Resposta Endócrina e Imunológica ao trauma, Queimaduras, Cicatrização de feridas, Choque, Suporte nutricional, Cirurgia plástica Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO DISCURSIVA) UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
1 – Homem de 34 anos de idade procura o pronto-socorro de um hospital terciário, pois apresenta há 4 dias mal-estar, náuseas, vômitos, dor abdominal, tosse produtiva, dispneia, e períodos de febre com temperatura axilar de até 39°C. É diabético há 20 anos e faz uso de insulina ultralenta e ultrarrápida orientando-se por contagem de carboidratos. Está em seguimento ambulatorial regular com ótima aderência e bom controle. Entretanto, nos últimos 4 dias houve aumento da glicemia com necessidade de doses mais elevadas de insulina. Também fez uso de inalação com fenoterol na tentativa de melhorar a sensação de dispneia. Hoje apresentou queda do estado geral importante. O paciente foi levado à sala de emergência e monitorizado. Foi obtido acesso venoso e coletados exames. Ao exame clínico de entrada, apresentava-se em mau estado geral, desidratado +3/+4, acianótico, anictérico, afebril, desorientado temporoespacialmente e torporoso; sem sinais meníngeos; tempo de enchimento capilar de 6 segundos; pressão arterial = 80 x 50 mmHg; frequência cardíaca = 120 bpm; frequência respiratória = 40 irpm; saturação de O2 em ar ambiente = 95%; ausculta pulmonar com estertores finos em ápice direito; bulhas taquicárdicas sem outras alterações na ausculta cardíaca; abdome plano, flácido, descompressão brusca indolor, Giordano negativo; exame clínico sem outras alterações. Realizada glicemia capilar = 390 mg/dl. Cite a conduta terapêutica imediata:
Temos um paciente masculino, de 34 anos, diabético, que apresenta quadro sugestivo de pneumonia comunitária grave. Em seus sinais vitais temos uma PAM de 60 (PAsist + 2 x PAdiast/3 = 60), uma FC = 120 bpm e uma FR = 40 irpm, sendo assim, se encontra taquicárdico, taquipneico e com instabilidade hemodinâmica; além disso, em seu exame físico observamos um tempo de enchimento capilar prolongado (o normal é até 2 segundos) e alterações do estado mental. De acordo com Terceiro Consenso Internacional para a Definição de Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3), sepse é caracterizada pela presença de disfunção de órgãos ameaçadora à vida, sendo ocasionada por uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro à infecção. Atualmente, o escore de disfunção sequencial de órgãos, conhecido como SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), que está na tabela, é empregado na caracterização de disfunção de órgãos. A disfunção se encontra presente quando há aumento agudo no escore SOFA ≥ 2 pontos consequente à infecção. Lembrando que pacientes sem disfunção prévia de órgãos tem sua pontuação inicial equivalente a zero. Uma das principais críticas a essa definição é que o escore de SOFA não leva em conta dados como FC, FR e níveis de lactato. Contudo, muitos textos recentes (como capítulos do UpToDate) citam alguns sinais e sintomas de sepse independentes da nova definição dada pelo Sepsis-3. Estes incluem: hipoperfusão tissular (cianose, cianose mosqueada, tempo de enchimento capilar prolongado), taquipneia (> 20 irpm), taquicardia (> 90 bpm), íleo e sinais e sintomas específicos de uma determinada infecção (tosse e dispneia sugerem pneumonia, dor e secreção purulenta em uma ferida operatória sugerem infecção de sítio cirúrgico etc.). Bom, de uma forma ou de outra, concluímos que nosso doente apresenta sepse. Devemos lembrar que o choque séptico acontece quando existe em um paciente com sepse, instabilidade hemodinâmica e hiperlactatemia apesar da reposição inicial adequada de volume; sendo assim, não dá para caracterizarmos nosso paciente como portador desta complicação. A conduta inicial envolve o uso de oxigênio suplementar e administração de volume, sendo 30 ml/kg de cristaloide a infusão inicial, com a infusão de líquidos de cerca de 2 a 3 litros nas primeiras seis horas. O fluido prescrito pode ser tanto cristaloides (soro fisiológico ou Ringer lactato), quanto soluções a base de albumina. Os cristaloides são preferidos pelo preço e por não haver superioridade da albumina. O rastreamento microbiológico e o início precoce de antibióticos também devem ser empreendidos. A resposta liberada pela banca foi apenas soro fisiológico.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
2 – Mulher de 28 anos de idade, em tratamento para pneumonia comunitária com levofloxacino 500 mg/dia há 3 dias, refere não ter melhorado da tosse e está evoluindo com tontura. Chegou no PS e sinais vitais iniciais demonstravam: FC = 120 bpm; FR = 12 irpm; PA = 100 x 60 mmHg; saturando 94%. Ao exame: REG, afebril corada, acianótica orientada, vigil, peso = 50 kg, estertores crepitantes com roncos na base direita, RCR em 2T, BNF, enchimento capilar de 3 segundos, abdome normal, membros inferiores sem edemas ou sinais de TVP, apresentando livedo. Qual dos achados abaixo estabelece mau prognóstico?
