Trauma Abdominal Flashcards
Qual o objetivo da avaliação diagnóstica inicial do trauma de abdome?
É eu identificar se esse paciente vai imediatamente para a laparotomia exploratória (indicação cirúrgica imediata) ou não.
Imagem regiões anatômicas do abdome e transição toracoabdominal (TTA).
Limite superior anterior: linha horizontal ao nível dos mamilos. Limite inferior anterior: gradio costal. Limite superior posterior: ângulos inferiores das escápulas.
Quais exames podem ser utilizados na investigação do trauma abdominal?
TC contrastada de abdome, Lavado peritoneal diagnóstico (LPD), ultrassonografia (FAST, e-FAST, RUSH, RUSHED) e videolaparoscopia.
Comente sobre a TC contrastada na investigação abdominal.
É o melhor exame para a investigação abdominal no trauma, sendo capaz de visualizar estruturas intra e retroperitoneais. No entanto, não é tão bom para lesões em vísceras ocas. Esse exame EXIGE estabilidade hemodinâmica para ser realizado.
Comente sobre o lavado peritoneal difuso (LPD) na investigação abdominal.
É o melhor exame para detectar sangue na cavidade abdominal, sendo muito sensível. Ele é realizado da seguinte forma: incisão infraumbilical com passagem de um cateter, aspiro o conteúdo e, se o aspirado conter mais de 10 mL de sangue ou restos alimentares, o exame é positivo, indicando LE de emergência. Caso negativo, em seguida eu insiro solução cristaloide aquecida (1L) e deixou por 5 mintuos. Após esse tempo, eu coleto e envio para o laboratório. O exame é dito positivo se esse coletado conter: Hc > 100.000, leucócitos > 500, amilase > 175 ou bile.
Em quais pacientes o LPD deve ser feito de forma diferente e qual forma é essa?
Em gestantes e pacientes com fratura de pelve. A opção nesses pacientes é fazer o LPD supraumbilical.
Comente sobre o FAST (janelas analisadas, variações, RUSH e RUSHED).
São 4 janelas analisadas no FAST, hepatorrenal (Morrison), esplenorrenal, fundo de saco de Douglas e pericárdio. É um exame com acurácia extremamente semelhando ao LPD em caso de examinador experiente, o problema dele é que é examinador dependente. Outros exames, como o RUSH, analisam outras janelas, como a paraesternal e apical 4 câmaras (coração), cava inferior e aorta. O RUSHED acrescenta a todas essas janelas (FAST + RUSH) a avaliação de gravidez ectópica e TVP na panturrilha. O FAST não avalia bem diafragma e retroperitônio e não distingue sangue de ascite e urina.
Comente sobre a videolaparoscopia na avaliação abdominal.
Assim como a TC, EXIGE estabilidade hemodinâmica, sendo usado principalmente para feridas penetrantes na transição toracoabdominal (TTA).
Qual a primeira pergunta que devo me fazer na abordagem inicial do trauma abdominal?
Devo me perguntar se esse é um abdome cirúrgico.
Sinais abd cirúrgico.
Sinais de lesões ÓBVIAS.
Penetrante: peritonite, choque/instabilidade hemodinâmica e evisceração.]
Contuso: peritonite, retropneumoperitônio e pneumoperitônio.
Qual a próxima conduta em caso de ausência de abdome cirúrgico na avaliação abdominal?
Caso não seja um abdome ciúrgico, devo seguir fluxogramas diferentes para o trauma aberto e o trauma fechado.
Quais as indicações de laparotomia em abdome não cirúrgico por trauma penetrante?
FAF em parede anterior SEMPRE há indicação de cirurgia imediata pela presença de lesões intra-abdominais significativas em mais de 90% dos casos.
FAF flanco e dorso = TC.
FAB eu sigo o fluxograma da imagem.
Quais as indicações de laparotomia em abdome não cirúrgico por trauma contuso?
Em caso de abdome não cirúrgico por trauma contuso, eu devo avaliar a estabilidade hemodinâmica desse paciente. 1. EH = TC.
2. IH = avaliar se esse paciente é ou não politraumatizado. 2.a) Politrauma + não consigo definir precisamente a fonte dessa instabilidade = FAST/LPD. Caso positivo = laparotomia exploratória. 2.b) Não politrauma = laparotomia exploratória.
