Trauma Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
37 – Você atende um doente de 63 anos no pronto-socorro vítima de queda da escada, que apresenta fratura de crânio, otorragia e rinorragia e está com 80% de saturação de O2 à oximetria de pulso e com Glasgow de 7. Há sangramento intenso na orofaringe e você não consegue realizar a intubação orotraqueal.
Qual o procedimento adequado para acesso à via aérea na emergência?
Bom, nosso paciente apresenta um Trauma Cranioencefálico (TCE) grave, uma vez que sua pontuação na escala de coma de Glasgow é ≤ 8. A
otorragia e a rinorragia podem ser manifestações de uma fratura de base de crânio, mas isso agora não nos importa. É fácil percebermos que em nosso exame primário existe indicação absoluta de acesso definitivo à via aérea, não concordam? O método preferencial é a intubação orotraqueal; vejam que este procedimento foi tentado, porém sem sucesso. Sendo assim, a via aérea cirúrgica está mais do que indicada, e o método de eleição, nesse caso, é a cricotireoidostomia cirúrgica. Reparem que no gabarito oficial (pós-recurso) foi aceito também cricotireoidostomia como resposta. Em nossa opinião, o termo “cricotireoidostomia” de forma isolada não está correto, uma vez que existe a cricotireoidostomia por punção.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP
16 – O paciente com tórax instável e respiração paradoxal decorrente de fratura de múltiplos arcos costais em dois ou mais lugares, por trauma fechado, deve ser tratado com:
a) Drenagem imediata do espaço pleural do lado acometido, com dreno tubular calibroso.
b) Fixação precoce da parede torácica, para corrigir a alteração da mecânica ventilatória.
c) Intubação traqueal imediata obrigatória e ventilação com pressão positiva.
d) Grandes quantidades de soluções cristaloides, por
dois cateteres venosos de grosso calibre, pois invariavelmente apresenta lesões associadas que levam a hipovolemia.
e) Oxigênio por máscara, inicialmente, e monitorização ventilatória cuidadosa. A intubação traqueal e o suporte ventilatório mecânico ficam reservados para os pacientes que evoluírem com insuficiência respiratória.
tórax instável está presente quando temos fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em dois pontos. Este segmento fraturado perde continuidade com o restante da caixa torácica, ficando a mercê das variações da pressão intratorácica durante o ciclo respiratório. Sendo assim, durante a inspiração, os arcos fraturados
“encolhem” devido à acentuação da pressão negativa intrapleural, e na expiração eles sofrem abaulamento – a famosa respiração paradoxal. Sabemos que traumas torácicos fechados intensos, com grande transferência de energia através da parede do tórax, é que são capazes de ocasionar este comprometimento. Agora, qual deve ser nossa conduta? O grande problema do tórax instável é a dor intensa proveniente das fraturas costais, o que leva a restrição respiratória importante. O tratamento inclui administração de O2 sob máscara facial, analgesia (que pode ser intravenosa ou epidural) e fisioterapia. A monitorização respiratória é importante, pois a insuficiência respiratória pode se desenvolver, sobretudo em pacientes com lesões intra-abdominais associadas ou que sejam portadores de doença pulmonar prévia. Agora, é sempre importante recordarmos que o principal determinante de insuficiência respiratória nesses pacientes é a contusão pulmonar subjacente! Esta última é representada por hemorragia alveolar e intersticial e lesão tecidual. Na radiografia simples, a contusão é traduzida por imagens de hipotransparência em parênquima de pulmão.
Quanto mais cedo essas imagens aparecerem, mais grave é a contusão – opção E correta.
A drenagem do espaço pleural não faz sentido para o tratamento do tórax instável – opção A incorreta.
A fixação cirúrgica dos arcos costais não é prioridade na abordagem desses casos, e seu papel ainda é muito controverso – opção B incorreta.
Na abordagem do tórax instável, como vimos antes, o acesso definitivo à via aérea só estará indicado nos doentes que evoluírem com insuficiência respiratória – opção C incorreta.
A infusão de grandes volumes, sem controle algum e sem indicação precisa, pode até agravar a contusão pulmonar que esses pacientes possam vir a desenvolver – opção D incorreta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
60 – Um motorista de 62 anos envolveu-se em um acidente automobilístico chocando-se contra um ônibus que trafegava em sentido contrário. Apresentava-se agitado, agressivo, com grave deformidade maxilofacial e sangramento ativo pelo nariz e boca. Os sinais vitais da admissão eram: FR = 38 irpm; PA = 100 x 50 mmHg; pulso = 123/min e SaO2 = 78%. No exame físico, o paciente apresentava boa expansibilidade torácica, murmúrio vesicular diminuído à direita e crepitações ósseas à palpação no mesmo lado. A conduta inicial mais adequada para melhorar a oxigenação e ventilação é:
a) Ventilar sob máscara, oxigenar e drenar o tórax sob
selo d’água.
b) Colocar máscara laríngea, oxigenar e drenar o tórax sob selo d’água.
c) Fazer intubação orotraqueal, oxigenar e realizar bloqueio intercostal.
d) Realizar cricotireoidostomia, oxigenar e administrar narcótico sistêmico.
Temos uma vítima de acidente automobilístico que se apresenta com trauma facial grave e agitação. Estável do ponto de vista hemodinâmico, mas com intensa taquipneia (38 irpm). No oxímetro de pulso sua saturação é de 78%. Muita atenção nessa hora! Pela curva de dissociação da hemoglobina, uma saturação nesse nível representa uma pressão parcial de oxigênio no sangue (PaO2) extremamente baixa (ver
tabela). Em outras palavras, nosso paciente está francamente hipoxêmico, o que justifica plenamente sua agitação. Além disso, apresenta murmúrio vesicular diminuído à direita e crepitações ósseas à palpação de arcos costais, o que significa fratura destes arcos. O enunciado nos pede qual a conduta inicial para melhorarmos a oxigenação e a ventilação. A palavra “inicial” deve nos remeter imediatamente para o mnemônico do atendimento ao politraumatizado, portanto, a letra A! Nosso paciente tem indicação absoluta de acesso definitivo à via
aérea. Devido ao trauma facial grave, este acesso tem que ser cirúrgico, não concordam? Sendo assim, a opção correta é a D. A administração de narcóticos é recomendada devido às fraturas de arcos costais.
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
2 – Adolescente masculino de 16 anos de idade, trazido ao pronto-socorro de hospital terciário pelo Serviço de Resgate, foi vítima de queda de bicicleta após colisão em alta velocidade contra anteparo fixo. Paciente relata ter traumatizado a região superior do abdome contra o guidão da bicicleta e refere intensa dor no local. Apresenta ainda trauma craniano, sem perda de consciência, porém refere cefaleia intensa. Nega vômitos. Dados colhidos pela equipe do resgate no local do acidente: Pulso = 112 bpm; pressão arterial = 130 x 90 mmHg; frequência respiratória = 16 irpm; saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. Tempo entre acidente e admissão hospitalar: 30 minutos. Na avaliação no pronto- socorro:
A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical. B: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente; expansibilidade simétrica; tórax indolor à palpação; sem crepitações; FR = 16 irpm; saturação de O2 98% em ar ambiente. C: Pulso = 108 bpm; pressão arterial = 120 x 70 mmHg; sem sangramento visível. Abdome doloroso à palpação em epigástrio e mesogástrio, onde se evidenciam equimose e escoriação. Toque retal sem alterações, diurese clara. D: Escala de Coma de Glasgow = 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes. E: Sem outras alterações. Realizada expansão volêmica com 2.000 ml de soro fisiológico e analgesia. Após essas medidas, o paciente apresenta frequência cardíaca de 86 bpm e pressão arterial de 120 x 70 mmHg. Devido ao traumatismo craniano, associado à cefaleia atual, foi solicitada
tomografia computadorizada de crânio com a imagem apresentada.
Cite a conclusão do laudo desta imagem:
A imagem apresentada no enunciado é de uma Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, e disso ninguém duvida. Nesse momento devemos nos fazer uma pergunta óbvia: esse paciente tem indicação
de ser submetido a tal exame? Sim, tem. Embora
esse jovem tenha um Trauma Cranioencefálico (TCE)
leve (Escala de Coma de Glasgow entre 13-15), ele tem indicação de TC, pois apresenta cefaleia intensa. Vamos recordar as principais indicações de TC de crânio no TCE leve: cefaleia intensa, suspeita de fratura aberta de crânio, sinais de fratura de base de crânio, mais de dois episódios de vômito, indivíduos acima de 65 anos, perda da consciência por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos e deficit neurológico focal atribuído ao cérebro.
Voltando a TC do enunciado (FIGURA 1), o que encontramos? Observem uma imagem hiperdensa (branca) entre os sulcos (setas amarelas), uma região
que deveria ser hipodensa (preta), pois é preenchida por liquor. Essa imagem hiperdensa representa sangramento difuso entre os sulcos. Não temos imagem hiperdensa biconvexa, para pensarmos em hematoma epidural, nem imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral, para considerarmos o diagnóstico de hematoma subdural. Sendo assim, o nosso diagnóstico é de uma hemorragia subaracnóidea traumática. Alguns candidatos responderam hematoma intraparenquimatoso, mas vejam como a imagem de uma coleção parenquimatosa é bem diferente da apresentada no enunciado (FIGURA 2).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
33 – Homem branco de 58 anos refere ter sido vítima de ferimento por arma branca há 2 horas. Foi atendido em Unidade Básica de Saúde onde teve seu ferimento suturado. Encontra-se hemodinamicamente estável com exame neurológico normal. O médico da UBS o encaminhou para o pronto-socorro do Hospital de referência para melhor avaliação. No PS, o paciente apresenta-se sem queixas além de dor no local da sutura. Observa-se ferimento de 2 cm no oitavo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média e que estava adequadamente suturado e com bom aspecto. Realizou o seguinte RX de tórax:
Considerando o quadro clínico e radiológico, qual a conduta? Justifique.
Nosso paciente foi vítima de ferida por arma branca em oitavo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média. Foi atendido inicialmente em uma Unidade Básica de Saúde, onde teve sua ferida suturada, e em seguida encaminhado ao pronto-socorro para avaliação. Exceto por dor local, encontra-se assintomático e hemodinamicamente
estável. Foi realizada radiografia de tórax, com presença de pneumotórax à esquerda, atelectasia total do pulmão esquerdo e desvio do mediastino para a direita. Com este desvio, o pneumotórax não deve ser considerado simples. Contudo, faltam manifestações clínicas para afirmarmos que este é hipertensivo, uma vez que o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico. Agora, é
improvável que um indivíduo com uma radiografia como esta não tenha uma ou mais evidências clínicas de um pneumotórax hipertensivo, como hipotensão, turgência jugular, cianose, taquipneia etc. Sabemos também que o fechamento de uma ferida torácica é condição que pode levar a um pneumotórax hipertensivo. Foi, no mínimo, infeliz a escolha dessa radiografia para a questão. Há presença de nível líquido, o que deve ser imediatamente diagnosticado como um hemotórax.
Dessa forma, o diagnóstico é de hemopneumotórax. O tratamento inicial consiste em drenagem intercostal sob selo d’água à esquerda, e a justificativa seria tratar o hemopneumotórax e reverter a atelectasia do pulmão esquerdo. Mas reparem que o tratamento ainda não está completo. Sua ferida foi no oitavo espaço intercostal, na linha axilar média, portanto, em transição toracoabdominal. Mesmo inicialmente assintomático, não podemos jurar que não houve lesão do diafragma (comum neste tipo de trauma) ou de vísceras intra-abdominais. Simplesmente estas lesões podem estar presentes, mas ainda não se manifestaram. Sendo assim, temos que encaminhar o paciente para o centro cirúrgico para exploração da cavidade peritoneal e diafragma. O procedimento pode ser uma videolaparoscopia ou mesmo uma laparotomia. Uma questão difícil para uma prova de acesso direto.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
11 – O grau de dano pulmonar apresentado por um paciente com trauma torácico contuso e tórax instável depende da:
a) Gravidade da contusão pulmonar.
b) Totalidade de costelas fraturadas.
c) Presença de respiração paradoxal.
d) Associação com hemotórax.
O tórax instável acontece quando segmentos de arcos costais perdem a continuidade com o restante da caixa torácica. Esse fenômeno é observado quando temos fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em dois pontos. Essa complicação é decorrente da transferência de grande quantidade de energia para o tórax como consequência de trauma torácico
fechado de grande magnitude. Embora exista a respiração paradoxal, pacientes alertas, sem doença pulmonar crônica e sem lesões em outros sistemas, acabam não evoluindo para a insuficiência respiratória tendo como causa única o tórax instável. Como existe dor intensa e restrição respiratória,
esses pacientes são manejados com analgesia intravenosa ou, dependendo da gravidade, analgesia epidural. Agora, uma das complicações mais temidas de um trauma torácico contuso que determina tórax instável é a presença de contusão pulmonar. Esta se traduz por hemorragia alveolar e intersticial e lesão tecidual. Dessa forma, quanto mais grave for a contusão pulmonar, maior é o grau de dano pulmonar – opção A correta. A mortalidade da contusão pulmonar é de 10%, com a síndrome do desconforto respiratório agudo e a pneumonia sendo as principais causas.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP
21 – Escolha a correlação mais adequada para o tratamento do doente com trauma abdominal fechado considerando:
(I): tratamento operatório;
(II): tratamento NÃO operatório.
A) Tomografia (TC de abdome) mostrando lesão hepática Grau IV, normal hemodinamicamente, com fratura dos 4 últimos arcos costais.
B) TC com lesão esplênica Grau III, normal hemodinamicamente, com pequeno pneumoperitônio em hipocôndrio direito.
C) TC com lesão hepática Grau III, sem peritonite e sem dor abdominal com instabilidade hemodinâmica persistente.
D) TC não disponível, mas com ultrassonografia relatando lesão esplênica com moderada quantidade de líquido na cavidade, em doente normal hemodinamicamente e sem
dor abdominal.
