TRAUMA DE ABDOME Flashcards
Paciente vitima de lesão por arma branca, quais são os sinais que levariam esse paciente para uma laparotomia?
Evisceração, irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica
Quando o paciente vitima de lesão por arma branca não tem Evisceração, irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica, qual o próximo passo?
Exploração digital
O que se pode achar na exploração digital?
- Positiva = aponeurose não integra
2. Negativa = Toca na aponeurose integra
Uma exploração digital negativa, indica:
indica alta hospitalar após cuidados locais com a ferida.
Uma exploração digital positiva ou em interpretações duvidosas, indica:
paciente deve permanecer em unidade fechada se submetendo a avaliações periódicas. Estas consistem em exames físicos seriados e dosagem dos níveis de hemoglobina a cada oito horas
Paciente estável após ser submetido exames físicos seriados e dosagem dos níveis de hemoglobina a cada oito horas, devem realizar TC, quando:
apresentarem queda maior do que 3 g/dl nos valores de hemoglobina ou leucocitose
Feridas/Dorso em flanco com paciente estável, qual exame está indicado?
TC de abdome de triplo contraste (intravenoso, oral e retal) está indicada.
Feridas/Dorso em flanco com paciente instável, está indicado?
LAPAROTOMIA
Qual a consequência de lesões penetrante na região toracoabdominal?
Acometimento do diafragma e aparecimento de heróis diafragmaticas ( vísceras abdominais migram para o tórax)
Qual exame fazer em paciente com lesões penetrante na região toracoabdominal?
Se estável: Laparoscopia ou videotoracoscopia
No que consiste a região toracoabdominal?
7º espaço intercostal
- Anteriormente:
- Linha intermamilar até linha do rebordo costal
- Posterior:
- Linha entre a ponta das escápulas e o rebordo costal
O sinal do cinto de segurança nos faz pensar em lesão de?
DELGADO E MESENTERIO
LPD
avaliar a presença de lesões a vísceras abdominais em pacientes que obviamente não possuem, de imediato, indicação cirúrgica.
hipotensos sem causa aparente.
o retorno de > 10 ml de sangue ou restos alimentares é um sinal imediato de positividade
Caso isso não ocorra, devemos infundir 1.000 ml de solução de Ringer lactato aquecida (10 ml/kg na criança).
LPD positivo: presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais, 500 leucócitos/mm3 ou mais, amilase acima de 175 U/dl ou pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares ou gram +
Eu devo fazer a LPD por fia aberta (supraumbilical), quando?
paciente grávida ou Fratura de pelve
Utilizamos quais janelas no FAST?
subxifoide -> Líquido (preto) -> líquido no saco pericárdico
hepatorenal (Morrison)
esplenorrenal,
supra púbica (fundo de saco) -> paciente deve está com a bexiga cheia
FAST
Vê sangue na cavidade abdominal em vísceras SÓLIDAS
FAST estendido (E-FAST) - PTX
Pleura -> PTX (linha pleural não desliza e fica brilhando no pneumotórax)
FAST estendido (E-FAST) - HTX
(líquido no parênquima pulmonar)
Principal exame para trauma de abdome
TC de abdome
TC de abdome
Somente indicada nas vítimas hemodinamicamente estáveis
Visualiza Retroperitônio
Grande especificidade para vísceras sólidas e menos sensível para vísceras ocas
É o principal exame para análise detalhada do traumatismo abdominal
Indicação de laparotomia no abdome contuso
(retro) Pneumoperitonio e sinais de peritonite
Como aparece o retropneumoperitonio?
Retropneumoperitônio -> ar (preto) rodeando o rim
Paciente vitimas de lesão por ____ devem ser encaminhados para laparotomia.
PAF
Paciente com trauma contuso sem (retro) Pneumoperitonio e sinais de peritonite, o que fazer??
Estabilidade? PODE fazer fast antes da TC (opcional) - se der positivo ou negativo pode fazer TC do mesmo jeito
- Depois vai para TC com contraste -> Se lesão avaliar o grau -> ver se tem indicação de cirurgia
- Tem peritonite ou (retro)/Pneumoperitônio -> LAPAROTOMIA
Instabilidade:
• Politrauma: Onde é o sangramento pra levar a instabilidade? Torax, abdome, pelve e osso longo
- FAST ou LPD -> POSITIVOU? (PROVA QUE EH DO ABDOME) -> LAPAROTOMIA
• Não é politrauma -> So tem lesão no abdome “distensão ou escoriação” -> LAPAROTOMIA
Hemopneumotorax é indicação de?
Drenagem imediata
Onde podemos ver o hemoretroperitonio?
Liquido ao redor dos rins. Indicativo de laparotomia.
