Troisième partie : Traitement psychologique des syndromes psychotraumatiques

Question 1

La prise en charge psychologique des syndromes psychotraumatiques se réalise idéalement sur un continuum en 3 temps, lesquels ?

Answer 1

1) Les interventions immédiates au moment de l’évènement traumatique (ou dans les heures suivant l’évènement)
2) Les interventions post-immédiates dans les jours suivants le traumatisme
3) Les psychothérapies à plus long terme

Question 2

Les interventions psychothérapiques immédiates se déroulent en général sur le terrain dans les minutes ou les heures suivant immédiatement l’exposition à un évènement traumatique. Quel est leur objectif ?

Answer 2

Atténuer au maximum les états de désorganisation aigus (dissociation) en réduisant les facteurs de stress et d’anxiété par une parole interpersonnelle (en face à face)

C’est également l’occasion de repérer les sujets à risque, nécessitant la mise en place d’un suivi thérapeutique à plus long terme

Question 3

Concrètement que fait le psychologue lors des interventions psychothérapiques immédiates

Answer 3

• il offre une approche empathique, contenante et non intrusive
• il amène la personne à
• extérioriser ses émotions, càd à parler en exprimant son ressenti immédiat dans un registre émotionnel
• recevoir en retour la manifestation de la compréhension de son vécu par des validations et des reformulations
• Le dialogue se base sur des mots simples et des gestes réconfortants permettant aux personnes de se situer dans l’espace et dans le temps (lutte contre les dissociations)
• Le regard bienveillant et non jugeant du professionnel doit permettre d’établir une alliance s’opposant à la déréalisation
• L’entretien se réalise dans un lieu protégé et protecteur (“espace transitionnel”) dans lequel les émotions peuvent être exprimées et apaisées. Ce lieu d’échange doit être particulièrement bien choisi pour être “transitoire”, càd se situant dans un entre deux : après la rencontre traumatique et avant le retour auprès des proches, de la réalité sociale.

Question 4

Qu’est-ce que le DP ?

Answer 4

Debriefing psychologique = interventions psychothérapiques post-immédiates, se déroule dans les heures suivant l’intervention immédiate

Le DP peut se réaliser sous différentes formes :

• en groupe (échange entre les personnes ayant vécu la même expérience sous le regard bienveillant et rassurant du professionnel)
• en famille, pour un groupe de professionnels, pour une organisation ou une communauté

Cette forme d’intervention, à la différence de l’intervention immédiate, ne doit être mise en place que lorsque les victimes sont émotionnellement prêtes (une fois l’état de choc, l’engourdissement émotionnel ou la sidération passés)

Question 5

Le DP comprend 7 étapes à suivre scrupuleusement, lesquelles ?

Answer 5

1) Une présentation des intervenants et une explication du processus de débriefing, des objectifs, des règles. Un tour de table est réalisé afin de recueillir l’état psychologique et les attentes des patients
2) Une discussion des faits où chaque participant décrit l’évènement traumatique vécu, selon sa propre perspective. Le professionnel veille à ce que le discours reste factuel et note sur un tableau les différents faits rapportés
3) Une discussion des pensées où chaque participant exprime les pensées suscitées par l’évènement.
4) Une discussion des réactions où chaque participant identifie les réactions qu’il a pu avoir et ce qui a été le plus traumatique pour lui
5) Une discussion des symptômes
6) Une intervention en psycho-éducation où le professionnel rassure les participants en leur expliquant les réactions normales de stress, en donnant une vision cohérente des syndromes psychotraumatiques et des mécanismes d’adaptation
7) Un moment consacré à la clarification des imprécisions et des incompréhensions.

Question 6

Les 7 phases du DP ont été étudiées pour suivre un continuum, lequel ?

Answer 6

1) établissement du cadre et de la confiance s’appuyant sur l’autorité du professionnel
2) étapes d’extériorisation progressive visant à prévenir l’apparition d’images intrusives et à réduire les tensions
3) compréhension et réhabilitation
4) réinsertion progressive dans la société. Le DP étant groupal, l’effet positif du groupe sur les individus est recherché. La séance vise à favoriser une cohésion au sein d’un groupe ayant vécu le même évènement, posant les bases d’un réseau de soutien social

Question 7

Quelles sont les psychothérapies recommandées pour traiter les syndromes psychotraumatiques ?

Answer 7

• les TCC
• les thérapies par EMDR

En France, ce sont les seules recommandées par l’INSERM (2004)

Question 8

Comme dans toutes les prises en charge en TCC, la thérapie proposée au patient comporte plusieurs étapes clairement établies, lesquelles ?