E) TC com lesão hepática Grau III e lesão esplênica Grau III, com hemopneumotórax à direita e normal hemodinamicamente.
a) A-II, B- I, C- I, D- I, E- II.
b) A- I, B- I, C-II, D- II, E-II.
c) A- I, B- II, C- I, D- I, E- I.
d) A- II, B- II, C-I, D-II, E-I.
e) A- II, B-II, C-I, D-I, E- II.
Bom, o enunciado nos pede para avaliarmos diversas situações referentes à contusão abdominal. Vamos lá então!
Situação (A). Temos aqui uma vítima de contusão abdominal com comprometimento hepático, na realidade uma lesão grau IV de acordo com a Escala de Lesão Hepática da AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Esta lesão é caracterizada por ruptura do parênquima envolvendo 25-75% de um lobo hepático ou 1 a 3 segmentos de Couinaud. A conduta será cirúrgica ou conservadora? No trauma hepático, a presença de líquido livre no FAST somada à instabilidade
hemodinâmica indica cirurgia, sem dúvida alguma;
este quadro pode ser encontrado em lesões grau IV, mas costuma ser observado com maior frequência em lesões mais avançadas. O principal determinante aqui da conduta conservadora (não operatória) é a estabilidade hemodinâmica. Os candidatos para a conduta não operatória devem apresentar evidências que o sangramento hepático foi interrompido espontaneamente e por completo. Ou seja, eles não podem estar hipotensos, taquicárdicos ou apresentar acidose metabólica. Além disso, eles não devem estar recebendo ressuscitação hídrica, o que mascara muitas vezes o comprometimento cardiovascular. Sendo assim, a estabilidade fisiológica é o preditor de maior sucesso relacionado à conduta não operatória.
Situação (B). Temos um indivíduo com lesão esplênica grau III de acordo com a Escala de Lesão Esplênica da AAST. Esse comprometimento é caracterizado por qualquer um dos seguintes: hematoma subcapsular envolvendo > 50% da superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso ≥ 5 cm de extensão. Outra possibilidade seria a presença de laceração > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares. Embora o paciente se encontre hemodinamicamente estável, ele apresenta um achado que indica laparotomia exploradora de forma inquestionável: a presença de pneumoperitônio, que é sinal de ruptura de víscera oca.
Situação (C). Como vimos antes, a presença de instabilidade hemodinâmica no trauma hepático é indicação de laparotomia. Reparem que nesse caso apesar de a lesão ser de grau III, há hipotensão persistente.
Situação (D). Na definição da Escala de Lesão Esplênica (e também na Escala de Lesão Hepática) é fundamental a realização de Tomografia Computadorizada (TC) de abdome. Para adotarmos conduta conservadora nas lesões de baço, todos os critérios a seguir devem estar presentes: (1) TC demonstrando ausência de extravasamento de contraste no órgão; (2) estabilidade hemodinâmica; (3) exame abdominal negativo para irritação peritoneal; (4) ausência de outras indicações claras de laparotomia exploradora e (5) inexistência de condições clínicas associadas que levem a um maior risco de sangramento (coagulopatia, insuficiência
hepática, uso de anticoagulantes e deficiência de
fator de coagulação). Embora nosso paciente se encontre estável hemodinamicamente e sem dor abdominal, existe lesão esplênica e hemoperitônio. Na impossibilidade de definirmos esta lesão com a TC, a laparotomia está indicada.
Situação (E). Nesse caso temos uma TC de abdome
demonstrando lesão hepática grau III e lesão esplênica também grau III em um paciente hemodinamicamente estável. Com isso, o autor nos dá a entender (e somos obrigados a pensar assim se quisermos acertar) que a conduta deve ser conservadora em relação ao abdome (repouso no leito, com exame abdominal e avaliação laboratorial
seriados). Naturalmente, o hemopneumotórax à
direita deve ser drenado.
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
1 – Adolescente masculino de 16 anos de idade, trazido ao pronto-socorro de hospital terciário pelo Serviço de Resgate, foi vítima de queda de bicicleta após colisão em alta velocidade contra anteparo fixo. Paciente relata ter traumatizado a região superior do abdome contra o guidão da bicicleta e refere intensa dor no local. Apresenta ainda trauma craniano, sem perda de consciência, porém refere cefaleia intensa. Nega vômitos. Dados colhidos pela equipe do resgate no local do acidente: Pulso = 112 bpm; pressão arterial = 130 x 90 mmHg; frequência respiratória = 16 irpm; saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. Tempo entre acidente e admissão hospitalar: 30 minutos. Na avaliação no pronto- socorro: A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical. B: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente; expansibilidade simétrica; tórax indolor à palpação; sem crepitações; FR = 16 irpm; saturação de O2 98% em ar ambiente. C: Pulso = 108 bpm; pressão arterial = 120 x 70 mmHg; sem sangramento visível. Abdome doloroso à palpação em epigástrio e mesogástrio, onde se evidenciam equimose e escoriação. Toque retal sem alterações, diurese clara. D: Escala de Coma de Glasgow = 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes. E: Sem outras alterações. Realizada expansão volêmica com 2.000 ml de soro fisiológico e analgesia. Após essas medidas, o paciente apresenta frequência cardíaca de 86 bpm e pressão arterial de 120 x 70 mmHg. Marque a letra correspondente à imagem com as lesões mais compatíveis com o mecanismo deste trauma:
Dentre as tomografias computadorizadas de abdome demonstradas, qual é a mais compatível com o caso apresentado? É realmente isso que o enunciado deseja saber. Fica aqui uma dica: quando avaliamos uma questão com imagem de exames complementares radiológicos, antes de “partirmos direto” para a imagem propriamente dita, é fundamental que leiamos com muito cuidado a história clínica descrita. Nosso paciente foi vítima de contusão abdominal, consequência de impacto de bicicleta contra um anteparo fixo, na realidade houve choque do abdome superior contra o guidão da bicicleta. De objetivo na avaliação inicial do paciente: encontra-se hemodinamicamente estável, taquicárdico e com dor a palpação em mesogástrio e epigástrio, onde há sinais de escoriações e equimoses. A taquicardia pode representar tanto perda volêmica discreta, quanto ser ocasionada por dor. Recebeu 2.000 ml de cristaloides e analgesia. Manteve pressão arterial estável e houve redução da frequência cardíaca. Agora, vamos lá: na imagem A nós temos um aneurisma de aorta abdominal com trombo mural (seta amarela) como principal achado; na imagem B chama a atenção alça espessada (seta amarela); e na imagem C reparem que há múltiplas calcificações pancreáticas (setas amarelas), o que denota uma pancreatite crônica, sem dúvida alguma. A imagem D é compatível com a história descrita. Vejam uma imagem bastante hipodensa em topografia de baço, sem definição de cápsula esplênica, onde há também extravasamento de contraste (alterações presentes em setas verdes), ou seja, temos um parênquima esplênico bastante comprometido (pulverizado?). As setas amarelas correspondem ao líquido livre em cavidade, que em uma topografia mais superior se infiltra por sobre o fígado também (não é hematoma hepático!). Até aí entendemos esses achados – o trauma esplênico foi o responsável por esse líquido livre (na realidade um hemoperitônio). A taquicardia pode realmente ter representado essa discreta perda volêmica (hemorragia classe I). Além destes achados, temos uma imagem hipodensa linear em corpo de pâncreas (seta vermelha), o que traduz uma laceração corpocaudal pancreática. O mecanismo dessa lesão foi a compressão do corpo do pâncreas entre o guidão da bicicleta e a coluna vertebral. Podemos concluir, sobretudo com essa lesão pancreática, que o paciente foi vítima de uma contusão abdominal realmente intensa. Observamos também nessa tomografia computadorizada imagem de vesícula biliar distendida (seta branca), o que não tem importância alguma para o caso (jejum prolongado?).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO – SP
55 – Um paciente de 35 anos, vítima de colisão auto x auto, chega ao pronto-socorro, com os seguintes dados: A: Intubação orotraqueal. B: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, saturação de O2: 98%. C: Pulso: 110 bpm; PA: 100 x 70 mmHg; tempo de enchimento capilar: 2s, pelve estável, toque retal sem alterações. D: Glasgow: 3T. E: Escoriações múltiplas em dorso. Passada sonda de Foley, retornou diurese francamente hematúrica. Conduta:
a) Uretrocistografia retrógrada.
b) Irrigação vesical.
c) Laparoscopia diagnóstica.
d) FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma).
e) Tomografia de abdome.
Temos um indivíduo vítima de politrauma com trauma cranioencefálico grave, apresentando 3 de pontuação na escala de coma de Glasgow e contusão em dorso de abdome, com escoriações múltiplas. Encontra-se taquicárdico, porém com níveis de pressão arterial ainda adequados. Na passagem da sonda de Foley, identificamos franca hematúria; nesse momento, nossa suspeita imediata deve ser de um trauma urológico. Agora, contusão em dorso de abdome somado a hematúria nos faz considerar imediatamente o trauma renal como principal hipótese diagnóstica. Na avaliação desses pacientes, o exame que melhor delineia o trauma renal na presença de estabilidade hemodinâmica é a Tomografia Computadorizada de abdome (TC). A TC identifica com precisão a perfusão do rim acometido, a extensão de lesões acometendo seu parênquima e a existência ou não de extravasamento de contraste. Sendo assim, a opção certa é a E. Reparem que não há descrição de uretrorragia ou de retenção vesical, o que nos faria suspeitar de trauma uretral; nesse caso, a conduta seria a realização de uma uretrocistografia retrógrada – opção A errada.
A laparoscopia diagnóstica é realizada em pacientes com ferida em transição toracoabdominal que, a princípio, estejam assintomáticos para lesão intra-abdominal; o objetivo principal é identificar possíveis lesões diafragmáticas – opção C errada.
Em pacientes hemodinamicamente estáveis com trauma em abdome e hematúria, a TC é superior ao FAST na análise de um possível trauma renal – opção D errada.
Irrigação vesical não tem o menor sentido para diagnóstico algum – opção B errada.
RESPOSTA: E
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
42 – Homem de 34 anos de idade, vítima de atropelamento por motocicleta, foi arremessado a aproximadamente dois metros do local. Deu entrada no pronto-socorro consciente e queixando-se de dor em hipogástrio. Ao exame físico estava hemodinamicamente estável, apresentava escoriações em região glútea e lateral da coxa à direita, cúpula vesical palpável na cicatriz umbilical e uretrorragia. Os exames subsidiários iniciais diagnosticaram fratura de bacia.
Qual o diagnóstico provável além da fratura de bacia?
Temos uma vítima de trauma fechado que apresenta fraturas pélvicas. O enunciado descreve ainda uretrorragia e cúpula vesical palpável. O que isso nos sugere? Bom, estamos lidando com um caso clássico de trauma de uretra membranosa. Sabemos que este tipo de lesão é decorrente de fraturas de bacia e apresenta como tríade uretrorragia, retenção vesical e globo vesical palpável. No toque retal podemos encontrar uma próstata em posição alta. Foi aceito também como resposta trauma em uretra posterior, o que está correto, uma vez que a uretra posterior é composta pelos segmentos prostático e membranoso da uretra. Para confirmarmos a lesão, uma uretrocistografia retrógrada deve ser realizada. Sabemos que, nesses casos, o cateter de Foley não deve ser passado e a urina deve ser drenada através de uma cistostomia suprapúbica. Só para lembrarmos: as lesões de uretra anterior acontecem devido a trauma fechado direto sobre o períneo (queda a cavaleiro).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP
22 – Jovem, 23 anos, vítima de ferimento por arma branca em pescoço, é admitido no PS. Ao exame apresentava-se alcoolizado, respirando espontaneamente, hemodinamicamente normal, com ferimento de 2 cm de extensão em zona II do pescoço à esquerda. Gemente à palpação cervical. Com relação ao caso podemos afirmar:
a) Trata-se de uma região (Zona II) de difícil acesso cirúrgico, pois vai do ângulo da mandíbula à base do crânio.
b) A dor à palpação do pescoço representa sinal maior de lesão, estando indicado tratamento operatório.
c) Não há lesão interna, pois o doente está respirando espontaneamente, portanto, deve ser feita apenas a limpeza e sutura do ferimento.
d) Esse ferimento não apresenta sinal maior de lesão, portanto, é passível de tratamento cirúrgico seletivo.
e) A cervicotomia exploradora é mandatória, pois o doente está com nível de consciência alterado.
Temos uma vítima de ferida em zona II de pescoço, à esquerda. Só para nos lembrarmos, o pescoço é dividido, sob ponto de vista craniocaudal, em três zonas: (1) zona I, que se estende da fúrcula esternal à cartilagem cricoide da laringe, contém os vasos subclávios (artéria e veia), ducto torácico, tireoide,
traqueia, esôfago, ápice dos pulmões, artérias carótidas proximais, veia jugular interna e medula espinhal; lesões nessa região apresentam maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico difícil. (2) zona II, que se estende da cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula, tem como conteúdo artérias carótidas (comum e ramos externo e interno), artérias vertebrais, veias jugulares, medula espinhal, nervo laríngeo recorrente, nervo vago e estruturas do trato aerodigestivo (faringe, esôfago, laringe e
traqueia); é a zona de mais fácil acesso cirúrgico – opção (A) errada; e (3) zona III, que é a região compreendida entre o ângulo da mandíbula e a base do crânio, contém
artéria carótida distal, glândulas salivares, faringe, cadeia simpática, medula espinhal e alguns pares cranianos (IX, X, XI e XII).
Bom, voltando ao nosso paciente, devemos nos responder a seguinte pergunta: existe indicação de exploração cirúrgica imediata do pescoço? A resposta é não.
As indicações de cirurgia imediata incluem sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, hematoma em expansão ou evidências claras de comprometimento do trato aerodigestivo, como enfisema subcutâneo. Não existindo esses sinais, o paciente pode ser estudado através de exames complementares para sabermos se existe ou não indicação cirúrgica. Caso exista, o procedimento
será mais seletivo (direcionado à lesão de determinada estrutura) – opção (D) correta.
O indivíduo está alcoolizado e não há evidências de que essa alteração na consciência seja ocasionada por uma lesão carotídea – opção (E) errada.
A princípio, não temos evidências de lesões de estruturas cervicais (embora elas ainda possam existir); dor no sítio da ferida é normal, afinal de
contas houve lesão por arma branca – opção (B) errada.
