ATLS Flashcards
Distribuição trimodal das mortes
- Primeiro pico: mortes imediatas → prevenção primária
-> TCE grave, rotura cardíaca, laceração de grandes vasos - Segundo pico: mortes precoces → atendimento inicial adequado
-> Pneumotórax hipertensivo, lesão de vícera maciça, somatório da lesão de múltiplos sistemas - Terceiro pico: mortes tardias → atendimento inicial + cuidados
-> Embolia pulmonar, sepse, pneumonia, disfunção de múltiplos órgãos
Atendimento inicial - Avaliação primária:
- A: proteção das VAs + imobilização da coluna cervical
- B: respiração e ventilação
- C: circulação com controle de hemorragia
- D: estado neurológico
- E: exposição e controle ambiental (evitando hipotermia)
Tríade mortal do trauma
- Hipotermia
- Acidose metabólica
- Coagulopatia
Atendimento inicial - medidas auxiliares (avaliação primária)
- ECG
- Oximetria de pulso
- Capnografia e gasometria arterial
- Sondagem gástrica e urinária (atenção para CI)
- RX
- FAST/E-FAST
- LPD
ATENÇÃO:
1. RX preconizadas pelo ATLS durante a avaliação primária são: tórax AP e pelve AP, realizadas com aparelho portátil, dentro da sala de trauma
2. RX de coluna cervical não fazem parte da avaliação primária
3. Gestantes não têm CI à realização de exames radiológicos em um cenário de trauma
Lesões com risco imediato
Atendimento inicial
- Obstrução de via aérea
- Pneumotórax aberto
- Pneumotórax hipertensivo
- Hemotórax maciço
- Tamponamento cardíaco
- Lesão de árvore traqueobrônquica
Essas lesões devem ser identificadas durante a avaliação primária
Lesões com risco potencial
- Pneumotórax simples
- Hemotórax
- Tórax instavel
- Contusão pulmonar
- Trauma cardíaco contuso
- Rotura traumática de aorta
- Rotura traumática de diafragma
- Torura traumática de esôfago
Essas lesões podem ser identificadas durante a avaliação secundária
Avaliação secundária
Autorizada apenas após o término da avaliação primária
Exame minucioso da cabeça aos pés
A: alergias
M: medicações em uso
P: passado médico/prenhez
L: líquidos e alimentos ingeridos
A: ambiente, eventos, mecanismo de trauma
Medidas auxiliares da Avaliação secundária
- RX de membros
- Rx de coluna
- Exames contrastados
- TC
- Exames endoscópicos
A - Proteção de coluna cervical e VAs
- Proteção cervical: colar cervical, head block, mobilização em bloco, prancha rígida apenas para transporte
- Patência das VAs
- O2 máscara não reinalante de alto fluxo (10-15L/min)
- Avaliar necessidade de VA definitiva
Quando posso retirar o colar cervical?
A - Proteção de coluna cervical e VAs
Critério Nexus (DILCE):
* Déficit neurológico
* Intoxicação (etanol ou drogas)
* Lesão extrema que distrai o paciente durante o exame
* Consciência alterada (Glasgow < 15)
* Espinha dolorosa (dor à palpação da coluna)
Retirar colar se: nenhum critério Nexus + palpação da coluna cervical sem dor + movimentação ativa da coluna cervical sem dor
Vias Aéreas
A - Proteção de coluna cervical e VAs
- O2 máscara não reinalante de alto fluxo (10-15L/min)
- Verificar obstrução de VA por corpos estranhos, sangue, secreção, queda da base da língua (causa mais comum de obstrução = realizar manobra de tração anterior da mandíbula/chin lift ou elevação do mento/jaw thrust ou cânula de guedel)
- VA definitiva: garantir permeabilidade da VA e proteção contra a broncoaspiração
-> sonda em posição traqueal com balonete insuflado abaixo das quedas vocais, ligada a uma fonte enriquecida de oxigênio
Indicações de VA definitiva
A - Proteção de coluna cervical e VAs
- Apneia, incapacidade de manter oxigenação (satO2 < 90%)
- Risco de aspiração: paciente incosciente (gl < 8); sangramento profuso da VA, consulsões reentrantes
- Risco iminente de comprometimento de VA: trauma maxilofacial extenso; lesão térmica inalatória; hematoma cervical expansivo
Tipos de VA definitivas
A - Proteção de coluna cervical e VAs
Não cirúrgicas:
* IOT: escolha
* Intubação nasotraqueal: CI em trauma de base de crânio, apneia e crianças
Cirúrgicas:
* Cricotireoidostomia: VA cirúgica de escolha
* Traqueostomia
Quando suspeitar de fratura de base de crânio?
