Trauma Flashcards
Equimose retroauricular
Sinal de battle
Glasgow
Abertura ocular:
Ausente 1
Com dor 1
Verbal 1
Espontânea 1
Movimento
Ausente 1
Extensão anormal 2
Flexão anormal = espasmo 3
Flexão normal = retira membro 4
Localiza dor 5
Obedece comando 6
Fala
Ausente 1
Murmúrio 2
Incompreensível = inapropriada 3
Confusa 4
Apropriada 5
Hipotermia
Leve 34-36
Moderada 30-34
Grave <30
Diurese adulto e criança
0,5 ml/kg/h e 1 ml/kg/h
Principal exame do trauma
Tc COM contraste
Ác trenexâmico quantas horas pode fazer
Até 3 horas do trauma
Reforço 8 horas após o trauma
Indicação de entubação
Paciente inconsciente (não da pra medir glasgow)
Glasgow <8
Fratura mandibular, trauma facial, queimadura
TCE GRAVE
Esforço respiratório
Nivel ideal de hb em idoso
Individualizado
Triade letal
Hipotermia, acidose, coagulopatia
Não é hipotensão!
Manobra de seillick
Comprimir esôfago pra evitar broncoaspiração na entubação
Burp
Backward
Upward
Rightward
Pressure
Na cartilagem tireóide pra visualizar as cordas vocais
Como verificar posição do tubo
Ausculta
Co2 expirado
Rc tórax
Sinal que contraindica entubação
Crepitação mandibular
Incisão para cricotireoidostomia
Apenas na membrana cricotireoide
Não pega cartilagem cricoide/tireoide
Local de incisão traqueostomia
Entre 2o e 3o anel traqueal
Critérios pra dificil ventilação
Idade > 55 anos
IMC >26-30
Barba
Ausência de dentes
História de roncos
Mallampati III ou IV
Homem
Protusão mandibular limitada
Via aérea pérvia - conduta
Oxigênio > 10L/min
Melhor forma de verificar via aérea pérvia
Fonação- diferente estar pérvia de estar fora de risco
Crico por punção- tempo e contraindicações
Pode ficar até 30-45 mn - risco de carbonarcose
Criança > 12 anos (risco de traqueomalácia por ser ponto de sustentação da traqueia)
Estimativa perda volêmica
Classe I PA normal; FC < 100; < 750 ml 15%; diurese > 30 ml/h
Classe II PA normal; FC 100-120; 750-1500 ml; 15-30% ; 20-30 ml
Classe III Hipotenso; FC 120-140; 1500-2000; 30-40%; 05-15 ml
Classe IV Hipotenso; FC > 140; 2000; 40%; ausente
Pressão de pulso
Pas-Pad
Estreita no trauma
Vasoconstrição diminui pad
Menos dc e pré carga diminui pas
Melhor forma de avaliar perfusão
Diurese
Torniquete - quanto tempo
Até 2 horas
Shock index
Relação entre FC e PAS
Sem choque < 0,6 = 1 bolsa
Choque leve 0,6-1= 2,8 bolsas
Choque moderado > 1 e < 1,4 = 9,9 bolsas
Choque grave > 1,4 = 21,4 bolsas
Triade pneumotórax
Mv reduzido
Turgência jugular
Hipotensão
Tipo de choque em pneumotórax e tamponamento cardíaco
Obstrutivo por desvio de linha média e obstrução do retorno venoso
Onde drenar o pneumotórax
Adulto e criança
5o espaço na linha anterior média
Em crianças 2o espaço linha hemiclavicular
Conduta pneumotórax aberto
Curativo em 3 pontas e drenagem em selo d’água
Conduta toráx instável e complicações
Contusão pulmonar
Entubação se insuficiência respiratória (pode ocorrer até pela dor) - sat <90%
Hemotórax maciço
> 1500 ml ou >200-300 ml por hora
Lesão de grande vaso
Toracotomia
Triade de beck
Hipofonese de bulhas
Turgência jugular
Hipotensão
Tratamento tamponamento cardíaco
Bastante volume pra abrir o ventrículo na amarra
Toracotomia
Exame pra rompimento de aorta + achados
Alargamento do mediastino > 8 cm no rx
Assimetria de pulso
Aortografia
Exame mais usado - angiotc
Manter PA baixa - pam 60-70
Câmara cardíaca mais acometida no trauma
VD - mais anterior
Diagnóstico por ecocardiograma
Fast não diagnostica contusão miocárdica
Quando tirar a prancha do Samu
Logo após o transporte
Primeiro fator de coagulação que cai no trauma
Fator I - envolvido na formação do coagulo
Sinal de derrame pericárdico
Sinal do olho de boi