Embora assintomático, não podemos dar alta para o
paciente. Como acabamos de ver, ele necessita de investigações complementares para diagnosticarmos ou não possíveis comprometimentos de estruturas cervicais.
Portanto, nosso paciente vai possivelmente submeter-se à angiotomografia de pescoço (ou TC de pescoço mais ultrassom-Doppler), à endoscopia digestiva alta e à laringoscopia – opção (C) errada.
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
32 – Homem branco de 58 anos refere ter sido vítima de ferimento por arma branca há 2 horas. Foi atenatendido em Unidade Básica de Saúde onde teve seu ferimento suturado. Encontra-se hemodinamicamente estável com exame neurológico normal. O médico da UBS o encaminhou para o pronto-socorro do hospital de referência para melhor avaliação. No PS, o paciente apresenta-se sem queixas além de dor no local
da sutura. Observa-se ferimento de 2 cm no oitavo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média e que estava adequadamente suturado e com bom aspecto. Realizou o seguinte RX de tórax:
Cite o (s) achado (s) radiológico (s).
Vítima de ferida por arma branca em oitavo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média, nosso paciente teve sua lesão suturada em uma Unidade Básica de Saúde. Foi encaminhado ao pronto-socorro para avaliação. De acordo com o enunciado, está assintomático. Foi realizada radiografia de tórax. O que identificamos na imagem? Bom, de início observamos um importante pneumotórax (setas amarelas), com atelectasia de todo o pulmão esquerdo. Há desvio da traqueia também. Podemos dizer que pelo desvio do
mediastino apresentado, este pneumotórax não pode ser considerado simples. Por outro lado, o diagnóstico de um pneumotórax hipertensivo é clínico. Mas, cá entre nós, com esse achado radiológico certamente deveríamos ter uma ou mais manifestações de pneumotórax hipertensivo, tais como, hipotensão, turgência jugular, taquipneia, cianose etc. Além disso, o fechamento completo de uma ferida torácica é condição que predispõe ao pneumotórax hipertensivo. Concluímos que o autor foi extremamente infeliz na escolha dessa imagem para o enunciado, uma vez que o paciente não
apresenta sintomas. Estamos lidando com uma “dissociação enunciado-radiológica”. Vamos continuar nossa análise. Além do pneumotórax, existe franco velamento do seio costofrênico esquerdo, o que representa um derrame pleural (seta azul). Sabemos que no trauma, todo o derrame pleural deve ser obrigatoriamente encarado como um hemotórax. Sendo assim, os principais achados radiológicos são de hemopneumotórax à esquerda e desvio do mediastino para a direita.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
61 – Mulher de 49 anos de idade chega ao pronto-socorro, trazida pela Equipe de Resgate, em prancha rígida, com colar cervical. Refere queda dentro do ônibus, devido à freada brusca, com colisão do lado direito do tórax contra barra de metal fixa, estando neste momento com muita dor no local da contusão. O acidente ocorreu há 30 minutos, e ela foi a única vítima. Nega comorbidades ou utilização de medicamentos. Ao exame clínico, apresenta-se em bom estado geral e corada. Índice de massa corpórea estimado = 30 kg/m². Pressão Arterial = 150 x 110 mmHg; Pulso = 88 bpm; Frequência Respiratória = 28 irpm. Dor e crepitação à palpação do 4°, 5°, 6° e 7° arcos costais direitos, na linha axilar anterior. A expansibilidade torácica e o murmúrio vesicular estão diminuídos no hemitórax direito. Restante do exame clínico normal. Foi realizada radiografia de tórax e optado por drenagem, com diagnóstico de hemopneumotórax e fratura dos arcos costais relacionados acima. Na drenagem, houve saída de 500 ml de sangue em 15 minutos, com drenagem desprezível nos próximos 15 minutos. Em controle radiológico realizado no dia seguinte.
Cite os achados radiológicos que sugerem que a drenagem foi adequada:
Nossa paciente apresenta um hemopneumotórax traumático acompanhado de fraturas de arcos costais. A drenagem sob selo d’água está muito bem indicada. A quantidade de sangue drenado não é volumosa. Após a realização da toracostomia sob selo d’água, existem dois momentos em que devemos solicitar novas avaliações radiológicas: logo após a instalação do dreno, para observarmos se a drenagem está sendo adequada, e no acompanhamento, para avaliarmos se a drenagem foi adequada. Quando acabamos de realizar uma drenagem fechada com tubo, é rotina a solicitação de uma radiografia de tórax para avaliarmos a posição do dreno e a eficácia do mesmo naquela posição. Nesse momento, dificilmente iremos achar um pulmão completamente expandido ou um derrame/líquido pleural completamente resolvido.
Sendo assim, a posição do dreno é a nossa principal
preocupação. Passada esta fase inicial, uma nova
radiografia é solicitada quando alguns parâmetros
clínicos já foram alcançados. Estes incluem: fluxo pelo
dreno < 150 ml/dia, melhora dos sintomas e adequada ventilação/expansibilidade pulmonar. Neste segundo momento, desejamos saber unicamente se o dreno já pode ou não ser retirado. Se tivermos a certeza de que o pulmão está completamente expandido (sem líquido ou ar residual), de nada importará a posição do dreno, já que seu papel foi cumprido. O enunciado nos solicita
os achados radiológicos que traduzem uma drenagem adequada. Sendo assim, os critérios de maior relevância são a expansibilidade pulmonar e a ausência de líquido residual. Uma questão muito boa e de ordem prática. Parabéns à equipe do Hospital das Clínicas.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR
28 – O trauma de tórax é uma causa significativa de mortalidade. Muitos pacientes com trauma de tórax morrem após a admissão hospitalar e o manejo adequado é essencial para estes pacientes. Em relação a este tema, analise as assertivas abaixo.
I) As maiores repercussões do tórax instável provêm da lesão pulmonar subjacente, a contusão pulmonar, e o tratamento consiste em uma hidratação vigorosa com soluções cristaloides.
II) Os pacientes que chegam com lesão torácica penetrante sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica, podem ser candidatos a toracotomia de emergência.
III) Nos pacientes com hemoptise, enfisema subcutâneo ou pneumotórax hipertensivo com desvio de mediastino deve ser aventado a hipótese de lesão traqueobrônquica.
IV) Os pacientes com contusão pulmonar devem ser cuidadosamente monitorados e a ventilação mecânica deve ser iniciada precocemente se alterações significativas.
Estão corretas as assertivas:
a) I e III apenas.
b) II e IV apenas.
c) III e IV apenas.
d) I, II e III.
e) II, III e IV.
Vamos analisar as assertivas com calma… O tórax instável é consequência de fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em dois pontos. Essas fraturas determinam com
frequência a respiração paradoxal, ou seja, os segmentos fraturados perdem a continuidade com o restante da caixa torácica e ficam, por isso, a mercê das variações de pressão intrapleural durante o ciclo respiratório. Em doentes alertas e sem outras lesões associadas, o tórax instável, por si só, não costuma levar à insuficiência respiratória caso tenha tratamento bem conduzido. A terapia consiste em analgesia intensa (intravenosa ou peridural), O2 suplementar sob máscara facial e fisioterapia respiratória. A principal causa de insuficiência respiratória nesses pacientes é a contusão pulmonar, condição caracterizada por hemorragia
alveolar e intersticial somada à lesão tecidual pulmonar. A hidratação vigorosa em vítimas de contusão pulmonar é formalmente contraindicada, uma vez que agrava o sangramento no parênquima pulmonar e pode precipitar falência respiratória – assertiva I incorreta. Vítimas de trauma torácico
penetrante que dão entrada em pronto-socorro sem
pulsos palpáveis, porém apresentando atividade elétrica miocárdica, são candidatas a toracotomia de emergência ou toracotomia de ressuscitação (toracotomia anterolateral esquerda). As manobras que podem ser executadas com eficácia durante este procedimento incluem uma ou mais das seguintes: evacuação de sangue do pericárdio aliviando o tamponamento, controle direto de lesões intratorácicas exsanguinantes, massagem cardíaca aberta e clampeamento da aorta descendente com o objetivo de lentificar a perda sanguínea abaixo do diafragma e, com isso, aumentar o fluxo sanguíneo para cérebro e coração – assertiva II correta .
A lesão traqueobrônquica é grave e geralmente causa óbito nas primeiras horas do trauma. Geralmente se manifesta com um ou mais desses achados: pneumotórax hipertensivo, hemoptise e enfisema subcutâneo importante. Quando o tórax é finalmente drenado, observamos borbulhamento intenso e persistente no frasco de drenagem e expansão pulmonar incompleta, sendo esta última alteração muito característica. A conduta inicial é a
passagem de outro dreno em uma tentativa de expandir o pulmão. A broncoscopia sela o diagnóstico. Em alguns casos, a intubação seletiva do brônquio fonte contralateral é necessária para a ventilação adequada do paciente até a intervenção cirúrgica. Na impossibilidade de intubação (distorção anatômica pelo hematoma paratraqueal, lesão
traqueobrônquica importante), exploração cirúrgica imediata encontra-se indicada – assertiva III correta.
Ficou realmente faltando uma palavra no final da assertiva IV.
O melhor seria assim: “se alterações significativas ocorrerem”… Independente desse pequeno erro, vamos dar continuidade ao nosso raciocínio. Como vimos antes, a contusão pulmonar é a principal causa de insuficiência respiratória em pacientes com tórax instável. A energia transferida através da parede torácica durante o trauma contuso é responsável por esta alteração. Suspeitamos da presença dessa complicação em vítimas de fraturas costais que evoluem com certa dificuldade respiratória, associada a surgimento de imagens de
hipotransparência na radiografia de tórax ou de hiperdensidade em tomografia computadorizada de tórax. Quanto mais precoce o surgimento de alterações na radiografia, mais grave é a contusão. Pacientes com PaO2 < 65 mmHg ou SaO2 < 90% em ar ambiente devem ser intubados e ventilados mecanicamente – assertiva IV correta.
Dessa forma, as assertivas II, III e IV estão corretas e a opção (E) é a resposta.
RESPOSTA: E
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
48 – Homem, 16 anos, refere queda de bicicleta com impacto do lado direito do tórax. Chega à unidade de emergência com dor torácica, consciente, leve desconforto respiratório. Exame físico: FR = 22 irpm; FC = 84 bpm; PA = 116 x 76 mmHg; Oximetria de pulso = 95% (ar ambiente). Pulmões: murmúrio vesicular diminuído à direita. Radiograma de tórax: traqueia centrada, pequeno/moderado pneumotórax e obliteração do seio costofrênico direito, fraturas do 5° e 6° arcos costais direitos.
A CONDUTA É:
a) Drenagem torácica sob selo d’água.
b) Toracocentese de alívio.
c) Ventilação não invasiva.
d) Controle radiográfico após 12h.
Temos um adolescente que após trauma torácico desenvolveu um pneumotórax simples pequeno a moderado, à direita. Bom, um pneumotórax pequeno é todo aquele que determina uma perda de
parênquima pulmonar inferior a 1/3 do volume de todo o pulmão; nesta situação, os pacientes não costumam apresentar desconforto respiratório e o tratamento pode ser conservador, com acompanhamento clínico. Reparem que nosso paciente encontra-se taquipneico e apresenta, em
seu exame físico, murmúrio vesicular diminuído, evidências de que este pneumotórax deve ser encarado mais como “moderado” do que “pequeno”. Sendo assim, devemos realizar a drenagem intercostal sob selo d’água para seu tratamento definitivo. Outro dado importante na radiografia de tórax: obliteração do seio costofrênico, também à direita. Será um hemotórax? Sabemos que na radiografia de tórax em incidência posteroanterior no paciente em posição ortostática a presença de um seio costofrênico obliterado já representa mais de 300 ml de acúmulo de líquido; no trauma, devemos considerar todo o derrame pleural, até segunda ordem, como um hemotórax; este deve ser abordado
sempre com drenagem intercostal sob selo d’água.
Dessa forma, nosso diagnóstico provável é de um hemopneumotórax e a opção correta é a alternativa A.
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
12 – Homem, 56 anos, sofre acidente com contusão
abdominal inferior, apresenta hematúria macroscópica. Cistografia: fratura dos ossos pélvicos e extravasamento de contraste, formando uma coleção organizada e unilateral. A principal hipótese diagnóstica é rotura de:
a) Mucosa vesical.
b) Uretra anterior.
c) Cúpula vesical, com comunicação peritoneal.
d) Parede vesical sem comunicação intraperitonial.
Vamos raciocinar com calma e chegaremos à conclusão de que essa não é uma questão difícil. Temos uma vítima de contusão em abdome inferior
acompanhada de fraturas pélvicas, o que denota um
trauma fechado grave; o paciente apresenta hematúria macroscópica. Qual deve ser o nosso diagnóstico? Bom, o enunciado descreve extravasamento de contraste durante a cistografia, formando uma coleção localizada. Com base nesse exame chegamos a nossa primeira conclusão: houve
lesão vesical. O diagnóstico de lesão da bexiga faz todo o sentido, uma vez que além do extravasamento de contraste há hematúria macroscópica (presente em 2/3 dos casos). Agora, a lesão é da porção extraperitoneal ou intraperitonial do órgão? Sabemos que as rupturas extraperitoneais da bexiga resultam, usualmente, de perfurações por fragmentos ósseos adjacentes, decorrentes de fraturas de ossos pélvicos. Além disso, não há líquido em cavidade e a coleção extravasada encontra-se localizada – sendo
assim, a opção correta é a D. O tratamento é conservador, com o uso de cateter de Foley por 10 a 14 dias.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1 FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
8 – Homem, 24a, vítima de acidente automobilístico
(carro versus poste), estava no banco do passageiro
com cinto de segurança, chega ao pronto-socorro após 6 horas do trauma com história de dor abdominal difusa. Exame físico: Abdome: equimose em faixa abaixo da cicatriz umbilical e dor à palpação difusa. Tomografia computadorizada de abdome: presença de líquido livre em cavidade e sem lesões de baço e fígado. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA SÃO:
a) Lesão de intestino delgado, laparotomia.
b) Lesão de bexiga, cistostomia.
c) Lesão de rim, tratamento não operatório.
d) Lesão de pâncreas, laparoscopia.