Quais os requisitos para conduta conservadora no trauma de abdome?
Todos os seguintes critérios devem ser preenchidos: não pode ser abdome cirúrgico, é OBRIGATÓRIA a estabilidade hemodinâmica e devo estar em um ambiente capacitado para realizar a terapia conservadora (hospital 3ário, cirurgião de plantão, TC, angiografia disponível, etc).
Quais os órgãos abdominais mais frequentemente lesados em FAF?
ID > cólon > figado > estruturas vasculares abdominais.
Quais os órgãos abdominais mais frequentemente lesados em FAB?
Fígado > ID > diafragma > cólon.
Qual a conduta em FAB em flanco e dorso do abdome? Explique.
Caso o abdome não seja cirúrgico, como nessas regiões é difícil avaliar se houve ou não comprometimento abdominal pela exploração digital (na parede anterior, eu vejo isso pelo comprometimento da bainha do reto, no flanco e dorso eu não tenho isso), eu devo encaminhar esse paciente para os exames complementares (TC de abdome em triplo contraste - IV, oral e retal).
Qual estrutura é mais comumente acometida em trauma da TTA? Qual a consequência?
O diafragma, sendo que a principal consequência é a herniação traumática de vísceras abdominais, que pode ocorrer de forma imediata ou ao longo dos anos por comprometimento de fibras diafragmáticas. Essas hérnias podem causar insuficiência respiratória grave.
Sempre há envolvimento abdominal em traumas da TTA? Explique.
Não, isso depende muito da fase do ciclo respiratório em que o paciente se encontrava no exato momento do trauma: durante a expiração, o diafragma sobe e favorece a lesão abdominal.
Qual a conduta em paciente vítima de trauma na TTA?
Em pacientes com abdome cirúrgico, a conduta é a laparo. Porém, caso esse paciente estiver estável hemodinamicamente e assintomático, por ele poder ter uma lesão diafragmática/abdominal que ainda não se manifestou, a videolaparoscopia com rafia do diafragma, caso lesado, é a conduta mais adequada.
Quais os principais órgãos lesados em trauma fechado de abdome?
Baço > fígado > hematomas retroperitoneais > ID.
Qual a importância da presença de líquido livre na TC de abdome?
Esse líquido pode ser tanto sangue quanto conteúdo de vísceras ocas, portanto requer avaliação cuidadosa: caso haja lesão de vísceras sólidas, o líquido provavelmente é dessa lesão. Caso não haja lesão de vísceras sólidas mas há líquido, pode ser de vasos mesentéricos (cessam rapidamente) ou de ID. Em ambos, o sinal do cinto de segurança está presente. Líquido em mais de 1 quadrante sem lesões de vísceras sólidas é muito provável que seja por comprometimento intestinal -> laparotomia.
Qual o QC da lesão esplênica?
Sinal de Kehr (dor subescapular esquerda - evidencia hemoperitôneo que ocorre na lesão esplênica). A fratura de arcos costais à esquerda também sugere lesão esplênica.
Como é a divisão anatômica do fígado por segmentos?
É feita pelos ramos da veia porta e veia hepática. São os segmentos de Couinaud.
Qual a importância da manobra de Pringle?
É importante para avaliar qual estrutura está sangrando: caso o sangramento cesse, era um ramo da veia porta ou artéria hepática, caso não cesse, o sangue é de uma lesão venosa justa-hepática (veia cava retro-hepática ou veia hepática).
Quais características anatômicas do duodeno são importantes no trauma duodenal?
A maior parte do duodeno é retroperitoneal e ele está em íntimo contato com a cabeça do pâncreas.
Qual a frequência da lesão de duodeno no trauma abdominal?
Penetrante (75%). Maioria associado a outras lesões.
Qual diferenciação deve ser feita no trauma de duodeno?
Se foi uma laceração ou uma contusão no duodeno, sendo que a clínica, o diagnóstico e a conduta serão diferentes.
Qual a clínica da laceração de duodeno?
Retropneumoperitôneo: dor lombar que irradia até a região escrotal, escoliose antálgica, crepitação ao toque retal (~enfisema subcutãneo). Pode haver aspiração de sangue na SNG. Na radiologia, eu vejo ar delineando os rins e a imagem em mola em espiral (hematoma).
