Preparo pré-op; Complicações em cirurgia; Principios de anestesia; Hernias da parede abdominal Flashcards
O caso clínico abaixo refere-se às questões da prova de
Residência Médica 2016 - Acesso Direto Discursiva – Universidade
de São Paulo - SP. Questões 1 e 2 a seguir:
Maria Helena, 35 anos, G2 P1c, 38 6/7 semanas (idade gestacional
confirmada pela data da última menstruação e pela
ultrassonografia precoce), procura a maternidade relatando
dor em abdome inferior, tipo cólica, de intensidade moderada,
a cada 5 minutos. A paciente nega perdas vaginais e refere
boa movimentação fetal. Pesquisa de estreptococos do grupo
B negativa. Ao exame clínico a paciente apresentava-se em
bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica,
afebril. Pressão arterial: 130 x 88 mmHg. Frequência cardíaca:
90 bpm. Abdome gravídico; BCF: 140 bpm; dinâmica
uterina 2 contrações em 10 minutos de moderada intensidade;
tônus uterino normal; altura uterina: 35 cm. Ao toque
vaginal colo fino, medianizado, 3 cm de dilatação, cefálico,
-3 de Lee. O médico que a atendeu diagnosticou trabalho
de parto, optou pela internação da paciente e a conduziu ao
pré-parto. Após três horas a paciente dizia estar com muita
dor. Foi optado, neste momento, pela realização de analgesia
de parto. Durante a anestesia peridural, a dura-máter foi acidentalmente
perfurada. O anestesista realizou nova punção
no espaço intervertebral superior com sucesso.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
(ACESSO DIRETO DISCURSIVA)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
1
–
Cite a complicação mais frequente neste acidente
anestésico.
Nossa paciente se encontra em
trabalho de parto e foi submetida à anestesia peridural,
que consiste na injeção de Anestésicos Locais (AL), com
ou sem opioides, no espaço epidural (portanto, “antes”
da dura-máter) da coluna lombar ou torácica. Notamos
que essa técnica de bloqueio do neuroeixo não perfura
a dura-máter. Contudo, o enunciado nos diz claramente
que a dura-máter foi acidentalmente perfurada e nos
pergunta qual a complicação mais frequentemente esperada.
Sabemos que nesses casos, a complicação mais
comum é a cefaleia pós-punção da dura-máter (ou cefaleia
pós-punção). Essa condição é encontrada com maior
frequência (e isso faz todo o sentido) como complicação
da raquianestesia, uma técnica de bloqueio do neuroeixo
onde o anestesista administra o AL no espaço subaracnoide,
ou seja, a dura-máter obrigatoriamente é perfurada.
A cefaleia costuma se desenvolver nos primeiros sete dias
após a punção, é de caráter não pulsátil, pode ser occipital
ou frontal e piora quando o paciente senta-se no leito
ou assume posição ortostática. A fisiopatologia ainda é
incerta, mas parece que a hipotensão liquórica tem papel
importante. Com a queda de pressão, pode acontecer
venodilatação compensatória e/ou tração de estruturas
dolorosas precipitada pela posição ortostática.
O caso clínico abaixo refere-se às questões da prova de
Residência Médica 2016 - Acesso Direto Discursiva – Universidade
de São Paulo - SP. Questões 1 e 2 a seguir:
Maria Helena, 35 anos, G2 P1c, 38 6/7 semanas (idade gestacional
confirmada pela data da última menstruação e pela
ultrassonografia precoce), procura a maternidade relatando
dor em abdome inferior, tipo cólica, de intensidade moderada,
a cada 5 minutos. A paciente nega perdas vaginais e refere
boa movimentação fetal. Pesquisa de estreptococos do grupo
B negativa. Ao exame clínico a paciente apresentava-se em
bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica,
afebril. Pressão arterial: 130 x 88 mmHg. Frequência cardíaca:
90 bpm. Abdome gravídico; BCF: 140 bpm; dinâmica
uterina 2 contrações em 10 minutos de moderada intensidade;
tônus uterino normal; altura uterina: 35 cm. Ao toque
vaginal colo fino, medianizado, 3 cm de dilatação, cefálico,
-3 de Lee. O médico que a atendeu diagnosticou trabalho
de parto, optou pela internação da paciente e a conduziu ao
pré-parto. Após três horas a paciente dizia estar com muita
dor. Foi optado, neste momento, pela realização de analgesia
de parto. Durante a anestesia peridural, a dura-máter foi acidentalmente
perfurada. O anestesista realizou nova punção
no espaço intervertebral superior com sucesso.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
(ACESSO DIRETO DISCURSIVA)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
2
–
Cite 3 alternativas de tratamento para a complicação
mais frequente neste acidente anestésico.<
Bom, a anestesia peridural
consiste na injeção de Anestésico Local (AL), com ou
sem opioides, no espaço epidural, portanto “acima” da
dura-máter. Todavia, houve um acidente durante a realização
desse bloqueio do neuroeixo e a dura foi perfurada.
