peut prescrire du tesamorelin (GHRH) et des hormones de croissance mais souvent on finit par changer d’IP ou de classe
Décris la particularité posologique du darunavir
Il peut être pris DIE et parfois BID en présence de mutations de résistance (mais dose BID médicament d’exception)
Nomme un effet indésirable dont il faut faire preuve de prudence avec le darunavir
Il peut causer des rashs à cause d’un groupement sulfa donc on doit être prudent avec les allergies aux sulfas (si majeure = éviter)
Nomme des effets indésirables propres à l’atazanavir
HYPERBILIRUBINÉMIE
Néphrolithiase / Cholélithiase
Néphrotoxicité
IMPORTANT : Décris le mécanisme d’action de l’hyperbilirubinémie secondaire à l’atazanavir et sa prise en charge
L’atazanavir inhibe l’UGT1A1 qui est responsable de la conjugaison de la bilirubine (puis après éliminée).
Donc les taux de bilirubine augmentent ce qui peut mener à un ictère mais qui est esthétique et non dangereux, donc souvent on le garde mais parfois on change de traitement si trop incommode
Décris une particularité posologique du lopinavir
Il se donne DIE ou BID en présence de grossesse, résistance ou interactions médicamenteuses
Quel IP possède la plus grande barrière génétique de résistance (et de tous les autres antirétroviraux)
Darunavir
Quel est le rôle des INI dans la thérapie
Premier choix de combinaison avec 2 INTI
Décris un avantage des INI comparé aux autres classes de médicaments quant à l’efficacité
Le délai pour atteindre une charge virale indétectable est plus court
IMPORTANT : Nomme les INI les plus fréquent
Dolutégravir (moderne)
Bictegravir (moderne)
Raltégravir
Elvitégravir / Cobicistat
Nomme une différence importante entre les INI modernes et les anciens INI
Les nouveaux INI ont une barrière génétique de résistance plus élevée que les anciens qui est considérée haute (qui était assez faible)
Décris une particularité posologique du raltégravir
Avant se donnait toujours BID mais maintenant la forme HD peut se donner DIE (par contre ATTENTION les deux formules ne sont PAS BIOÉQUIVALENTES)
IMPORTANT : Nomme une interaction présente pour chaque INI et décris la prise en charge pour chaque INI
Risque de chélation avec les cations polyvalents
Raltégravir : ÉVITER les antiacides à base d’aluminium ou de magnésium, le calcium est seulement contre-indiqué avec HD
Elvitégravir : Espacer la prise de 2 heures avec tout cation (idéalement 4 heures)
Dolutégravir : Espacer la prise de 2 heures avec tout cation PAR CONTRE calcium et fer peuvent se donner en même temps si c’est pris en mangeant
Bictegravir : Même chose que dolutégravir
Nomme une particularité importante quant aux interactions avec le raltégravir et l’elvitégravir
Raltégravir : Il en a peu car il est métabolisé par les UGT et non les CYP, mais l’interaction avec la rifampicine persiste
Elvitégravir : Étant donné qu’il est formulé avec le cobicistat il possède plusieurs interactions
Décris la tolérance du raltégravir et de l’elvitégravir
Raltégravir : Très bien toléré mais myalgies possibles
Elvitégravir : Très bien toléré mais créatinine élevée (sans atteinte)
L’elvitégravir n’est plus un premier choix, entre autre car il doit ______________________
Se prendre avec de la nourriture
Nomme deux interactions avec le dolutégravir et le bictegravir et leur prise en charge
Rifampicine : On doit doner le dolutégravir BID mais le bictegravir est CONTRE-INDIQUÉ
Inhibition OCT2 : Diminution de l’excrétion de la metformine donc agir avec prudence
Décris un effet indésirable controversé avec le dolutégravir et le bictegravir (remarqué aussi avec le TAF)
Le gain de poids reste controversé mais peut être important selon certaines études (5-10 kg), les femmes de races noires seraient les plus à risque de cet effet
IMPORTANT : Nomme des bithérapies qui sont assez efficaces pour être indiquées
Dolutégravir / Lamivudine
Dolutégravir / Rilpivirine
Cabotégravir / Rilpivirine
Décris l’indication du dolutégravir/lamivudine
C’est un premier choix MAIS à éviter avec une charge virale très élevée (500 000 copies) et un VIH non génotypé
Décris l’indication du dolutégravir/rilpivirine
C’est principalement utilisé comme alternative chez les patients ne voulant pas utiliser d’INTI ou d’IP.