Após ler o enunciado, muitos de vocês devem ter se perguntado: mas o cinto de segurança não protege o indivíduo de lesões graves? Na imensa maioria das vezes, sim. Contudo, o cinto pode causar lesões estruturais em traumas de elevada energia cinética, situações onde a ausência deste certamente levaria o paciente rapidamente ao óbito (ejeção para fora do veículo, impacto direto sobre o volante ou painel etc). Bom, vamos voltar ao enunciado… A vítima dá entrada no pronto-socorro com dor abdominal difusa. Apresenta equimose abaixo de cicatriz umbilical (sinal
do cinto de segurança) e dor difusa à palpação do abdome. Não foi realizado FAST e a equipe já indicou
a Tomografia Computadorizada (TC) de abdome. A TC revela integridade de vísceras sólidas e a única alteração observada é a presença de líquido livre em cavidade. Isso faz sentido? Totalmente. Sabemos que, em determinados traumas, a elevação rápida da pressão intra-abdominal ocasionada pela compressão do abdome pelo cinto de segurança (principalmente quando o cinto é exclusivamente abdominal e não de três pontas) pode ocasionar lesão de vísceras ocas, principalmente o intestino delgado – que no trauma inclui o jejuno e o íleo, pois o duodeno tem localização retroperitoneal e é estudado em separado. Esta lesão em alguns casos
é traduzida radiologicamente apenas como líquido livre em cavidade. Como houve lesão de delgado, a conduta conservadora não se aplica e a laparotomia deve ser imediata! O trauma fechado de bexiga se apresenta com dor em andar inferior de abdome (com sensibilidade à palpação local) acompanhada de dificuldade em urinar; em mais de 2/3 dos indivíduos encontramos hematúria macroscópica, e a hematúria microscópica (considerada como ≥ 25 hemácias/campo de grande aumento) costuma estar presente no restante dos casos. A lesão extraperitoneal de bexiga ocorre de forma mais frequente como consequência de fraturas pélvicas (arco anterior da pelve ou dos quatro ramos púbicos), enquanto as lesões da porção intraperitonial do órgão são ocasionadas mais comumente por contusão em andar inferior do abdome. Sendo assim, a presença de dor abdominal difusa e a ausência de hematúria, nos afasta do diagnóstico de trauma de bexiga. Não esqueçam essa nova “equação” que é muito importante: Contusão abdominal + Vísceras
sólidas íntegras na TC com Líquido livre presente + Dor abdominal difusa = Lesão de delgado.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1 FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
7 – Homem, 19a, chega à Unidade de Emergência, vítima de ferimento por arma branca em região torácica anterior direita (terceiro espaço intercostal) e em região periumbilical esquerda. Exame físico: Consciente; PA = 100 x 60 mmHg; FC = 92 bpm; FR = 22 irpm; oximetria de pulso 93% (com máscara de oxigênio); tórax: timpanismo à percussão torácica e murmúrio vesicular diminuído à direita; abdome: dor à palpação difusa com sinais de irritação peritoneal. A conduta é:
a) Punção de tórax e tratamento não operatório do ferimento abdominal.
b) Toracotomia direita e laparotomia mediana.
c) Tomografia computadorizada de tórax e abdome.
d) Drenagem de tórax e laparotomia mediana.
Vamos ler com calma o enunciado, a questão não é difícil. Temos uma vítima de trauma penetrante por arma branca, com os sítios da lesão se localizando na região torácica anterior direita, no nível do terceiro espaço intercostal, e na região periumbilical. O paciente encontra-se hemodinamicamente estável e apresenta SaO2 na oximetria de 93% (com máscara facial de O2). Exame do aparelho respiratório com timpanismo à percussão à direita e diminuição do murmúrio vesicular também à direita. O exame abdominal revela sinais de irritação peritoneal. Qual deve ser nossa conduta? Bom, o exame físico é clássico de um pneumotórax. Podemos classificá-lo como simples, uma vez que não há sinais de hipertensão (como instabilidade hemodinâmica). A conduta inicial envolve drenagem intercostal sob selo d’água, com o dreno inserido no nível do 5º espaço intercostal direito, em uma posição imediatamente anterior à linha axilar média. E o abdome? Bom, sempre que temos uma ferida abdominal a pergunta que devemos nos fazer é a seguinte: houve lesão de estruturas intra-abdominais? Os sinais de lesão de vísceras no trauma penetrante podem estar presentes isoladamente ou em combinações variadas e incluem irritação peritoneal, evisceração ou
instabilidade hemodinâmica. Na presença de qualquer um dos três, laparotomia imediata encontra-se indicada! É sempre bom lembrarmos que a drenagem intercostal deve obrigatoriamente ser realizada antes da laparotomia, uma vez que esta última exige anestesia geral e a ventilação mecânica faz parte da anestesia. Se ventilarmos com pressão positiva um paciente com pneumotórax simples não tratado, vamos transformá-lo em um hipertensivo!
Observando as alternativas, a única correta é mesmo a D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP
52 – Um paciente está com sinais vitais estáveis e desconforto respiratório após um ferimento por faca no peito. Colocam-se os drenos torácicos, e observa-se um vazamento de ar. O paciente é intubado em um procedimento eletivo. O paciente tem uma parada depois de iniciada a ventilação com pressão positiva.
Qual é o diagnóstico mais provável?
a) Hemorragia não reconhecida no abdome.
b) Pneumotórax hipertensivo.
c) Tamponamento pericárdico.
d) Embolia gasosa.
e) Infarto agudo.
Bom, essa é uma questão difícil. Nosso paciente foi vítima de ferida torácica e desenvolveu um pneumotórax. Agora, devemos ficar atentos para esse detalhe: o pneumotórax já está sendo tratado,
uma vez que é descrita a presença de drenos torácicos. O vazamento de ar persistente pode nos indicar lesão na via aérea proximal ou comprometimento significativo de via aérea distal. Houve deterioração clínica e Parada Cardiorrespiratória (PCR) imediatamente após o início da ventilação com pressão positiva; se tivéssemos conhecimento apenas desse dado, poderíamos considerar imediatamente um pneumotórax hipertensivo como a condição que levou a PCR. Mas, observem, o paciente já está com seu tórax drenado, o que tornaria essa opção impossível. Sendo assim, nos resta a embolia gasosa como hipótese diagnóstica. Na ventilação com pressão positiva, os gases chegam com maior pressão nas via aéreas distais. Nos segmentos lesados da via aérea, este fenômeno pode determinar uma passagem maciça de ar para a circulação, o que leva à embolia gasosa. Sabemos que estes gases ganham as veias pulmonares e o coração esquerdo, ocasionando complicações fatais. Aproximadamente 0,5-1 ml de gás na circulação coronariana é o suficiente para levar o paciente ao óbito.
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
9 – A melhor forma de avaliação da perfusão tecidual, na fase inicial de atendimento ao politraumatizado, é observar:
a) Pressão arterial.
b) Volume urinário.
c) Oximetria de pulso.
d) Pressão arterial média.
O ATLS explica em seu capítulo sobre avaliação inicial: “O débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete perfusão renal”. Já em seu capítulo sobre choque, temos o seguinte: “… o mais importante é avaliar a resposta do doente à reposição inicial, considerando a perfusão e oxigenação dos órgãos-chave através de parâmetros como débito urinário, o nível de consciência e a perfusão periférica”. Uma ressuscitação volêmica adequada se traduz por um débito urinário de 0,5 ml/kg/h em adultos, de 1 ml/kg/h em crianças e de
2 ml/kg/h em crianças menores de 1 ano. Sendo assim, a alternativa correta é a B. É só lembrarmos que a avaliação da circulação (fase C), em uma vítima de politrauma, tem como objetivo principal identificar ou descartar a presença de choque, que tem na hemorragia seu principal mecanismo.
Os sinais do choque hemorrágico são os seguintes:
(1) agitação e confusão;
(2) taquicardia;
(3) taquipneia;
(4) diaforese;
(5) extremidades frias, úmidas “pegajosas” e cianóticas;
(6) pulsos distais ausentes ou diminuídos;
(7) diminuição da pressão de pulso;
(8) diminuição do débito urinário; e
(9) hipotensão.
Embora a hipotensão claramente indique descompensação cardiovascular, pacientes podem estar em choque antes que sua pressão arterial
realmente diminua devido a mecanismos compensatórios do organismo (aumento do tônus adrenérgico). As principais fontes de perda sanguínea incluem: abdome (fonte mais comum), tórax, fraturas pélvicas, hemorragias externas e múltiplas fraturas de ossos longos.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB
30 – Uma mulher de 45 anos, saudável, apresenta-se após um acidente de automóvel. Ela está hemodinamicamente estável e com apenas um mínimo de dor em quadrante superior direito. Um exame FAST (Teste ultrassonográfico abdominal para avaliação com foco no trauma abdominal fechado) é positivo com o fluido observado no recesso hepatorrenal e na pelve. Qual é, das alternativas abaixo, a melhor etapa seguinte para seu seguimento?
a) Observação apenas.
b) Tomografia computadorizada.
c) Laparoscopia.
d) Laparotomia exploratória.
e) Drenagem abdominal fechada.
O enunciado descreve o caso de uma paciente de 45 anos vítima de contusão abdominal. Em seu exame físico encontra-se hemodinamicamente estável e apresenta um abdome pouco doloroso em
quadrante superior direito. Realizado FAST, que foi positivo, com fluido em recesso hepatorrenal e na pelve. Nesse momento, devemos nos fazer a seguinte pergunta: essa paciente tem indicação de cirurgia? A princípio, não! Ela mantém pressão arterial estável e não apresenta irritação peritoneal. Agora, o FAST positivo nos indica que houve lesão de estrutura intra-abdominal, mas sabemos que no
trauma fechado em pacientes hemodinamicamente estáveis, muitas vezes a conduta é conservadora. Contudo, só podemos adotar uma determinada conduta (não operatória ou operatória) após uma avaliação cuidadosa com base na Tomografia Computadorizada (TC) de abdome, nosso próximo passo – sendo assim, a opção (B) é a correta.
Antes de terminarmos, vamos relembrar as “equações”, fundamentais para raciocinarmos em casos de traumatismo fechado abdominal: (VER IMAGEM) Um detalhe importante: o paciente pode dar entrada no pronto-socorro estável hemodinamicamente ou alcançar a estabilidade
hemodinâmica após reposição volêmica inicial (1-2 litros de solução cristaloide).
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
4 – Adolescente masculino de 16 anos de idade, trazido ao pronto-socorro de hospital terciário pelo Serviço de Resgate, foi vítima de queda de bicicleta após colisão em alta velocidade contra anteparo fixo. Paciente relata ter traumatizado a região superior do abdome contra o guidão da bicicleta e refere intensa dor no local. Apresenta ainda trauma craniano, sem perda de consciência, porém refere cefaleia intensa.
Nega vômitos. Dados colhidos pela equipe do resgate no local do acidente: Pulso = 112 bpm; pressão arterial = 130 x 90 mmHg; frequência respiratória = 16 irpm; saturação de oxigênio 97% em ar ambiente. Tempo entre acidente e admissão hospitalar: 30 minutos. Na avaliação no pronto-socorro: A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical.
B: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente;
expansibilidade simétrica; tórax indolor à palpação; sem crepitações; FR = 16 irpm; saturação de O2 98% em ar ambiente. C: Pulso = 108 bpm; pressão arterial = 120 x 70 mmHg; sem sangramento visível. Abdome doloroso à palpação em epigástrio e mesogástrio, onde se evidenciam equimose e escoriação. Toque retal sem alterações, diurese clara. D: Escala de Coma de Glasgow = 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes. E: Sem outras alterações. Realizada expansão volêmica com 2.000 ml de soro fisiológico e analgesia. Após essas medidas, o paciente apresenta frequência cardíaca de 86 bpm e pressão arterial de 120 x 70 mmHg. Foi realizada ultrassonografia focada no trauma (FAST). Cite as quatro janelas ultrassonográficas em que se pesquisa a presença de líquido neste exame:
A ultrassonografia na Sala de Trauma é por todos nós conhecida pela sigla FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma). O FAST tem por função identificar a presença de líquido livre em cavidade peritoneal, o que no trauma de abdome é sinônimo de lesão de estruturas intra-abdominais; não devemos esquecer também que o FAST é um método de extrema sensibilidade para identificação de sangue em cavidade pericárdica. Com o transdutor do FAST são pesquisados o espaço hepatorrenal (espaço de Morrison), o espaço esplenorrenal, o espaço retrovesical (ou fundo de saco) e a cavidade pericárdica. É importante termos em mente que o FAST não detecta sangramentos em retroperitônio, lesões em pâncreas, lesões em órgãos sólidos com sangramento contido e lesões em vísceras ocas. Além disso, o exame detecta com maior sensibilidade somente coleções intraperitoniais
acima de 200-250 ml.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP
53 – R.M., masculino, 58 anos, etilista, sofre queda de
aproximadamente 6 degraus na escada de sua residência. Chega ao pronto-socorro trazido por familiares com Glasgow = 13 (abertura ocular ao chamado e confuso/desorientado) e hemiparesia desproporcionada incompleta contralateral ao local da sua lesão intracraniana. Realizou imediatamente tomografia computadorizada de crânio sem contraste.
Qual é a lesão que mais destaca-se na região parietal direita do corte tomográfico acima?
a) Hematoma epidural.
b) Hematoma subdural.
c) Hemorragia subaracnóidea.
d) Não há lesão na região parietal direita.