Sabemos que nesses casos a complicação mais esperada
é a cefaleia pós-punção da dura-máter (ou cefaleia
pós-punção). Esta complicação é muito mais frequente
(e por razões óbvias) na raquianestesia, onde o anestesista
obrigatoriamente tem que perfurar a dura para o AL
alcançar o espaço subaracnoide. Após o diagnóstico de
cefaleia pós-punção da dura-máter, as principais medidas
a serem tomadas incluem a permanência no leito em
decúbito a zero grau e hidratação vigorosa, via oral e via
endovenosa, com no mínimo 2 litros/dia. A analgesia pode
ser realizada com compostos de dipirona e/ou cafeína,
até cinco vezes/dias, e opioides (tramadol, oxicodona,
codeína ou mesmo morfina). Drogas que interferem na
função plaquetária não devem ser empregadas (AAS e
AINEs, por exemplo). Na permanência da cefaleia por
mais de 24 horas após tratamento conservador, encontra-
-se indicado o uso de tampão sanguíneo (blood patch).
Essa técnica consiste na injeção de 10 a 15 ml de sangue
autólogo (colhido em veia superficial do membro superior
do paciente) no espaço epidural, um ou dois segmentos
acima do sítio onde ocorreu a punção da dura.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL
DE SÃO PAULO – SP
3
–
Um tempo básico da técnica operatória é a síntese,
onde deve-se aproximar as bordas da ferida operatória
para reconstituir a integridade anatômica e funcional do
órgão/tecido que sofreu a diérese. Assinale a alternativa
CORRETA em relação à síntese.
a) Na síntese da parede anterolateral do abdome após
uma laparotomia supraumbilical mediana recomenda-se
suturar o folheto aponeurótico com fio absorvível 2.0.
b) O fio de poliamida monofilamentar tem seu uso recomendado
para a sutura de pele, especialmente no calibre
4.0 ou menor.
c) Na sutura de um ferimento corto-contuso, com cinco
centímetros de extensão e menos de um centímetro de
profundidade, na face de uma criança de cinco anos recomenda-
se usar o fio de poliglactina 3.0.
d) O adesivo cirúrgico à base de cianoacrilato está recomendado
para suturas viscerais que ficarão sob tensão
devido a sua alta resistência tênsil.
e) O fio de algodão tem seu uso bastante difundido devido
à baixa formação de granulomas tipo corpo estranho
e baixa rejeição.<
(ACESSO DIRETO 1)
O enunciado nos pergunta sobre
síntese, uma técnica operatória que tem como base a
aproximação das bordas de uma ferida operatória. Vamos
analisar as alternativas com calma. A síntese dos folhetos
aponeuróticos após laparotomia deve ser realizada com
fios inabsorvíveis, como o polipropileno, ou fios absorvíveis
de longa duração, preferencialmente os monofilamentares
(como o PDS) e de calibre elevado, como o fio 0, o fio 1 ou
mesmo o fio 2. Reparem que o fio 2.0 (ou 2-0 ou fio 2/0)
significa um fio de 0,001 (“dois zeros” antes do 1), portanto,
de calibre diferente do fio 2; sabemos que quanto “mais
zeros” antes do números 1, menor espessura e menor
força tênsil do fio – opção A errada. Os fios de poliamida
(nylon) são os mais empregados para a síntese da pele,
uma vez que provocam mínima reação inflamatória, além
de apresentarem boa força tênsil. Os de calibres mais
reduzidos são mais bem utilizados em sítios onde se
deseja cicatrização mais estética – opção B certa. Como
vimos antes, suturas de face devem ser realizadas com
fio de poliamida de baixo calibre (como 4-0, 5-0 ou 6-0).
Os fios de poliglactina (Vicryl) são absorvíveis e causam
reação inflamatória local, além de aumentarem o risco
de infecção em feridas contaminadas – opção C errada.
O adesivo de cianoacrilato não deve ser utilizado em
locais que demandem alta força tênsil, nem em suturas
viscerais devido a risco de deiscência. O adesivo está
mais bem indicado em feridas cutâneas pequenas e de
bordas regulares – opção D errada. O fio de algodão é
muito empregado na hemostasia de vasos, através de
ligaduras. Contudo, por ser multifilamentar, está associado
à intensa reação inflamatória e possível formação
de granulomas – opção E errada.
