Examination of the Lumbar Spine

Question 1

O que é a lombalgia? Quais os intervalos temporais para a sua classificação?

Answer 1

É a dor, tensão muscular ou rigidez localizada abaixo das costelas e acima da margem inferior das pregas glúteas, com ou sem dor na perna.
Aguda inferior a 6 semanas; subaguda 6-12 sem; crónica sup 12 sem.

Question 2

Quais são os fatores de risco mais robustos associados a crises ocasionais de lombalgia?

Answer 2

Outras queixas musculoesqueléticas; estar de pé ou andar mais de duas horas por dia; elevar ou mover pesos acima de ~11 kg; estar sentado mais de 2h; força inferior a 50%; depressão; insatisfação com o trabalho.

Question 3

Quais são os fatores de risco mais robustos associados à população que trabalha?

Answer 3

Obesidade; saúde pobre; anterior LBP; fraca endurance muscular na coluna; elevar ou mover pesos acima de ~11 kg; trabalhos manuais; mover pacientes; posturas incorretas; stresse mental; fracas relações pessoais no trabalho.

Question 4

Quais são os fatores de risco de LBP em indivíduos que nunca tiveram lombalgia?

Answer 4

Estar de pé ou andar mais de duas horas por dia; elevar ou mover pesos acima de ~11 kg; dor generalizada; mancar; scores de saúde geral mais altos.

Question 5

O que é a non-mechanical LBP? Que questões podem ajudar a despistar?

Answer 5

Dor que não pode ser produzida, modificada, ou reduzida durante o exame mecânico. Portanto, é uma dor lombar não relacionada com situações ortopédicas. Dor noturna? História anterior de cancro? Fatores psicossociais (depressão, ansiedade, etc.)? Trauma? Problemas de bexiga ou intestinos? Densidade óssea comprometida?

Question 6

Que questões podem ajudar a enquadrar a mechanical LBP?

Answer 6

Mecanismo de lesão? História anterior de LBP? Dor na perna? Medo e ansiedade? Estilo de vida? Comportamento da condição? Irritabilidade? Tratamentos mal sucedidos (o que lhe pareceu funcionar e o que não pareceu)?

Question 7

Como se associa a dor de acordo com a posição?

Answer 7

Enquanto se levanta da posição de sentado, associa-se positivamente a dor sacro-ilíaca e a dor discogénica; e negativamente a dor zigapofisial. O alívio imediato da dor na posição de sentado é altamente sugestivo de estenose espinhal (sens 0,46; espec 0,93).

Question 8

Qual é a combinação de diagnóstico consistente com estenose lombar?

Answer 8

Sintomas bilaterais; dor na perna mais forte do que a dor lombar; dor enquanto anda ou caminha; alívio da dor quando se senta e; idade superior a 48 anos. Se todos os pontos forem positivos, a sensibilidade = 0,96. Se apenas quatro dos pontos forem positivos, a likeliwood ratio LR+ = 4,6 (CI 2,4-8,9).

Question 9

A que pode estar associada a flat back position? (posição que os idosos tendem a adquirir)

Answer 9

Numa perspetiva biomecânica, pode estar associada a condições estenóticas. Mover-se para uma postura de flexão é uma tentativa de abrir o espaço inter-foraminal, diminuindo a pressão exercida nos nervos. Contudo, a flat back não é um preditor de estenose.

Question 10

Quais as relações que podem haver entre as estruturas lesadas e os achados na observação?

Answer 10

1º disco - flattened back;
Instabilidade radiográfica (como espondilolistese) - Lordose excessiva;
SI Joint Dysfunction - flattened back;
2º disco - Ligamento supraespinhoso hipertrófico;
Spine stenosis - flattened back;
Facet impingement - Flexed back, usually unilateral;
Nerve root adhesion - posturas incorretas, evita flexão do anterior do tronco.
ATENÇÃO: Estes achados resultam de evidência clínica primária, não têm muita literatura a suportar.

Question 11

Quais são as condições clínicas que devem ser descartadas em LBP? Red Flags?

