Trauma Abdominal Flashcards
Orgãos mais lesionados no trauma contuso e no trauma penetrante
- Contuso (fechado): baço, fígado
- Penetrante (aberto):
-> PAF: delgado
-> Arma branca: fígado
Sinal do cinto de segurança (órgãos mais afetados)
Delgado e mesentério
Exames mais utilizados na investigação do trauma abdominal
TC com contraste:
* Avalia as lesões específicas e o retroperotônio
* Padrão ouro
* Exige estabilidade hemodinâmica!!!
* Limitações: lesão diafragmática e de víscera oca
Lavado peritoneal diagnóstico
* Exame mais sensível para encontrar sangue no abdome
* Positivo:
-> Aspirado: ≥ 10 ml de sangue ou restos alimentares
-> Lavado: gram + ou hemácias > 100.000 ouleucócitos > 500; amilase > 175 ou bile
-> Incisão infraumbilical para a realização do exame ➝ paciente gestante ou suspeita de fratura de pelve: incisão supraumbilical
FAST
* Locais de avaliação
-> Saco pericárdico (subxifoide)
-> Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison)
-> Espaço esplenorrenal
-> Pelve/ fundo de saco (supra-púbica)
* FAST estendido (E-FAST): Pleura ➝ PTX e HTX
* RUSH protocol: 9 locais de análise
Videolaparoscopia
* Exige estabilidade hemodinâmica
* Lesões penetrantes na transição torocoabdominal e lesão do diafragma
Indicação de laparotomia
Abdome cirúrgico
- Trauma penetrante: presença de choque, peritonite ou evisceração
- Trauma contuso: presença de peritonite ou (retro)pneumoperitônio
Trauma penetrante não cirúrgico:
(não tem choque, peritonite ou evisceração)
* Arma de fogo: laparotomia
* Arma branca: exploração digital da ferida
-> Negativa: não violou o peritônio ➝ Alta
-> Positiva ou duvidosa: observar por 24h; exame físico + Hb 8/8h ➝ [1] sem alteração: reiniciar dieta + alta; [2] abdome cirúrgico ou choque: laparotomia; [3] leucocitose ou queda da Hb > 3g/dL: considerar TC/ FAST/ LPD
Lesão flanco e dorso: se estável, TC triplo contraste
Trauma contuso não cirúrgico (sem peritonite ou retropneumoperitônio):
* Estável: FAST antes da TC ➝ TC com contraste (avaliar o grau da lesão)
* Instável:
-> Não politrauma: laparotomia
-> Politrauma: FAST/LPD ➝ laparotomia
Indicação de laparotomia imediata no trauma abdominal fechado
- Trauma abdominal com dor e irritação peritoneal;
- Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
- Pneumoperitônio, retroperitônio;
- Evidência de ruptura diafragmática;
- Sangramento GI persistente e significativo oservado na drenagem nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramaneto retal;
- TC de abdome revelando lesão de TGI, lesão vesical intraperitoneal, lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave
Indicação de laparotomia imediata em trauma abdominal penetrante:
- Ferimento por arma de fogo com trajeto transperitoneal (na região abdominal
- Instabilidade hemodinâmica
- Evisceração
- Irritação peritoneal
- Sangramento GI (observado na SNG ou retal) ou TGU
Conduta diante de um trauma penetrante não cirúrgico
Trauma penetrante não cirúrgico:
(não tem choque, peritonite ou evisceração)
* Arma de fogo: laparotomia
* Arma branca: exploração digital da ferida
-> Negativa: não violou o peritônio ➝ Alta
-> Positiva ou duvidosa: observar por 24h; exame físico + Hb 8/8h ➝ [1] sem alteração: reiniciar dieta + alta; [2] abdome cirúrgico ou choque: laparotomia [3] leucocitose ou queda da Hb > 3g/dL: considerar TC/ FAST/ LPD
Lesão flanco e dorso: se estável, TC triplo contraste
Conduta diante de um trauma contuso não cirúrgico (sem peritonite ou retropneumoperitônio):
Trauma contuso não cirúrgico (sem peritonite ou retropneumoperitônio):
* Estável: FAST antes da TC ➝ TC com contraste (avaliar o grau da lesão)
* Instável:
-> Não politrauma: laparotomia
-> Politrauma: FAST/LPD ➝ laparotomia
Conduta conservadora no trauma abdominal
• Não é abdome cirúrgico
• Estabilidade hemodinâmica
• Condições de observação/
intervenção: hospital, médico, TC, angiografia
Conduta diante ferimento no flanco ou dorso:
TC com duplo ou triplo contrataste
Trauma esplênico
- Órgão mais lesado no trauma contuso do abdome
- Fraturas de arcos costais inferiores (E) e sinal de Kehr (dor referida em ombro E)
- Tratamento cirúrgico: rafia ou esplenectomia parcial ou total
-> Instabilidade hemodinâmica
-> Lesões graus: IV (desvascularização > 25%); V (baço pulverizado)
-> Dreno: só com lesão de cauda de pâncreas
-> Vacinação (esplenectomia total): pneumococo, meningococo, haemophilus
Estratégia med:
* Estável + lesão grau I, II ou III: observação UTI
* Estável + lesão grau III ou IV com extravassamento ativo de contraste: embolização esplênica (controverso para lesão IV)
* Estável + lesão grau IV e V: laparotomia
* Instabilidade, peritonite, outras lesões cirúrgicas abdominais, falha no tratamento não cirúrgico: laparotomia = esplenectomia
Trauma hepático
- Órgão mais acometido no trauma abdominal penetrante por arma branca e o segundo no trauma contuso
