Triage/Screening/Sensitive Tests: Ruling Out and Making the First Order Decision

Question 1

Quando testamos movimentos (ex: abdução do ombro ativa) porque devemos fazer overpressure?

Answer 1

Porque aumenta a sensibilidade do teste. (Em screening tests apenas se executa uma vez cada movimento com overpressure, porque é um exame rápido. Ao avaliar determinadas funções específicas, podem fazer-se movimentos repetidos.)

Question 2

O que é triage and screening?

Answer 2

Triage and screening is defined as the process by which the examiner rules out, via clinical examination, more serious pathology, pathology that is outside the practice scope of that practitioner, or pathology that requires imaging or lab testing in order that the following decision can be made: refer, treat independently, or treat and refer.

Question 3

Quais são os componentes de lower quater screening (LQS)?

Answer 3

Movimentos ativos com overpressure; avaliação sensorial por dematomas; avaliação da força por miotomas; reflexos tendinosos profundos; sinais de neurónio motor superior; e, se houver sintomas radiculares, incluir o slump test. O objetivo passa também perceber se algum dos testes ou movimentos reproduz o sintoma de queixa (sintoma concordante).

Question 4

Como se executa e para que serve reflexo de Babinski? E quais as suas principais propriedades psicométricas?

Answer 4

Com uma ponta fina percorre-se a face plantar do pé de proximal para distal e lateral para medial em direção ao hálux. O sinal positivo seria a flexão do dedo grande e a flexão dos outros dedos. Indica um sinal de neurónio motor superior. SN = 33; SP = 92.

Question 5

Como se estimula o clónus? E o que pode indicar?

Answer 5

Algumas pessoas utilizam o clónus para testar o neurónio motor superior. Aplica-se um estiramento rápido de qualquer articulação (punho, tornozelo, etc.) Em caso positivo, a articulação iria começar a oscilar (semelhante a um tremor). Uma ou duas oscilações apenas, pode ser natural.

Question 6

Como se aplica o slump test e quais as suas implicações e propriedades?

Answer 6

Senta-se o utente na esquina na marquesa, com as mãos cruzadas atrás. Avança-se com o queixo ao peito . De seguida, aplica-se extensão do joelho juntamente com flexão dorsal do tornozelo, para ver se reproduz alguns dos sintomas. SN = 84; SP = 83.

Question 7

Quais são os miotomas do membro inferior?

Answer 7

Executar ativamente o movimento e depois segurar por 3 segundos. O objetivo não é graduar a força, mas sim comparar com o lado contralateral.
L1-2_flexão da anca (SP 84; LR+ 4.38); L3-4_extensão do joelho; L5_extensão do hálux ou flexão dorsal do tornozelo ou andar sobre os calcanhares (normalmente testam-se todos os movimentos associados à raíz nervosa correspondente; S1_flexão plantar do tornozelo ou andar em dedos dos pés.

Question 8

Quais são os reflexos e as respetivas raízes nervosas do membro inferior?

Answer 8

L2-3_reflexo patelar (SP 96; LR+ 3.0); L4-L5 aquiles (SP 92; LR+ 1.88); L5-S1_Extensor Digitorum Brevis (SP 91; LR+ 1.56).

Question 9

Que testes cervicais podemos executar em triagem?

Answer 9

Flexão cervical AROM com overpressure (SN = 0,89 ; SP = 0,41 ; LR - = 0,27). É utilizado para Rule out radiculopatia cervical.
Extensão cervical AROM com overpressure (SN 27; SP 90; LR+ 2,7). Rule in radiculopatia.
Inclinação lateral cervical AROM com overpressure, também conhecido por Spurling test (SN 50; SP 94; LR+ 8,3; LR- 0,53). Rule in radiculopatia.
Rotação cervical AROM com overpressure em busca de sinais de insuficiencia vertebro-basilar como diplopia, dizziness, desmaio, etc.

Question 10

O que é o Lhermitte’s sign?

Answer 10

É uma sensação elétrica na coluna ou membros provocada pela flexão do pescoço, com objetivo de descobrir uma lesão do neurónio motor superior (SN 3 SP 97).

Question 11

Que testes no ombro podemos executar em triagem?

Answer 11

Flexão AROM com overpressure, também designado por neer test (SN 79 SP 53) - não é muito valioso em diagnóstico.
Rotação interna com extensão do ombro AROM, com overpressure em ambos os movimentos.
Braços atrás do pescoço com overpressure (rot ext + abdu) (SP 85-99). Procurar sinais de apreensão. Rule in instability or labral tear.