A - Proteção de coluna cervical e VAs
- Sinal do guaxinim: equimose periorbital
- Sinal de battle: equimose retroauricular
- Rinoliquorreia, otoliquorreia
- Sinal do halo duplo
Indicações e CI da cricotireoidostomia
A - Proteção de coluna cervical e VAs
Indicações:
* Falha de IOT
* Edema de glote/distorção anatômica cervical
* Traumatismo maxilo facial extenso
* Hemorragia profusa
* Qualquer fator que impossibilite a visualização da laringe (cordas vocais)
CI:
* Fraura de laringe (rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpável)
* < 12 anos (risco de estenose subglótica no futuro)
Vias aéreas alternativas
A - Proteção de coluna cervical e VAs
- Máscara laríngea: não é VA definitiva; insucesso na IOT; falha na ventilação com máscara; requer treinamento
- Tubo laríngeo
- Tubo esofágico multilúmen
- Cricotireoidostomia por punção: VA temporária (medida provisória até a VA definitiva); estratégia de oxigenação de emrgência; tempo máximo de 30-45min; há retenção de O2; não é CI em < 12 anos
B - Respiração e ventilação
- Inspeção: expansibilidade
- Palpação: crepitação, enfisema subcutâneo
- Percussão: timpanismo? macicez?
- Ausculta: murmúrio vesicular presente? Ruídos adventícios? Bulhas abafadas?
Pneumotórax simples
- Clínica: dor torácica, redução do MV, redução da expansibilidade torácica, timpanismo à percussão, hipóxia
- Tratamento: drenagem torácica em selo d’agua, 5 EIC entre a linha axilar anterior e média
- Tratamento conservador: pequeno (2-3cm)/ oculto (aparece na TC, mas no RX não), assintomático, sem proposta de ventilação por pressão positiva, sem proposta de transporte aéreo subatmosférico
Pneumotórax hipertensivo
Clínica:
* Ausência de MV
* Hipertimpanismo à percussão
* Hipóxia
* Sinais de choque: taquipneia, taquicardia e hipotensão (choque obstrutivo)
* Enfisema subcutâneo
* Turgência jugular
* Desvio da traqueia para o lado contralateral
Tratamento:
* Imediato: toracocentese (punção) de alívio no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média/ descompressão torácica digital
* Definitivo: Drenagem torácica imediata
Hemotórax
Clínica:
* Ausência de MV
* Macicez à percussão
* Choque: taquipneia, taquicardia, hipotensão
* Não tem turgência jugular
* Não tem desvio da traqueia
Tratamento:
* Drenagem torácica no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média
* Toracotomia de emergência: drenagem de 1500ml de sangue ou > 200ml/h por mais de 2 a 4h após a drenagem inicial
C - Circulação e controle de hemorragia
CHOQUE
- Principal causa de morte evitável no trauma
- Má perfusão generalizada → hipóxia celular → acidose lática
Choque não hemorrágico:
* Distributivo: neurogênico, septico
-> diminuição da resistência vascular periférica
* Obstrutivo: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco
-> obstrução ao enchimento do VD
* Cardiogênico: contusão miocárdica, IAM
-> falha da bomba cardíaca
Hemorrágico
Choque neurogênico
C - Circulação e controle de hemorragia
Choque distributivo:
* Lesão medular cervical ou torácica alta (acima de T7) - TRM
-> Predomínio do parassimpático
* Hipotensão
* Vasodilatação cutânea
* SEM TAQUICARDIA COMPENSATÓRIA
* Manejo volume +/- vasopressores
Choque séptico:
* Infecção pregressa
* Ferimentos abdominais penetrantes
* Hipotensão/taquicardia
* Vasodilatação cutânea com aumento da pressão de pulsos (PAS-PAD)
* Manejo: tratar foco + ATBterapia
Choque medular
C - Circulação e controle de hemorragia
“Neurológico”
Flacidez e arreflexia
Choque obstrutivo
C - Circulação e controle de hemorragia
Tamponamento cardíaco:
* Mais nos traumas penetrantes
* Zona de Ziedler: manúbrio esternal, 10ª costela, linha paraesternal D e linha axilar anterior E
* Tríade de Beck (30-40%): hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência jugular
