TRAUMA OCULAR

Question 1

Ante un traumatismo directo sobre la región orbitaria, señale la respuesta correcta:

Es frecuente el atrapamiento del nervio óptico provocando clínicamente diplopia.
Puede producirse un estallido del suelo orbitario con clínica de diplopia y enoftalmos.
Frecuentemente se produce una fractura maxilofacial tipo Le Fort-I.
Existe un riesgo muy elevado de estallido del globo ocular.

Answer 1

Puede producirse un estallido del suelo orbitario con clínica de diplopia y enoftalmos.

Question 2

¿Qué características clínicas general alta sospecha de trauma ocular abierto?

Answer 2

• Lesión penetrante
• Perforación de la pupila o pupila en lágrima
• Extrusión del vítreo
• CEIO protruyente

Question 3

Pared ocular

Answer 3

Córnea y esclera

Question 4

Lesión a globo cerrado

Answer 4

No compromete todo el grosor de la pared ocular

Question 5

Lesión a globo abierto

Answer 5

Lesión a todo el grosor de la pared ocular

Question 6

Contusión

Answer 6

Herida no a todo el grosor por objeto contuso/deformidad del globo ocular

Question 7

Laceración lamelar

Answer 7

Lesión a grosor parcial de la pared ocular

Question 8

Ruptura

Answer 8

Lesión a todo el grosor de la pared ocular con objeto contuso.

Question 9

Laceración

Answer 9

Lesión a todo el grosor de la pared ocular por objeto cortante

Question 10

Lesión penetrante

Answer 10

Herida con entrada

Question 11

Lesión perforante

Answer 11

Herida con entrada y salida

Question 12

CEIO

Answer 12

Cuerpo Extraño Intra Ocular

Question 13

¿Que putos mide la escala de puntuación de trauma ocular?

Answer 13

A. Agudeza visual

y estado del globo ocular: Ruptura del globo ocular, endoftalmitis, lesión perforante, desprendimiento de retina, DPA.

Question 14

¿Cómo se realiza el test de ducción forzada?

Answer 14

Se aplican gotas de lidocaina al 2% en el fodo de saco conjuntival inferior. Se pinza la conjuntiva y se tracciona el globo ocular.

Question 15

Paciente masculino de 28 años. Ingresa en traslado primario por accidente de tránsito en calidad de conductor con pérdida total del vehiculo en el que se transportaba. Encuentran con cinturón de seguridad y activación de airbag. Presenta edema glabelar, periorbitario derecho y nasal. Epistaxis moderada con equimosis en dorso nasal de apariencia excavada. No se aprecian fugas de LCR. Impresiona con ptosis de párpado superior en OD. De lo anterior, ¿Qué de lesión del esqueleto facial sospecharía?

Answer 15

Fractura etmoidal.

Question 16

¿Qué proyecciones radiológicas se piden en las radiografias de cabeza para visualizar una posible fractura orbitaria?

Answer 16

Caldwell’s y water’s

Question 17

Mencione una característica del trauma que descencadena una fractura del reborde orbitario.

Answer 17

Debe ser de gran impacto debido a que el reborde orbitario es muy robusto.

Question 18

V o F. Las heridas palpebrales que comprometen el borde libre y son perpendiculares a este puden ser suturadas por medicina general.

Answer 18

F. Deben ser suturadas por oftalmología si involucran a la vía lacrimal o al borde libre del párpado.

Question 19

Usted atiende a un paciente con una lesión palpebral perpendicular al párpado inferior, que no compromete el borde libre. realiza la sutura de la misma y da salida al paciente con la siguiente fórmula.

Answer 19

Amoxacilina 875 mg cada 8 horas por 5 días.

Question 20

Paciente con abrasión corneal. Indique manejo.

Answer 20

Ciclopléjico: Atropina
Ciprofloxacina 4 días 
Parche oclusivo 24 - 48 hrs
Si la erosión es central y extensa manejo por oftalmo, 
Si es periférica y pequeña manejo por MG

Question 21

Hematocornea. Manejo

Answer 21

Quelantes de hierro si a los 2 años no hay mejoría considerar queratoplastia.