Paciente estável com fast positivo - conduta
Ainda assim faz TC
Lavado peritoneal positivo se
+ 100 mil hemácias
+ 500 mil ou mais glóbulos brancos
Aspiração de conteúdo intestinal
Detecção de bactérias gram
Qual bloqueador neuromuscular é metabolizado pela colinesterase
Atracúrio - não usa em quem não tem a enzima
Sinais iniciais de choque hipovolêmico
FC e FR
PA cai depois
Causa mais comum de mortalidade fetal
1 Complicações maternas
2 Descolamento de placenta
Lesão primária, secundária, terciária e quaternária no trauma
1 dano no momento do trauma
2 resposta fisiologica ao trauma
3 amputação e desaceleração brusca
4 inalação, queimadura ou asfixia
Tromboelastograma
Branco - plasma - se estiver muito longo repõe
Preto - plaquetas, fibrinogênio, fator VIII
Linha reta - fibrinólise
Quanto é a hipotensão permissiva
Pas 70-90
Pam 50
Quanto é a hipotensão permissiva
Pas 70-90
Pam 50
Quanto é o débito para retirar dreno de tórax
150 ml/24 h
Vacinas após esplenectomia
Pneumococo, meningococo e influenzae
Entubação e dessaturação - pensar em que
Primeiro atelectasia - entubação seletiva, atls preconiza checar a técnica
Sangramento na aspiração da entubação
Fistula traqueoinominada
Desinsulflou o cuff e sangrou
Cuff estava tamponando - traqueo em anel baixo
Qual o único anel completo da via aérea
Membrana cricotireoidea
Limites abdominais
4o espaço intercostal na face anterior do tórax até 2a vértebra lombar
P abdominal aumentada - graus
I 12-15
II 16-20
III 21-25
IV >25
O que determina tratamento conservador no trauma
Estabilidade, não é grau da lesão
Amarração da fratura de pelve
Altura do trocanter maior do fêmur
Open book tipo de fratura
Compressão anteroposterior; disjunção do anel pélvico > 2,5 cm
Sangramento arterial em fratura de pelve - conduta
Angioembolização e amarração
Conduta trauma intestino delgado
< 50% da circunferência rafia
> 50% ressecção e anastomose
Conduta trauma de pâncreas
Cpre pra ver se tem lesão ductal associada
Drenagem e reparo se lesão simples
Se lesão grave pancreatectomia
Conduta trauma de pâncreas
Cpre pra ver se tem lesão ductal associada
Drenagem e reparo se lesão simples
Se lesão grave pancreatectomia
Como é a cricotireoidostomia por punção
Inserção de um cateter plástico de grande calibre (12-14 para adultos e 16-18 para crianças) através da membrana cricotireoidea em direção à traqueia. O cateter é conectado a uma fonte de oxigênio 15L/min por um tubo em Y (ou cortado na lateral). A inspiração ocorre por 1 segundo tampando a extremidade aberta e a expiração por 4 segundos liberando essa extremidade.
Sinais de IOT dificil
Mnemônico LEMOM: Look externally (procurar sinais de VA difícil, como micrognatismo ou trauma facial); Evaluate (regra 3-3-2: distância entre os incisivos de 3 dedos, distância entre hioide e mento de 3 dedos e entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca de 2 dedos); Mallampati; Obstrução; Neck Mobility (restrição do movimento pelo CC).
Malampatti
I: visualizo o palato mole, úvula, fauces e pilares.
II: palato mole e úvula parcialmente visível.
III: apenas palato mole e base da úvula visíveis.
IV: apenas palato duro visível.
Como deve ser feita minha avaliação na criança em IOT que está dessaturando?
Devo usar o mnemônico do ATLS para avaliar o que pode ter acontecido: DOPE = D - deslocamento do tubo ou até mesmo extubação; O - obstrução do tubo por sangue; P - pneumotórax hipertensivo agravado; E - equipamento (dobras no tubo, tubo muito pequeno, …).
Conduta no B do ABCDE
Máscara 10 L O2 para todo mundo
Como deve ser executada a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara?
