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Gériatrie > Troubles psychiques du SA > Flashcards

Troubles psychiques du SA Flashcards

1
Q

Troubles psychiques du sujet âgé : spécificité ?

A
  • Evénements de vie : deuil, perte, fragilisation psychologique et corporelle, perte d’autonomie…
  • Pathologie médicale non psychiatrique : démence, iatrogénie…
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2
Q

Trouble dépressif caractérisé : généralités ?

A

= Maladie psychiatrique la plus fréquente chez le SA : 12% des > 65 ans, jusqu’à 25% à hôpital et 40% en EHPAD
- Non-diagnostiqué dans 50% des cas : critères diagnostiques non adaptés, douleur morale non exprimée, symptômes dépressifs mis sur le compte d’une maladie ou du vieillissement, femmes le plus souvent
- Surmortalité = +30% dans les 3 ans : chute observance et suivi, facteurs psychologiques, réactionnels et environnementaux
=> L’âge n’est pas en soi un facteur de risque, mais plusieurs facteurs de risque se retrouvent préférentiellement chez le sujet âgé : pathologie médicale non psychiatrique, perte d’autonomie, iatrogénie, événement de vie…

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3
Q

Trouble dépressif caractérisé : épisode dépressif caractérisé ?

A

= 1-4%, critères identiques à l’adulte non âgé, avec certaines spécificités :
- La plainte de tristesse ou d’humeur dépressive est rarement présente
- Irritabilité, agressivité, agitation colère, opposition ou comportement de refus
- Risque élevé de déclin fonctionnel
- Risque augmenté de passage à l’acte suicidaire, avec probabilité plus élevée de décès (1/4) et idées
suicidaires moins verbalisées : IMV (femmes ++), pendaison (hommes ++), armes à feu…

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4
Q

Trouble dépressif caractérisé : épisode dépressif masqué ?

A

= Symptômes somatiques, en rapport ou non avec une pathologie médicale non psychiatrique :
- Plaintes spécifiques : désordres gastro-intestinaux, mauvais état général, douleurs…
- Plaintes générales : troubles du sommeil, altération de l’appétit, mauvais état général, plaintes mnésiques, difficultés de concentration
=> Tableau parfois dominé par les symptômes cognitifs, évocateur de maladie neurodégénérative

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5
Q

Trouble dépressif caractérisé : dépression hostile ?

A
  • Anxiété, récriminations, agitation hostile

- Refus de soins

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6
Q

Trouble dépressif caractérisé : dépression avec plainte mnésique ?

A
  • Diagnostic différentiel avec un trouble neurocognitif

- Souvent difficile à diagnostiquer

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7
Q

Trouble dépressif caractérisé : épisode dépressif à caractéristique psychotique ?

A

= Plus fréquent dans l’épisode dépressif caractérisé du sujet âgé

  • Idées délirantes : le plus souvent de persécution, de jalousie, de culpabilité ou de registre hypocondriaque, voire syndrome de Cotard (négation d’organe ou de sa propre personne)
  • Phénomène hallucinatoire associée relativement rare
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8
Q

Trouble dépressif caractérisé : dépression mélancolique ?

A
  • Perte de contact avec la réalité, prostration majeure, mutisme, parfois agitation/anxiété
  • Perte de poids importante, insomnie prédominante en fin de nuit
    => Urgence thérapeutique ++ : risque de perte d’autonomie sévère et/ou décompensation
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9
Q

Trouble dépressif caractérisé : comorbidité psychiatrique ?

A
  • Troubles anxieux : anxiété généralisée et troubles phobiques surtout, trouble panique plus rare
  • Trouble bipolaire : 15 à 20% diagnostiqués > 55 ans, symptômes maniaques souvent atténués
  • Trouble dépressif caractérisé récurrent
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10
Q

Trouble dépressif caractérisé : signes fonctionnels ?

A
  • Plainte d’allure dépressive, plainte anxieuse (notamment matinale), insomnie
  • Plainte mnésique, difficultés de concentration
  • Anorexie, amaigrissement, asthénie
  • Désintérêt pour les activités habituelles, irritabilité, changement de comportement
  • Plainte médicale d’allure non psychiatrique : douleurs gastro-intestinales, articulaires…
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11
Q

Trouble dépressif caractérisé : clinique et échelle d’évaluation ?