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL
DE SÃO PAULO – SP
4
–
Na laringoscopia para tubagem traqueal:
a) A técnica de laringoscopia independe da lâmina ser
reta ou curva.
b) A extremidade da lâmina reta deve ficar entre a base
da língua e a epiglote.
c) A extremidade da lâmina curva deve estar entre a epiglote
e as cordas vocais.
d) A lâmina reta é pouco usada pois impede a realização
da manobra de Sellick.
e) A lâmina reta é mais apropriada do que a lâmina curva
nos neonatos e lactentes.<
(ACESSO DIRETO 1)
Uma questão sobre acesso
definitivo à via aérea através de intubação traqueal. No
geral, para intubação correta, a ordem a ser seguida é
esta: seleciona-se o material, posiciona-se o paciente,
faz-se a pré-oxigenação, administra-se sedação/relaxamento
muscular e introduz-se o laringoscópio pelo
lado direito da boca, com deslocamento da língua para
esquerda. Sabemos que as técnicas de laringoscopia
para as lâminas reta e curva são diferentes – opção
A errada. Quando a lâmina reta (lâmina de Miller) é
utilizada, sua extremidade deve abaixar a epiglote para
expor as cordas vocais; dessa forma, a extremidade
jamais ficará entre a base da língua e a epiglote, pois
ela deve abaixar a epiglote! – opção B errada. A extremidade
da lâmina curva (lâmina de Macintosh) deve ser
posicionada antes da epiglote, ou seja, na valécula; e
com tração nesse local, a epiglote e as cordas vocais
são expostas; sendo assim, a extremidade da lâmina
não deve estar posicionada entre a epiglote e as cordas
vocais, isso é um absurdo! – opção C errada. A manobra
de Sellick consiste na pressão sobre a cartilagem cricoide
no pescoço, com o objetivo de ocluir o esôfago e tentar
evitar a broncoaspiração durante a intubação orotraqueal;
ainda é utilizada, sobretudo durante intubação
de sequência rápida. Esta manobra não tem relação
alguma com a lâmina a ser utilizada, ou seja, pode ser
feita quando utilizamos tanto a lâmina curva quanto a
reta para intubação – opção D errada. A lâmina reta é
utilizada em pacientes pediátricos, principalmente nos
abaixo de três anos. Nessa população, a laringe tem
posição mais anterior e cefálica, o que dificulta o acesso
à via aérea com a lâmina curva – opção E certa.
RESPOSTA: E
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SÃO PAULO – SP
5
–
Paciente de 60 anos, hipertenso, faz uso de hidroclorotiazida
(diurético) e metoprolol (betabloqueador). Está
agendado para cirurgia de prostatectomia por adenocarcinoma.
Qual é a conduta em relação àqueles medicamentos
anti-hipertensivos na avaliação pré-anestésica?
a) Suspender tanto a hidroclorotiazida como o metoprolol.
b) Manter ambos sem nenhuma modificação nas dosagens.
c) Suspender apenas o metoprolol, mantendo o diurético.
d) Manter ambos anti-hipertensivos, mas diminuir as doses.
e) Manter ambos, mas diminuir a dose do metoprolol.
(ACESSO DIRETO 1)
Temos um paciente de 60 anos que
vai se submeter à cirurgia para o tratamento de adenocarcinoma
de próstata, uma cirurgia oncológica. Faz uso
de metoprolol e hidroclorotiazida. Qual deve ser nossa
conduta em relação a essas medicações? Sabemos que
no preparo do pré-operatório os anti-hipertensivos devem
sempre ser mantidos, mas com algumas observações.
Embora seja ainda assunto controverso, muitos autores recomendam
que a dose de tiazídicos seja omitida somente
no dia da cirurgia, ou seja, na manhã do procedimento o
paciente não toma a droga. Os betabloqueadores apresentam
benefício comprovado no período perioperatório,
uma vez que reduzem a incidência de isquemia miocárdica
por diminuírem a demanda do músculo por oxigênio
na presença de aumento da liberação de catecolaminas
(uma resposta endócrina à cirurgia); outra vantagem inclui
a prevenção de arritmias e o controle das mesmas.
Agora, nosso paciente já está em uso de metoprolol (um
betabloqueador cardiosseletivo). A conduta, de forma inquestionável,
é mantê-lo também, com a dose habitual
sendo tomada inclusive na manhã da cirurgia, com uma
quantidade mínima de água. A opção correta é a B.