Preferencialmente com 2 pessoas para garantir melhor ajuste da máscara. Deve ser feita periodicamente caso múltiplas tentativas de IOT sejam necessárias.
Fisiopato pneumotórax hipertensivo
Ocorre principalmente em um trauma contuso em que houve contusão pulmonar com explosão dos alvéolos (lesão em saco de papel). Ocorre a formação de um mecanismo valvular que promove um fluxo unidirecional do ar, passando dos alvéolos lesados para o espaço pleural durante a inspiração, se acumulando progressivamente a cada inspiração.
Qual a principal etiologia do pneumotórax hipertensivo segundo o ATLS?
A VM com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar assintomática ou não identificada previamente.
Outro nome pra pneumotórax hipertensivo
Ferida torácica aspirativa
Principal problema do pneumotórax aberto
Não provoca instabilidade hemodinâmica, porém evolui rapidamente para insuficiência respiratória.
Todo pneumotórax deve ser drenado?
Não, pneumotóraces simples (não hipertensivos), ASSINTOMÁTICOS e pequenos (20-30% do volume do hemitórax) não precisam ser drenados a princípio.
Quando drenar um pneumotórax simples?
Devo drená-lo em situações que podem aumentar ou transformar esse pneumotórax em hipertensivo, como ventilação mecânica e transporte aéreo.
O que fazer se drenagem de pneumotórax não resolveu o problema
Devo me perguntar se a técnica foi realizada corretamente e se o dreno for aberto. Caso isso tenha sido cumprido, pode ser que o paciente tenha um ferimento muito grave da VA (como bronquio fonte), fazendo com que a quantidade de ar que entra é maior do que a capacidade do dreno de tirar, sendo necessário um segundo dreno. Caso essa lesão da VA impessa o ar de passar, é necessária uma IOT eletiva com auxílio de fibroscopia/broncoscopia para colocar o TOT abaixo da lesão e toracotomia para reparar a lesão.
Diferença entre pneumotórax e hemotórax
Dificilmente haverá desvio da traqueia ou do mediastino, a percussão é maciça e não timpânica, a jugular está colabada (pela perda maciça de sangue), porém, assim como no pneumotórax, o MV está diminuído/abolido. Pode evoluir para choque hipovolêmico hemorrágico.
Sinal radiográfico hemotórax
Pela radiografia simples de tórax: o hemopneumotórax maciço apresenta a parábola de Damoiseau, enquanto que no hemopneumotórax ela está ausente.
Exames essenciais no trauma
Gravidez (todas as mulheres em idade fertil), tipagem sanguínea e provas cruzadas, gasometria e/ou lactato.
Qual a maneira mais efetiva de promover oxigenação, retorno do DC e melhorar a perfusão
Através da identificação da fonte de sangramento e sua interrupção. A reposição volêmica só será efetiva uma vez interrompido o sangramento.
definição de taquicardia por idade
> 160 em lactentes, > 140 em pré-escolares, > 120 até a puberdade e > 100 a partir da puberdade.
O que é a transfusão maciça
É a transfusão > 10 UI de concentrado de hemácias nas 24h iniciais à admissão ou > 4 UI em 1h.
Qual a relação da hemorragia com a coagulação?
1/3 dos pacientes com hemorragia importante apresentam coagulopatia, sendo que os parâmetros de coagulação dele devem ser acompanhados e coletados ainda na priemira hora (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e plaquetometria).
Particularidades dos idosos
Apresenta menor resposta às catecolaminas, menor eficiência da contração cardíaca e a aterosclerose prejudica muito o fluxo aos órgãos, o que faz com que ele possa não apresentar taquicardia, não tolere reduções mínimas da PAS (pode estar chocado com PAS < 100). Por isso, devem ser monitorizados precocemente e de forma invasiva (considerar).
O que é o ABC score
PAS < 90, FC > 120, FAST positivo e ferimento transfixante no tronco do paciente. Se tiver 2 ou + positivos = PTM. É um protocolo para avaliar a necessidade do protocolo de transfusão maciça.