A
  • Tristesse ressentie, idées de découragement, de mort, idées suicidaires, pertes d’intérêt et de plaisir
  • Recherche de symptômes délirants, retentissement fonctionnel et médical, comorbidité psychiatrique
  • Evaluer le risque suicidaire = RUD : Risque (rapports fdR/Fdprotection) – Urgence (scénario) – Danger
    (accessibilité à des moyens locaux)

Echelle d’évaluation = GDS :
- mini-GDS en 4 items
- version courte en 15 items : probable si au moins 5
- version normale en 30 items : probable si au moins 11
⚠️ non utilisable en cas de MMS < 15

Autres : échelle de montgomery-Asberg et de Hamilton en hétéroévaluation où échelle de Cornell basée sur l’observation (en cas de démence ++)

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12
Q

Trouble dépressif caractérisé : diagnostic différentiel ?

A
  • Deuil : phénomène normal => aucune indication de traitement antidépresseur
  • Pathologie non psychiatrique : trouble ionique, métabolique, neurologique, cardiovasculaire
    => Selon points d’appel : NFS, iono, calcémie, albuminémie, TSH, vitamine B9, B12, imagerie cérébrale…
  • Trouble psychiatrique : troubles délirants, trouble somatoforme, trouble de l’adaptation…
  • Apathie : Manque de motivation par rapport au niveau antérieur et atteinte quasi permanente d’au moins deux domaines sur 3 pendant > 1 mois (diminution des comportement volontaires, diminution de l’intérêt pour de nouvelles activités ou de l’intérêt envers les autres, absence de ressenti émotionnel face aux évènements de vie agréable ou non)
  • Démence : symptômes psycho-comportementaux (apathie…), depression souvent associée (dans 45% des MA) => réévaluation sous antidépresseur
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13
Q

Trouble dépressif caractérisé : contexte associé ?

A
  • Maladie souvent associée : AVC, démence, maladie de Parkinson, IDM, insuffisance cardiaque, diabète, dysthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercorticisme, andropause, cancer, douleur chronique
  • Médicaments : corticoïdes, clonidine, β-bloquant, L-dopa, amantadine, neuroleptiques
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14
Q

Trouble dépressif caractérisé : indication d’hospitalisation ?

A

= éventuellement sans consentement, en cas de :

  • Risque suicidaire élevé
  • Dépression délirante ou mélancolique
  • Isolement familial ou situation de précarité
  • Agitation ou prostration sévère
  • Dépendance ou pathologie chronique à un stade évolué
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15
Q

Trouble dépressif caractérisé : prise en charge ?

A
  • Soutien psychologique et psychothérapie
  • Adaptation du traitement pour limiter le risque de syndrome dépressif iatrogène (psychotrope, cardiotrope, antalgique, anticancéreux, antihormonaux…)
  • Traitement antidépresseur si symptômes modérés/sévères : ISRS en 1ère intention, introduit à faible posologie, adapté à la fonction rénale et augmenté progressivement, durée 12 mois en cas de 1ere épisode après rémission des symptômes, deux à trois ans en cas de récurrence
  • Electro-convulsivo-thérapie : si dépression sévère, mélancolique, avec anorexie majeure ou résistante
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16
Q

Trouble dépressif caractérisé : pronostic ?

A

=> Pronostic : 30% de chronicisation et 30% de rechute

  • FdR de chronicité : Limitations fonctionnelles, troubles cognitifs, pauvreté des relations sociales, sévérité des
    symptômes dépressifs, ralentissement psychomoteur
  • FdR de rechute : absence d’information sur la maladie, erreurs de perception de la maladie et de son traitement,
    stigmatisation de la dépression, absence de soutien familial, troubles cognitifs, coût et EI des médicaments,
    relation médecin-malade pauvre.
17
Q

Trouble anxieux chez le sujet âgé ?

A

= 10% des sujets âgés : troubles anxieux généralisés et phobies plus fréquemment, trouble panique plus rare

  • Peu de spécificités liés au sujet âgé : critères identiques à l’adulte
  • Traitement anxiolytique non systématique
18
Q

Trouble bipolaire chez le sujet âgé ?

A

=> 15 à 20% des troubles bipolaires sont diagnostiqués > 55 ans

  • Présentation clinique peu différente : symptômes maniaques souvent atténués, épisodes thymiques plus rarement mixtes, moins de symptômes psychotiques et meilleure réponse au lithium
  • Thymorégulateur si trouble bipolaire : lithium, avec cible de lithémie abaissée à 0,4 à 0,7 mEq/L
19
Q

Troubles psychotiques : schizophrénie vieillie ?

A
  • Atténuation des idées délirantes et accentuation des troubles cognitifs avec l’âge
  • Symptômes dépressifs plus fréquent
    => 50% des patients schizophrènes ne sont plus assez autonome pour rester à domicile sans aide
20
Q

Troubles psychotiques : schizophrénie tardive ?