Question 12

Quais são os miotomas do membro superior?

Answer 12

Executar ativamente o movimento e depois segurar por 3 segundos. O objetivo não é graduar a força, mas sim comparar com o lado contralateral.
C1-3_Rotação do pescoço; C4_elevação dos ombros; C5_abdução dos ombros; C6 flexão do cotovelo e extensão do punho; C7 extensão do cotovelo e flexão do punho; C8_extensão do polegar; T1_abdução dos dedos.

Question 13

Quais são os reflexos e as respetivas raízes nervosas do membro superior?

Answer 13

C5-6_reflexo bicipital ou braquiorradial; C7_reflexo do tricípite.

Question 14

Como se aplica o Hoffman’s test?

Answer 14

Pedir extensão de todos os dedos. Dobrar ligeiramente a última falange do terceiro dedo e largar como uma mola. Sinal positivo a colocação dos dedos em garra ou espasmos no polegar. Suspeita de lesão do neurónio motor superior (?) (SN 44 SP 75)

Question 15

Para que servem os upper limb tension tests (ULTT)?

Answer 15

Podem indicar uma radiculopatia cervical. ULTT A Mediano (SN 0,90-1 ; SP 0,12-0,33 ; LR+1,1-1,5 ; LR-0,01-1,9)

Question 16

Quais são as red flags viscerais para LBP?

Answer 16

Aneurisma aórtico; prostatitis; endometriosis; PID; nephrolithiasis; pyelonephritis; perinephric abcess; pancreatitis; cholecystilis; penetratin ulcer, etc.
As red flegs viscerais têm uma prevalência de 2%, e as não mecânicas de 1%.

Question 17

O que são LBP yellow flags?

Answer 17

Potentially significant psychosocial risk factors for developing chronic LBP (potencial negative outcome):
Socio-demographic; Pain behavioral response; Compensation-related; Psychological elements.

Question 18

O que são LBP blue flags?

Answer 18

Perceived occupational factors believed by patients to impede their recovery – Litigation; Acidentes de trabalho a longo prazo; Poor relationship with Supervisor.

Question 19

O que são LBP black flags?

Answer 19

Objective occupational or workplace factors that may initially lead to the onset of low back pain, and may promote disability once the acute episode has occurred
– Low Job Grade; Low Job Salary; Newness at Position; Low Rating by Supervisor; Low Job Satisfaction.

Question 20

Quais são os dois tipos de triagem?

Answer 20

Triagem de red flags e; structural screening (foco na região do corpo que desperta sintomatologia, ex: a dor na coluna torácica não implica que o problema esteja nessa zona).

Question 21

O que são red flags?

Answer 21

Signs and Symptoms found in the patient history and clinical examination that may tie a disorder to a serious pathology.

Question 22

Quais são as linhas orientadoras para definir se um teste específico é bom?

Answer 22

• No fatal flaws in design (com a ajuda do QUADAS, por exemplo);
• LR+ of 5.0 or higher;
• LR- of 0.2 or lower;
• Sensitivity of .90 or higher;
• QUADAS of 10 or higher;
• A test that matters (se o teste passar nos pressupostos orientadores, significa que é importante para a prática clínica).

Question 23

Exemplifica duas questões que permitem suspeitar se o problema tem origem na medula.

Answer 23

– “Do you ever have pins and needles or numbness in both arms or both legs at the same time?”
– “Do you have problems with stumbling while walking?”

Question 24

Aponta duas questões que ajudam a triar o envolvimento da cauda equina.

Answer 24

– “Do you have any problems/changes with bowel and bladder?”

– “Do you ever have pins and needles or numbness in the saddle/groin area?”

Question 25

In categorizing red flags, what are the factors that require immediate medical attention (Category I)?

Answer 25

• Blood in sputum
• Loss of consciousness or altered mental status
• Neurological deficit not explained by monoradiculopathy
• Numbness or paresthesia in the perianal region
• Pathological changes in bowel and bladder
• Patterns of symptoms not compatible with mechanical pain (on physical examination)
• Progressive neurological deficit
• Pulsatile abdominal masses.

Question 26

What are the factors that require subjective questioning and precautionary examination and treatment procedures (Category II of red flags)?