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE
DE MEDICINA DE RP DA USP – SP
6
–
Homem, 70 anos de idade, trabalhou como pedreiro
por mais de quatro décadas e aposentou-se há 10 anos
devido a miocardiopatia dilatada por doença de Chagas. É
tabagista, 15 cigarros de palha por dia, desde a adolescência.
Compareceu ao ambulatório de cirurgia encaminhado
pelo médico da unidade básica de saúde por apresentar
abaulamento inguinal há alguns meses, indolor e esforço
miccional. Ao exame físico nota-se discreto abaulamento
inguinal direito, à manobra de Valsalva, redutível e próstata
com cerca de 80 cm³, sem nodulações. Qual a conduta
mais adequada?
a) Interromper o tabagismo, tratar sintomas prostáticos e
seguimento clínico da hérnia inguinal.
b) Internar paciente para compensação clínica e realizar
herniorrafia durante a internação.
c) Cessar tabagismo, tratar sintomas prostáticos e solicitar
avaliação da região inguinal por ultrassonografia.
d) Indicar herniorrafia inguinal em hospital de média complexidade,
em regime ambulatorial.<
(ACESSO DIRETO 1)
Nosso paciente, de 70 anos, tabagista,
é portador de miocardiopatia dilatada por doença de
Chagas. Apresenta também abaulamento inguinal à direita,
redutível e indolor, o que é compatível com hérnia inguinal.
Além disso, há relato de esforço miccional e próstata
bem aumentada ao exame físico, com 80 cm3 (o normal
é 20-30 cm3 ou 20-30 ml ou 20-30 gramas), achado que
sugere Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). Em relação
à hérnia inguinal, a pergunta que devemos nos fazer é a
seguinte: existe indicação de intervenção cirúrgica? Nesse
caso, não. Sabemos que o acompanhamento clínico de
hérnias assintomáticas, ou minimamente sintomáticas,
em pacientes idosos vem sendo recomendado pelo baixo
potencial de complicações (estrangulamento/encarceramento)
em médio prazo; essa estratégia é aconselhada,
sobretudo em indivíduos com risco cirúrgico subótimo.
Muita atenção: esta conduta não se aplica a mulheres
(não há ainda estudo sobre esta população) e não é
recomendada nas hérnias femorais (devido ao alto risco
de encarceramento/estrangulamento). Vamos comentar
mais alguns achados interessantes. O tabagismo é um
dos fatores de risco para o surgimento de hérnia inguinal
direta, que é encontrada mais frequentemente em idosos.
A HPB, quando acompanhada de esforço miccional, é
também um fator de risco para o desenvolvimento de
hérnia inguinal. Apesar do seguimento clínico da hérnia
ser a conduta acertada, não temos garantia absoluta de
que o paciente não venha a precisar, em algum momento,
de intervenção cirúrgica. Sendo assim, é fundamental o
tratamento da HPB (que é um fator de agravamento e de
recidiva pós-operatória da hérnia) e a interrupção do tabagismo.
Sendo assim, a melhor resposta é a alternativa A.
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DA UNICAMP – SP
7
–
O período de jejum para leite materno exclusivo preconizado
pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia é de:
a) Duas horas.
b) Quatro horas.
c) Seis horas.
d) Oito horas.<
(ACESSO DIRETO 1)
O jejum pré-operatório é uma
estratégia empregada para evitarmos broncoaspiração
durante a anestesia, uma complicação incomum. Geralmente
cada tipo de alimento requer um determinado
número de horas de jejum antes de uma cirurgia. Por
exemplo, o jejum para líquidos claros deve ser de 2
horas. Definimos líquido claro como todo aquele que
conseguimos enxergar através dele, portanto, não deve
conter sólido nem material particulado; exemplos incluem
água, bebidas isotônicas, chá claro e suco de fruta sem
polpa. O jejum para leite materno é de 4 horas – opção
B correta. O jejum para fórmulas infantis e para leite não
materno é de 6 horas. Alimentos sólidos requerem um
jejum de 6 horas também.
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
PEDRO ERNESTO – RJ
8
–
Paciente do sexo masculino, 60 anos, com catarata
que o impede de sair de casa, procura clínico para
realizar o risco cirúrgico para realização de facectomia.