Qual a clínica da contusão de duodeno?
Como aqui é formado um hematoma na parede do duodeno, há obstrução ao fluxo intestinal, promovendo náusea e vômitos e na radiologia contrastada o sinal da mola em espiral ou empilhamento de moedas.
Qual a conduta na lesão de duodeno?
Laceração: laparotomia. Contusão: descompressão gástrica (sonda nasogástrica), nutrição parenteral total. Se não houver melhora em 2 semanas: laparotomia.
Qual a importância da lesão de pâncreas no trauma abdominal?
É uma lesão muito rara e, quando ocorre, está associada a outras lesões intra-abdominais. Ele é dividido em pâncreas proximal (direita da v. mesentérica superior), composto pela cabeça (íntimo contato com o duodeno), e pelo distal (esquerda), composto pelo corpo e cauda -> baço.
Qual sinal clínico é de extrema importância no trauma de ID?
O sinal do cinto de segurança, sendo uma equimose no abdome e no tórax nas exatas posições do cinto de segurança.
Qual achado em exame de imagem é altamente sugestivo de lesão de ID?
A TC mostrando líquido livre em mais de 1 quadrante sem lesão de vísceras sólidas.
Anatomia da uretra masculina.
É dividida em anterior (peniana e bulbar) e posterior (membranosa e prostática).
Quais os mecanismos de lesão da uretra?
Anterior: bulbar -> queda a cavaleiro; peniana: trauma penetrante, mordedura, fratura de pênis. Posterior: fratura ou luxação de pelve.
Qual o QC de lesão de uretra?
Sangue no meato uretral, hematoma perineal ou escrotal, retenção urinária (bexigoma), uretrorragia e fratura de pelve.
Anterior: ocorre pela rotura na fáscia de Buck.
Qual a importância da identificação de sinais de lesão de uretra na sala de emergência?
São CI à passagem do cateter vesical (sonda de Foley), devendo ser realizada uma uretrografia excretora para confirmar ou excluir a lesão de uretra.
Qual a conduta caso lesão de uretra pela uretrografia retrógrada?
Posterior: cistostomia + correção possível estenose OU passagem de sonda uretral por cistoscopia (realinhamento primário).
Anterior: cistostomia.
Comente sobre a anatomia da bexiga e o mecanismo da lesão de bexiga para cada porção dela.
Apresenta uma parte intraperitoneal, que é lesada principalmente por aumento da PIA em abdome inferior, principalmente quando a bexiga está cheia (cinto de segurança aperta e a bexiga explode), e uma parte extraperitoneal, sendo lesada principalmente por fratura ou lexação pélvica.
Qual o QC da lesão de bexiga?
Hematúria franca, dor, distenção abdominal, bexigoma e fratura de pelve.
Como é feita a investigação na suspeita de lesão de bexiga?
Cistografia retrógrada, mostrando ausência da cúpula da bexiga na lesão intraperitoneal e presença da cúpula na extraperitoneal.
Qual a conduta na lesão de bexiga?
Intraperitoneal: laparotomia. Extraperitoneal: conservador com catéter vesical. A cura espontânea é esperada em até 15 dias.
Quais os principais mecanismos de lesão renal no trauma?
Principalmente por trauma contuso: acidente automobilístico, queda, contusão direta e fratura de arcos costais na região.
Qual a manifestação mais frequente no trauma renal? Em quais situações não estará presente?
Hematúria. Ausente se o trauma causou trombose da artéria renal ou rotura do pedículo renal.
Qual o QC da lesão renal?
Hematúria, história de contusão na região, equimose ou fraturas de arcos costais na região. Pode haver instabilidade hemodinâmica.
AAST rim.
I: hematoma subcapsular não expansivo sem laceração.
II: hematoma perirrenal não expansivo confinado ao retroperitôneo renal OU laceração cortical < 1 cm prof sem extravasamento urinário.
III: laceração cortical > 1 cm sem rotura coletora OU sg ativo contido na gerota.
IV: sistema coletor OU lesão vascular do hilo com hemorragia contida OU sangramento ativo que se extende além da gerota.
V: fragmentação total do rim ou avulsão do pedículo renal que desvasculariza o rim.
Qual a conduta no paciente com lesão renal?