Answer 26

• Age > 50
• Clonus (could be related to past central nervous system disorder)
• Fever
• Elevated sedimentation rate
• Gait deficits
• History of a disorder with predilection for infection or hemorrhage
• History of a metabolic bone disorder
• History of cancer
• Impairment precipitated by recent trauma
• Long-term corticosteroid use
• Long-term worker’s compensation
• Nonhealing sores or wounds
• Recent history of unexplained weight loss
• Writhing Pain.

Question 27

List the factors that require further physical testing and differentiation analysis (Category III of red flags).

Answer 27

• Abnormal reflexes
• Bilateral or unilateral radiculopathy or paresthesia
• Unexplained referred pain
• Unexplained significant upper or lower limb weakness.

Question 28

How lower quarter screen can help in referred symptoms?

Answer 28

You collect data to determine if peripheral signs and symptoms are likely due to a neurological lesion (diff. DX) and grossly where along the path of a nerve the lesion is:
– myelopathy (brain or spinal cord/upper motor neuron)
– radiculopathy (nerve root)
– plexopathy (plexus)
– neuropathy (peripheral nerve).

Question 29

How can you functionally test the respective myotomes of lower quarter?

Answer 29

• L1-2 Resisted hip flexion
• L2-3 Single leg sit to stand
• L4-5 Heel walking
• L5-S1 Toe walking.

Weakness compared to the uninvolved side in any of these myotomes should cause suspicion of spine or upper motor neuron pathology and be combined with dermatome, reflex, and upper motor neuron (UMN) testing (SP 84 ; LR+ 4.38).

Question 30

What are the body regions of the dermatomes of lower quarter?

Answer 30

• L1 - inguinal (SP 88 ; LR+ 4.0)
• L2 - inner thigh (SP 86 ; LR+ 1.14)
• L3 - medial knee (SP 86 ; LR+ 2.0)
• L4- Medial malleolus
• L5 - web space of great and 2nd toe
• S1 - underside of foot.

Decreased or loss of sensation in any of these dermatomes should cause suspicion of referred pain from the spine and be combined with myotome, reflex, and upper motor neuron (UMN) testing.

Question 31

What levels of spine are tested with reflex testing?

Answer 31

• L2-3 Quadriceps (SP 96 ; LR+ 3.0)
• L4-5 Achilles (SP 92 ; LR+ 1.88)
• L5-S1 Extensor Digitorum Brevis (SP 91 ; LR+ 1.56).

Hyper- or hypo- reflexia compared to the uninvolved side in any of these deep tendon reflexes should cause suspicion of spine or upper motor neuron pathology and be combined with dermatome, myotome, and upper motor neuron (UMN) testing.

Question 32

Which test is used to rule out upper motor neuron lesion?

Answer 32

Babinski (SP 90 ; LR+ 8.0)
Great toe extension with flexion of the remaining 4 toes is considered positive for an UMN lesion. The patient should be referred for further testing.

Question 33

After the myotomes, reflexes and dermatomes, what additional sensitive tests can help in the lower quarter screen?

Answer 33

• Slump test
• SLR
• Clonus.

Question 34

How can we rule out the lumbar spine?

Answer 34

• Lumbar flexion with overpressure
• Extension with overpressure
• Sidebending with overpressure
• Lumbar flexion quadrants
• Lumbar extension quadrants.

Question 35

Recent complaints of bowel or bladder problems are consistent with what pathology?

Answer 35

Bowel and bladder problems can be secondary to cauda equina compression.

Question 36

Which of the following would NOT be considered a red flag requiring immediate medical attention during medical screening?
• Pulsatile abdominal mass
• Numbness or tingling in the groin/perianal region
• History of cancer
• Blood in sputum

Answer 36

• History of cancer. While a history of cancer is something to be aware of, further subjective questioning is needed versus immediate medical referral.

Pulsatile abdominal mass requires immediate medical referral secondary to suspicion of an abdominal aortic aneurysm.
Numbness or tingling in the groin/perianal region requires immediate medical referral secondary to suspicion of cauda equina compression.
Blood in sputum also requires immediate medial referral secondary to suspicion of cancer or lung infections.

Question 37

What is the value in performing a lower quarter screen?

Answer 37

• Rule out referral of symptoms from the spine to the lower extremities
• Identify possible medical problems that are outside the scope of PT practice and require medical referral
• Reproduction of the concordant sign.