Answer 11

(Quando fazemos triagem e screening, necessitamos de elementos com alta sensibilidade, para podermos descartar “SNOUT”).
Apenas 2% de LBP são Red Flags.
Non-mechanical pain distribution (não relacionadas com movimento e condições ortopédicas); cauda equina dysfunction; upper lumbar disc herniation in younger patients; lumbar compression fracture; spine cancer; ankylosing spondylitis; pelvic fracture or tumor; sacral fracture.

Red flags include recent substantial trauma or milder trauma in those over 50 years old, weight loss or fever with no known cause, immunosuppression, a previous cancer diagnosis, intravenous drug use, sustained corticosteroids use or osteoporosis, being over 70 years old, and focal neurologic deficit with progressive or disabling symptoms.

Question 12

Quais os sinais e sintomas de cauda equina?

Answer 12

Sintomas rápidos em 24h (sens 89);
História de dor na coluna (sens 94);
Retenção urnária (sens 90);
Perda de tónus do esfincter (sens 80);
Perda de sensação sacral (sens 85);
Fraqueza membros inferiores ou perda de marcha (sens 84).

Question 13

Quais os indicadores para uma fratura de compressão lombar?

Answer 13

Idade acima dos 50 (sens 0,84; spec 0,61);
Idade acima dos 70 (sens 0,22; spec 0,96);
Trauma (sens 0,3; spec 0,85) - nos idosos um trauma mínimo pode ser suficiente;
Uso de corticoesteróides (sens 0,06; 0,995).

Question 14

Quais os elementos que podem indicar cancro na coluna?

Answer 14

Idade superior a 50 (sens 0,77; spec 0,71);
História anterior de cancro (sens 0,31; spec 0,98);
Ausências de melhoria após 1 mês de tratamento (sens 0,31; spec 0,90);
Sem alívio em descanso em cama 8 (sens superior 0,90; spec 0,46);
Duração de mais de um mês (sens 0,50; spec 0,81);
Idade sup a 50, história de cancro, perda não explicada de peso, falha em tratamento conservativo (sens 1,00; spec 0,60);
Surgimento repentino;
Sintomas constitucionais.

Question 15

Quais os indicadores para espondilite anquilosante?

Answer 15

Idade de surgimento inferior a 40 (sens 1,00; spec 0,07);
Dor não aliviada em supinação (sens 0,80; spec 0,49);
Rigidez matinal da coluna (sens 0,64; spec 0,59);
Dor de duração superior a 3 meses (sens 0,71; spec 0,54);
4 dos indicadores anteriores e melhoria com exercício (sens 0,23; spec 0,82).
LR+ 1,27

Question 16

Em LBP, como podemos descartar o sacro/pélvis; anca e a coluna torácica?

Answer 16

Descartar o sacro/pélvis não é fácil, porque os testes aplicados são pouco sensitivos (normalmente os problemas pélvicos são diagnosticados por exclusão).
Problemas na anca podem ser detetados pelo Scour test (anca a 90 graus, com compressão aplicada ao fémur longitudinalmente, seguida de adução e flexão), um teste muito sensitivo, mas pouco específico.
Podemos descartar a coluna torácica com overpressure sobre a mesma (slouched posture sentado com as pernas para fora, mãos atrás do pescoço, e aplicar overpressure nos cotovelos em direção ao estômago para verificar se produz dor na região torácica).

Question 17

Quais os elementos associados a possível fratura do sacro?

Answer 17

O exame clínico tem Sn 0,964 e Sp 0,5025; e o raio-x Sn 0,792 e Sp 0,997.
Os achados do exame clínico são a idade (OR 1,025), dor na anca (OR 4,971), dor com rotação interna da anca (OR 4,880), sensibilidade à palpação ao longo do sacro (OR 2,297), sensibilidade na anca direita ou esquerda (OR 3,626) e dor difusa pela pelvis (OR 16,445).

Question 18

O que é o sinal concordante (ou familiar)?

Answer 18

É a dor ou outro sintoma identificado pelo doente como a principal queixa que o levou a procurar ajuda.
Um sinal descordante é algo que é doloroso/incomodativo, mas que não está necessariamente associado à condição.

Question 19

O que é a centralização?

Answer 19

Situação em que a dor se situa distalmente e é transferida para uma região mais próxima da coluna. Se a dor “centralizar” durante os movimentos ativos, o resultado da terapia é tipicamente bom - a ocorrência da centralização na primeira consulta prevê um resultado bem sucedido.