Na consulta, relata que faz tudo em casa, é assintomático
e nega diabetes e tabagismo atual (parou há três
anos). Foi observado ictus desviado da linha médica,
B3 à ausculta cardíaca, suportando bem decúbito. Há
relato de história de cardiomiopatia isquêmica dilatada,
após quatro anos de um infarto agudo do miocárdio,
comprovada por ecocardiograma realizado previamente
há dois anos. Nesse caso, a conduta em relação ao
risco cirúrgico é:
a) Liberar para cirurgia, já que é cirurgia de baixo risco e
o paciente se encontra estável; a cirurgia teria boa probabilidade
de melhorar sua qualidade de vida e diminuir
seu risco de queda.
b) Solicitar ecocardiograma, eletrocardiograma, radiografia
de tórax e bioquímica (creatinina, sódio, potássio,
proteinemia) e só liberar para cirurgia dependendo
dos resultados.
c) Visto o risco de morte súbita pela condição de base
(cardiomiopatia isquêmica) em fase dilatada, não tem indicação
de realizar a cirurgia.
d) Visto o risco moderado da cirurgia - aliada às condições
do paciente -, sugerir a realização da cirurgia após compensação
do quadro.
(ACESSO DIRETO 2)
Na avaliação do risco cardiovascular
no pré-operatório, sabemos que a presença de
qualquer um dos seguintes itens torna proibitiva a realização
de cirurgias eletivas: (1) Insuficiência Cardíaca (IC)
descompensada; (2) arritmias graves, como fibrilação
atrial de alta resposta, arritmias ventriculares e bloqueios
atrioventriculares de alto grau; (3) angina instável ou
infarto agudo do miocárdio recente (< 4-6 semanas); e
(4) valvopatias graves e sintomáticas, como estenose ou
insuficiência aórtica! Nosso paciente consegue fazer as
atividades domiciliares, é assintomático e tolera bem o
decúbito, isto é, está compensado de sua IC. Não existindo
nenhuma destas condições citadas, avaliaremos
a capacidade funcional do paciente, expressa em equivalente
metabólico ou MET. Habitualmente são necessários
4 METs ou mais para suportar adequadamente
o trauma anestésico-cirúrgico, o que seria compatível
com uma caminhada mais rápida ou subir um lance
de escadas. Apesar de o enunciado descrever que o
paciente ‘’faz tudo em casa’’, não há exemplificação objetiva
de quantos METs ele tolera. Assumindo que tenha
uma capacidade funcional de, pelo menos, 4 METs, a
cirurgia já poderia ser liberada, e não só a facectomia
(uma cirurgia de baixo risco para eventos cardíacos),
como também operações de maior porte – opção A
correta. Apenas analisaremos o risco cardiovascular
relacionado ao procedimento se a capacidade funcional
estiver aquém do necessário, lembrando que as cirurgias
vasculares grandes são as de maior risco. Neste caso,
solicitaremos um ecocardiograma e consideraremos o
uso perioperatório de betabloqueadores para reduzir o
consumo miocárdico de O2 durante o ato anestésico.
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
ANTÔNIO PEDRO – RJ
9
–
O item que NÃO faz parte do índice de risco cardíaco
modificado, também chamado “escore de Lee”, é:
a) História prévia de acidente vascular cerebral.
b) Presença de B3 no exame físico.
c) Creatinina sérica acima de 1,5 mg/dl.
d) Presença de onda Q no eletrocardiograma.
e) Diabetes melito em uso de insulina.
(ACESSO DIRETO 1)
O índice de risco cardíaco revisado (ou modificado), conhecido também como escore de
Lee, é empregado para quantificarmos (estratificarmos) o risco de eventos cardiovasculares perioperatórios em
pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas. Estes eventos incluem infarto agudo do miocárdio, fibrilação
ventricular/taquicardia ventricular (parada cardíaca não fatal), bloqueio atrioventricular total e morte cardíaca.
Tem como base 6 variáveis descritas na tabela abaixo:
O enunciado nos pede qual, dentre as condições citadas, não faz parte desse índice. Imediatamente observamos a opção
C, que é a nossa resposta. Presença de onda Q sugere doença isquêmica; ausculta de terceira bulha fala a favor de insuficiência
cardíaca; história de acidente vascular cerebral também é um critério, assim como diabetes em uso de insulina.
RESPOSTA: C
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP
10
–
No quinto dia pós-operatório, o paciente apresenta
drenagem de cerca de 40 ml de líquido sanguinolento
em ferida operatória de laparotomia longitudinal mediana.
Qual é o tratamento mais apropriado?
a) Reforçar o curativo da ferida e tranquilizar o paciente
no sentido de que é um seroma de ferida que vai se resolver
espontaneamente.
b) Iniciar antibioticoterapia.
c) Fazer uma laparotomia imediata.
d) Solicitar uma TC.
e) Abrir a ferida para avaliar a fáscia.
(ACESSO DIRETO 1)
Temos um paciente de 40 anos
que se encontra no quinto dia de pós-operatório de
laparotomia longitudinal mediana. Observa-se em sua
Ferida Operatória (FO) saída de secreção sanguinolenta.