Angioembolização: extravasamento intravascular do material de contraste, hematoma perirrenal (volumoso) e hematoma medial. Observação em UTI: hematoma sem extravasamento de contraste. Laparotomia: instabilidade hemodinâmica ou indisponibilidade da angioembolização ou sangramento do pedículo renal.
Quais sinais indicam exploração cirúrgica imediata da loja renal?
Hematoma retroperitoneal pulsante, em expansão ou sangramento ativo para a cavidade peritoneal.
Como as forças atuam na fratura de pelve?
Lateral, AP e vertical.
Quais os tipos de fratura de pelve?
Existem 3 tipos de fratura de pelve pela classificação de Young Burgess, A (força lateral), B (força AP, também chamada em livro aberto) e C (força vertical). Os tipos A e B apresentam 3 subtipos.
Comente sobre a classificação das fraturas de pelve.
As fraturas de pelve podem ser estáveis (anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < 2,5 cm) ou instáveis (anel pélvico desalinhado e abertura da sínfise púbica > 2,5 cm). As instáveis são os graus II e III dos tipos de fratura e as estáveis são o grau I.
Qual das lesões de pelve é a mais grave e por quê?
A lesão em livro aberto (AP), pois é a lesão de pelve que mais promove esgarçamento dos ligamentos e vasos do plexo sacro, podendo determinar hemorragia para retroperitônio.
O que pensar no paciente com pelve fixada e mantendo instabilidade hemodinâmica?
Sg não parou ou outra lesão intrabdominal = realizar FAST. Se positivo, LE. Se negativo, o sg pélvico continua. Packing se venoso e angioembolização se arterial.
Quais as principais fraturas de pelve que provocam lesão visceral pélvica e intra-abdominal? Explique.
As do tipo A e C (lateral e vertical, respectivamente). Isso pois são as que “fecham” o anel pélvico e podem comprimir essas estruturas.
Quais achados são sugestivos de fratura pélvica?
Instabilidade hemodinâmica, equimoses/contusão na região pélvica, dor à palpação da pelve, discrepância no tamanho dos MMII, um dos membros em rotação lateral e sinais clínicos de lesão de vísceras pélvicas (uretrorragia, metrorragia e sangramento retal).
Sinal de Destot: hematoma bolsa escrotal/grandes lábios.
Qual a conduta no paciente com fratura de pelve e instabilidade hemodinâmica?
Devo fazer uma estabilização temporária da pelve através da passagem de um lençol ao nível dos trocanteres maiores do fêmur e amarrando ele (ao fechar a pelve, eu restrinjo o volume e posso conter o sangramento). Lembrar que o choque por fratura de pelve é, geralmente, venoso.
Qual a suspeita em paciente instável hemodinâmicamente com fratura de pelve estabilizada com lençol porém que não responde à reposição volêmica ou que não melhorou? Qual a conduta?
O sangramento provavelmente é arterial. Angioembolização. O tamponamento pré-peritoneal da pelve pode ser uma alteranativa à embolização, especialmente quando a endovascular não está imediatamente disponível, e depois fazer a fixação externa da pelve.
Por que ocorre a formação de hematoma retroperitoneal no trauma vascular abdominal?
Ocorre pelo tamponamento, em um primeiro momento, do sangramento por parte das vísceras e estruturas no retroperitônio.
Quais são as zonas de localização dos hematomas?
Zonas 1, 2 e 3.
Quais vasos são rompidos na zona 1 do retroperitônio?
A aorta e seus ramos principais (tronco celíaco e a. mesentérica superior).
Qual a conduta em ruptura de vasos da zona 1 do retroperitônio?
Sempre cirúrgica (laparotomia).
Quais vasos são rompidos na zona 2 do retroperitônio?
Rins, vasos renais e suprarrenais.
Qual a conduta em ruptura de vasos da zona 2 do retroperitônio?
Trauma penetrante: laparotomia. Trauma contuso: não explorar cirurgicamente (exceto se estiver se expandindo).
Quais vasos são rompidos na zona 3 do retroperitônio?
Vasos ilíacos ou fraturas pélvicas.
Qual a conduta em ruptura de vasos da zona 3 do retroperitônio?
Trauma penetrante: laparotomia. Trauma contuso: não explorar, exceto se estiver expandido ou promovendo exsanguinação.
