Traumatismo Crânio-Encefálico Flashcards
O que é resposta flexora anormal
Decorticação - vira o braço e flexiona em direção a dor
Resposta extensora anormal
Descerebração- vira palma da mão pra fora quando dor
Mecanismos de trauma perigosos
Ejeção de veículo
Morte na cena
Acidente de carro
Queda de 1 metro ou > 5 degraus
Bicicleta sem capacete
Indicações de TC em criança
< 2 anos
Inconsciente > 5 segundos
Mecanismo de trauma perigoso
Mudança de comportamento
Ecg = 14, alteração no nivel de consciência
Fratura de crânio
Hematoma craniano
Glasgow: definição leve, moderado ou grave
Leve 13-15
Moderado 9-12
Grave < 8
Definição de choque neurogênico
Trauma raquimedular - vasodilatação por estimulo parassimpatico
Hipotensão causa aumento da FC normalmente, mas aqui tem queda na PA e na FC
O que é concussão e lesão axonal difusa
Desaceleração súbita com perda de consciência até 6 horas
> 6 horas que não melhora
Divisão dos espaços meningeos
Calota
Espaço epidural - A meningea
Dura máter
Espaço subdural - veias ponte
Aracnoide
Espaço subaracnoideo - lcr
Pia máter
Qual lesão focal é mais comum
Subdural - atrofia cortical (idoso, alcoólatra); clinica progressiva
Principal característica da epidural
Intervalo lúcido após pancada
Formato sangramentos
Epidural= lente biconvexa
Subdural = acompanha curvatura da calota, lua em crescente - côncavo convexo
Classificação tempo de cronicidade do subdural
Agudo < 72 horas
Subagudo 72-20 dias
Crônico > 20 dias
Divisão vértebras
12-7-5-5-4
Triade de cushing
Bradicardia, hipertensão, bradipneia
O que significa a triade de cushing
Hipertensão intracraniana
O que significa a triade de cushing
Hipertensão intracraniana
O que é anisocoria
Tamanho desigual das pupilas
> 1 mm é indicativo de lesão cerebral
Indicações de TC
Glasgow < 12
Glasgow < 15 após 2 h
> 3 episódios de vômito
> 65 anos
Mecanismo de trauma importante
TCE penetrante
Suspeita de fratura
Uso de anticoagulantes
Perda de consciência > 5 mn
Amnesia > 30 mn
Déficit neurológico focal
O olho olha
Para o lado da lesão
Conduta tce grave e hipotensão
Salina 3% 250 ml bolus depois 50-100 ml até alcançar normotensão
Conduta tce grave e hipotensão
Salina 3% 250 ml bolus depois 50-100 ml até alcançar normotensão
Meta pic
< 22
Pressão de perfusão cerebral é
Pam - pic
Qual é a ppc mínima
> ou = 60-70
Tratamento da pic
Salina hipertônica reservado pra herniação iminente
Hiperventilação por curto periodo
Descompressão cirurgica
Medidas iniciais do tratamento da pic
Elevação da cabeceira
Centralização da cabeça
Colar cervical bem posicionado
Hipercapnia causa
> 45 pco2 causa aumento da pic
< 25 causa isquemia cerebral
Indicação do uso do manitol
Manitol é mais uma forma de terapia osmolar
Usado em normotensos - não usa em hipotenso porque não diminui PIC em hipotenso e é diurético potente - pode causar isquemia cerebral
Usa se anisocoria, hemiparesia ou perda de consciência agudas em normotenso; dose 1g/kg em bolus 5 mn - depois faz TC
Profilaxias em tce grave
Fenitoina na 1a semana pode ser usado
Ibp
O que é regra nexus e critérios
Não fazer exame de imagem desnecessário
Ausência de dor na linha média cervical
Ausência de déficits neurológicos focais
Ausência de intoxicação
Sem outras lesões dolorosas que distraem
Estado alerta normal
Mecanismo de lesão secundária na TCE
TCE prejudica o mecanismo de autorregulação do fluxo cerebral
Lesão pode acontecer por hipotensão, hipóxia, hipercapnia e hipocapnia iatrogênica
Importância do couro cabeludo no TCE
Muito vascularizado, principalmente criança
Como a lesão expansiva do hematoma epidural promove alteração pupilar
Efeito de massa, herniação do uncus, compromete n oculomotor ipsilateral à lesão (midríase/anisocoria ipsilateral)
Quais achados sugerem herniação do uncus
Rebaixamento do nível de consciência, anisocoria ipsilateral à lesão, déficit motor lateralizado contralateral à lesão (por compressão do pedúnculo cerebral ipsilateral, onde passam as fibras do trato corticoespinhal - 1° neurônio motor). Caso a herniação empurre o mesencéfalo e comprima o pedúndulo cerebral contralateral, o déficit motor lateralizado é ipsilateral à lesão e é chamado de Síndrome de Kernohan.