a) Frequência cardíaca e enchimento capilar.
b) Pressão arterial e frequência cardíaca.
c) Pressão arterial e enchimento capilar.
d) Enchimento capilar e presença de livedo.
e) Pressão arterial e livedo.
Nossa paciente é portadora de pneumonia comunitária e está em antibioticoterapia há 3 dias. Encontra-se hemodinamicamente estável, com uma PAM de 73,3 (PAsist + 2 x PAdiast/3), apresenta FC de 120 bpm, FR de 12 irpm e saturação de 94% em ar ambiente. Chama a atenção em seu exame físico estertores crepitantes em base direita, enchimento capilar lentificado (o normal é até 2 segundos) e presença de livedo (um tipo de cianose mosqueada). Essa doente apresenta sepse?Sabemos que este conceito foi modificado no Terceiro Consenso Internacional para a Definição de Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3). Nesse texto, sepse é definida pela presença de disfunção de órgãos ameaçadora à vida, sendo ocasionada por uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro à infecção. Atualmente o escore de disfunção sequencial de órgãos, conhecido como SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment ), é empregado na definição de disfunção de órgãos. Uma alteração aguda ≥ 2 pontos consequente à infecção caracteriza esta condição. Como o SOFA envolve parâmetros como relação PaO2/FiO2, níveis de bilirrubina, escore de coma de Glasgow, níveis de creatinina, níveis de PAM, necessidade de vasopressores e outros dados, não temos realmente como diagnosticar disfunção de órgãos e, portanto, caracterizar a presença de sepse. O único parâmetro que temos é a PAM, que está normal. Contudo, observando alguns textos recentes, concluímos que existem sinais e sintomas de sepse, como cianose mosqueada e enchimento capilar lentificado, achados que nos indicam uma perfusão tissular inadequada e, portanto, encerram um mau prognóstico. A resposta mais adequada se encontra na alternativa (D).<
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
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Mulher de 28 anos de idade, em tratamento para pneumonia comunitária com levofloxacino 500 mg/dia há 3 dias, refere não ter melhorado da tosse e está evoluindo com tontura. Chegou no PS e sinais vitais iniciais demonstravam: FC = 120 bpm; FR = 12 irpm; PA = 100 x 60 mmHg; saturando 94%. Ao exame: REG, afebril corada, acianótica orientada, vigil, peso = 50 kg, estertores crepitantes com roncos na base direita, RCR em 2T, BNF, enchimento capilar de 3 segundos, abdome normal, membros inferiores sem edemas ou sinais de TVP, apresentando livedo. A gasometria arterial da paciente mostrou: pH = 7,2; pCO2 = 35 mmHg; pO2 = 82 mmHg; HCO3 = 15 mEq/L; BE = -8; SatO2 = 94%; lactato = 60 mg/dl (normal até 14). Qual a conduta mais adequada neste momento?
a) Iniciar Ringer lactato 1.000 ml IV em 30 minutos e mudar o esquema antibiótico.
b) Repor o bicarbonato de sódio 50 mEq e coletar hemoculturas.
c) Iniciar SF 0,9% 500 ml em 2 horas e trocar a quinolona por ceftriaxona.
d) Fazer expansão com albumina e iniciar meropenem e vancomicina.