Quando transferir um paciente
Quando necessidade > capacidade
Alterações fisiológicas do trauma de tórax
Hipóxia, hipercarbia e acidose
Quais indicações de toracotomia imediata no CC
Drenagem imediata > 1500 ml ou 200 ml por hora nas primeiras 2-4 h
Tamponamento cardíaco
Ferida de grande dimensão no tórax
Instabilidade hemodinâmica
Lesões traqueobrônquicas extensas > 1/3 da circunferência
Perfuração esofágica
O que é parada circulatória traumática
Rebaixamento do nível de consciência e ausência de pulso
Causas - pneumotórax, tamponamento, contusão miocárdica grave e herniação cardíaca
Indicação de toracotomia de ressucitação
Sem sucesso na RCP e outras medidas de ressucitação
Evidências no trauma torácico fechado de trauma grave
fratura do 1 ao 3o arco costal, clavícula ou escápula por provável lesão de vasos calibrosos
Importância da fratura dos arcos do 10o ao 12o
Associados a lesão hepática e esplênica
Quando é mais comum a contusão pulmonar
Trauma fechado (40% dos traumas fechados apresentam contusão)
O que é a contusão pulmonar
Rotura de vasos pulmonares, extravasamento de fluido e sangue para interstício, alvéolos e vias aéreas –> hipoxemia e consolidação no rx
Indicação entubação contusão pulmonar
Sat < 90% e PaO2 < 60
Como a hemorragia da contusão pulmonar evolui
Autolimitada - reabsorção do sangue
Conduta contusão miocárdica
Observação por 24 h
Volume necessário pra causar tamponamento cardíaco
100-150 ml
Qual local da aorta é mais comum de ser afetado na laceração de aorta
Região do ligamento arterioso, após emissão da A subclávia esquerda
Conduta no paciente com laceração de aorta
Controle da FC e PA pra evitar destamponamento pelo hematoma e toracotomia ou terapia endovasc
Rx em decúbito zero no trauma torácico
Deve ser evitado por mascarar hemotórax e pneumotórax
Complicação do dreno de tórax
Empiema pleural com febre e dor pleurítica
Aborda com toracoscopia ou aberta
Limites transição toracoabdominal
Linha horizontal ao nível dos mamilos e angulo inferior da escápula
Limite inferior: gradil costal
características lavado peritoneal difuso
É o melhor exame para detectar sangue na cavidade abdominal, sendo muito sensível. Ele é realizado da seguinte forma: incisão infraumbilical com passagem de um cateter, aspiro o conteúdo e, se o aspirado conter mais de 10 mL de sangue ou restos alimentares, o exame é positivo, indicando LE de emergência. Caso negativo, em seguida eu insiro solução cristaloide aquecida (1L) e deixou por 5 mintuos. Após esse tempo, eu coleto e envio para o laboratório. O exame é dito positivo se esse coletado conter: Hc > 100.000, leucócitos > 500, amilase > 175 ou bile.
Em pacientes especiais o LPD deve ser feito de forma diferente, como
Gestantes e fratura de pelve - LPD aberta (supraumbilical)
Indicação VLP na avaliação abdominal
Bom pra transição toracoabdominal
exige estabilidade hemodinâmica
O que é a TC triplo contraste
IV, oral e retal
Estrutura mais acometida em trauma de TTA
Diafragma
Por que o diafragma é tão frequentemente acometido em trauma de TTA
Na expiração o diafragma sobe e favorece a lesão
Lesões que podem não ser diagnosticadas pelo LPD
Lesões fora da cavidade abdominal; bexiga extraperitoneal; lesão diafragmática; hematoma retroperitoneal; lesões pancreáticas e duodenais (porção no retrop)
contraindicações absolutas de LPD
Sinais de abdomen cirúrgico
Porque não é realizado esplenectomia em todo paciente com trauma de baço?
risco de sepse pós esplenectomia
Clínica de lesão esplênica
Sinal de Kehr (dor subescapular esquerda - evidencia hemoperitôneo que ocorre na lesão esplênica). A fratura de arcos costais à esquerda também sugere lesão esplênica.
O que significa coleção hiperdensa na TC de baço
Lesão sangrante –> angioembolização
Característica importante do duodeno no trauma
Maior parte é retroperitoneal e tem intimo contato com a cabeça do pâncreas
Clínica de laceração duodenal
Retropneumoperitônio - dor lombar que irradia pra região escrotal, escoliose antálgica, crepitação ao toque retal; Aspiração de sangue na SNG; radiologia com ar delineando os rins
Clínica contusão duodenal
Hematoma na parede –> obstrução do fluxo intestinal
Náuseas e vômitos e na radiologia sinal da mola em espiral ou empilhamento de moedas
Conduta lesão duodenal
Laceração: laparotomia. Contusão: descompressão gástrica (sonda nasogástrica), nutrição parenteral total. Se não houver melhora em 2 semanas: laparotomia.