A
  • Rare (1% après 75 ans)
  • Schizophrénie à début tardif > 40 ans = LOS (Late-Onset Schizophrenia)
  • Très tardif > 60 ans = VLOSLP (Very Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis)
  • Prédominance féminine
  • Hallucinations (visuelles, cénesthésiques, olfactives) et délire de persécution plus fréquents
  • Moins de symptômes de désorganisation et de symptômes négatifs
21
Q

Troubles psychotiques : troubles délirants ?

A

= Fréquent, critères diagnostiques identiques au sujet jeune : présence isolée d’idées délirantes isolées et
persistantes, sans symptômes négatifs ou de désorganisation

22
Q

Troubles psychotiques : diagnostic différentiel ?

A
  • Trouble de l’humeur avec symptômes psychotiques : symptômes généralement congruent à l’humeur (idée
    délirante de grandeur, érotomanie, culpabilité, ruine, hypocondriaque…), hallucinations auditives moins courantes, les symptômes affectifs précèdent généralement les symptômes psychotiques
  • Symptômes psycho-comportementaux de la démence : idées délirantes, souvent de persécution, troubles de
    l’identification (en lien avec les troubles cognitifs), hallucinations visuelles
    => 1ère cause de symptômes psychotiques du sujet âgé, parfois de façon précoce dans la maladie
  • Trouble psychotique 2ndr à une pathologie somatique : syndrome confusionnel avec symptômes psychotiques (hallucinations visuelles d’apparition brutale), pathologie neurologique, métabolique, endocrinienne
  • Trouble psychotique iatrogène : morphinique, psychotrope, sevrage de benzodiazépine ou d’alcool
23
Q

Troubles psychotiques : prise en charge ?

A
  • Antipsychotique atypique à doses modérées (4 x inférieures aux doses du sujet jeune)
  • Prise en charge psychothérapeutique, et du handicap si nécessaire
24
Q

Symptômes psycho-comportementaux des démences : généralités ?

A

= SPCD : présent chez > 80% des patients avec maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée

Symptômes de retrait

  • Apathie (60%) : perte ou réduction de l’initiation et/ou des réponses du patient dans le domaine comportemental, cognitif et émotionnel
  • Symptômes dépressifs (50%) : tristesse de l’humeur, culpabilité, pessimisme, idées de mort, généralement sans remplir les critères de trouble dépressif caractérisé

Symptômes psychotiques
- Idées délirantes (20%) : principalement idées de persécution et troubles de l’identification (idées
délirantes de vol d’objet, d’occuper un domicile qui n’est pas le sien, qu’une autre personne habite son
domicile, voire syndrome de Capgras (délire des sosies)
- Hallucinations (10%) : le plus souvent visuelles (souvent complexes, mettant en scène des animaux, des personnages, avec une participation affective modérée), ou auditives, cénesthésiques

Autres

  • Agitation/agressivité (30%) : accès de colère avec violence et opposition
  • Anxiété (40%) : trouble anxieux, symptômes d’attaque de panique, ruminations
  • Euphorie (5%) : joie excessive, tendance à la régression puérile et à l’humour excessif
  • Désinhibition (10%) : tendance à l’impulsivité, hyper-familiarité, perte des convenances
  • Irritabilité (30%)
  • Comportements moteurs aberrants (30%) : déambulation…
  • Troubles du sommeil (15%)
  • Altération de l’appétit (20%)
25
Q

Symptômes psycho-comportementaux des démences : diagnostic ?

A
  • Identification des SPCD par échelles psychométriques : NPI = inventaire neuropsychiatrique sur 12 items
  • Ecarter une cause médicale non psychiatrique : iatrogénie, syndrome confusionnel…
  • Rechercher un trouble psychiatrique favorisant : épisode dépressif caractérisé, trouble anxieux, trouble délirant, trouble psychiatrique vieilli décompensé…
26
Q

Symptômes psycho-comportementaux des démences : prise en charge ?

A

=> Hospitalisation en cas de risque vital, mise en danger du patient ou des proches, risque de maltraitance ou nécessité de surveillance médicale rapprochée
- Inhibiteur de l’acétylcholinestérase et antiglutamate : efficacité modeste sur les SPCD
- Psychotropes réservés aux SPCD avec retentissement sévère et uniquement après échec des mesures non
médicamenteuses : antidépresseur sérotoninergique, antipsychotique sur une courte durée (rispéridone…)
=> Les antidépresseurs ne sont pas indiqués dans l’apathie (majoration de l’apathie)
=> Les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans les troubles de l’identification

27
Q

Psychotropes chez le sujet âgé : généralités ?