Avaliando esse quadro com calma devemos considerar
a possibilidade de duas complicações: o hematoma de
FO ou a deiscência de FO. As “camadas” que constituem
a FO, de fora para dentro, incluem pele, tecido celular
subcutâneo e fáscia e músculos da parede abdominal
(o peritônio não é fechado). O hematoma consiste em
coleção anormal de sangue que se acumula no tecido
subcutâneo; pode se manifestar com dor local e/ou abaulamento
na região da FO. A palpação da área abaulada
muitas vezes é dolorosa e dá origem à saída de secreção
avermelhada, sanguinolenta. O enunciado não nos passa
informações a respeito do aspecto da FO e nem de sua
palpação. A deiscência de FO é caracterizada pela falência
aguda da FO, com separação de suas camadas fascial
e músculo-aponeuróticas. É mais observada entre o 5º e
o 7º dias de pós-operatório, no entanto, pode acontecer
em qualquer momento, de um até mais de 20 dias de
pós-operatório. A consequência temida da deiscência é
o surgimento de evisceração (exteriorização de vísceras
através da FO). Sabemos que a drenagem pela FO de
grande volume de secreção clara, de coloração salmão
ou sanguinolenta, pode preceder a deiscência em até 25%
dos casos. Em todo o caso, a conduta mais apropriada
nesse momento é levar o paciente para o centro cirúrgico,
abrir a FO, avaliar fáscia e revisar a hemostasia
– opção E certa. Portanto, a conduta não é iniciarmos
antibióticos – opção B errada. O seroma é caracterizado
pelo acúmulo de gordura liquefeita, soro e fluido linfático
abaixo da incisão; apresenta eventualmente drenagem
de líquido claro pela FO; geralmente é uma complicação
de cirurgias que envolvem dissecção de linfonodos e/ou
grandes descolamentos teciduais (manipulação de grandes
retalhos, cirurgia para o câncer de mama etc.) – opção
A errada. Como vimos antes, a conduta inicial envolve
revisão da FO com inspeção da fáscia abdominal, e não
nova laparotomia – opção C errada. A tomografia computadorizada
abdominal não deve ser solicitada; este exame
está indicado na suspeita de infecção de sítio cirúrgico de
órgãos ou cavidades (abscesso intra-abdominal), o que
não tem relação com o caso – opção D errada.
RESPOSTA: E
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP
11
–
Homem de 63 anos quer o reparo eletivo de uma
hérnia inguinal assintomática porque ela o impede de jogar
tênis. Ele tem antecedentes de hipertensão arterial
controlada com um inibidor da enzima conversora da angiotensina
e, desde então, tem se mantido assintomático.
Qual dos seguintes planejamentos pós-operatórios é
o mais apropriado?
a) Revisão da anamnese do exame físico, ECG e exames
laboratoriais rotineiros antes da cirurgia.
b) Revisão da anamnese, do exame físico, ECG, exames
laboratoriais e um teste de esforço antes da cirurgia.
c) Além dos itens mencionados nas opções B e C, fazer
angiografia coronariana.
d) Além dos itens mencionados na opção B, fazer cintilografia
de perfusão.
e) É contraindicada a cirurgia devido a seus antecedentes
cardíacos.
(ACESSO DIRETO 1)
Bom, nosso paciente de 63 anos
é hipertenso controlado (ASA II) e vai se submeter a
reparo de hérnia inguinal. A pergunta que se impõe é
a seguinte: ele necessita de exames pré-operatórios?
Em indivíduos que vão se submeter a cirurgias de baixo
risco e estão entre 55 e 69 anos, devemos solicitar ECG,
hemograma e plaquetas. Como ele apresenta uma
doença cardiovascular (a hipertensão arterial), existe a
necessidade de se complementar essa avaliação com
creatinina, eletrólitos e glicemia. É obrigatório que em
toda avaliação pré-operatória a anamnese e o exame
físico sejam realizados; temos conhecimento disso desde
os primórdios da faculdade, não é mesmo? Sendo assim,
a única alternativa possível é a A.
RESPOSTA: A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
DE TAUBATÉ – SP
12
–
Assinale a alternativa que completa corretamente
as lacunas. Na hérnia inguinal direta, a fraqueza da fascia
transversalis se faz no triângulo de __________. Na
classificação de Nyhus, ela é__________. O tratamento
mais indicado é a técnica de__________.
a) Calot / II / Bassini.
b) Hessert / IIIA / Lichtenstein.
c) Small-Admiran / IIIC / Stoppa.
d) Hessert / I / McVay.
e) Hesselbach / IIIB / Lichtenstein.