e) Iniciar SF 0,9% 1.000 ml em 30 minutos, sem mudança do esquema antibiótico.<
Bom, vamos analisar o enunciado com calma. Essa paciente está há 3 dias em tratamento para pneumonia comunitária grave e parece não evoluir bem. Ela apresenta instabilidade hemodinâmica? A resposta é não, uma vez que sua PAM está adequada (PAsist + 2 x PAdiast/3 = 73,3). Todavia, existem sinais de hipoperfusão tissular, tais como, cianose mosqueada (livedo) e enchimento capilar lentificado (o normal é até 2 segundos); essa hipoperfusão acaba sendo confirmada laboratorialmente por um dado de suma importância, que consiste em acidose metabólica com hiperlactatemia (acidose láctica). Agora, uma pergunta relevante: ela é portadora de sepse? Sabemos que a definição de sepse mudou recentemente, desde a realização do Terceiro Consenso Internacional para a Definição de Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3). Sepse, hoje, é caracterizada pela presença de disfunção de órgãos ameaçadora à vida, sendo ocasionada por uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro à infecção. A disfunção de órgãos se encontra presente quando há elevação abrupta do escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ) ≥ 2 pontos consequente à infecção; em pacientes sem disfunção prévia de órgãos a pontuação no escore equivale a zero. O escore é descrito na tabela. Nesse consenso, termos como “sepse grave” foram totalmente abandonados. Voltando ao enunciado: se vocês notarem, o único dado laboratorial que temos para calcular o escore SOFA é a PAM, que está normal; uma das razões dessa nova definição de sepse ser tão criticada é a ausência de valores do lactato no escore SOFA. Agora, muita atenção, embora essa nova definição nos “amarre” muito, textos recentes continuam a incluir cianose mosqueada e tempo de enchimento capilar prolongado como sinais e sintomas da sepse. Então, com base nisso, podemos dizer ainda que essa doente está séptica. Então, qual é a conduta? Lembrem-se de que ela já está utilizando a quinolona respiratória por 72 horas. Sendo assim, devemos administrar volume – e a quantidade inicial correta é de 30 ml/kg de cristaloide (o valor correto seria de 1.500 ml) –, e trocar seu esquema antimicrobiano. A opção que mais se aproxima disso é a (A).<
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP
4 – Mulher de 60 anos apresenta ferida na coxa sobre cicatriz antiga de queimadura, com intenso odor fétido. Qual o diagnóstico mais provável?
b) Úlcera de Marjolin.
c) Pioderma gangrenoso.
d) Úlcera venosa.
O enunciado nos fornece uma dica importante, que é o passado de queimadura. Na cicatriz da área queimada, a presença de lesão ulcerada, de bordos irregulares, que não cicatriza e que apresenta fundo sujo ou necrótico, deve nos chamar a atenção para o diagnóstico de úlcera de Marjolin. Em muitos casos, excesso de tecido de granulação, crescimento rápido e sangramento ao toque também são características observadas. A úlcera de Marjolin representa um tipo raro de carcinoma epidermoide (ou de células escamosas) que se desenvolve em cicatrizes de queimaduras (principalmente nas de terceiro grau) ou em feridas crônicas, com a transformação maligna da lesão inicial para o câncer se desenvolvendo lentamente, ao longo, muitas vezes, de 30 anos. Ao contrário do carcinoma de células escamosas de pele, a lesão é agressiva e associada a mau prognóstico.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
5 – Paciente sofreu ferimento complexo extenso em face anterior do antebraço esquerdo com exposição de vasos, nervos, tendões e óssea (lesão do periósteo). O ferimento está limpo, sem infecção e a aproximação dos bordos da ferida não é possível. A CONDUTA É:
a) Enxerto livre de pele.
b) Curativo com carvão ativado e cicatrização por segunda intenção.
c) Retalho regional ou a distância.
d) Curativo com hidrogel e cicatrização por segunda intenção.
Nosso paciente apresenta lesão extensa em seu antebraço com exposição de nervos, vasos, tendões e osso. Como devemos proceder? Sabemos que o fechamento de uma determinada ferida deve seguir o Princípio da Complexidade Crescente, o que significa que procedimentos mais simples devem ser considerados primeiro e, na impossibilidade destes, devemos lançar mão de intervenções mais complexas. De acordo com o enunciado, o fechamento primário não é possível. Em seguida, vamos considerar a possibilidade de enxertia; os enxertos são definidos como a transferência de um tecido de uma área doadora para recobrir uma região a ser tratada, a área receptora, com este tecido não levando consigo sua vascularização original. Contudo, a área receptora não deve apresentar exposição óssea, cartilaginosa ou tendinosa. Então, qual deve ser a melhor conduta? O emprego de retalhos, sem dúvida alguma; os retalhos são tecidos transferidos com manutenção de seu suprimento sanguíneo. Geralmente são indicados quando há exposição de tecidos nobres na ferida (área receptora), como vasos e nervos, ossos, músculo e tendões; outra indicação seria em reconstruções onde se deseja um melhor resultado estético. Na presença de uma ferida complexa (como a descrita no enunciado), onde é necessária a reparação de vários componentes, podemos empregar retalhos mais complexos, com dois ou mais tecidos; nesse sentido, os retalhos podem ser fasciocutâneos, musculocutâneos (miocutâneos) ou osteocutâneos. Nos retalhos locais, a área doadora se localiza no mesmo sítio operatório; nos retalhos regionais, a área doadora se localiza em tecidos vizinhos; nos retalhos a distância há transferência de tecidos de regiões distantes com posterior secção do pedículo. Sendo assim, a opção correta é a (C).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
6 – O retalho toracodorsal lateral desenvolvido por Holmström e utilizado em reconstruções mamárias é um retalho:
a) Cutâneo.