Para uma conduta conservadora é necessário:
Não é “abdome cirúrgico”
Estabilidade hemodinâmica
Condições de observação/intervenção (CTI): (QUATERNÁRIO)
- Hospital, médico, TC, angiografia/ angioembolização (um exemplo é quando tem blush arterial)
precisa disso pra conduta conservadora se não tiver = CIRURGIA
Qual o principal sinal de lesão esplênica?
Sinal de Kerh: fraturas de arcos costais à esquerda ou dor subescapular também à esquerda
Complicações em crianças pós-esplenectomia
sepse fulminante pós-esplenectomia (população pediátrica)- agente etiológico mais comum é o Streptococcus pneumoniae.
Pacientes estáveis hemodinamicamente com FAST revelando líquido livre:
TC de abdome
A presença de pequena coleção hiperdensa, formada por meio de contraste, no parênquima esplênico é um achado tomográfico conhecido como contraste blush. Qual a conduta?
embolização angiográfica da lesão sangrante, em vez de laparotomia.
Os doentes com lesão esplênica não candidatos à cirurgia devem:
Ser internados em UTI por 48 a 72 horas,
Repouso absoluto
Cateter nasogástrico
Medidas seriadas do hematócrito e avaliação clínica, com exame abdominal frequente.
Indicação de laparotomia exploratória na lesão esplênica:
- Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal,
- Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos
- lesões esplênicas graus IV e V.
Lesão esplênica grau IV
Desvascularização > 25% (¼) do baço
Lesão esplênica grau V
Baço “pulverizado”/lesão grave no hilo
Lesão sangrante no baço sem indicação de cirurgia
Conservadora: arteriografia
Lesão no baço sem critérios de laparotimia + com extravasamento de contrate, a conduta é?
arteriografia
Qual a cirurgia para paciente com lesão esplênica e candidatos a laparotomia?
Rafia ou Esplenectomia Parcial/total
Deixa o Dreno: só com lesão de cauda de pâncreas
Após esplenectomia, quais cuidados o paciente deve ter?
Vacinar contra: pneumo, haemophilus, meningococo (10 - 14 dias depois)
No trauma hepático o acometimento de quais veias sugerem lesão grave?
Veia cava inferior e hepáticas
Os doentes com lesão hepática não candidatos à cirurgia devem:
Ser internados em UTI por 48 a 72 horas,
Repouso absoluto
Cateter nasogástrico
Medidas seriadas do hematócrito e avaliação clínica, com exame abdominal frequente.
angioEmbolização -> estável
Indicação de laparotomia exploratória na lesão hepática:
Grau VI
Tratamento cirúrgico na lesão hepática
TC com lesão grau VI: AVULSÃO HEPÁTICA (hepatectomia + anastomose porto cava)
Lesão simples:
- Compressão, hemostáticos tópicos, rafia
Lesão complexa:
- Ressecção segmentar
Manobra de Pringle se utiliza em lesão de qual orgão e para que?
Em casos de lacerações com sangramento profuso/sangramento difuso hepático
Clampeamento com pinça vascular das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta) -> para o sangramento
Se não parou de sangrar:
- Ou é lesão de cava INFERIOR (retro hepático)
- Veias hepáticas
Mesmo com a manobra de Pringle o sangramento não parou, o que fazer?
Controle de sangramento não melhora com a manobra: usar tamponamento com compressas (cirurgia de controle de danos).
A maior parte do duodeno esta localizada no:
retroperitonio
A lesão do duodeno está associada a lesão do ___
pancreas
Sangue no toque retal mesmo com fast negativo é indicativo de?
Laparotomia
Quadro clinico sugestivo de lesão duodenal por laceração
Retropneumoperitônio
Escoliose antálgica
Dor lombar irradiando até reg. escrotal
Crepitação ao toque retal
RX ou TC da lesão duodenal por laceração
Retropneumoperitonio
Tratamento do Hematoma duodenal
Tratamento conservador com dieta zero, cateter nasogástrico e suporte nutricional parenteral (resolução 10-15 dias).
- Descompressão gástrica + NPT
Senão funcionar -> laparotomia
RX do Hematoma duodenal
RX contrastado:
mola em espiral ou empilhamento de moedas
Melhor exame TC
Na lesão de duodeno a laparotomia está indicada quando?
Há laceração
Laceração de duodeno Grau I e II
Graus I e II com menos de 6h de evolução: rafia simples e reforço com omento (baixo índice de fistulas).
Graus I e II com mais de 6h de evolução: descompressão duodenal, que pode ser realizada com sonda nasogástrica transpilórica, jejunostomia ou duodenostomia.
Laceração de duodeno Grau III
Grau III: rafia + exclusão pilórica + gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia de Vaughan).