Question 22

Laceración conjuntival. Manejo.

Answer 22

Pomada antibiótica durante 4-7 días.
} Se puede prescribir parche oclusivo durante 24 horas.
Si el desgarro es grande se puede suturar

Question 23

Carácteristicas oftalmoscópicas de la iritisi traumática.

Answer 23

• células inflamatorias en CA (Tyndal +)
• disminución de la presión intraocular (PIO) (a veces elevación); miosis; inyección conjuntival perilímbica y algunas veces disminución de la visión.

Question 24

Tratamiento de la iritis (uveitis post traumática)

Answer 24

• Ciclopéjicos: Dilatan la pupila y evitan la formación de sinequias en el cristalina. Estabilizan la película lacrimal y evitan la fuga de proteínas. También previenen el espasmo del cuerpo ciliar y de la pupila que suele ser doloroso.
  - Ciclopentolato al 2%
  - Escopolamina 0.25%
  - Atropina 1%
• Corticoides tópicos: disminuyen la inflamación. (ojo: no usar si hay defecto epitelial corneal!)
  . Acetato de prednisolona 1% - 1 a 2 gts diarias.
  - DEXAMETASONA 0.1%
  - FLUOROMETALONA 0.1%
  - beta bloqueador tópico - en presencia de glaucoma secundario.
  - Maleato de timolol 0.5%

Question 25

Paciente con hifema post traumático que compromete la mitad del volúmen de la CA. Clasifique la lesión

Answer 25

Hifema grado II

Question 26

Paciente con hifema post traumático que compromete casi la totalidad del volúmen de la cámara anterior

Answer 26

Hifema grado IV

Question 27

Un hifema grado IV tiene estas características

Answer 27

Compromete la totalidad del volúmen de la cámara anterior.

Question 28

Tiene un paciente con un Hifema grado I en urgencias. Indique órdenes médicas.

Answer 28

– reposo (encamado con elevación de la cabecera de 30º)
– atropina, analgésicos moderados (no administrar fármacos con aspirina
– Antieméticos
– betabloqueantes (si se eleva la PIO> 24 mmHg.)
– Corticoide **
– si no consigue disminuirse la PIO mediante medicación está indicada la evacuación del hifema mediante intervención quirúrgica
– evitar una hematocórnea o una lesión del nervio óptico.
1. CH
2. PT, PTT E INR
3. BUN
4. ELECTROLITOS
5. CREATININA
6. ANIFIBRINOLÍTICOS DEPENDIENDO DEL TAMÑO DEL HIFEMA.
SI PIO ELEVADA=TIMOLOL TÓPICO.

Question 29

Un desgarro parcial traumático de la zónula produce qué tipo de lesión?

Answer 29

Un subluxación del cristalno.

Question 30

Signos de luxación del cristalino

Answer 30

isminución de la AV, diplopia monocular, cristalino descentrado o desplazado, iridodonesis (temblor de iris), facodonesis (temblor cristalino)

Question 31

Limite las zonas del GO en trauma abierto

Answer 31

I cuando la solución de continuidad afectaba la córnea (incluido el limbo)
II cuando se localizaba en la esclerótica hasta 5 mm posteriores al limbo
III cuando se encontraba en la esclerótica a más de 5 mm del limbo

Question 32

Limite las zonas del GO en trauma cerrado

Answer 32

I cuando se encontraba en la parte externa del globo (conjuntiva, córnea y esclerótica)
II de la cámara anterior hasta la cápsula posterior del cristalino incluida la pars plicata.
III si abarcaba la pars plana, vítreo, retina o nervio óptico.

Question 33

¿Qué es el signo de Seidel?

Answer 33

Es la salida de humor acuoso de la cámara anterior por una lesión que compromete todo el grosor de la córnea.