b) Fasciocutâneo.
c) Muscular.
d) Musculocutâneo.
e) De avanço.
Os retalhos consistem em tecidos transferidos de uma área, conhecida como doadora, para outra região, conhecida como receptora; o tecido transferido obrigatoriamente leva consigo seu suprimento vascular original. São indicados nas seguintes situações: (1) para o tratamento de feridas onde há exposição de tecidos nobres, como ossos, tendões, vasos e nervos; (2) para recobrir regiões expostas pobremente vascularizadas; (3) para a obtenção de resultados estéticos superiores (como em lesões da face); ou (4) em casos onde há necessidade de restauração da função. Em 1986, Holmström descreveu uma técnica de reconstrução de mama para substituir o uso dos retalhos do músculo grande dorsal (ou latíssimo do dorso). Segundo o autor, retalhos fasciocutâneos do músculo toracodorsal, por via lateral, tinham um aspecto estético melhor em pacientes com grandes defeitos pós-mastectomia radical. Cá entre nós, uma questão que não deveria ter sido pedida em uma prova de acesso direto; mas sejamos otimistas, por outro lado foi bom porque revisamos o conceito de retalho e suas principais indicações.<
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
7 – O evento que ocorre, inicialmente, na primeira fase da cicatrização de feridas é:
a) Formação do trombo.
b) Contração da ferida.
c) Aumento da vascularização.
d) Migração de fagócitos.
A primeira fase da cicatrização é conhecida como inflamatória; sabemos que nesse período ocorrem dois fenômenos essenciais: hemostasia (um pouco mais precoce) e inflamação propriamente dita. A lesão vascular resulta inicialmente em intensa vasoconstrição arteriolar e capilar, seguida de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Um dos primeiros eventos observados é a aderência plaquetária ao endotélio capilar lesado, com formação de microtrombos com o intuito de abortar o sangramento. A aderência plaquetária ao endotélio ocorre devido interação entre receptores de alta afinidade para glicoproteínas e receptores da integrina GPIIb-IIIa, presentes nas plaquetas. Estas também expressam receptores de outras integrinas que vão mediar tanto ligações diretas com o colágeno (alfa-2-beta1) e a laminina, quanto indiretas com componentes presentes na matriz subendotelial. A ligação inicial das plaquetas com o colágeno requer a presença do fator de von Willebrand, proteína sintetizada pelos megacariócitos (portanto, presente nas plaquetas) e pelas células endoteliais. Os passos seguintes da hemostasia são a ativação plaquetária – por ligação com colágenos tipos IV e V no local de endotélio danificado – e a agregação plaquetária. Sendo assim, podemos afirmar que o evento inicial na fase inflamatória é mesmo a hemostasia com a formação de trombos na microcirculação. A alternativa correta é a (A).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
8 – A maior concentração de fibroblastos durante o processo de cicatrização da ferida está presente na fase:
a) Inflamatória, no primeiro dia.
b) Proliferativa, por volta do sexto dia.
c) Inflamatória, por volta do décimo dia.
d) De maturação, por volta do segundo dia.
e) De maturação, por volta do décimo quinto dia.