Cirurgia de Vaughan
Rafia + exclusão pilórica + gastroenteroanastomose e drenagem
Lesão duodenal
Laceração de duodeno Grau IV
Grau IV: reparo do duodeno + colédoco com posicionamento de um tubo em T.
Laceração de duodeno Grau V
Grau V: duodenopancreatectomia
Quadro Clinico Classico de Lesão do Intertino Delgado /Mesenterio
Sinal do cinto de segurança -> delgado/mesentérico
Cirurgia de Lesão do Intertino Delgado
Pequena: < 50% da circunferência
- RAFIA Primária
Grande:> 50% da circunferência ou lesões multiplas
- Ressecção + anastomose
Lesão de Pancreas sem lesão de duto. Qual o grau e a conduta?
- Não tem lesão do ducto (GRAU I e II): reparo + drenagem
Lesão de Pancreas com lesão de duto + Corpo e cauda
Grau III Corpo e causa (Esq. da v. Mesentérica Superior) -> transecção completa do corpo do pâncreas = pegou ducto)
- Pancreatectomia distal (corpo caudal) + drenagem
Lesão de Pancreas com lesão de duto + Cabeça
IV - V Cabeça (direita da v. mesentérica superior)
Lesão simples (IV):
- DRENAGEM (SEMPRE) +- reparo
Lesão grave ou junto com DUODENO (V):
- Duodenopancreatectomia + DRENAGEM (cirurgia de whipple)
cirurgia de whipple
Lesão pancreatica
Duodenopancreatectomia + DRENAGEM
Local mais acometido no Colon
Transverso
Cirurgia na lesão de colon em paciente estável
- Pequena: < 50% da circunferência e estável + sem lesão vascular + < 4 h de lesão
- RAFIA Primária - Grande:> 50% da circunferência ou estável mas não pode rafia
- Ressecção + anastomose
Paciente instável com lesão de transverso
Ressecção + Colostomia terminal ou “Controle de Danos = Paciente instável
- Controle de danos (hatmann):
- Não dá tempo de fazer uma anastomose ou colostomia
Colostomia:
- Instabilidade hemodinâmica
- > 4-6 concentrados de hemácias
- Tardia ( > 4-6h), contaminação com peritonite
Cirurgia no trauma de reto
Terço distal, faces lateral ou posterior:
- debridamento + rafia + Colostomia de proteção + drenagem PRÉ SACRA
tipos de hematomas retroperitoneais
Espontâneos - ruptura de aneurismas e distúrbios da crase sangüínea;
Iatrogênicos - punções e manipulações cirúrgicas;
Traumáticos - fechados e penetrantes
Hematoma retroperinoneal por trauma contuso na zona I: Vasos acometidos e conduta.
Zona 1: se localizam na linha média, sendo ocasionados por lesões da aorta ou de seus ramos principais, como o tronco celíaco, artéria mesentérica superior e porção proximal da artéria renal.
(AORTA E CAVA)
CONTUSO: EXPLORAR
Hematoma retroperinoneal por trauma contuso na zona II: Estrutura acometidos e conduta.
Zona 2: têm localização lateral, em torno da loja renal; são decorrentes de lesões dos vasos renais ou do parênquima renal.
(RINS E ADRENAIS)
CONTUSO: NÃO EXPLORAR (EXCETO EXPANDINDO/EXANGUINANDO)
Hematoma retroperinoneal por trauma contuso na zona III: Estrutura acometidos e conduta.
Zona 3: corresponde a região pélvica. Hematoma neste local pode ser decorrente de lesão dos vasos ilíacos ou resultado de fraturas pélvicas
(VASCULATURA PELVICA)
CONTUSO: NÃO EXPLORAR (EXCETO EXPANDINDO OU EXANGUINANDO)
Conduta no hematoma retroperitoneal penetrante
PENETRANTE: ZONA I,II,II -> EXPLORAR SEMPRE
Definição da sindrome compartimental
aumento da pressão abdominal + disfunção de algum ou mais órgão
PIA ≥ 21 mmHg + lesão de órgãos
Pressão intraabdominal normal
5 - 7
Hipertensão intraabdominal
PIA > 12 mmHg
Como se mede a pressão intrabdominal
Como mede? De maneira indireta por sondagem vesical
O que aumenta na SCA?
FC e PVC
Pressão A. pulmonar e Pressão de PIco
Pressão inspiratória
PIC
Pressão intrapleural
RVS
Aumento da pressão inpiratória no ventilador mecânico
O que diminui na SCA?
DC e Retorno venoso
Complacencia pulmonar
Fluxo sanguineo visceral
Filtração glomerular
Consequência da SCA
Hipoxemia
Hipercapnia
Oliguria
Aumento da pressão capilar pulmonar
Hipoperfusao esplenica
Qual a conduta na SCA Grau III?