Na tomografia computadorizada de crânio observamos imagem biconvexa e hiperdensa, o que nos fala a favor de hematoma epidural à direita (setas vermelhas); além disso, identificamos a presença de extenso hematoma subgaleal (coleção de sangue entre a tábua óssea do crânio e o couro cabeludo), uma lesão que não traz risco ao paciente (setas azuis). Devemos lembrar que, classicamente, o hematoma epidural se desenvolve devido à lesão na
artéria meníngea média, e mais raramente tem origem venosa. Embora nosso paciente se apresente com escala de coma de Glasgow de 13 (Trauma Cranioencefálico [TCE] leve ou menor), ele está francamente sintomático, com confusão mental e hemiparesia contralateral (não é descrito o estado de suas pupilas), alterações que já podem ser encaradas como sinais de deterioração neurológica. Nesse caso, a intervenção neurocirúrgica deve ser imediata, com craniotomia e evacuação do hematoma. Nos hematomas epidurais, pode haver em até 47% dos casos cirúrgicos (que representam a maioria) o intervalo lúcido antes da deterioração neurológica. Contudo, não observamos este fenômeno em nosso
paciente. Reparem que ele já se apresenta confuso,
desorientado e com sinais motores.
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
51 – Analise o quadro clínico a seguir: Você está de plantão em uma Unidade de Emergência de um grande hospital quando dá entrada um homem de 43 anos, ectoscopicamente saudável, vítima de queda de moto. O paciente está agitado, queixa-se de dor torácica e intensa falta de ar. Apresenta taquicardia de 140 bpm, dispneico com taquipneia intensa. Importante turgência de jugulares, sudorese e leve cianose de extremidades. No exame físico, você encontra uma área de escoriação sobre hematoma na região anterolateral do hemitórax direito, junto ao quinto, sexto, sétimo e oitavo espaços intercostais, com importante crepitação. A ausculta respiratória indica a ausência do murmúrio vesicular no hemitórax direito, mas o ritmo cardíaco está regular e em dois tempos, sem abafamento de bulhas.
O seu diagnóstico e a conduta terapêutica a ser tomada são, respectivamente:
a) Pneumotórax hipertensivo. Assistência respiratória por pressão positiva com reposição volêmica imediata.
b) Embolia pulmonar. Assistência respiratória e anticoagulante.
c) Tórax instável com segmento paradoxal. Intubação orotraqueal com ventilação por pressão positiva.
d) Hemopneumotórax hipertensivo. Toracocentese descompressiva imediata, seguida de toracostomia com drenagem fechada.
e) Tamponamento cardíaco. Pericardiocentese descompressiva ou pericardiotomia com aspiração.
Temos um indivíduo vítima de trauma torácico grave após queda de moto. Apresenta-se agitado (muito provavelmente por hipoxemia), taquicárdico (140 bpm) e taquipneico. Em seu exame torácico, identificamos, em hemitórax direito, hematoma e escoriações, crepitação à palpação e ausência de Murmúrio Vesicular (MV). Além desses achados no exame do tórax, observamos turgência jugular importante. Com esses dados, nossa suspeita deve ser imediata – pneumotórax hipertensivo! Muito simples, desconforto respiratório importante (com agitação representando hipoxemia), somado a
turgência jugular e a ausência de MV nos leva a este diagnóstico. Agora, uma dica: é muito comum encontrarmos enfisema subcutâneo (crepitação à palpação do hemitórax) em vítimas de pneumotórax hipertensivo. Sendo assim, a única opção possível é a D, hemopneumotórax hipertensivo. O autor descreveu como hemopneumotórax para nos induzir ao erro. Podemos até encontrar um pequeno hemotórax associado, quem sabe, mas o que determina a gravidade do quadro clínico, sem dúvida alguma, é o pneumotórax. A conduta é a realização imediata de uma toracocentese descompressiva no nível do segundo espaço intercostal direito, na linha hemiclavicular. O tratamento definitivo é a toracostomia sob selo d’água (drenagem intercostal sob selo d’água). Por que não um hemotórax maciço, já que não foi descrita a percussão torácica no enunciado? Porque não! Lembrem-se de que no hemotórax maciço não há turgência jugular, as jugulares encontram-se colabadas devido a hipovolemia. A opção A é absurda, pois se ventilarmos uma vítima de pneumotórax hipertensivo, sem tratarmos primeiro o pneumotórax, provocaremos barotrauma e embolia gasosa, o que é fatal. No tamponamento, opção E, não encontraríamos um MV abolido em um dos hemitóraces; além disso, nosso paciente não apresenta abafamento de bulhas.
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
35 – Homem de 35 anos de idade chega ao pronto-socorro trazido pelo serviço de atendimento ao trauma, vítima de queda de moto há cerca de 20 minutos. Ao exame primário apresenta-se com vias aéreas livres, dispneico e taquicárdico, com queixa de dor intensa em hemitórax esquerdo e ausência de murmúrio vesicular.
Com base na história e exame primário: Qual a localização da drenagem no hemitórax?
Temos uma vítima de trauma que se apresenta com vias aéreas livres, taquicárdica, taquipneica e com queixas de dor intensa em hemitórax esquerdo. No exame do tórax, o Murmúrio Vesicular (MV ) está abolido. Nesse momento, a dor torácica associada
à taquicardia e a ausência de murmúrio vesicular nos faz suspeitar de um pneumotórax. Não temos a descrição da percussão do hemitórax acometido e dos níveis de pressão arterial (a taquicardia pode ser decorrente de instabilidade hemodinâmica, mas também pode ser consequência da dor); além disso, o enunciado não cita se há ou não estase jugular ou desvio da traqueia, para considerarmos o diagnóstico de um pneumotórax hipertensivo. Outra possibilidade seria a de um hemotórax maciço; neste caso, o MV estaria abolido, haveria macicez à percussão e as veias jugulares estariam colabadas. O autor nos dá poucas informações. Bom, de qualquer maneira, o enunciado nos pede a localização do dreno torácico que vamos posicionar. Muito cuidado, pois o que está sendo pedido é a posição de um dreno em uma toracostomia em selo d’água (que seria o tratamento das duas condições) e não uma punção do hemitórax (toracocentese). Os pontos de referência utilizados na drenagem torácica servem para guiar o procedimento, evitando lesões de estruturas importantes como o feixe neurovascular intercostal, e garantir um bom posicionamento para o funcionamento do sistema
de drenagem. Podemos realizar a drenagem no quinto espaço intercostal, no nível do mamilo (linha mamilar), entre as linhas axilar anterior e média. Essas referências são as preconizadas pelo ATLS. Na realidade, o texto quer nos dizer imediatamente anterior a linha axilar média, pois quanto mais distante da linha axilar anterior, menor é a probabilidade de lesão diafragmática. Alguns
autores descrevem como referência ao invés da linha mamilar, o apêndice xifoide; neste caso, a drenagem seria efetuada no sexto espaço intercostal, ao invés do quinto (também imediatamente anterior à linha axilar média). Por fim, é importante recordarmos o seguinte detalhe técnico: devemos sempre posicionar o dreno
na borda superior da costela, pois o feixe neurovascular intercostal percorre a borda inferior dos arcos costais.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
66 – A solução de Ringer Lactato é bastante utilizada para expansão volêmica e hidratação intravenosa. AS SUBSTÂNCIAS PRESENTES NA SUA COMPOSIÇÃO SÃO:
a) Cloreto de sódio, gluconato de cálcio, cloreto de potássio e lactato de potássio.
b) Cloreto de potássio, sulfato de magnésio, cloreto de cálcio e lactato de sódio.
c) Sulfato de magnésio, cloreto de cálcio, cloreto de sódio e lactato de sódio.
d) Cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio e lactato de sódio.
A história do Ringer Lactato é muito interessante. Sydney Ringer foi um fisiologista inglês do século XIX que estudava modelos de manutenção extravital dos órgãos de cobaias (isto é, manutenção do funcionamento de um órgão fora do corpo). No
início de seus trabalhos, órgãos como o coração eram mantidos em funcionamento extravital por períodos muito curtos, pois se utilizava um líquido de perfusão absolutamente “antifisiológico”, composto por água e NaCl apenas. Ringer descobriu, por acidente, (ele sem querer usou uma água que não estava lá muito “pura”) que o acréscimo de pequenas quantidades de sais de cálcio e de potássio melhorava e muito a viabilidade dos órgãos perfundidos, demonstrando a importância dos sais inorgânicos para o funcionamento dos tecidos. Tal descoberta, inclusive, permitiu que os sistemas de manutenção extravital dos órgãos de cobaias pudessem ser efetivamente utilizados nos estudos científicos (até então esses sistemas eram muito falhos, e não permitiam grandes experimentos). Além de água e NaCl, ele adicionou cloreto de potássio e cloreto de cálcio. Nascia o famoso “soro de Ringer”, que hoje nós chamamos de “Ringer simples” ou “Ringer III” (“RIII”, para os íntimos). O soro de Ringer, assim como o atual “soro fisiológico” (solução de NaCl 0,9%), é um soro acidificante, na medida em que a infusão de grandes volumes no corpo humano induz um estado de acidose metabólica hiperclorêmica (acidose metabólica com ânion-gap normal). Tais soros não possuem nenhum tampão de ácidos, como acontece com o plasma humano (ex.: bicarbonato). Quando esse tipo de solução passou a ser usada para tratar as epidemias de diarreia aguda, particularmente em crianças (que têm menor peso que os adultos), viu-se que a acidose secundária à infusão de grandes volumes de reposição podia realmente ser um problema. Desse modo, considerou-se a possibilidade de transformar o soro de Ringer em um soro “alcalinizante”, que não apenas levasse à acidose metabólica hiperclorêmica, mas de fato combatesse a acidose metabólica própria da diarreia aguda. Nascia então o Ringer Lactato, ou “solução BALANCEADA de Ringer”, que contém LACTATO em sua formulação. Mas por que utilizar lactato e não bicarbonato? A infusão de grandes quantidades de bicarbonato na veia pode causar uma súbita alcalose metabólica que desloca a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, aumentando de forma absurda a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Quando isso acontece, o O2 deixa de ser corretamente liberado para os tecidos, e o metabolismo aeróbio acaba sendo prejudicado (baixo consumo de O2 nos tecidos, um equivalente do estado de choque circulatório que pode levar o paciente ao óbito por falência orgânica múltipla). No lugar de bicarbonato, a solução balanceada de Ringer contém lactato porque quando o lactato passa pelo parênquima hepático, ele é convertido em bicarbonato de acordo com a necessidade do organismo. Como este processo se dá de forma gradual, não há risco de produzir uma alcalose metabólica súbita. Sendo assim, a opção CORRETA é a D.
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO – SP
24 – Um motociclista de 39 anos colidiu contra um carro. Atendido em pronto-socorro de hospital secundário, estava em coma (Glasgow 6), tendo sido imediatamente intubado. FC: 120 bpm; PA: 88 x 60 mmHg; saturação de O2: 99%. Depois de receber 2 litros de solução fisiológica aquecida, a pressão arterial passou para 115 x 65 mmHg e a frequência cardíaca para 100 bpm. O FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) é positivo. Solicita-se a transferência para um centro de maior complexidade que dispõe de recursos para o tratamento definitivo. No entanto, o paciente volta a ficar taquicárdico e a pressão arterial cai para 90 x 58 mmHg. Além de continuar a reanimação volêmica com cristaloide, é necessário:
a) Insuflar um balão intra-aórtico, passado pela femoral.
b) Transfundir sangue e manter a transferência.
c) Fazer laparotomia de controle de danos e transferir logo depois.
d) Tratar como choque neurogênico e acelerar a transferência.
e) Passar cateter central e administrar drogas vasoativas, mantendo a transferência.
Vamos ler com calma o enunciado porque a questão não é difícil. Temos uma vítima de acidente automobilístico que dá entrada no pronto-socorro intubada, hemodinamicamente instável (PA de 88 x 60 mmHg e FC de 120 bpm) e comatosa (Glasgow de 6). Recebeu 2.000 ml de cristaloides e houve recuperação hemodinâmica, com PA de 115 x 65 mmHg e FC de 100 bpm. O FAST foi positivo. Como o local não dispõe de recursos adequados para o tratamento desse paciente, solicita-se sua transferência. Mas durante a espera para o transporte reparem que a PA volta a cair, agora em níveis de 90 x 58 mmHg, o que denota um sangramento continuado. Qual deve ser nossa conduta? Bom, em primeiro lugar devemos nos lembrar daquela “velha equação” do trauma abdominal fechado: FAST positivo + instabilidade hemodinâmica = laparotomia exploradora. Com isso, a transferência deve ser agilizada. No pronto-socorro a ressuscitação volêmica deve ser continuada com solução cristaloide e devemos prescrever sangue. No choque hemorrágico, a transfusão se encontra indicada em perdas sanguíneas classes III e IV, em pacientes que não respondem à infusão inicial de cristaloides (1-2 litros) e naqueles em que houve resposta transitória à reposição volêmica.
A opção correta é, sem dúvida alguma, a alternativa (B).
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
65 – Paciente vítima de atropelamento é trazida ao pronto-socorro pelo atendimento pré-hospitalar. Segundo a equipe de atendimento, a criança foi encontrada com vias aéreas pérvias, com frequência respiratória de 6 irpm, pulsos centrais e periféricos presentes e Escala de Coma de Glasgow de 5, sem lesões aparentes em pele. A equipe de atendimento realizou a intubação orotraqueal na cena do trauma, e o transporte transcorreu sem intercorrências hemodinâmicas ou respiratórias. Ao chegar à sala de emergência do hospital, a criança foi colocada em ventilação pulmonar mecânica, e após 5 minutos apresentou queda de saturação de oxigênio para 65%. Cite três possíveis causas para a queda de saturação de O2 que precisam de intervenção imediata.