O que é a cirurgia para o controle do dano (CCD)?
São abordagens cirúrgicas consideradas em pacientes politraumatizados e que perderam muito volume. Seu intuito é evitar que o paciente desenvolva ou piore os fenômenos da tríade letal do trauma (hipotermia, acidose e coagulopatia).
Qual o problema das cirurgias longas e complexas no paciente politraumatizado com grandes perdas volêmicas?
Esse paciente fica muito tempo exposto ao ambiente do CC, favorecendo ou piorando uma hipotermia. A hipotermia promove disfunção plaquetária com piora do sangramento -> acidose metabólica e choque.
Quais as etapas da CCD?
1°: laparotomia abreviada, com controle vascular rápido sem reconstruções complexas (apenas uma ressecção ou sutura para atenuar a contaminação). 2°: compressas e peritoniostomia (bolsa de Bogotá) e internação em CTI para correção da hipotermia, distúrbios metabólicos e disfunção na coagulação. Aqui é o momento de maior chance de desenvolver SCA. 3°: Reoperação planejada em até 72h.
O que promove a síndrome compartimental abdominal (SCA)?
Um aumento na PIA.
O que promove elevação da PIA?
Reposição volêmica importante com transudação de líquido e edema de alça, ascite, hematomas volumosos e compressas do tamponamento.
Quais os níveis normais de PIA e quando ocorre a SCA?
5-7 mmHg. A hipertensão intra-abdominal ocorre de 12-20 mmHg. A SCA ocorre acima de 21 mmHg de PIA.
Quais os graus de hipertensão intra-abdominal?
I: 12-15 II: 16-20 III: 21-25 IV: > 25. Não se aplica a todos os pacientes.
À partir de qual nível de PIA o paciente desenvolve SCA?
21 mmHg (grau III de hipertensão intra-abdominal), sendo acompanhado da disfunção orgânica.
Quais as alterações orgânicas encontradas na SCA?
Alterações abdominais: distensão progressiva e hipoperfusão da parede. Pulmonares: elevação do diafragma e redução do volume pulmonar (aumento da pressão de admissão na VM, hipoxemia, hipercapnia). CV: colabamento da VCI com redução de DC e vasoconstrição reflexa, reduzindo ainda mais o DC para manter a PA. Renais: compressão direta dos vasos renais e redução da TFG. Intestinais: hipoperfusão esplâncnica por compressão da a. mesentérica superior. Neurológicas: aumento da PIC por redução da drenagem de sangue da cabeça e pescoço por aumento da PVC.
Como é a aferição da PIA?
Indiretamente pela aferição da pressão intravesical. Injetar 100 ml intravesical.
Tipos de SCA.
Primária, sendo causada por uma condição abdominal, e secundária, causada por algo fora do abd, como queimadura/sepse. com reposição volêmica vigorosa.
Qual a conduta em caso de SCA?
PIA entre 21-25: drenagem de coleções abdominais e uso criterioso de volume, posição supina. Caso disfunção orgânica ou TCE grave/HIC -> laparotomia descompressiva. PIA > 25: laparotomia descompressiva.
Sabinston: > 20 = descompressão.
Qual a principal víscera herniada em hérnia diafragmática traumática?
O estômago.
Qual o objetivo do TR no trauma de pelve?
No trauma contuso, visa avaliar o tônus esfincteriano, a integridade da mucosa e se há fx de pelve.
No trauma penetrante, visa avaliar o tônus e se há ou não sangue na luz intestinal, o que pode significar lesão de alça intestinal.
Classificação AAST baço. Conduta em cada caso
I: hematoma subcapsular < 10% ou laceração < 1 cm profundidade.
II: HS 10-50% ou HIP < 5 cm ou L 1-3 cm
III: HS > 50% ou HIP > 5 cm ou L > 3 cm. Cx: hematoma em expansão.
IV: Lesão vascular ou sg ativo intracapsular ou laceração comprometendo os vasos com desvascularização > 25%.
V: baço pulverizado ou lesão vascular ativa além da cápsula. Cx: lesão vascular hilar com desvascularização.
Função do baço e consequência da retirada.
Filtração de bact, produção de IgM. A retirada diminui o IgG circulante - sepse fulminante pós-esplenectomia, especialmente por pneumococo, N. meningitis e H. influenzae. Outros: E. coli, S. aureus e S. epidermidis.