(ACESSO DIRETO 1)
O autor dessa questão tentou nos
induzir ao erro, uma espécie de “pegadinha”, como muitos
alunos preferem chamar. Vamos começar preenchendo a
segunda lacuna. Reparem que na classificação de Nyhus
sobre as hérnias na região da virilha (na TABELA), a
hérnia direta é classificada como IIIA. O tratamento de
escolha para esta condição ainda é o reparo aberto,
onde o cirurgião utiliza a técnica livre de tensão, ou seja,
a hernioplastia a Lichtenstein; pronto, preenchemos a
terceira lacuna. Então, observando as alternativas, vemos
que a única possível seria a B, mas nela há o triângulo de
Hessert, e agora? Sabemos que o triângulo de Hessert
corresponde a uma área mais ampla na região inguinal,
delimitada pelo músculo oblíquo externo, músculo reto
abdominal e ligamento inguinal. É nesse local que vamos
encontrar o triângulo de Hesselbach, delimitado por vasos
epigástricos inferiores, ligamento inguinal e borda lateral
do músculo reto abdominal. Sendo assim, concluímos
que o triângulo de Hesselbach se encontra “inserido” no
triângulo de Hessert. Por isso, alguns autores chamam
o triângulo de Hesselbach de espaço ou trígono de
Hesselbach, um detalhe anatômico.
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE SÃO PAULO – SP
13
–
Menino de 4 anos, 17 kg, encaminhado pelo pediatra
para tratamento cirúrgico. Ao exame: BEG, corado, ativo e
reativo, eupneico. Abdome plano, flácido, RHA+, indolor a
palpação de abaulamento redutível junto ao anel inguinal
direito. O melhor tratamento é:
a) Hernioplastia inguinal com tela pela técnica de Shouldice.
b) Hernioplastia inguinal sem tela.
c) Hernioplastia inguinal com tela pela técnica de Lichtenstein.
d) Hernioplastia inguinal sem tela pela técnica de Stoppa.
e) Aguardar a criança ganhar peso e quando ela estiver
com 20 kg indicar cirurgia.<
(ACESSO DIRETO 1)
Temos uma criança de quatro
anos que foi encaminhada pelo pediatra para tratamento
cirúrgico de uma hérnia inguinal. Nosso paciente apresenta
um abaulamento redutível junto ao anel inguinal
direito. Como deverá ser esta abordagem? Sabemos que
as hérnias inguinais na infância são em sua totalidade
hérnias indiretas, situação onde observamos patência
anômala do conduto peritoneovaginal, lembram-se? Nas
hérnias inguinais na população pediátrica, não há fraqueza
da parede posterior do canal inguinal e, por isso, não
existe necessidade de qualquer procedimento que reforce
esta parede. Próteses (telas) não devem ser empregadas!
Sendo assim, a conduta é a inguinotomia, avaliação das
estruturas contidas no saco herniário, redução dessas
vísceras de volta a cavidade peritoneal através do anel
inguinal profundo (interno) e ligadura alta do saco; eventualmente
é necessário reforço do anel inguinal profundo
– a opção certa é a B. Na herniorrafia a Shouldice a
parede posterior é reforçada através da imbricação de
vários planos músculo-aponeuróticos; além disso, esta
técnica não emprega tela – opção A totalmente errada! A
técnica de Lichtenstein utiliza tela (livre de tensão) para
o reforço da parede posterior do canal inguinal, portanto,
não é recomendada em crianças – opção C errada. Na
técnica de Stoppa, o cirurgião utiliza uma tela gigante que
é inserida no espaço pré-peritoneal, logo não é empregada
em crianças – opção D absurda. Pelo risco de encarceramento,
as hérnias inguinais indiretas na infância devem
ser operadas em caráter eletivo assim que diagnosticadas
– opção E errada.<
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP
14
–
Quando considerar a perda de domicílio em uma
hérnia de parede abdominal?
a) Quando a hérnia fica definitivamente impossibilitada
de ser reduzida.
b) Quando mais de um órgão fica dentro do saco herniário,
ou a maior parte do intestino delgado fica dentro do
saco herniário.
c) Quando o anel herniário for maior do que 10 centímetros.
d) Quando a relação volume da hérnia/volume do abdome
ultrapassar 25%, ou o conteúdo do saco herniário ultrapassa
a capacidade da cavidade abdominal.