Question 34

Paciente de 32 años quien ingresa a urgencias por un accidente laboral, refiere se encontraba guadañando sin protección ocular. Refiere de forma súbita impacto por material vegetal en OI asociado a posterior dolor ocular, lagrimeo y sangrado hace dos horas. Niega lavado ocular o manipulación ocular en el lugar del incidente. Al examen físico se encuentra blefarospasmo con presencia de OEIO de naturaleza vegetal protruyente hacia las 2 horario en el limbo esclerocorneal que se extiende a zona II. Se indica remisión urgente. ¿Cuáles son sus ordenes médicas?

Answer 34

1. Hospitalizar
2. Nada via oral
3. Canalizar y pasar LR a 50 cc/hr para mantener acceso permeable
4. Ampicilina/Sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas
5. Profilaxis antifúngica Fluconazol 200 mg/día IV por 3 días… Natamicina o Anfotericina… o Voriconazol…
6. Dipirona 2 gramos IV ahora. (Pasar lento diluido) Si dolor muy fuerte Hidromorfona 8 mg IV
7. Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
8. Oclusión ocular no compresiva
9. Indicaciones: No retirar CEIO.
10. Remisión urgente para atención por Oftalmología.

Question 35

Indique manejo inicial de la fase aguda de una quemadura química ocular.

Answer 35

QUEMADURA FASE AGUDA: MANEJO INICIAL

    1. Lavado ocular inmediato con agua tras la entrada del agente causal 
    2. Al llegar al hospital se instilará anestésico y se procede a un copioso lavado (500mL) con suero fisiológico o una sustancia tamponadora como el Previn. 
    3. Medir pH y si no es cercano a 7 continuar el lavado ocular (útiles los dispositivos de lavado)
    4. Revisar fondos de saco en busca de partículas retenidas (Usar blefaróstato) 
    5. El pH se mide cada media hora y si no está próximo a 7 se repite el lavado. 
    6. Se usan colorantes (fluoresceína, lisamina) para establecer la extensión de la causticación. - Grado de la lesión. 
    7. Dependiendo de la gravedad de la lesión o de la bilateralidad se decide si se debe hospitalizar.

Question 36

Paciente de 28 años, masculino, de profesión albañil quien consulta por quemadura ocular en OD mientras se encontraba trabajando con cal. Usted ha realizado el manejo inicial correspondiente y al examinar encuentra presencia de lesión epitelial de la córnea con opalescencia corneal leve que permite ver los detalles del iris. Clasifique esta lesión e indique el manejo correspondiente.

Answer 36

QUEMADURA GRADO I Y II:

- Corticoide tópico Metilprednisolona 1% sin conservantes cada 3 -4  horas durante 10 - 14 d días.  Si persiste des epitelización se pasa a Medroxiprogesterona cada 6 - 8 horas durante varias semanas. 
- Antibiótico tópico Clortetraciclina a 0.5% si la lesión es fundamentalmente e la conjuntiva, se usa hasta que se produzca re epitelización. 
- Lavados con suero fisiológico: Durante las primeras 24 hrs post causticación se indican lavados cada 2 horas. 
- Lágrimas artificiales sin conservantes: Systante ultra 3 veces al día. (Carboximetilcelulosa, polivinilpirrolidona o ácido hialurónico). 
- Ciclopléjicos: Atropina 0.5% durante los días de mayor reacción ciliar. 
- Oclusión con ventaje compresivo o con lente terapéutica ** si hay mucha quemosis se prefiere el vendaje.**
- Hipotensores. Acetazolamida oral (250 mg/6 horas) o beta bloqueadores tópicos sin conservantes. (Principalmente en quemaduras por álcalis o presencia de deformidad pupilar aunque no haya elevación objetiva de la PIO)
- Analgesia según dolor. Acetaminofén 1 g/6 hrs.