Condições necessárias para tto conservador do baço.
EH, sem peritonite, sem outra indicação precisa de LE e ausência de condições que aumentem o risco de sg (coagulopatia, anticoagulantes orais).
Conduta na lesão esplênica (WSES).
Leve (WSES I): AAST I-II, estável. CD: conservador, angioembilização se blush ou pseudoaneurisma.
Moderado (WSES II e III):
- WSES II: AAST III, estável. CD: idem
- WSES III: AAST IV e V, estável. CD: sempre angioembolizar.
Grave (WSES IV): instável. CD: LE.
Quando realizar as vacinas pós-esplenectomia?
O melhor momento é no 14° dia de PO.
Classificação AAST para trauma hepático.
Simples (I-III):
I: HS < 10% ou LP < 1 cm. Cx: laceração capsular.
II: HS 10-50% ou HIP < 5 cm ou LP 1-3 cm prof e < 10 cm comprimento.
III: HS > 50% ou HIP > 5 cm ou LP > 3 cm prof e > 10 comp ou qualquer lesão vascular ou sg ativo IP. CX: expansão.
Complexas (IV-V):
IV: rotura parenq 25-75% de um lobo ou de 1-3 segmentos de Cuinaud dentro do mesmo lobo OU sangramento ativo para o peritônio.
V: rot parenq > 75% ou lesões venosas justahepáticas (VCI retrohepática ou veias hepáticas).
Conduta na lesão hepática.
Leve (WSES I): AAST I-II, estável
Moderada (WSES II): AAST III, estável
Grave (WSES III-IV):
- III: AAST IV-V, estável. CD: conservadora (repouso absoluto por 5 dias, sendo os primeiros 2 dias em UTI) + angioembolização se blush.
- IV: instável.
Conduta lesão de a. hepática e v. porta.
A artéria pode ser ligada (pref reparo), já a porta não.
Comente sobre o trauma de VVBB extrahepática.
< 50%: reparo e Kehr.
> 50%: BD.
AAST lesão de duodeno.
I: H 1 porção ou laceração sem perfuração.
II: H > 1 porção ou laceração < 50% circunf.
III: laceração 50-75% da 2a porção ou > 50% das outras.
IV: > 75% da 2a porção ou envolvimento da ampola ou coledoco distal.
V: lesão maciça do complexo duodenopancreático ou desavascularização do duodeno.
Conduta lesão de duodeno.
I e II: duodenorrafia + patch se < 6h. Se > 6h, descompressão duodenal
III: Cx de Vaughan (exclusão pilórica + gastroenteroanastomose).
IV: reparo +/- drenagem
V: Whipple.
Hematoma = cnsv com SNG + NPT por 14 dias.
AAST pâncreas.
I: contusão leve sem lesão ductal ou laceração superficial sem lesão ductal.
II: contusão/laceração maior sem LD ou com perda de tecido.
III: transecção distal ou lesão ductal.
IV: transecção proximal ou lesão em ampola.
V: trauma maciço na cabeça do pâncreas.
Conduta lesão pancreática.
I: conservadora.
II com laceração: debridamento, hemostasia e drenagem
III: pancreatectomia corpocaudal
IV: drenagem
V: whipple
Comprometimento do IG em ordem de frequência.
Transverso > D > E > sigmoide > reto.
AAST IG/ID.
I: hematoma ou laceração sem perfuração
II: < 50%
III: > 50%.
IV: transecção sem perda de substância.
V: com perda de substância ou desvascularização.
Conduta lesão IG e reto proximal.
Sutura primária se: < 50% + estável + < 4-6h + sem lesão vascular + < 6 CH
Ressecção + anastomose: estável e não pode sutura primária.
Instável: CCD ou ressecção + colostomia.
Conduta lesão reto distal (extraperitoneal).
Realizar colostomia se o reparo satisfatório não puder ser realizado.
Acesso transanal se possível.
Desvio de transito com colostomia e não reparar a lesão.
Se reparo: reforço com omento.
CD lesão ureteral.
Anastomose primária + JJ se possível. Se perda de substância, ligadura com nefrostomia percutânea para drenagem.
Comente sobre a TC de corpo inteiro.
Hipotensão e não consigo achar a fonte de sangramento.