Question 20

Quais as considerações a testar os movimentos fisiológicos ativos?

Answer 20

Os movimentos devem ser efetuados 5 a 20 vezes ou posição mantida. Se o utente não conseguir em pé, podem também ser testados em decúbito. Utilizar a escala numérica da dor para verificar se a intensidade da dor varia com o movimento.
Se não se reproduzir dor, aplica-se overpressure.
A dor com rotação do tronco está frequentemente relacionada a facetas apofisárias (ao testar a rotação não se repetem os movimentos devido ao stress sobre as facetas).

Question 21

Quais as considerações a testar movimentos fisiológicos passivos?

Answer 21

Também serve para procurar o sinal concordante (a posição ou movimento que reproduz a queixa do utente). Achados positivos podem ser utilizados como tratamento. Porém, a fiabilidade de sentir um movimento não é muito boa. Ainda assim, podemos detetar movimentos anormais e onde a disfunção pode estar presente. Utiliza-se a pegada de pianista entre os espaços intervertebrais, enquanto são executados movimentos.

Question 22

Quais as considerações a testar movimentos acessórios passivos?

Answer 22

Também serve para procurar o sinal concordante. Permitem-nos refinar de onde vem o problema e se aquela pessoa é um possível candidato para terapia manual (indivíduos com acessórios PA central positivos na primeira visita que transitam para a segunda visita numa redução de dois pontos ou mais na END são nove vezes mais propensos a beneficiar deste tratamento). Achados positivos podem ser utilizados como tratamento.
Nos PA unilaterais não conseguimos santir as apófises porque estão cobertas de tecido mole.
Os movimentos acessórios transversos são direcionados para o lado doloroso.

Question 23

Que tratamentos estão associados a rigidez e hipermobilidade?

Answer 23

Rigidez excessiva melhora com manipulação.

Hipermobilidade excessiva melhora com estabilização.

Question 24

Quais as considerações sobre a palpação?

Answer 24

Tem pouca fiabilidade e utilidade - não nos dá informações suficientes para a tomada de decisão. No entanto, pode ser útil em criar relação com o paciente.

Question 25

Quais podem ser os fatores de risco funcionais?

Answer 25

Há alto risco para desenvolver low back pain se houver pouca endurance muscular.
Fraca força muscular do quadricípite também pode ser um fator de risco para o desenvolvimento da primeira LBP - a pouca força quadricípital pode induzir demasiado stess na zona lombar.
Fortes rotadores da anca estão associados a LBP.

Question 26

Quais os achados clínicos para radiculopatia lombar?

Answer 26

Sintomatologia pelo padrão do dermátomo (OR 4,1);
Dor a tossir, espirrar e em esforço (OR 3,2);
Mais dor em posição sentado (OR 1,9);
Fraqueza muscular (OR 2,2);
Perda subjetiva de sensibilidade (OR 2,1);
Paresia (OR 3,7);
SLR+ (OR 3,9);
Reflexo unilateral do tornozelo (reflexo diminuído) (3,9).

Question 27

Que testes específicos podemos utilizar?

Answer 27

Teste de centralização para problemas de disco (Sp 0,94 ; LR+ 6,7 ; LR- 0,12), com valor prognóstico.
SLR e Slump para rule out radiculopatia.
Teste de extensão e rotação para identificar pacientes com problemas nas facetas (SN 100; SP 22; LR+ 1,28; LR- 0,00).
Extensão lombar passiva para identificar indivíduos com instabilidade radiográfica (SN 84,2; SP 90,4; LR+ 8,78; LR- 0,17).
Teste de torção lombar específica para nos ajudar a perceber a mobilidade da coluna.
Prone instability test para verificar se a musculatura “esconde” a instabilidade (aplicar pressão no segmento envolvido e verificar se a dor diminui com extensão ativa - a ativação muscular estabiliza a vértebra, pelo que o utente pode precisar de fortalecimento.

Question 28

Como medimos a endurance?

Answer 28

Podemos realizar physical performance measures (Biering Sorensen endurance test; flexor endurance test; side plank endurance test; isometric chest test).
OU aerobic based tests (6 minutes walk test; self-selected stair climbing test).

Question 29

Quais os ratios de imbalances in core trunk endurance?