A

= Prescription très fréquente : 50% des patients > 70 ans ont ≥ 1 psychotrope, avec risque augmenté d’effets indésirables, consommation plus importante chez les femmes

  • Comorbidité médicale : risque de décompensation
  • Inhibiteur enzymatique : fluoxétine, paroxétine, fluvoxamine, venlafaxine
  • Inducteur enzymatique : carbamazépine

Modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement :

  • Hypersensibilité cérébrale aux psychotropes
  • Elimination et métabolisation ralentie
28
Q

Psychotropes chez le sujet âgé : règle de prescription ?

A
  • Début à une posologie plus faible que chez l’adulte jeune
  • Augmentation posologique lente
  • 1 seul psychotrope par classe, en évitant les associations
  • Modification d’un seul psychotrope à la fois
  • Evaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance
29
Q

Psychotropes chez le sujet âgé : anxiolytique ?

A

Benzodiazépine : efficacité rapide, bonne tolérance chez le sujet âgé
- Actions multiples : Sédative, hypnotique, anxiolytique, anticonvulsive, myorelaxante, et amnésiante
- Prescription : à faible posologie, sur quelques jours uniquement, maximum de 12 semaines pour les
anxiolytiques et 4 semaines pour les hypnotiques, privilégier les demi-vies courtes, arrêt sur 4 à 10 semaines chez les personnes de > 65 ans
- Trouble anxieux : antidépresseur ISRS ou IRSNA en 1ère intention, anxiolytique en 2nd intention
- EI au long cours : somnolence diurne, troubles cognitifs, confusion, risque de chute, réaction paradoxale, syndrome amnésique, insuffisance respiratoire aiguë, dépendance
- En situation aiguë : benzodiazépine de demi-vie courte (oxazépam, lorazépam)

30
Q

Psychotropes chez le sujet âgé : anti-dépresseur ?

A

ISRS = traitement de 1ère intention : bonne efficacité, bonne tolérance
- Avantages : non pourvoyeur d’hypotension orthostatique, et moins de troubles cognitifs, d’effets
anticholinergiques et cardiovasculaires indésirables que les tricycliques
- Prescription : posologie basse puis augmentation progressive
- Réponse thérapeutique plus longue à obtenir que chez l’adulte jeune
- Durée : ≥ 1 an si 1er épisode dépressif, ≥ 2 ans si récidive d’épisode dépressif
- Arrêt progressif sur 3 mois (si prescrit < 1 an) ou 6 mois (si prescrit > 1 an)
Autres antidépresseurs utilisables : IRSNA en 2nd intention ++, mirtazapine, miansérine
=> Resistance au traitement définie : 2 AD bien conduits avec des molécules différentes
=> Les tricyclique sont déconseillés : cardiotoxique (allongement du QT), anticholinergique

Effets indésirables :
. Nausées, céphalées, agitation, insomnie, troubles sexuels, prise de poids
. SIADH avec hyponatrémie : potentiellement mortelle, réversible à l’arrêt
. Risque dose-dépendant de chute et de fracture
. Temps de saignement augmenté : augmente le risque hémorragique
. Symptômes extrapyramidaux (rares), allongement du QT, nombreuses interactions médicamenteuses
(CYP P450)

31
Q

Psychotropes chez le sujet âgé : thymorégulateur ?

A

Lithium = traitement de référence : utilisation prudente
- Dose à réduire de moitié à 2/3
- Zone thérapeutique plasmatique optimale : 0,4-0,7 mEq/l
- Contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, même modérée (< 85 mL/min)
- Interactions nombreuses (diurétique, IEC, AINS…)
Anticonvulsivant : alternative mieux tolérée, risque d’encéphalopathie

32
Q

Psychotropes chez le sujet âgé : anti-psychotique ?

A

-Indications : Troubles psychotiques, symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD)
- En cas de SCPD : PO à privilégier, courte durée, interrompre le traitement à 30J, un traitement discontinu est recommandé, à éviter en cas de Maladie de Parkinson ou M. à corps de Lewy
- Risque plus élevé de syndrome extrapyramidal
- Sensibilité supérieure à l’effet anticholinergique : sécheresse buccale (aggravation de problèmes
dentaires), constipation (risque d’occlusion), rétention urinaire (risque majoré par l’HBP), risque de
glaucome aigu à angle fermé
- Surmortalité par AVC en cas de prescription> 3 mois chez le sujet avec maladie d’Alzheimer
=> Rispéridone recommandé en 1ère intention : demi vie courte, moins d’effets anticholinergiques
=>Tiparide également très utilisé en France

Gériatrie (6 decks)

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