Answer 8

• l’évaluation et le diagnostic
• l’explication et le contrat thérapeutique
• le traitement des symptômes par différentes techniques et interventions cognitives
• les prescriptions de tâches

En dehors des premières séances d’évaluation, chaque séance adopte le schéma classique :

• échange sur l’état actuel du patient sur la semaine écoulée,
• revue des tâches
• apprentissage et pratique de la technique
• prescription de tâches
• feed-back réciproque

Question 9

Dans les prises en charge des syndromes psychotraumatiques par TCC, les outils comportementaux et les remaniements cognitifs proposés possèdent des spécificités, lesquelles ?

Answer 9

Concrètement, elle doit être réalisée en une 10ne de séances individuelles, 1 à 2 fois par semaine, suivant le cheminement suivant :

1) Analyse fonctionnelle et clinique : diagnostic précis d’ESA ou de PTST en précisant sa forme à l’aide de la grille BASIC-IDEA ou d’une interview basée sur le DSM5 et tests associés

2) Enseignement et pratique des techniques comportementales :
- relaxation
- techniques d’inoculation du stress ou de gestion du stress ou pratique de l’exposition en imagination ou de l’EMDR

3) Restructuration cognitive
4) Séance bilan

Question 10

Dans la prise en charge des psychotraumatismes en TCC, qu’apporte la relaxation ?

Answer 10

Elle est une porte d’entrée idéale dans la thérapie en permettant au patient de réduire les manifestations somatiques, càd les réponses neurovégétatives attachées au traumatisme.

Elle se base sur la régulation respiratoire puis le relâchement des différentes parties en corps en insistant sur les points les plus tendus et douloureux

La relaxation progressive permet également d’avoir accès plus facilement aux souvenirs traumatiques

Question 11

Qu’est-ce que l’exposition dans la prise en charge en TCC des psychotraumatismes ?

Answer 11

Elle permet au patient de s’exposer, de manière graduelle, aux images traumatiques par désensibilisation, en lien avec un état de relaxation.

L’exposition doit donc être réalisée progressivement selon la méthode la plus adaptée au patient : récit par récit où il est demandé à la personne d’écrire avec progressivement de plus en plus de détails la situation traumatique, forme narrative progressive combinée à la relaxation, exposition progressive par vidéo, flooding

Question 12

Qu’est-ce que le flooding ?

Answer 12

= implosion

la technique d’exposition la plus directe utilisée dans la prise en charge des psychotraumatismes en TCC, par laquelle le thérapeute fait revivre les sensations corporelles associées à la scène traumatique

Question 13

Qu’est-ce que l’inoculation du stress dans la prise en charge des psychotraumatismes en TCC ?

Answer 13

Cette technique se présente en 2 phases :

1) une phase éducative dans laquelle le thérapeute explique au patient les effets du stress
2) une phase de mise en place de stratégies d’ajustement s’appuyant sur la relaxation, l’affirmation de soi, la mise en place de stratégies d’arrêt des pensées automatiques et des autoverbalisations anxieuses/irrationnelles

Question 14

Dans la prise en charge en TCC des psychotraumatismes, en quoi consiste la gestion du stress ?

Answer 14

Elle permet d’associer progressivement la réactivation du stresseur avec un dialogue interne positif afin de réduire l’intensité des émotions par une disparition des pensées automatiques de danger.

Question 15

La méthode de gestion du stress dans la prise en charge des psychotraumatismes en TCC comprend 6 étapes successives, lesquelles ?

Answer 15

1) une phase de préparation à la confrontation au stresseur
2) une phase d’affrontement par une exposition en imagination ou un jeu de rôle
3) la mise en place de pensées automatiques plus réalistes afin d’annuler le monologue intérieur basé sur la peur
4) une phase d’approbation du thérapeute des efforts d’affrontement
5) une étape de discussion des pensées repérées en lien avec le danger et de leur remplacement
6) une prescription de tâches demandant au patient de reproduire à domicile l’affrontement avec le stresseur

Question 16

Dans la prise en charge en TCC d’un psychotraumatisme, en quoi consiste la phase de restructuration cognitive ?

Answer 16

Une fois le traumatisme repéré et la confrontation réalisée (avec pour effet une modification positive de comportements et des réactions), les cognitions dysfonctionnelles peuvent être remaniées afin d’inscrire durablement le traumatisme dans le passé et dans l’histoire de vie du patient (lui donner un sens).