PAR CONTRE, on nécessite une charge virale indétectable (moins de 50 copies) stable depuis 6 mois
Décris l’indication du cabotégravir/rilpivirine
Pour l’utiliser on doit avoir une charge virale indétectable, absence de résistance et une élimination de la coinfection à l’hépatite B
Décris la particularité du cabotégravir/rilpivirine
Il est disponible sous forme d’injectable aux mois ou aux deux mois (attention dose de charge identique mais pas les autres doses). Idéalement on fait 1 mois avec la forme PO mais ce n’est pas une obligation
Nomme un aspect important à considérer en utilisant la forme injectable du cabotégravir/rilpivirine
L’adhésion est très importante et il y a une gestion particulière des oublis
Décris la résistance possible à la rilpivirine en utilisant le cabotégravir/rilpivirine injectable
La combinaison de deux facteurs augmente sensiblement le risque de résistance au traitement :
- VIH-1 sous-type A6/A1
- IMC élevé ( > 30)
- Concentrations plus faibles de rilpivirine (imprévisible)
Nomme les trois principaux types de prévention pharmacologique de la transmission du VIH
Prévention verticale
Prophylaxie post-exposition
Prophylaxie pré-exposition
IMPORTANT : Décris la prévention verticale pharmacologique et les agents qu’on utilise
On va utiliser seulement la zidovudine (INTI) si la mère est indétectable, par contre on ajoute la lamivudine (INTI) et la nevirapine (INNTI) la mère est détectable.
Le tout est donné au nouveau-né pendant 4 semaines
IMPORTANT : Décris le schéma posologique de la prophylaxie post-exposition pharmacologique
On utilise l’emtricitabine/TDF 1 co DIE combiné avec un choix de :
- Raltégravir 400 mg BID
- Raltégravir HD 1200 mg DIE
- Dolutégravir 50 mg DIE
Cette prophylaxie est à initier maximum 72h après l’exposition et doit être prise pendant 28 jours
IMPORTANT : Décris le schéma posologique des deux types de prophylaxie pré-exposition pharmacologique
Personne non atteinte du VIH mais à très haut risque d’acquisition du VIH : Emtricitabine/TDF 1 co DIE
PREP sur demande (HARSAH) : Emtricitabine/TDF 2 co 2-24h avant le rapport sexuel puis 1 co q24 heures jusqu’à 48h après le dernier rapport sexuel
Décris la durée de la prescription de la PREP
La durée de la prescription ne devrait pas excéder un mois à la première visite, et trois mois par la suite, pour permettre le dépistage sérié du VIH
Nomme une alternative efficace de la PREP traditionnelle
L’emtricitabine/TAF est considérée comme une alternative probablement plus efficace qui dépend moins de l’adhésion (mais pas couvert de base)
Quelle classe d’antirétroviraux est la moins propice aux interactions et quelle est la plus propice
Moins propice : INI
Plus propice : IP
Pourquoi les INI causent moins d’interaction
Ils ne sont pas substrat des CYP mais bien des UGT (SAUF pour l’elvitégravir qui passe par le 3A4)
Décris une interaction importante avec certains antirétroviraux et les pompes de cortisone
Les inhibiteurs puissants du 3A4 comme les IP et les potentialisateurs peuvent augmenter de beaucoup la concentration de cortisone exogène venant de la pompe.
Cette accumulation empêche la production de cortisone endogène ce qui peut mener à une suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire (incapacité à répondre au stress)
L’interaction entre les antirétroviraux et les pompes de cortisone si mal gérée peut mener à un syndrome _____________________
Cushing
Si les pompes de cortisone et les antirétroviraux responsables de l’interaction ont été associés, décris la prise en charge
Quelques jours : En absence de symptômes de Cushing on peut sevrer tranquillement la pompe de cortisone sans consultation
Quelques semaines (1-2) : Faire un sevrage long avec des doses décroissantes de cortisone PO (car pourrait mener à une insuffisance surrénalienne sinon)
IMPORTANT : Quelle pompe de cortisone est à privilégier avec les antirétroviraux responsables de l’interaction
Béclométhasone
Décris l’interaction entre la clarithromycine et les IP et potentialisateurs
Il y a diminution de la conversion en métabolite actif donc on évite la clarithromycine sauf pour le traitement de M. avium (molécule mère responsable de la couverture)
Nomme et décris une autre interaction importante avec les IP et potentialisateurs qui est en lien avec la gestion de la douleur
Les concentrations de fentanyl peuvent augmenter d’environ 2-3X, il y a eu des décès donc si on l’initie c’est lentement et avec prudence