A cicatrização de feridas é dividida em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação. A fase inflamatória consiste em hemostasia e inflamação propriamente dita. Com isso, observamos adesão, ativação e agregação plaquetárias para a formação de trombo intravascular; a inflamação é caracterizada inicialmente pela infiltração da ferida por polimorfonucleares; os fibroblastos não participam do processo inflamatório. Na fase proliferativa, que se inicia a partir do quarto ao sexto dias da lesão, observamos formação de matriz extracelular, com importante participação dos fibroblastos na síntese de colágeno – opção (B) correta. A fase de maturação inclui o remodelamento da ferida, que representa um equilíbrio entre síntese e degradação de colágeno e a contração da ferida, esta última realizada por miofibroblastos. Portanto, não é a fase onde existe maior concentração de fibroblastos.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE RIO DE JANEIRO – RJ
9 – No paciente queimado, a queimadura de segundo grau superficial apresenta injúria da epiderme até:
a) A derme profunda.
b) A derme superficial.
c) O subcutâneo.
d) Os fâneros.
Vamos aproveitar essa questão para recordarmos a classificação das queimaduras quanto a sua profundidade.
As queimaduras de primeiro grau, ou superficiais, estão limitadas à epiderme; suas manifestações incluem dor moderada e eritema; não apresentam bolhas e não há comprometimento de anexos cutâneos (folículos pilosos e glândulas sudoríparas e sebáceas).
As queimaduras de segundo grau são conhecidas também como de espessura parcial;
- as lesões de segundo grau superficiais envolvem toda a epiderme até porções superficiais da derme (camada papilar); são muito dolorosas, apresentam bolhas e tem uma superfície rosada e úmida – opção (B) correta.
- as queimaduras de segundo grau profundas acometem toda a espessura da epiderme e se estendem a camadas mais profundas da derme (camada reticular). A região queimada apresenta bolhas, é seca, tem coloração rosa-pálido e, dependendo do comprometimento da vascularização, a dor é moderada.
As queimaduras de terceiro grau, ou de espessura total, apresentam comprometimento de toda a epiderme e derme e parte do tecido celular subcutâneo. A região queimada pode apresentar-se tanto pálida quanto vermelho-amarelada ou chamuscada, muitas vezes observamos em sua base vasos coagulados. A ferida não é dolorosa e sua textura é firme, semelhante ao couro.
As queimaduras de quarto grau alcançam estruturas profundas, como músculos e ossos; são mais encontradas nas queimaduras elétricas.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP
10 – Considerando as diretrizes atuais do Surviving Sepsis Campaign, assinale a opção INCORRETA:
a) A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) pode ser encontrada em politraumatizados, politransfundidos, pacientes com pancreatite e submetidos a cirurgias de grande porte.
b) A sepse consiste no achado de, no mínimo, duas alterações clinicolaboratoriais em um paciente com suspeita de doença infecciosa.
c) A sepse grave significa o achado de bactérias na corrente sanguínea, por meio do resultado de, no mínimo, duas amostras de hemocultura.
d) O pulmão é o sítio de infecção mais comumente associado aos quadros evolutivos de sepse.
e) A manutenção de quadros de hipotensão após reposição volêmica adequada caracteriza a situação de choque séptico.
De acordo com o Terceiro Consenso Internacional para a Definição de Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3), sepse é definida pela presença de disfunção de órgãos ameaçadora à vida, sendo ocasionada por uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro à infecção. A disfunção de órgãos é definida por um aumento agudo ≥ 2 pontos no escore SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment) consequente à infecção; lembrando que o indivíduo que inicialmente não tem disfunção de órgãos pontua zero. Como o escore SOFA contém achados clínicos e laboratoriais não poderíamos dizer que a opção (B) está totalmente errada. Nesse mesmo consenso, o termo Síndrome de Resposta Sistêmica Inflamatória (SIRS) não teve mais seu uso recomendado na caracterização da sepse, uma vez que nem sempre indica uma resposta sistêmica desregulada e ameaçadora à vida; além disso, os critérios de SIRS podem estar presentes em muitos pacientes hospitalizados, incluindo aqueles que jamais desenvolverão um processo infeccioso. SIRS é encontrada em diversas condições, tais como, pós-operatórios de cirurgias de grande porte, pancreatite aguda, queimaduras, tromboembolismo, etc. O termo “sepse grave”, como descrito na alternativa (C), não é mais utilizado; pela nova definição de sepse, toda a sepse é considerada grave, não concordam? O pulmão continua sendo o órgão que mais frequentemente abriga processos infecciosos que evoluem para sepse e choque séptico – opção (D) correta. O choque séptico pode ser caracterizado como uma espécie de subtipo de sepse; nessa situação, apesar de uma reposição volêmica adequada, o paciente necessita de vasopressor para obter uma PAM ≥ 65 e, além disso, mantém lactato > 18 mg/dl (> 2 mmol/l) – opção (E) correta.