Plusieurs techniques et guidages existent, que le thérapeute peut employer en fonction de la personnalité du patient : représentation des comportements adaptatifs adoptés par la personne face au traumatisme vécu, permission d’image de “vengeance”, prise de distance définitive avec le traumatisme en développant un plan constructif d’existence dans lequel l’évènement traumatique a une place choisie, réécriture du scénario où la scène est vécue par un patient adulte (renforcement de l’estime de soi)

Question 17

Sur quels principes repose le traitement des psychotraumatismes par EMDR ?

Answer 17

• Les symptômes psychotraumatiques peuvent être traités par une déconnexion / reconnexion des différentes parties du cerveau par le biais de l’induction de mouvements oculaires saccadés.
• Les saccades oculaires sont associées à des images, des pensées, des sensations liées au traumatisme psychique afin de réduire progressivement l’anxiété ressentie ou les flash-backs vécus, avec pour corollaire une augmentation des pensées positives et de l’estime de soi.
• L’EMDR se base sur la notion de “tissage cognitif” qui a pour objectif de reconnecter le réseau cognitif fonctionnel et le réseau cognitif dysfontionnel qui a pris l’ascendant avec le traumatisme vécu
• Il s’agit d’aider le patient à réinterpréter les émotions, les souvenirs, les cognitions à l’aide d’une perspective actuelle, permettant de défaire les blocages cognitifs dans le présent.
• Ce processus est rendu possible par la médiation d’une tâche d’attention réalisée tout en entrant en contact avec ses émotions. Cette tâche d’attention permet le retour facilité des souvenirs traumatiques issus des couches les plus profondes de la mémoire autobiographique et épisodique.

Question 18

Concrètement, la méthode de traitement des psychotraumatismes par EMDR se déroule en général sur 3 séances d’environ 90 minutes qui se déroulent en 6 phases distinctes, lesquelles ?

Answer 18

1) La phase de préparation comporte un double mouvement de discussion de l’évènement traumatique et de recherche d’une image calme pour le patient
2) La phase d’évaluation
3) La phase de désensibilisation
4) La phase d’installation d’une cognition positive
5) La phase de conclusion
6) La phase de suivi

Question 19

Dans le traitement des psychotraumatismes avec l’EMDR, quels sont les 3 temps de la phase 2 d’évaluation ?

Answer 19

2a) le patient décrit à haute voix le traumatisme, en visualise l’image/la scène et pense à la cognition négative qui lui est associée
2b) puis il pense à une cognition positive et en évalue la validité sur l’échelle VOC 1-7
2c) enfin il repense au traumatisme, aux émotions et aux manifestations physiques associées et évalue la détresse ressentie sur une échelle de 1 à 100

Question 20

Qu’est-ce que l’échelle VOC 1-7 ?

Answer 20

Validity of Cognition Scale

Question 21

Dans le traitement des psychotraumatismes en EMDR, comment se passe la phase 3 de désensibilisation ?

Answer 21

Elle débute par la consigne faite au patient d’avoir présent à son esprit la scène traumatique, mais également la cognition, les émotions et les sensations physiques attachés.

Puis les mouvements oculaires débutent (désensibilisation) durant lesquels le patient doit suivre par le regard (sans bouger la tête) le doigt du thérapeute se déplaçant d’un côté à l’autre du champ visuel. Les mouvements sont de l’ordre de 24 à 60 pour une durée de 12 à 30 secondes. Il est également demandé au patient de réaliser une respiration après chaque traversée oculaire et de laisser venir dans sa pensée tous les éléments qui émergent.

A la fin de la série de mouvements, le patient doit se refocaliser sur l’image traumatique, les cognitions, les sensations avant de recommencer les mouvements oculaires.

Ce protocole est suivi pendant environ 60 minutes.

Question 22

Dans le traitement des psychotraumatismes en EMDR, qu’est-ce que la phase 4?

Answer 22

La phase d’installation d’une cognition positive.

Elle a lieu quand, à la suite des mouvements oculaires répétés, l’anxiété ressentie par le patient est basse (entre 0 et 10) et la VOC élevée (6 ou 7).

Le thérapeute demande alors au patient d’associer la cognition positive avec le souvenir du traumatisme (par répétitions à haute voix)

Question 23

Dans la prise en charge des psychotraumatismes en EMDR, qu’est-ce que la phase 5 de conclusion ?

Answer 23

Elle permet de vérifier que le patient est détendu.