Posição supina
Reposição volêmica cuidadosa
Drenagem de coleções intra abdominais, paracentece
Não funcionou ou abdome tenso ou I, Respiratória/renal ou TCE grave ou PIC aumentada / refratário
- Laparotomia para Descompressão -> Bolsa de bogotá
Qual a conduta na SCA Grau IV?
Descompressão sempre
Laparotomia para descompressão de alça -> bolsa de bogotá
Foco do Controle de danos
EVITAR A TRÍADE MORTAL
- Hipotermia-> coagulopatia -> acidose
Evitar deixar com a barriga aberta por muito tempo
Cirurgia INICIAL BREVE
Cirurgia do controle de danos
Controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoneostomia (para evitar a sindrome compartimental abdominal)
Resolver só aquilo que pode levar o paciente a morte imediata
OBS: pode fazer colectomia pois é rapido
Encaminhar para o CTI
Reanimação em UTI no controle de danos
Controlar hipotermia, DHE e distúrbio hemorrágico
Paciente fica de 24-72 horas
Depois é encaminhado para cirurgia definitiva
A uretra pode ser dividida em quantas partes e quais são elas?
- Posterior
2. Anterior
A uretra posterior é constituída por quais partes?
prostático
membranoso
Qual Segmento da uretra é mais comumente associado a fratura de pelve?
Uretra posterior
A uretra anterior é constituída por quais partes?
Bulbar (MAIS ACOMETIDA)
peniano
Queda a cavaleiro está associada a ____
Uretra anterior
Qual mecanismo de trauma da uretra anterior peniana?
Trauma penetrante, mordedura ou fratura de corpos cavernosos
Qual o quadro clinico do trauma de uretra?
Sangue no meato/intróito vaginal
Uretrorragia (saida de sangue e não sangue na urina - hematúria)
Equimose perineal e de bolsa escrotal “bexigoma”
Fratura INSTÁVEL DE PELVE
Qual exame para investigação de trauma na uretra?
URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA
Se lesão de uretra identificada na uretrografia retrógrada, qual a conduta?
- Não passar cateter vesical
- Cistostomia
- Via aberta: lesão de pelve (fratura)
- Por punção
A bexiga pode ser divide em:
Intraperitoneal: Aumento súbito da pressão intra-abdominal = paciente que teve um trauma contuso com a bexiga cheia
- Sangue na cavidade abdominal
Extraperitoneal: Fratura e luxações de pelve
Quadro Clinico do trauma de bexiga:
Hematúria macroscopica
Dor e distensão abdominal “bexigoma”
Incapacidade de urinar
Fratura de pelve
Como é a investigação do trauma de bexiga?
Uretrografia retrograda -> uretra ta integra -> avaliar a bexiga (Cistografia retrograda)
Cistografia retrógrada
Conduta do trauma de bexiga intraperitoneal
LAPAROTOMIA COM RAFIA DA LESÃO
- Lesão de bexiga e a urina foi para a cavidade abdominal
Laparotomia ou laparoscopia
Conduta do trauma de bexiga intraperitoneal
Extraperitoneal:
- CATETERISMO VESICAL POR 14 dias
Trauma de bexiga com instabilidade hemodinâmica pode ser feito embolização
Cistoscopia - passa um tubo pela uretra. Não pode ser feito se lesão de bexiga
Fratura de uretra / bexiga pode passar cistoscopia?
NAO!
FRATURA FECHADA DE PELVE SEM OUTROS ACHADOS É CONTRA INDICADO PASSAR O CATETER VESICAL?
Não! Pode passar o cateter
Clínica do trauma renal
Hematúria
Paciente estável, qual o exame se faz para investigação de trauma renal?
TC de vias urinárias
A intensidade da hematúria tem relação direta com a gravidade do comprometimento renal. Certo ou errado?
ERRADO
Lesões de grande magnitude no rim podem levar a:
perdas volêmicas e instabilidade hemodinâmica.
Lesões renais que podem ser tratadas de forma conservadora
GRAU I,II,III -> LESÕES MENORES (NÃO ATINGE SISTEMA COLETOR) =
TRTAMENTO CONSERVADOR + antibioticoterapia.
Grau IV se estável
Qual o tratamento da lesão grau IV renal?
GRAU IV (LESÃO MAIOR)
Se estável = Conservador
- Angioembolização se blush arterial (extravasamento de contraste na fase arterial)
Qual o tratamento da lesão grau V renal?
GRAU V (LESÃO MAIOR) = NEFRECTOMIA
Quando se deve fazer laparotomia imediatamente em paciente com trauma renal?
Hematoma pulsátil, hematoma em expansão aguda ou sangramento ativo para a cavidade peritoneal.