* Pulso paradoxal: queda da PAS em mais de 10mmHg durante a inspiração
* Diagnóstico: FAST
* Tratamento: pericardiocentese/toracotomia para repato da lesão
Choque cardiogênico:
C - Circulação e controle de hemorragia
Contusão miocárdica:
* Trauma torácico de alta energia
* Câmara mais acometida: VD
* Clínica:desde arritmias até choque refratário
* Conduta: monitorização + tratamento clínico
IAM:
* Lesão direta das coronárias
* Uso de cocaína
* Pacientes coronariopatas
Choque hemorrágico
C - Circulação e controle de hemorragia
Hemorragia externa
* Compressão direta do ferimento
* Extremidades: se não houve controle com compressão → torniquete (até 2h)
* Não usar pinças hemoastáticas ou ligaduras às cegas
Hemorragia interna:
1. Cavidade torácica: hemotórax (macicez, hipotensão, taquicardia, dispneia)
2. Cavidade abdominal/retroperitôneo:
-> instabilidade + foco abdominal → cirurgia
-> dúvida: FAST/LPD
3. Pelve: fratura de pelve (imobilização dos ossos da pelve - lençol)
4. Ossos longos: tíbia (750mL), úmero (750mL), fêmur (1500mL) → redução da fratura + imobilização
Parâmetros para avaliação do choque hemorrágico
C - Circulação e controle de hemorragia
- Palidez cutânea, sudorese, pele pegajoso
- FC - alteração da PA quando perde > 30% da volemia
- PA
- FR
- Enchimento capilar
- Pressão de pulso = PS - PD
- Alteração do sensório
- Diurese
Classificação do choque (ATLS 10ª ed)
C - Circulação e controle de hemorragia
Classe I:
* Perda sanguínea: <15%
* Base de déficit (gasometria): 0 a -2 mEq/L
* Monitorar
Classe II:
* Perda sanguínea: 15-30%
* FC normal ou aumentada
* Pressão de pulso: diminuída
* Base de déficit (gasometria): -2 a -6 mEq/L
* Avaliar a necessidade de transfundir
Classe III:
* Perda sanguínea: 31-40%
* PA: normal ou diminuída
* FR: normal ou aumentada
* DU: dimiuído
* Escala de coma de Glasgow: alterado
* Base de déficit (gasometria): -6 a -10 mEq/L
* Transfundir
Classe IV:
* Perda sanguínea: > 40%
* Base de déficit (gasometria): -10 mEq/L ou menos
* Protocolo de transfussão maciça
Ácido tranexâmico - quando e como realizar?
C - Circulação e controle de hemorragia
- Administrar ácido tranexâmico 1g IV em bolus (em 10 min) e 1g IV ao longo das próximas 8h
- Primeira dose (infundir em 10 min): até 3h do trauma
- Segunda dose: anter infusão por 8h (intra-hospitalar)
FC> 110bpm
PAS < 90 mmHg
Trauma pediátrico - Circulação
C - Circulação e controle de hemorragia
Acessos venosos:
1º acesso periférico: fossa cubital, veia safena (duas tentativas)
2º punção intraóssea: tpibia anteromedial (preferência), fêmur distal 18G em lactentes e 15G em crianças mais velhas
3º punção femoral, veia jugular/subclávia
4º dissecção venosa: veia safena
Reposição volêmica:
* Solução isotônica cristaloide: 20 ml/kg em bolus, seguido pelo protocolo de transfusão maciça pediátrico (transfundir 10-20ml/kg de concentrado de hemácias e 10-20 ml/kg de plasma fresco congelado e plaquetas)
Coleta de sangue
C - Circulação e controle de hemorragia
- Tipagem sanguínea
- Provas cruzadas
- Teste de gravidez (mulheres em idade fértil)
- Gasometria (dosagem de base déficit e lactato
Escala de coma de Glasgow
Abertura ocular:
* Espontânea: 4
* Ao chamado: 3
* Ao estímulo doloroso: 2
* Ausente: 1
Melhor resposta verbal:
* Orientado: 5
* Confuso, desorientado: 4
* Palavras inapropriadas: 3
* Sons incompreensíveis: 2
* Ausente: 1
Melhor resposta motora:
* Obedece a comandos: 6
* Localiza estímulo: 5
* Retirada inespecífica (flexão normal): 4
* Decorticação (flexão anormal): 3
* Descerebração (extensão anormal): 2
* Ausente: 1
TCE leve: 12-15
TCE moderado: 9-12
TCE grave: ≤ 8
Exposição do paciente e controle ambiental
Tríade letal: hipotermia, acidose metabólica, coagulopatia
- Despir o paciente
- Cobertor térmico
- Aquecer o ambiente
- Solução cristaloide aquecida