S’il est perturbé, une relaxation est effectuée et une nouvelle série de mouvements oculaires est réalisée jusqu’à l’arrivée d’un sentiment d’apaisement

Question 24

Dans le traitement des psychotraumatismes en EMDR, qu’est-ce que la phase 6 de suivi ?

Answer 24

Le patient doit tenir un journal de suivi où il doit écrire ce qui a émergé de la séance car le traitement cognitif se prolonge entre les séances.

Question 25

Quel est l’enjeu thérapeutique central dans la prise en charge des psychotraumatismes en psychanalyse ?

Answer 25

Le sujet serait enfermé dans une fascination traumatique avec une incapacité à s’en détacher, sa mémoire étant comme aliénée.

L’enjeu de la thérapie consiste donc à le dégager de ce figement et de cette répétition.

Question 26

Quelles sont les 3 grandes étapes du travail thérapeutique dans la prise en charge des psychotraumatismes en psychanalyse ?

Answer 26

1) Repérer le figement et le syndrome de répétition présents chez le patient, ainsi que leurs caractéristiques
2) Réaliser un travail progressif d’élaboration basé sur les associations
3) Co-construire progressivement un sens à l’évènement traumatique afin de rétablir une continuité de soi

Question 27

Pour mener une prise en charge d’un psychotraumatisme en psychanalyse, le thérapeute doit maîtriser plusieurs éléments importants, lesquels ?

Answer 27

1) La notion de figement traumatique, issu de l’effroi
2) La notion de répétition
3) L’activité narrative partagée possible grâce au travail de contenance du thérapeute
4) Une position particulière et exigeante : une certaine prise de distance du thérapeute pour échapper à la toute-puissance du réel traumatique.

Question 28

Qu’est-ce que la notion de figement traumatique ?

Answer 28

L’effroi correspond à un vécu de figement émotionnel s’étant produit au moment du choc traumatiqe, mais également à un figement cognitif car le traumatisme est une expérience de non-sens, de perte de cohérence, de sentiment de rupture dans la continuité existentielle.

La psychanalyse parle de rupture du soi qui est si forte au moment de l’évènement traumatique que les croyances, les représentations, l’identité du sujet sont bouleversées.

Ce figement, corollaire de l’effroi, se repère dans les questions des patients telles que “Pourquoi cela m’est-il arrivé à moi ?”

Question 29

Qu’est-ce que la notion de répétition, impliquée dans la prise en charge des psychotraumatismes en psychanalyse ?

Answer 29

La répétition est la conséquence du figement traumatique. Elle peut être vue comme un blocage de l’énergie traumatique.

La thérapie doit permettre un travail d’élaboration psychique ayant pour finalité la transformation et la liquidation de cette énergie traumatique figée, au moyen d’un processus d’associations et de liens avec un réseau de significations efficientes pour le patient.

Autrement dit, le travail du thérapeute consiste à élaborer avec le patient des liaisons qui pourront mettre un terme à l’isolement du “corps étranger”.

Pour cela, le moyen choisi est celui de la parole (dire à un autre) permettant de traduire en mots (en représentations verbales) des images, des sensations, des émotions afin de leur donner un sens.

Question 30

Qu’est-ce que l’activité narrative partagée utilisée dans le traitement des psychotraumatismes en psychanalyse ?

Answer 30

Le thérapeute encourage une narration basée sur les associations car, les patients étant figés dans l’instant traumatique, il leur est impossible d’accéder seuls à cette activité associative.

Pour cela, il doit s’engager de façon active et soutenante pour permettre au patient de réaliser les liaisons qui, seules, peuvent construire du sens à ce qui a été vécu.

Ce processus thérapeutique ne peut se réaliser que si le psychanalyste s’assure de jouer le rôle de contenant (qui a manqué au patient lors du traumatisme).

Ce travail de contenance s’appuie sur l’empathie dans laquelle le thérapeute fait sentir au patient qu’il reconnaît la réalité qu’il a vécue et que ses propos ne sont pas de simples projections.

Question 31

La clinique des traumatismes nécessite que le thérapeute adopte une position particulière et exigeante, pourquoi ?

Answer 31

Le traumatisme vécu par le patient a également un impact sur le clinicien de l’ordre de la fascination.

Le professionnel doit donc, sans cesse, s’assurer des dégagements pour échapper à la fascination produite par le récit traumatique car la sidération produite par les images de violence peuvent le toucher et paralyser sa pensée, l’empêchant de réaliser les liaisons nécessaires au dépassement de la répétition.

Il est donc nécessaire de savoir prendre une certaine distance avec le récit du patient pour échapper à la toute-puissance du réel traumatique.