Definição TCE grave
Alteração pupilar
ECG < 9
assimetria motora
fratura exposta
afundamento de crânio
Queda de 3 pontos da ECG independente da ECG prévia
Achados de gravidade na TC
Desvio de linha média, contusão e hematoma intracraniano
Desvio de linha média que indica drenagem cirurgica imediata do hematoma
> 5 mm
Quando usa RX em TCE
Suspeita de trauma penetrante e suspeita de lesão de osso temporal
Significado clínico de fratura de crânio
Não tem correlação direta com gravidade do TCE, mas maior chance de hematoma intracraniano
Tipos de fratura de crânio e tratamentos
Linear simples –> rx e sem cirurgia
Afundamento –> trata lesão cerebral subjacente se tiver
Aberta com exposição da dura –> desbridar e suturar
Base de crânio –> disfunção do 7o e 8o nervos (paralisia facial e perda da audição)
Tipos de concussão
leve: sem perda da consciência e alguma disfunção neurológica
clássica: perda de consciência
ambas < 6 h
Achados na tc de lesão difusa cerebral
Concussão ou lesão axonal difusa
Edema cerebral difuso ou hemorragias pontilhadas em todos os hemisférios cerebrais
Tipos de LAD
Leve: coma entre 6-24 h
moderado: coma > 24 h sem sinais de envolvimento do tronco
grave: coma > 24 h e sinal de envolvimento do tronco encefálico (como descerebração)
Como confirmar dg de LAD
TC sem lesões expansivas ou HIC
Melhor exame pra dg de LAD
RNM: hipersinal no esplênio do corpo caloso
Principais tipos de lesões focais e difusas
Focais: hematoma subdural, epidural e intraparenquimatoso
Difusas: concussão, contusão, LAD e lesão hipóxica isquêmica
População mais suscetível ao hematoma subdural
Idosos e alcóolatras - atrofia cerebral - veias ficam esticadas e mais suscetíveis à rotura
O que são as veias ponte
Veias que comunicam a aracnoide à dura mater
Achados no hematoma subdural
Alteração no nível de consciência, deficit motor localizado, anisocoria, triade de cushing
O que a triade de cushing prediz
herniação transtentorial
Indicação de abordagem em hematoma subdural
Desvio de linha média > 5 mm –> craniotomia ampla
Prognóstico hematoma subdural
imprevisivel; pode ter associado LAD e hematoma intraparenquimatoso
Lesões associadas ao hematoma epidural
incomuns, mais frequentes no subdural
Relevância do hematoma epidural ser de origem arterial
Instalação e evolução rápida
Quadro clínico hematoma epidural
Perda de consciência, intervalo lúcido e queda do nível de consciência
Conduta hematoma epidural
Sintomático com desvio de linha média > 5 mm –> craniotomia
Assintomático com desvio > 15 mm –> craniotomia
O que é a contusão cerebral
Comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex) com graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição de tecido
Causa contusão cerebral
Desaceleração encefálica no crânio; efeito de golpe e contragolpe
Quadro clínico de contusão cerebral
Déficit neurológico em graus variados
Principal complicação da contusão cerebral
Cicatriz cortical, pode ter epilepsia pós traumática e efeito de massa
Prognóstico de TCE leve
Maioria se recupera 100%
3% tem piora inesperada e disfunção neurológica grave
Conduta TCE leve
Alteração na TC ou sintomas –> neurocir
Normal –> observa e alta (retorno se necessário)
Orientações de alta TCE leve
Sonolência ou dificuldade em acordar o doente, náusea ou vômitos, alteração pupilar, confusão, padrão respiratório incomum - retorno ao serviço
evitar álcool por 3 dias, AAS, sedativo ou analgésico mais forte que paracetamol > 24 h
Como o paciente de TCE moderado chega no serviço normalmente
Confusos ou sonolentos e geralmente com déficit neurológico focal, geralmente
Conduta TCE moderado
ABCDE, interna em UTI, estabiliza, TC, nova TC em 12-24 h caso TC inicial alterada ou deterioração neurológica
Conduta TCE grave
IOT, sat > 98%; salina hipertônica 3%
Conduta se em TCE pas não passa de 100 mmHg
Definir causa da hipotensão e não mais a avaliação neurológica - FAST
Se paciente hipotenso, conduta neurológica
Nenhuma, não faz conduta neurológica antes da estabilização
O que é a doutrina de Monro-Kelly
Volume do conteúdo encefálico é constante, o que sai é sangue venoso e liquor - saída estabiliza. Quando não tem mais sangue ou liquor pra sair, o que sai é a massa encefálica
Como monitora PIC e indicação de monitorização
TCE grave; inserção de catéter no ventrículo (ventriculostomia) - se PIC, pode retirar liquor pelo cateter
Exame que pode evidenciar cérebro isquêmico
Sat venosa jugular de O2 - cérebro isquêmico extrai mais O2 e diminui sat na jugular
PAM alvo no TCE
> 100 entre 50-69 anos
110 entre 15-49
Condutas TCE
IOT, ventriculostomia, PAM adequada, cabeceira 30 graus, salina hipertônica, diurético se PIC elevada
Sedativos e analgésicos usados na tce
reversíveis, tipo opioides (naloxone) e midazolam (flumazenil) pra não confundir o quadro com TCE
Qual solução não deve ser utilizada no TCE
Soro glicosado: hiperglicemia é lesiva ao cérebro lesado - preferencial é salina isotônica ou ringer lactato
Tratamento pra pacientes em uso de AAS, warfarina, HNF, HBPM, rivaroxabana
AAS: plaquetas/acetato de desmopressina
Warfarina: plasma fresco congelado, vit K, complexo protrombínico
HNF: protamina
HBPM: protamina
Rivaroxabana: não tem
Fatores relacionados à epilepsia pós traumática no TCE
Convulsão na primeira semana do trauma; hematoma intracraniano; fratura com afundamento
Tratamento convulsão pós TCE
Fenitoina 1 g EV de ataque (não mais que 50 mg/min) e depois manutenção de 100 mg/8 h
Quando usar ATB profilático na TCE
ferimento penetrante, fratura exposta e fístula liquorica