Answer 29

Flexion/extension ratio - Valores abaixo de 1,0 são desejáveis, com 0,84 sendo normal para homens saudáveis.
Right/left ratio - Ratios exceeding 0,75 são considerados evidência de imbalance.

Question 30

Qual a prevalência de cada um dos possíveis diagnósticos subjacentes à mechanical LBP?

Answer 30

A prevalência da mechanical LBP é 97%.
Lumbar strain / sprain (70%); Degenerative disc / facets (10%); Disc herniation (4%); Spinal stenosis (3%); Osteoporotic compression fracture (4%); Spondylolisthesis (2%); Traumatic fractures (<1%); Congenital disease (<1%); Spondylolysis (stress fracture); Spinal instability and internal disc disruption (controversial).

Question 31

Afinal o que é a Non-Specific LBP?

Answer 31

Non-specific Low Back Pain by definition means a symptom of an unknown cause. Most patients (superior a 85 percent) who are seen in primary care have “nonspecific low back pain“.

Question 32

Quais são os diagnósticos passíveis de confirmar?

Answer 32

Primary Disc Herniation; Degenerative Disc (aka, internal Disc Disruption or secondary disc syndrome); Instability (clinical and radiographic); Stenosis; Lumbar Radiculopathy.

Question 33

Dá exemplos de estruturas anatómicas que possam gerar dor lombar.

Answer 33

LBP symptoms can derive from many potential anatomic sources, such as nerve roots, muscle, fascial structures, bones, joints, intervertebral discs (IVDs), and organs within the abdominal cavity. Moreover, symptoms can also spawn from aberrant neurological pain processing causing neuropathic LBP. The diagnostic evaluation of patients with LBP can be very challenging and requires complex clinical decision making.

Question 34

Na avaliação da história do utente com lombalgia, o que deve ser incluído?

Answer 34

During the clinical evaluation, a clinician has to consider that LBP can also be inflenced by psychological factors, such as stress, depression, and/or anxiety. History should also include substance use exposure, detailed health history, work, habits, and psychosocial factors.

Question 35

Quando deve ser considerada a realização de ressonância magnética?

Answer 35

Clinical information is the leading element that drives the initial impression (imaging fidings are weakly related to symptoms.), while magnetic resonance imaging (MRI) should be considered only in the presence of clinical elements that are not definitely clear or in the presence of neurological deficits or other medical conditions. The recommendation of the American College of Radiology is not to do imaging for LBP within the first 6 weeks unless red flgs are present.

Question 36

Identify the cluster of signs and symptoms associated with a clinical classification of central sensitisation pain (CSP) in patients with low back (with or without leg) pain.

Answer 36

• Disproportionate, non-mechanical, unpredictable pattern of pain provocation in response to multiple/non specific aggravating/easing factors (strongest predictor)
• Pain disproportionate to the nature and extent of injury or pathology
• Strong association with maladaptive psychosocial factors (e.g. negative emotions, poor self-efficacy, maladaptive beliefs and pain behaviours)
• Diffuse/nonanatomic areas of pain/tenderness on palpation.

(SN 91,8 ; SP 97,7 ; LR+ 40,64 ; LR- 0,08)

Question 37

What are the signs and symptoms predictive of periferal neuropatic pain (PNP)?

Answer 37

• Pain referred in a dermatomal or cutaneous distribution
• History of nerve injury, pathology or mechanical compromise
• Pain/symptom provocation with mechanical/movement tests (e.g. Active/Passive, Neurodynamic) that move/load/compress neural tissue.

(SN 86,3 ; SP 96,0 ; LR+ 21,57 ; LR- 0,14)

Question 38

List the clinical criteria predictive of nociceptive pain (NP).

Answer 38

Presence of:
• Pain localised to the area of injury/dysfunction
• Clear, proportionate mechanical/anatomical nature to aggravating and easing factors
• Usually intermittent and sharp with movement/mechanical provocation; may be a more constant dull ache or throb at rest.

Abcence of:
• Pain in association with other dysesthesias
• Night pain/disturbed sleep
• Antalgic postures/movement patterns
• Pain variously described as burning, shooting, sharp or electric-shock-like.

(SN 90,9 ; SP 91,0 ; LR+ 10,10 ; LR- 0,10)