Question 37

Paciente masculino, de 42 años, de profesión obrero de construcción quien consulta por cuadro de quemadura con ácido sulfúrico. Usted realiza manejo general inicial y al revalorar encuentra opacidad del estroma corneal con pérdida total del epitelio. Los detalles del iris se observan de forma borrosa. Clasifique la lesión e indique el manejo correspondiente.

Answer 37

QUEMADURA GRADO III
- Corticoide tópico Metilprednisolona 1% sin conservantes cada 3 -4 horas durante 10 - 14 d días.
Si persiste des epitelización se pasa a Medroxiprogesterona cada 6 - 8 horas durante varias semanas.
- Antibiótico tópico Clortetraciclina a 0.5% si la lesión es fundamentalmente e la conjuntiva, se usa hasta que se produzca re epitelización.
- Lavados con suero fisiológico: Durante las primeras 24 hrs post causticación se indican lavados cada 2 horas.
- Lágrimas artificiales sin conservantes: Systante ultra 3 veces al día. (Carboximetilcelulosa, polivinilpirrolidona o ácido hialurónico).
- Ciclopléjicos: Atropina 0.5% durante los días de mayor reacción ciliar.
- Oclusión con ventaje compresivo o con lente terapéutica ** si hay mucha quemosis se prefiere el vendaje.**
- Hipotensores. Acetazolamida oral (250 mg/6 horas) o beta bloqueadores tópicos sin conservantes. (Principalmente en quemaduras por álcalis o presencia de deformidad pupilar aunque no haya elevación objetiva de la PIO)
- Analgesia según dolor. Acetaminofén 1 g/6 hrs.

- Suero autólogo al 20% una instilación cada 2 - 3 horas 
- Colirio de citrato y ascorbato al 10%
- Ácido ascórbico 500 mg/6 hrs
- Citrato potásico gr/8 hrs
- Tetraciclinas orales: Doxiciclina 100 mg/12 hrs hasta el cierre epitelial 
- TMA: Si no hay epitelización en los primeros 5 -7 días. Se recubre toda la córnea y fondos de saco si así lo requiere. Se retiran los tejidos necróticos conjuntivales y tenonianos.  De acuerdo a evolución y en caso de bilateralidad se hospitaliza.

Question 38

Paciente femenina quien consulta por quemadura química ocular hace 2 horas. Refiere con ácido sulfúrico, no asociada a actividades laborales, no usaba protección en el momento. Manifiesta que realizó lavado en el lugar sin embargo persiste con epífora, ardor y ojo rojo en OD. Usted indica manejo inicial y procede a revalorar. Encuantra compromiso del limbo esclerocorneal con córnea opaca en 9 horas de extension. Clasifique esta lesión e indique manejo correspondiente.

Answer 38

QUEMADURA GRADO IV, V Y VI

- Siempre se hospitaliza al paciente. 
- Se instaura el manejo para grado I, II y II y se realiza el TMA en las primeras 48 a 72 hrs. 
- Atención a los adelgazamientos estromales importantes que requieran adhesivos tisulares o lentes de contacto para evitar perforación. 
- Epiteliectomía conjuntival sectorial secuencial: Si la repitelizaciónes parcial con signos de insuficiencia limbar parcial. 
- Si hay deficiencia limbar total y hay vascularización completa de la córnea se coloca injerto limbar previo a mejoría de la superficie ocular. 
- Se debe mejorar la deficiencia acuosa: oclusiones puntuales y Ac. Retinoico tópico con lentes terapéuticas para disminuir la irritación mecánica.
- Corregir muy rápido la patología palpebral (3 - 4 meses se difiere la corrección limbar)
- Unilateral: autoinjerto limbar +/- TMA. Si hay leucoma estromal se puede hacer queratoplastia penetrante. (QPP)
- Bilateral: Aloinjerto dominante, TMA + QPP + inmunosupresión sistémica. 
- Si se rechaza la inmunosupresión se plantea expansión ex vivo de células limbares.  Queratoprótesis: Casos repetidos fracasos y ojos únicos.  (Medida temporal)