Essa é uma questão que exige conhecimento de trauma na infância para respondê-la completamente. Trata-se de uma criança (a idade não foi mencionada) que recebeu o atendimento inicial no local do acidente e acabou necessitando de uma via aérea definitiva antes do transporte, sendo feita a intubação orotraqueal. Houve o transporte na ambulância, e, ao chegar à sala de emergência do hospital e ter sido colocada em ventilação mecânica, subitamente a vítima apresentou uma dessaturação de oxigênio. A grande “pista” para solucionarmos esse “mistério” estava no momento em que ocorreu a dessaturação: APÓS A PASSAGEM DA AMBULÂNCIA PARA O HOSPITAL! Esse é um momento crítico durante o atendimento inicial de uma criança politraumatizada, pois é justamente quando os “deslizes” acontecem. Tamanha é a importância desse caso, que existe um Pitfall (“pegadinha”) em destaque no capítulo de Trauma Pediátrico do ATLS, e outro no material da Sociedade Brasileira de Pediatria, para descrever as principais causas de DESSATURAÇÃO SÚBITA em crianças intubadas. O mnemônico “DOPE”, oriundo do inglês “Don’t be a DOPE!” (“Não seja um ‘narcótico’”, “não fique ‘dopado’”, “fique ‘ATENTO’”!),
se refere as principais condições responsáveis por uma piora súbita do estado geral da criança. As causas são: D (“Dislodgement”) - Deslocamento do tubo: refere-se tanto a extubação quanto a seletivação acidental.O (“Obstruction”) - Obstrução do tubo/cânula: pode ocorrer tanto por sangue coagulado quanto por secreções. P (“Pneumothorax” ) - Pneumotórax: agravamento de um pneumotórax hipertensivo não identificado por ventilação positiva ou barotrauma. E (“Equipment”) - Equipamento: entende-se como falha do equipamento as dobras do tubo, tubo de calibre inapropriadamente pequeno e tanque de oxigênio utilizado para o transporte, vazio. Tudo isso só reforça a importância extra da MONITORIZAÇÃO DE TRANSPORTE quando crianças
intubadas precisam ser transportadas.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
36 – Homem de 35 anos de idade chega ao pronto-socorro trazido pelo serviço de atendimento ao trauma, vítima de queda de moto há cerca de 20 minutos. Ao exame primário apresenta-se com vias aéreas livres, dispneico e taquicárdico, com queixa de dor intensa em hemitórax esquerdo e ausência de murmúrio vesicular.
Com base na história e exame primário: Qual a primeira manobra a se realizar após a abertura da cavidade pleural?
Temos uma vítima de acidente com motocicleta que, em seu exame primário, encontra-se dispneica, taquicárdica e com murmúrio vesicular abolido à esquerda, mesmo local onde se queixa de dor. As principais hipóteses seriam as de um pneumotórax – existem poucos dados para afirmarmos se este é hipertensivo ou simples – ou de um hemotórax. A descrição da percussão, o estado das jugulares (se túrgidas ou não) e os níveis de pressão arterial, seriam dados esclarecedores para o diagnóstico. Bom, nesse momento não vamos nos importar com isso. A drenagem intercostal (toracostomia) sob selo
d’água é o tratamento preconizado em ambos os casos. Para a correta instalação do dreno (imediatamente anterior à linha axilar média, no nível do mamilo ou linha mamilar, no 5º espaço intercostal), o cirurgião realiza uma incisão, divulsiona os tecidos com o auxílio de pinça hemostática (Kelly) e alcança a cavidade pleural; em seguida, checa o trajeto com seu dedo indicador e determina com mais segurança o espaço entre as pleuras. Na exploração digital, ele também avalia a presença ou não de sinéquias pleurais. Após esta abordagem, o dreno é posicionado na cavidade pleural através da incisão realizada. Uma questão de ordem prática; o candidato que já viu alguma vez uma drenagem de tórax acertou com tranquilidade.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP
17 – Durante o atendimento inicial de uma vítima de colisão automobilística, o médico precisou drenar o tórax. Ao introduzir o dedo na cavidade pleural, palpou uma víscera oca. Introduziu o dreno, que ficou oscilando adequadamente. O débito inicial foi 200 ml de sangue. O paciente recebeu 2.000 ml de cristaloide e, após 40 minutos, respirando com máscara de O2, continuava consciente, com frequência respiratória de 26 incursões por minuto, pulso de 100 batimentos por minuto e pressão arterial de 110 x 90 mmHg. A radiografia de tórax mostrava velamento evidente de base esquerda.
A melhor conduta é:
a) Redrenagem de tórax, em espaço intercostal mais cranial.
b) Ultrassonografia (FAST), para avaliar a necessidade
de cirurgia.
c) Tomografia de tórax e abdome, para avaliar o diafragma.
d) Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD), que, nessa situação, tem maior sensibilidade do que a ultrassonografia e a tomografia.
e) Laparoscopia ou laparotomia exploradora, com correção da lesão de diafragma.
Vamos lá. Temos aqui uma vítima de acidente automobilístico que, por uma razão ou outra, necessitou ter seu tórax drenado. Sabemos que após a incisão torácica, antes da passagem do dreno, o cirurgião divulsiona os tecidos com auxílio de pinça hemostática (pinça de Kelly) até alcançar a cavidade pleural; após este procedimento inicial, ele introduz seu dedo indicador para checar o trajeto e determinar o espaço pleural com maior precisão. Mas, qual foi a surpresa encontrada? O médico, ao alcançar a cavidade pleural, tocou uma víscera oca, o que denota uma hérnia diafragmática traumática.
Em traumas fechados torácicos a hérnia diafragmática é descrita em 1,6% dos casos; esta lesão acontece devido à elevação súbita da pressão intra-abdominal em impactos frontais, com ruptura de fibras do diafragma e consequente herniação de vísceras para o tórax. O lado esquerdo é mais frequentemente acometido (75% dos casos), uma vez que o fígado exerce uma espécie de “proteção” ao diafragma direito. Embora tenha baixa incidência, esta complicação apresenta mortalidade de 20,9%, graças à elevada energia requerida para fibras diafragmáticas serem lesadas em um traumatismo fechado. A conduta nas lesões agudas é a abordagem abdominal através de laparotomia ou videolaparoscopia; o cirurgião desbrida tecidos desvitalizados, reduz a hérnia e fecha o defeito utilizando fio não absorvível.
Sendo assim, a resposta correta é a opção E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP
45 – Homem, 22 anos, vítima de queda de moto em rodovia, há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou que o doente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu, até a chegada ao hospital, 1 litro de solução cristaloide. Exame físico: saturação de O2 = 95%; FC = 140 bpm; PA = 80 x 60 mmHg; ECG = 3. Exames de imagem: RX de tórax e bacia sem alterações. Ultrassonografia FAST = grande quantidade de líquido abdominal.
A melhor forma de tratar o choque deste doente é:
a) Infundir mais 1 litro de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar o doente para laparotomia.
b) Infundir mais 3 litros de cristaloide, aguardar exames laboratoriais para iniciar a transfusão de papa de hemácias, e encaminhar o doente para laparotomia.
c) Infundir mais 3 litros de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar a transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar doente para laparotomia.
d) Infundir mais 1 litro de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado, e encaminhar o doente para laparotomia.
Uma vítima de politrauma apresenta Traumatismo Cranioencefálico (TCE) grave, com escala de coma de Glasgow de 3, e choque. O paciente dá entrada no hospital intubado (devido ao TCE grave) e, mesmo com a infusão de 1 litro de cristaloide pela equipe de atendimento pré-hospitalar, continua chocado. Radiografia de tórax e pelve dentro da normalidade. FAST identificou grande quantidade de líquido livre em abdome, o que significa que seu choque é hemorrágico, e que lesões intra-abdominais são as
responsáveis pelo quadro. FAST positivo somado a
choque não responsivo a volume é igual à laparotomia exploradora! Para o tratamento do choque, além da abordagem das lesões intra-abdominais, o paciente deve receber mais 1 litro de solução cristaloide (o ATLS preconiza aproximadamente 1-2 litros de cristaloides). Como existe queda de sua pressão arterial, a infusão de concentrado de hemácias está mais do que indicada,
uma vez que estamos lidando com choque hemorrágico classe III (ver tabela).
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP
54 – Homem, 45 anos, vítima de atropelamento, é admitido no PS trazido com colar cervical, em prancha longa, recebendo oxigênio (6 L/min) através de um cateter nasal. Apresenta-se agitado, com hálito etílico, queixando-se de dor na perna direita, que foi imobilizada no atendimento pré-hospitalar. Tem um ferimento corto contuso pequeno em região frontal direita, escoriação e crepitação à palpação da face anterior do hemitórax direito, mas com ausculta pulmonar normal. Perna direita com fratura fechada e
pulsos presentes. A oximetria de pulso mostra saturação de oxigênio de 90%.
Com relação ao caso:
a) A oxigenação desse doente está adequada.
b) Esse doente tem indicação de uma via aérea definitiva nesse momento.
c) A oximetria de pulso indica uma pressão parcial de oxigênio no sangue arterial superior a 80 mmHg.
d) A agitação pode representar um sinal precoce de hipóxia.
e) A presença de crepitação indica fraturas de costelas e, portanto, a drenagem de tórax deve ser feita nesse momento.
Inicialmente, o que nos chama atenção nessa vítima de trauma é a sua oxigenação. Sabemos que nos pacientes que, a princípio, não tenham indicação de via aérea definitiva, a administração de oxigênio deve ser de 11 L/min e sob forma de máscara facial com reservatório. Sendo assim, a quantidade e a via de administração do oxigênio estão insatisfatórias. Vamos continuar. Observamos, ainda, uma saturação de oxigênio na hemoglobina (SatO2), pela oximetria de pulso, de 90%. Isso está adequado? Claro que não! Em primeiro lugar, é importante recordarmos que SatO2 e pressão parcial de oxigênio no sangue (PaO2) são dados diferentes. Pela curva de dissociação da hemoglobina, uma SatO2 de 90% representa uma pressão parcial de oxigênio (PaO2) de aproximadamente 60 mmHg (ver tabela) – opção C ERRADA.
Mas, o que é preconizado pelo ATLS? Que toda a vítima de trauma receba oxigênio, com o objetivo de
manter a SatO2 em um valor ≥ 95% – opção A ERRADA.
Bom, concluímos, então, que nosso paciente está em
uma zona limítrofe entre uma PaO2 no limite inferior da normalidade e uma franca hipoxemia, não é verdade? A agitação descrita no enunciado, sem dúvida alguma, pode representar uma hipoxemia que esteja se anunciando, pois em algum momento o paciente vai pagar o preço de ter uma oferta de oxigênio inadequada. A conduta inicial seria administrar oxigênio de maneira correta, e não proceder a intubação orotraqueal – opção (B) ERRADA.
A simples presença de crepitação indica que existe enfisema subcutâneo, o que não é indicação de drenagem intercostal, a menos que haja um pneumotórax associado – opção E ERRADA.
Dessa forma, a resposta CERTA é mesmo a opção D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
3 – Adolescente masculino de 16 anos de idade, trazido ao pronto-socorro de hospital terciário pelo Serviço de Resgate, foi vítima de queda de bicicleta após colisão em alta velocidade contra anteparo fixo. Paciente relata ter traumatizado a região superior do abdome contra o guidão da bicicleta e refere intensa dor no local. Apresenta ainda trauma craniano, sem
perda de consciência, porém refere cefaleia intensa. Nega vômitos. Dados colhidos pela equipe do resgate no local do acidente: Pulso = 112 bpm; pressão arterial = 130 x 90 mmHg; frequência respiratória = 16 irpm; saturação de oxigênio 97%
em ar ambiente. Tempo entre acidente e admissão hospitalar: 30 minutos. Na avaliação no pronto-socorro: A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical. B: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente; expansibilidade simétrica; tórax indolor à palpação, sem crepitações; FR = 16 irpm; saturação de O2
98% em ar ambiente. C: Pulso = 108 bpm; pressão arterial = 120 x 70 mmHg; sem sangramento visível. Abdome doloroso à palpação em epigástrio e mesogástrio, onde se evidenciam equimose e escoriação. Toque retal sem alterações, diurese
clara. D: Escala de Coma de Glasgow = 15; pupilas isocóricas e fotorreagentes. E: Sem outras alterações. Realizada expansão volêmica com 2.000 ml de soro fisiológico e analgesia. Após essas medidas, o paciente apresenta frequência cardíaca de 86 bpm e pressão arterial de 120 x 70 mmHg. Cite duas alterações observadas na imagem abaixo:
Como vimos antes, temos uma vítima de trauma abdominal contuso em andar superior de abdome. O paciente dá entrada no pronto-socorro lúcido,
saturando adequadamente em ar ambiente, taquicárdico e hemodinamicamente estável. Apresenta dor à palpação em mesogástrio e epigástrio, onde se observam escoriações. Refere cefaleia intensa, porém sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow é máxima. Recebeu 2.000 ml de solução cristaloide e analgesia; a pressão arterial manteve-se estável, contudo houve redução da Frequência Cardíaca (FC). A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome que representa um trauma abdominal é indubitavelmente a imagem D. Na imagem abaixo observamos lesão importante em parênquima esplênico somada a extravasamento de contraste (setas verdes), líquido livre em cavidade peritoneal, recobrindo inclusive parte do fígado (setas amarelas), e lesão hipodensa linear em pâncreas, sendo uma provável laceração corpocaudal do órgão (seta vermelha). A lesão esplênica é responsável pelo líquido livre em cavidade peritoneal (hemoperitônio). A seta branca é compatível com vesícula biliar distendida (jejum?).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
10 – Homem, 56 anos, admitido na emergência após
amputação acidental de antebraço esquerdo. Exame físico: confuso; PA = 90 x 60 mmHg; FC = 122 bpm; FR = 32 irpm e pressão de pulso diminuída. De acordo com a definição do ATLS (Advanced Trauma Life Support), o paciente é classificado como classe:
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
No trauma, a classificação da hemorragia em quatro classes (com base nos sinais clínicos) é um instrumento útil para estimarmos o percentual de perda sanguínea. Como a perda de volume é contínua, esta classificação tem utilidade apenas para guiar nossa terapia inicial. Na prática, com esses dados, saberemos se a ressuscitação volêmica será realizada apenas com solução cristaloide ou com solução cristaloide e sangue. Antes de classificarmos nosso paciente, vamos recordar as quatro classes de perda hemorrágica observando a tabela abaixo:
Voltando ao enunciado, os achados de avaliação clínica incluem: Frequência Cardíaca (FC) de 122 bpm (> 120 bpm sem ultrapassar 140 bpm); Frequência Respiratória (FR) de 32 irpm (> 30 irpm sem ultrapassar 35 irpm); pressão arterial sistólica diminuída e presença de confusão mental. Com esses dados, podemos classificar essa perda hemorrágica como grau III. Nesses casos, além da
administração de volume e hemoderivados, a prioridade é interromper a hemorragia, ou com cirurgia imediata ou através de embolização (como, por exemplo, em sangramentos arteriais para o retroperitônio consequência de fraturas pélvicas). Agora, não comentamos sobre um dado hemodinâmico, que é a pressão de pulso. Esta é
representada pela PA sistólica - PA diastólica, ou seja,
90 mmHg - 60 mmHg = 30 mmHg. Nas perdas hemorrágicas grau II, a queda da pressão de pulso se deve a uma elevação da PA diastólica devido à intensa liberação de catecolaminas em resposta à perda hemorrágica. Já nas perdas sanguíneas grau III, como é o nosso caso, o fator que mais contribui para a queda é a redução na PA sistólica devido à diminuição da pré-carga e, portanto, do volume sistólico. Existe controvérsia na literatura a respeito
dos valores normais da pressão de pulso. De acordo com o artigo publicado pela Mayo Clinic, este valor seria entre 40 e 60 mmHg, enquanto alguns livros-textos consideram uma pressão de pulso reduzida toda aquela ≤ 30 mmHg.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
40 – Homem de 45 anos de idade trazido pelo resgate ao pronto-socorro referindo colisão de auto-auto lateral. Realizadas todas as medidas iniciais conforme ATLS. Paciente apresentava equimose em região lombar esquerda e hematúria macroscópica na sonda vesical de demora. Apresentou instabilidade hemodinâmica que respondeu a volume, permanecendo estável após as medidas iniciais. Apresentava alteração apenas no exame tomográfico do abdome com lesão renal E, evidenciando laceração maior que 1 cm de profundidade no parênquima e extravasamento de contraste perirrenal.