(ACESSO DIRETO 1)
A perda de domicílio em uma
hérnia da parede abdominal acontece quando um
volume visceral importante “deixa a cavidade abdominal”
e permanece fora dela por um período demasiado
longo. Podemos encontrar esta complicação,
por exemplo, em volumosas hérnias incisionais ou em
volumosas hérnias inguinoescrotais, com muitos anos
de evolução e que ficam sem tratamento. Parece que
a cavidade abdominal, através de mecanismos fisiológicos,
acaba se adaptando a uma quantidade reduzida
de órgãos em seu interior; este fenômeno faz com que
ocorra um aumento importante da pressão intra-abdominal
quando estas vísceras são reduzidas de volta à
cavidade e a parede abdominal é fechada; esta conduta
intempestiva pode levar à síndrome de compartimento
abdominal. Para se caracterizar de forma precisa a
perda de domicílio, emprega-se o cálculo da relação de
volumes entre o saco herniário e a cavidade abdominal.
Para isso, contamos com auxílio de cortes tomográficos
transversos habituais e também cortes sagitais,
para a avaliação tridimensional da hérnia e do abdome.
Ocorre perda do domicílio quando a relação entre os
volumes (hérnia/cavidade abdominal) é maior do que
25%. Gabarito: letra D.
RESPOSTA: D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUS – SÃO PAULO – SP
15
–
Sutura de múltiplos ferimentos de partes moles, em
ambos os membros inferiores, sob anestesia local com
xilocaína a 2%, sem vasoconstritor, em um paciente idoso
com antecedentes de angina estável. O paciente pesa
aproximadamente 65 kg e diz não ter alergias. Os ferimentos
são superficiais, mas muito extensos. Decide-se
diluir o anestésico local, com soro fisiológico, para 1%.
No entanto, foram utilizados mais de 70 ml desta solução.
Podem ocorrer sinais sugestivos de intoxicação. Estes
NÃO incluem:
a) Fala arrastada.
b) Náuseas e/ou vômitos.
c) Hipotensão.
d) Convulsões.
e) Dormência perioral.
(ACESSO DIRETO 1)
Bom, antes de respondermos,
vamos relembrar as doses máximas de lidocaína.
Quando utilizamos a droga com adrenalina, a dose
máxima é de 7-8 mg/kg; sem vasoconstritor associado,
a dose máxima permitida é de 5 mg/kg. Foi utilizada
a lidocaína sem vasoconstritor, com uma solução que
acabou tendo sua concentração em 1%. Atenção: 1%
significa 1 g em 100 ml, que é igual a 1.000 mg em
100 ml ou a 10 mg em 1 ml , não concordam? Dessa
forma, nossa concentração é de 10 mg/ml . A dose
total para o nosso paciente será de 5 mg/kg ou seja,
5 x 65 = 325 mg. Se em cada mililitro nós temos
10 mg, quantos mililitros serão aplicados para atingirmos
325 mg? Uma regra de três simples, cujo resultado é
32,5 ml. Reparem que foi utilizado 70 ml, o que justifica,
sem dúvida alguma, manifestações de intoxicação por
anestésico local. Os principais achados na intoxicação
incluem dormência da língua e lábios, gosto metálico,
distúrbios visuais, desorientação, zumbido, fala arrastada,
convulsões e até colapso cardiovascular. Náuseas
e vômitos não são efeitos adversos desse grupo de
anestésicos.
RESPOSTA: B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE
SÃO PAULO – SP
20
–
Paciente sexo feminino, 52 anos, com relatos de dor
na virilha à direita após exercício físico intenso. Ao ser
examinada, foi identificado abaulamento doloroso na virilha
à direita, logo abaixo do ligamento inguinal. Assinale
a alternativa que representa qual seria a classificação de
Nyhus para esse paciente e qual a melhor técnica para
o tratamento.
a) Nyhus IIIC e McVay.
b) Nyhus I e Lichtenstein.
c) Nyhus II e Bassini.
d) Nyhus IV e Shouldice.
e) Nyhus IIIB e McVay.
(ACESSO DIRETO 1)
Nossa paciente tem história de
abaulamento doloroso na região da virilha, à direita,
após exercício físico. Identificamos no enunciado um
dado de fundamental importância: o abaulamento está
localizado abaixo do ligamento inguinal! Sendo assim,
o diagnóstico que se impõe é o de uma hérnia femoral
(ou crural). Sabemos que as hérnias inguinais se manifestam
classicamente como um abaulamento acima do
ligamento inguinal, não é mesmo? De acordo com a
classificação de Nyhus das hérnias na região da virilha
(tabela abaixo), a hérnia femoral é classificada como IIIC.
A técnica cirúrgica padrão para a correção das hérnias
femorais é a de McVay, onde o tendão conjunto (ou tela)
é suturado no ligamento de Cooper, estreitando assim
o anel femoral e ocluindo a falha pré-peritoneal que dá
origem a este tipo de hérnia.
REPOSTA: A