- Dor abdominal no QSD, fratura de arcos costais inferiores à D
Conduta conservadora:
- Estabilidade hemodinâmica
- Lesões de baixo grau
- Controle do sangramento com angioembolização
Tratamento cirúrgico:
- Instabilidade intraoperatório: cirurgia de controle de danos - empacotamento hepático
- Estabilidade intraopeatória: tratamento definitivo da lesão hepática
- Lesão grau VI: avulsão hepática ➝ hepatectomia + porto-cava
- Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta) ➝ Controla e identifica a origem do sangramento
*sem melhora com Pringle: lesão da veia hepática ou cava retro hepática
Trauma duodenal
• Laceração: retropneumoperitônio
- Dor lombar irradiando até a região escrotal; escoliose antálgica e crepitações ao toque retal
- Dx: RX ou TC (ar delineando os rins)
- Tto: laparotomia
• Hematoma: obstrução alta (náuseas, vômitos)
- Dx: RX com contraste (“mola em espiral” ou empilhamento de moedas); TC (melhor exame)
- Tto: conservador (descompressão gástrica + NPT); laparotomia se não houver melhora em 2 semanas
- Grau I e II: rafia + reforço de omento
- Grau III: rafia + exclusão pilórica + gastroenteroanastomose
- Grau IV: reparo do duodeno + colédoco
- Grau V: duodenopancreatectomia
Trauma pancreático
• Avaliar localização e lesão ductal
• Sem lesão do ducto: reparo e drenagem
• Com lesão do ducto:
[a] Corpo e cauda (esq. da v. mesentérica superior): pancreatectomia distal + drenagem
[b] Cabeça (direita da v. mesentérica superior):
- Lesões simples: drenagem +- reparo
- Graves ou junto com o duodeno: duodenopancreatectomia + drenagem
Trauma de intestino grosso
• Local mais comum: transverso
• Cirurgias:
1) Rafia primária: leve, < 50% da circunferência
2) Ressecção + anastomose: + grave, > 50% da circunferência
3) 2 + colostomia ou controle de danos:
- instabilidade hemodinâmica
- > 4-6 concentrados de hemácias
- tardia (> 4-6h), contaminação com peritonite
Trauma no reto
Cirurgias:
• Terço distal; faces lateral ou posterior: colostomia de proteção = drenagem pré sacra (?)
• Empalamento:
- abdome cirúrgico: laparotomia
- inicial: sedação e tentativa de retirada
- não resolveu: anestesia ou tentativa de retirada
- não resolveu ou falta pedaço: cirurgia
Trauma na transição toracoabdominal
Laparoscopia (melhor), toracoscopia; TC
Avaliação do diafragma e estruturas do abdome superior
Trauma de uretra
Mecanismo de lesão:
* Uretra posterior (membranosa e prostática): fraturas e luxações da pelve
* Uretra anterior:
-> bulbar: queda a cavaleiro
-> peniana: trauma penetrante, mordedura ou fratura de corpos cavernosos
Quadro clínico: sangue no meato/ introito vaginal; uretrorragia; equimose perineal e de bolsa escrotal; bexigoma
Investigação: uretrografia retrógrada
Conduta: não passar cateter vesical; cistostomia
Trauma de bexiga
- Mecanismos de lesão:
• Intraperitoneal: aumento súbito da pressão intraabdominal
• Extraperitoneal: fraturas e luxações da pelve - Quadro clínico: hematúria macroscópica; dor e distensão abdominal (“bexigoma”); incapacidade de urinar; fratura de pelve
- Investigação: cistografia retrógrada
- Conduta
• Intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou fragmentos ósseos na parede vesical ou aprisionamento da parede: laparotomia com rafia da lesão
• Extraperitoneal: cateterismo vesical por 14 dias
Hematoma retroperitoneal
Zona 1: aorta e cava
* Contuso: explorar
Zona 2: rins e adrenais
* Contuso: não explorar (exceto expandido)
Zona 3: vasculatura pélvica
* Contuso: não explorar (exceto expandido ou exsanguinando)
Penetrante (zonas 1, 2 ou 3): explorar sempre
Síndrome compartimental abdominal
- Pressão Intra Abdominal (PIA) normal: 5-7 mmHg
- Graus de hipertensão abdominal:
III: 21-25 mmHg
IV: > 25 mmHg - Definição de SCA: PIA ≥ 21 mmHg + lesão órgãos +- pressão de perfusão (PAM - PIA) < 60
- Consequências:
• diminui: DX e retorno venoso; complacência pulmonar; fluxo sanguíneo visceral; filtração glomerular
• aumenta: FC e PVC; pressão da a. pulmonar e pressão de pico; pressão intrapleural; RVS - Conduta:
• Grau III (21-25): reposição supina; reposição volêmica cuidadosa; drenagem de coleções intraabdominais; paracentese
- Nao melhorou ou abdome tenso ou insuficiência respiratória/renal ou TCE grave ou PIC aumentada: descompressão
• Grau IV (> 25): descompressão (bolsa de Bogotá)
Cirurgia para controle de danos
Evita a “tríade mortal”: hipotermia, coagulopatia e acidose
* Cirurgia inicial breve: controle
* Reanimação em UTI
* Reoperação planejada
- Controle da hemorragia: realizado atraves de ressecções de órgãos não vitais (por exemplo o baço), empacotamento abdominal (colocação de compressas), reparo ou ligadura de vasos abdominais
- Controle de contaminação: reparo rápido ou ressecção intestinal (de preferência com grampeadores). Não realizar anastomoses
- Fechamento abdominal temporário (perinoteostomia)