Qual a melhor conduta para o caso?
Estamos lidando com uma lesão renal grau IV. O extravasamento de contraste com acúmulo perirrenal fala mais a favor de ser urina (o extravasamento
representando sangue se diluiria após o término da infusão do bolus de contraste), o que é mais lógico, uma vez que na lesão grau IV a laceração corticomedular alcança o sistema coletor. Mais uma vez, vamos recordar os graus de lesão renal de acordo com a AAST. O enunciado nos pergunta sobre a conduta a ser adotada na lesão renal grau IV da AAST. Bom, esse é um assunto ainda controverso na literatura. A tendência atual é adotarmos uma conduta conservadora (não operatória) em vítimas que estejam hemodinamicamente estáveis, sobretudo quando a lesão do rim foi decorrente de contusão abdominal. Nosso paciente inicialmente estava hipotenso, mas houve recuperação da estabilidade hemodinâmica após a infusão de volume. Sendo assim, podemos dizer que, nesse momento, sua pressão arterial está adequada. O gabarito foi tratamento conservador (observação clínica). Uma questão realmente difícil.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE
MEDICINA DE RP DA USP – SP
44 – Homem de 52 anos, vítima de acidente automobilístico, foi admitido em centro de trauma, intubado, com Glasgow de 5, pressão arterial de 80 x 40 mmHg (após infusão de cerca de 2.500 ml de solução salina intravenosa), frequência cardíaca de 130 bpm e murmúrio vesicular presente bilateralmente e simétricos com distensão abdominal. O ultrassom abdominal à beira do leito (“FAST”) revelou grande quantidade de líquido peritoneal. A radiografia de tórax realizada na sala de trauma é mostrada.
Das alternativas apresentadas, a que indica a melhor conduta para este caso é:
a) Tomografia computadorizada de crânio e tórax.
b) Laparotomia exploradora em caráter de emergência.
c) Aortografia em caráter de emergência.
d) Tratamento com prótese endovascular em caráter de emergência.
Nossa vítima de politrauma apresenta um Trauma Cranioencefálico (TCE) grave (escala de coma de Glasgow = 5), encontra-se intubado devido a este TCE, possui ausculta pulmonar normal e instabilidade
hemodinâmica. Sua hipotensão não foi corrigida com infusão de volume e seu FAST é positivo para lesão
intra-abdominal. Lembrem-se daquela “velha equação”: FAST positivo mais instabilidade hemodinâmica mantida é igual à laparotomia exploradora! Agora, um detalhe muito importante para “apimentar” nossa discussão: Embora seja de um padrão questionável, a radiografia de tórax demonstra alargamento do mediastino, o que sugere uma possível lesão aórtica. O que fazer? Bom, sabemos que a maioria das lesões aórticas mata o indivíduo imediatamente após o trauma. Os pacientes que sobrevivem apresentam um hematoma contido no mediastino; caso este hematoma evolua para ruptura, o óbito é quase imediato. Concluímos, então, que não é o envolvimento aórtico o responsável pela queda dos níveis tensionais, mas sim o trauma abdominal grave. Sendo assim, devemos abordar primeiro as lesões que impõem risco de vida imediato, como a hemorragia intra-abdominal, para depois, em um segundo momento, abordarmos a lesão de grandes vasos. Uma questão muito bem-feita.
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 (ACESSO DIRETO 1 INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
74 – Em um paciente com trauma hepático grave, após a realização da Manobra de Pringle, não foi observado melhora do sangramento. Para esse paciente, a melhor abordagem cirúrgica da lesão é:
a) Shunt atriocaval.
b) Empacotamento hepático com compressas.
c) Embolização da lesão.
d) Ligadura da cava retro-hepática.
e) Colocação de prótese vascular.
A manobra de Pringle consiste no clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta) realizado pelo cirurgião na abordagem de lesões hepáticas sangrantes. Quando a manobra não interrompe o sangramento,
concluímos imediatamente que a hemorragia é
proveniente da porção retro-hepática da veia cava inferior e/ou das veias hepáticas, já que artéria hepática e veia porta estão clampeadas. Nesse momento, o cirurgião de trauma diagnostica um comprometimento hepático de grau V (observem a escala de lesão hepática da AAST). (ver tabela). Esses casos são extremamente complexos e a mortalidade é altíssima, aproximadamente de 77%. O que podemos fazer? Uma das opções para o trauma complexo de abdome é a cirurgia para o controle de danos, em que realizamos uma cirurgia inicial breve, com o controle do sangramento através da compressão dos vasos utilizando-se compressas (empacotamento hepático), seguida de tratamento clínico (por 24-48 horas [até 72 horas em alguns
livros]), com correção da acidose, hipotermia e coagulopatia e, por fim, nova laparotomia, que visa retirar as compressas e intervir cirurgicamente de forma definitiva (caso necessário). Existe uma tendência atual de abordagem das lesões hepáticas grau V em se tentar primeiro o tamponamento por compressas, principalmente em lesões que não
estejam apresentando sangramento ativo. Caso o cirurgião não obtenha resposta com essa conduta, aí sim é a hora de lançar mão de medidas salvadoras. O shunt atriocaval é uma delas. Neste procedimento, um tubo intraluminal é passado através do segmento infra-hepático da veia cava inferior e ascende em direção ao átrio direito. Sendo assim, o sangue chega no segmento infra-hepático e se dirige diretamente para o AD, o que permite a abordagem da lesão no segmento retro-hepático da veia cava inferior. Muitos serviços não empregam mais o shunt devido a sua
elevada mortalidade. Outros procedimentos “heroicos” incluem o by-pass veno-venoso e a exclusão vascular, ambos também apresentando elevadas taxas de complicações e alta mortalidade. É fundamental na abordagem das vítimas de trauma hepático grau V que um cirurgião de transplante seja imediatamente chamado. Bom, voltando ao que nos é pedido, concluímos que a melhor resposta seria o tamponamento com compressas, não concordam?
Porém, o gabarito liberado foi a opção A, e não a B.
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
14 – Homem de 40 anos dá entrada no setor de emergência, vítima de atropelamento, apresentando ansiedade moderada, escoriações e dor abdominal acentuada em hipocôndrio esquerdo, embora no restante do abdome apresente dor moderada. Ao exame físico, constata-se: PR = 110 bpm e PA = 110 x 70 mmHg. O lavado peritoneal foi positivo para sangue. Nesse caso, deve-se estimar uma perda sanguínea de:
a) 10%.
b) 20%.
c) 30%.
d) 40%.
Temos um homem de 40 anos vítima de atropelamento. Apresenta-se com ansiedade moderada e dor abdominal acentuada em hipocôndrio esquerdo (com dor moderada no restante do abdome). Seus sinais vitais incluem Pressão Arterial (PA) de 110 x 70 mmHg (pressão de
pulso: 110 – 70 mmHg = 40 mmHg) e Frequência Cardíaca (FC) de 110 bpm. Lavado peritoneal positivo para sangue, o que denota comprometimento de víscera sólida abdominal e consequente hemorragia intracavitária. O enunciado nos pede qual o percentual de perda hemorrágica que esse indivíduo
está apresentando. Para acertarmos essa pergunta,
vamos recorrer a nossa Tabela (presente no ATLS e no livro texto Sabiston Textbook of Surgery) com as classes de hemorragia:
Como a PA sistólica está dentro da normalidade, nos limitamos inicialmente às classes I e II. Mas reparem que a FC é de 110 bpm (> 100 bpm, porém não > 120 bpm) e o paciente está moderadamente ansioso. Mesmo com uma pressão de pulso normal, podemos classificar esse indivíduo como classe II (uma pressão de pulso reduzida é toda aquela ≤ 30 mmHg). Embora, de acordo com a Tabela, uma perda sanguínea de 30% seja um valor comum às classes II e III, na realidade este valor já é considerado significativo, ou seja, em um homem de 70 kg já corresponde a 1500 ml; de acordo com livro texto
Sabiston Textbook of Surgery, o mais correto seria classificar este indivíduo como classe III. Mesmo assim, a questão foi muito mal feita, uma vez que 30% não deveria constar entre as alternativas. Muitos candidatos acertaram por pura intuição, pois marcaram um valor que só seria encontrado na classe II, ou seja, perda de 20%. O recurso elaborado para essa questão foi negado.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
34 – Paciente do sexo masculino com 34 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, chega ao hospital trazido por familiares. Apresenta-se consciente, orientado e refere dor no lado direito do abdome. No quadril, refere dor intensa e incapacidade de mobilização do membro inferior direito. Exame clínico: REG; descorado 2+/4+; PA
= 110 x 80 mmHg; P = 96 bpm; FR = 24 irpm; afebril. Foi realizada rotina de atendimento inicial de emergência ao trauma. Segmento cefálico: pequenos ferimentos corto contusos superficiais em couro cabeludo na região frontoparietal direita, sem sangramento ativo. Ausculta cardíaca sem alteração. Ausculta pulmonar diminuída em base de
hemitórax D. Abdome: discretamente distendido, doloroso à palpação profunda em flanco direito e hipogástrio, presença de contusão em região toracolombar D. Avaliação perineal normal sem uretrorragia. Toque retal normal. Membros - encurtamento do membro inferior direito com rotação interna, sem lesões externas. O paciente apresentou micção espontânea com observação de hematúria. Realizado radiografia inicial:
Com base no diagnóstico clinicorradiográfico e no tratamento adequado, qual a investigação necessária para o diagnóstico da hematúria?
Temos uma vítima de politrauma que se apresenta lúcida e orientada, levemente hipocorada, hemodinamicamente estável e com alguns ferimentos em couro cabeludo em região frontotemporal direita. Ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular diminuído em base direita, com ausculta cardíaca normal. Abdome discretamente distendido e evidências de contusão em região toracolombar direita; dor à palpação profunda em
flanco direito e hipogástrio. Avaliação perineal normal, sem uretrorragia, e toque retal normal. Dor intensa a mobilização do quadril direito e membro inferior do mesmo lado encurtado e com rotação interna. Atenção, o paciente apresentou hematúria em micção espontânea. Bom, para acertarmos com tranquilidade essa questão é importante uma boa interpretação radiológica, assim como o conhecimento de alguns conceitos importantes. Reparem que na radiografia de bacia existe uma luxação traumática do fêmur direito, que tem o mesmo significado que luxação traumática do quadril (VER IMAGEM). Esta complicação não está incluída no termo fraturas pélvicas. O anel pélvico encontra-se sem alterações e a sínfise púbica está
preservada, portanto, não há fraturas pélvicas. A ausência de uretrorragia descarta a possibilidade de lesão na uretra membranosa, uma vez que o principal fator de risco para esta lesão são as fraturas pélvicas, que nesse caso não são encontradas. Além disso, uma lesão de uretra membranosa poderia deslocar a próstata cefalicamente, alteração percebida ao toque retal. As lesões da bexiga podem levar à hematúria franca; sua porção extraperitoneal é comprometida no trauma fechado quando existem fraturas pélvicas, o que não é o nosso caso; já o envolvimento da porção intraperitonial requer uma contusão direta no andar inferior do abdome, o que não é descrito no enunciado. Agora, o detalhe fundamental para acertarmos. A presença de contusão abdominal em região lombar ou toracolombar acompanhada de hematúria deve sempre nos chamar a atenção para a presença de trauma renal, que é a nossa principal suspeita diagnóstica. Sendo assim, qual seria o exame a ser solicitado? A tomografia computadorizada de abdome em três fases, arterial, venosa e excretora.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP
18 – O sinal clínico de uma fratura de base de crânio é a equimose:
a) Mentoniana.
b) Periorbitária unilateral.
c) Da asa nasal.
d) Na região frontal.
e) Na região mastóidea.
As fraturas do crânio podem ocorrer na calota craniana ou na base do crânio. Os sinais clínicos das fraturas de base de crânio incluem um ou mais dos seguintes: sangramento no ouvido médio (traduzido
por hemotímpano), rinorreia ou otorreia de líquido cefalorraquidiano (fístulas liquóricas), hematoma em região mastóidea, equimose periorbitária bilateral (sinal do Guaxinim) e disfunção do VII ou VIII pares cranianos, com paralisia facial e perda auditiva, respectivamente (os sinais de envolvimento de pares cranianos podem ocorrer imediatamente ao trauma ou levar alguns dias para surgirem). É importante lembrarmos que as fraturas de base de crânio requerem uma tomografia computadorizada de crânio com janela para osso para seu diagnóstico. Após analisarmos os sinais clínicos, a opção correta é a E. A equimose retroauricular ou mastóidea (VER IMAGEM) é conhecida como sinal de Battle, sendo ocasionada por sangramento no trajeto da artéria auricular posterior. Alguns candidatos optaram pela alternativa B e erraram, pois, como vimos antes, a equimose periorbitária tem apresentação bilateral.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
26 – Em relação à aplicação da máscara laríngea no trauma é ERRADO afirmar:
a) Pode ser empregada nos casos de insucesso da intubação orotraqueal.
b) Quando o doente chegar ao serviço de emergência utilizando uma máscara laríngea, o médico deve providenciar via aérea definitiva.
c) Sua aplicação é simples e não exige treinamento específico.
d) Tem papel estabelecido no tratamento dos doentes com via aérea difícil.