Qual achado de exame de imagem sugere lesão de delgado
A TC mostrando liquido livre em mais de 1 quadrante sem lesão de vísceras sólidas
Qual segmento do intestino grosso é o mais acometido
1 - cólon transverso
2 - direito e ceco
3 - esquerdo
4 - sigmoide e reto
Qual a importância anatômica do IG no trauma dessa estrutura
Pelas fezes já estarem mais formadas aqui, a sutura é mais submetida a pressão, podendo ser necessárias técnicas de proteção dela. Além disso, a maior parte do cólon é intra-peritoneal e apenas o terço proximal do reto é intra-peritoneal, o terço distal do reto é extra.
Quais os requisitos para reconstrução primária de cólon e reto proximal?
Estabilidade hemodinâmica, pouco tempo decorrido do trauma (4-6h), até 6 bolsas de concentrado de hemácias necessárias para ressucitação, sem lesão vascular colônica e comprometimento de menos de 50% da circunferência da alça.
Qual a conduta em lesão de reto distal?
Como é extra-peritoneal, a sutura está sobre muita pressão, devendo SEMPRE ser realizada uma colostomia protetora + drenagem pré-sacra com dreno de Penrose.
Indicações LPD ou FAST
Exame físico não confiável
Rebaixamento de nível de consciência
Hipotensão sem causa aparente
Conduta fratura pélvica
Instabilização - amarração e angioembolização (fonte de sangramento arterial - hipotensão que não melhora)
O que aumenta pressão intra abdominal
Reposição volêmica importante com transudação de líquido e edema de alça; ascite, hematoma volumoso e compressas do tamponamento
Conduta se sindrome compartimental abdominal
21-25: drenar coleção e uso criterioso de volume
Se TCE grave ou disfunção orgânica ou PIA> 25 –> laparotomia descompressiva
Volume pra formar tamponamento cardíaco
100-200 ml
Como avaliar resposta a volume
Existe resposta rápida, resposta transitória e resposta mínima ou arresponsivo
Como remover capacete
2 pessoas - um restringe movimento e a outra pessoa remove por cima
conduta criança < 12 anos com necessidade de crico
Crico por punção
O que faz na entubação se tiver resistência nas aritenoides
Gira em 90 graus em sentido anti-horário
Quando fazer IOT assistida por drogas
Indivíduo que precisa de controle rápido da via aérea mas tem reflexo de vômito preservado
Manobras na via aérea em paciente com rebaixamento de nível de consciência
Chin cliff e jaw thrust
Manifestações de comprometimento de via aérea
Hipoxia - agitação
Letargia - hipercapnia
Qual a manifestação mais frequente no trauma renal? Em quais situações não estará presente?
Hematúria. Ausente se o trauma causou trombose da artéria renal ou rotura do pedículo renal.
Qual a conduta no paciente com lesão renal?
Angioembolização: extravasamento intravascular do material de contraste, hematoma perirrenal (volumoso) e hematoma medial. Observação em UTI: hematoma sem extravasamento de contraste. Laparotomia: instabilidade hemodinâmica ou indisponibilidade da angioembolização ou sangramento do pedículo renal.
Quais sinais indicam exploração cirúrgica imediata da loja renal?
Hematoma retroperitoneal pulsante, em expansão ou sangramento ativo para a cavidade peritoneal.
Quais os tipos de fratura de pelve?
Existem 3 tipos de fratura de pelve pela classificação de Young Burgess, A (força lateral), B (força AP, também chamada em livro aberto) e C (força vertical). Os tipos A e B apresentam 3 subtipos.
Comente sobre a classificação das fraturas de pelve.
As fraturas de pelve podem ser estáveis (anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < 2,5 cm) ou instáveis (anel pélvico desalinhado e abertura da sínfise púbica > 2,5 cm). As instáveis são os graus II e III dos tipos de fratura e as estáveis são o grau I.
Qual das lesões de pelve é a mais grave e por quê?
A lesão em livro aberto (AP), pois é a lesão de pelve que mais promove esgarçamento dos ligamentos e vasos do plexo sacro, podendo determinar hemorragia para retroperitônio.
Quais as principais fraturas de pelve que provocam lesão visceral pélvica e intra-abdominal? Explique.
As do tipo A e C (lateral e vertical, respectivamente). Isso pois são as que “fecham” o anel pélvico e podem comprimir essas estruturas.