A máscara laríngea (FIGURA) é um dispositivo que podemos lançar mão, sobretudo no atendimento pré-hospitalar, quando a vítima de politrauma tem indicação de acesso à via aérea, mas apresenta uma via aérea difícil, onde tentativas de intubação foram infrutíferas – opções (A) e (D) certas. Devemos
lembrar que a máscara laríngea não representa uma
via aérea definitiva; sendo assim, quando o paciente
chegar à sala de emergência (trazido pela equipe de
atendimento pré-hospitalar), um acesso definitivo, cirúrgico ou não, deve ser providenciado – opção (B) certa. A passagem da máscara laríngea não é simples e exige treinamento adequado; até bem pouco tempo atrás este procedimento era restrito aos anestesistas. Atualmente, uma equipe de trauma qualificada deve ter experiência no método – opção (C) errada.
RESPOSTA: C
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
75 – Paciente em pós-operatório imediato apresentando quadro de distensão abdominal e medida de pressão intra-abdominal de 28 mmHg. A conduta mais adequada é:
a) Descompressão cirúrgica imediata.
b) Conduta conservadora: observar com medidas seriadas.
c) Punção abdominal descompressiva.
d) Sondagem nasogástrica.
É importante não confundirmos elevação da Pressão Intra-abdominal (PIA), ou hipertensão intra-abdominal, com Síndrome de Compartimento Abdominal (SCA). Esta última é definida como qualquer elevação da PIA acompanhada de disfunção de um ou mais órgãos ou sistemas. A tabela abaixo descreve os níveis de hipertensão intra-abdominal. A pressão intraluminal da bexiga se torna a medida objetiva para se confirmar e quantificar a hipertensão intra-abdominal.
Níveis de hipertensão grau III quando acompanhados de disfunção de um ou mais órgãos diagnosticam a SCA. A conduta é a laparotomia descompressiva. Nestes valores de PIA, a presença de hipertensão intracraniana ou de um abdome tenso seriam outras indicações de intervenção cirúrgica, independente da presença ou não de disfunção orgânica. Quando a PIA for maior do que 25 mmHg (hipertensão grau IV), o diagnóstico é sempre de SCA, pois a disfunção está presente em todos os pacientes! Mais uma vez, a laparotomia descompressiva é a conduta correta a ser adotada. Como a PIA de nosso paciente é de 28 mmHg, já sabemos a resposta correta, não é mesmo?
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
71 – Paciente, vítima de trauma abdominal contuso, deu entrada na emergência de um hospital geral. Após as medidas iniciais, o paciente se estabilizou hemodinamicamente sendo conduzido ao serviço de radiologia para realizar uma TC de abdome. O exame evidenciou uma lesão com transecção proximal do pâncreas. Com base no caso apresentado, assinale a alternativa que apresenta a classificação dessa lesão.
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
e) V.
Temos uma questão que nos exige conhecimento sobre a Escala de Trauma Pancreático da American Association for the Surgery of Trauma (AAST). A princípio, pode parecer para todos vocês decoreba pura, não acham? Realmente é um pouco de memorização, mas se observarmos com calma, vamos ver que transecção ductal completa e a proximidade da lesão com a ampola de Vater (lesão na porção proximal do órgão) são elementos que determinam sua gravidade. Ficou mais fácil, não? (ver tabela). * A porção proximal do órgão é a que se encontra à direita da veia mesentérica superior. Sendo assim, notamos que a transecção proximal corresponde à lesão grau IV. Opção correta é a D.
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
69 – Paciente deu entrada na emergência, vítima de PAF em região mesogástrica. Submetido à laparotomia exploradora, evidenciou-se volumoso hematoma inframesocólico. Entre as estruturas apresentadas nas alternativas abaixo, assinale a que apresenta e que pode levar ao surgimento desse hematoma:
a) Tronco celíaco.
b) Aorta suprarrenal.
c) Artéria mesentérica superior proximal.
d) Artéria renal proximal.
e) Aorta infrarrenal.
De maneira didática, por volta de 1997, alguns autores dividiram os hematomas retroperitoneais em “zonas”, com o intuito de facilitar a compreensão da abordagem cirúrgica durante o atendimento de vítimas de traumas graves. Esta classificação é fundamental para acertarmos a questão. Portanto, prestem muita atenção na FIGURA presente neste comentário. A região afetada pertence à zona I, central ou medial do retroperitônio, sendo as principais estruturas lesadas nesses casos a aorta e a cava (a explicação está adiante). A zona II é lateral, abrangendo os rins e as glândulas adrenais, e a zona III corresponde ao andar inferior, abrigando a vasculatura pélvica. O enunciado descreveu um traumatismo de zona I com hematoma INFRAMESOCÓLICO, ou seja, em região inferior à raiz do mesocólon. Mas o que é afinal a raiz do mesocólon? Muita calma nessa hora. Existem duas
raízes de mesocólon, a do transverso e a do sigmoide. Nesse momento, vamos nos limitar a entender apenas a raiz do mesocólon transverso. Esta estrutura consiste de uma prega peritoneal que contém tecido conjuntivo frouxo e gordura, recobrindo os vasos e nervos que chegam ao cólon transverso. Ou seja, é por onde se dá o suprimento
sanguíneo do cólon. Sua raiz é localizada próxima à aorta, na origem do principal vaso que irriga o transverso, a artéria mesentérica superior, passando pela 2ª porção do arco duodenal, cabeça do pâncreas e sua cauda. Como sabemos que o hematoma é abaixo da raiz do mesocólon transverso (inframesocólon), bastava nos lembrarmos da ordem de saída dos ramos da aorta abdominal para acertarmos a questão. A raiz do mesocólon é correspondente à artéria mesentérica superior, sendo os próximos ramos, as artérias renais e a artéria mesentérica inferior. Concluindo, trata-se de uma provável lesão de AORTA INFRARRENAL, por este segmento da aorta se localizar imediatamente abaixo da raiz do mesocólon – opção E correta. O tronco
celíaco e a artéria mesentérica superior levariam a um hematoma SUPRAMESOCÓLICO e a artéria renal próxima levaria a hematomas de zona II.
RESPOSTA: E
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
39 – Homem de 45 anos de idade trazido pelo resgate ao pronto-socorro referindo colisão de auto-auto lateral. Realizadas todas as medidas iniciais conforme ATLS. Paciente apresentava equimose em região lombar esquerda e hematúria macroscópica na sonda vesical de demora. Apresentou instabilidade hemodinâmica que respondeu a volume, permanecendo estável após as medidas iniciais. Apresentava alteração apenas no exame tomográfico do abdome com lesão renal E, evidenciando laceração maior que 1 cm de profundidade no parênquima e extravasamento de contraste perirrenal.
Qual o grau da lesão renal neste caso?
Bom, o autor nos pergunta sobre a classificação do trauma renal, uma questão que exige apenas pura memorização. Porém, na lesão dos rins, podemos tentar guardar as informações seguindo uma lógica. Na tomografia computadorizada, quando identificamos extravasamento de contraste (que pode ser tanto urina como sangue), podemos dizer que o acometimento renal é grave (graus IV e V); quando não existe este achado, estamos lidando com lesões menores (graus I, II ou III). Vamos observar na tabela (VER IMAGEM) os graus de lesão renal de acordo com a AAST. Reparem que houve extravasamento durante o contraste na tomografia computadorizada. O acúmulo local deste contraste em retroperitônio fala mais a favor de urina, enquanto o extravasamento representando sangue tenderia a se
diluir após o término da infusão do bolus. Independente disso, é uma lesão grave, não concordam? Como o enunciado descreve uma lesão com > 1 cm de profundidade no parênquima, certamente não quer nos dizer fragmentação total do rim (Shattered Kidney), tampouco avulsão do pedículo renal. Sendo assim, ficamos mesmo com a lesão grau IV.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
31 – Paciente do sexo masculino com 34 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, chega ao hospital trazido por familiares. Apresenta-se consciente, orientado e refere dor no lado direito do abdome. No quadril, refere dor intensa e incapacidade de mobilização do membro inferior
direito. Exame clínico: REG; descorado 2+/4+; PA = 110 x 80 mmHg; P = 96 bpm; FR = 24 irpm; afebril. Foi realizada rotina de atendimento inicial de emergência ao trauma. Segmento cefálico: pequenos ferimentos corto contusos superficiais
em couro cabeludo na região frontoparietal direita,
sem sangramento ativo. Ausculta cardíaca sem alteração. Ausculta pulmonar diminuída em base de hemitórax D. Abdome: discretamente distendido, doloroso à palpação profunda em flanco direito e hipogástrio, presença de contusão em região toracolombar D. Avaliação perineal normal sem
uretrorragia. Toque retal normal. Membros - encurtamento do membro inferior direito com rotação interna, sem lesões externas. O paciente apresentou micção espontânea com observação de hematúria. Realizado radiografia inicial: De acordo com a investigação para o diagnóstico de hematúria, qual o critério para indicar abordagem cirúrgica de emergência?
Temos um indivíduo vítima de politrauma. Deu entrada no pronto-socorro lúcido e orientado, levemente hipocorado e hemodinamicamente estável. De objetivo em seu exame clínico temos um murmúrio vesicular reduzido em base de hemitórax direito, traumatismo fechado em região toracolombar, com dor à palpação profunda em flanco direito e hipogástrio, e muita dor à mobilização do quadril direito. Um dado de fundamental importância: apresentou hematúria em micção espontânea. Sua radiografia de bacia demonstra uma luxação traumática do fêmur direito, que é sinônimo de luxação traumática do quadril. O anel pélvico está aparentemente normal, sem evidências de fraturas pélvicas. A ausência de fraturas pélvicas nos faz descartar o trauma de uretra membranosa (que viria acompanhado de uretrorragia e retenção vesical) e a lesão de bexiga extraperitoneal; poderíamos até considerar um envolvimento da porção intraperitonial da bexiga, que assim como na extraperitoneal cursa com hematúria franca. Contudo, esta lesão ocorre como consequência de contusão em andar inferior de abdome, o que não está descrito no enunciado. Lembrem-se, a contusão é toracolombar. Sendo assim, temos uma contusão toracolombar somada à hematúria. O resultado desta “equação” deve ser sempre o *trauma renal. Como o nosso paciente se encontra hemodinamicamente estável, o exame a ser solicitado, nesse momento, é a tomografia computadorizada de abdome com contraste, em três fases (arterial, venosa e excretora). Mas, reparem que o enunciado está nos perguntando outra coisa. O autor nos pede uma indicação cirúrgica que nosso paciente poderia apresentar em sua evolução. Bom, sabemos que uma das principais indicações de intervenção cirúrgica no trauma renal é a presença de instabilidade hemodinâmica, que foi o gabarito divulgado. Vamos relembrar a escala de trauma renal de acordo com a AAST (American Association for the Surgery of Trauma): Atualmente, as indicações de cirurgia incluem as lesões grau V, na qual muitos pacientes já se encontram hipotensos ou chocados, e as lesões grau IV, na presença de instabilidade hemodinâmica.*
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
47 – Mulher, 25 anos, vítima de agressão física, deu entrada no pronto-socorro com dor abdominal. Exame físico: PA = 80 x 40 mmHg; FC = 130 bpm. Pulmões: murmúrio vesicular simétrico bilateral. Abdome: distendido, descompressão brusca dolorosa. Toque retal: sem alteração. Ultrassonografia FAST: líquido livre nos espaços hepatorrenal e hepatoesplênico. Realizada reanimação volêmica e laparotomia exploradora com reparação das lesões intracavitárias. No fechamento da cavidade abdominal as alças intestinais estavam edemaciadas. Durante o ato cirúrgico foram administrados 10 litros de solução cristaloide, 4 unidades de concentrado de hemácias e 4 unidades de plasma fresco congelado. No terceiro dia de pós-operatório, sob ventilação mecânica, a Pressão Intra-abdominal (PIA) é de 15 mmHg.
A CONDUTA É:
a) Adequar, se necessário, a analgesia e o relaxamento da parede abdominal.
b) Realizar tomografia computadorizada de abdome e
laparotomia, se líquido livre.
c) Indicar laparotomia exploradora e peritoneostomia.
d) Administrar corticoide e adequar, se necessário, parâmetros de ventilação.
Nossa paciente foi vítima de trauma abdominal com lesão visceral (FAST +) e evoluiu com instabilidade hemodinâmica. Sendo assim, a laparotomia exploradora foi muito bem indicada. Receber uma
quantidade expressiva de líquidos no intraoperatório,
além de quatro unidades de concentrados de hemácias e quatro unidades de plasma fresco congelado. Desenvolveu edema de alças, o que é esperado nessa situação, e discreto aumento de sua Pressão Intra-abdominal (PIA). Agora, uma pergunta fundamental nesse momento: Temos ou não um quadro de Síndrome Compartimento Abdominal (SCA)? Claro que não! A paciente está desenvolvendo hipertensão intra-abdominal, porém sem disfunção de órgãos, portanto, não há SCA. Vamos rever os diferentes níveis de hipertensão intra-abdominal. (ver tabela). Um indivíduo apresenta SCA quando sua PIA é superior a 20 mmHg (Grau III ou IV de hipertensão intra-abdominal) acompanhada de disfunção de um ou mais órgãos. Concluímos que o paciente apresenta uma hipertensão intra-abdominal grau I. Sendo assim, não é necessária a realização de laparotomia descompressiva com peritoneostomia, uma conduta preconizada somente
em casos de SCA. A conduta adequada está descrita
na opção A, ou seja, adequar a analgesia e promover o relaxamento da parede abdominal. Um enunciado muito bem elaborado.
RESPOSTA: A
