Cirurgia Vascular, Proctologia, Cirurgia de obesidade, Cirurgia pediátrica, Tumores da cabeça e pescoço Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP 1 – Paciente com cardiopatia dilatada referiu dor súbita em membro inferior direito há 3 horas da internação. Negava antecedente de claudicação. Ao exame, constatou-se ausência de pulsos em membro inferior direito e pulsos normais nos demais membros. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a melhor conduta? a) Embolia arterial aguda, cirurgia com cateter de Fogarty. b) Embolia arterial aguda, arteriografia e heparinização. c) Trombose arterial aguda, arteriografia e proteção térmica. d) Trombose arterial aguda, heparinização e proteção térmica. e) Trombose arterial aguda, arteriografia e fibrinolítico.
Nosso paciente apresenta quadro de dor súbita em Membro Inferior Direito (MID). Em seu exame físico, observamos ausência de pulsos no MID e pulsos normais nos demais membros. Qual deve ser nossa principal hipótese diagnóstica? Bom, um evento de dor súbita deve sempre nos chamar a atenção para a etiologia vascular, não é mesmo? Sendo assim, nossa principal hipótese diagnóstica é a embolia arterial aguda para o membro inferior. Sabemos que em aproximadamente 80% dos casos o êmbolo tem origem cardíaca, o que é compatível com a doença de base, que é a cardiopatia dilatada. Não há antecedente de claudicação e isso faz todo o sentido. Essa queixa está presente em indivíduos com doença arterial obstrutiva periférica (ou doença arterial periférica), que traduz a insuficiência arterial crônica do membro inferior; nesses casos, uma oclusão arterial aguda pode se sobrepor, mas ela é mais frequentemente de origem trombótica, por instabilidade de uma placa aterosclerótica. Voltando ao enunciado. O tratamento da embolia arterial aguda é cirúrgico com restauração do fluxo sanguíneo no vaso comprometido, pois muito provavelmente o membro ainda se encontra viável (o evento embólico ocorreu há menos de 6 horas). O fluxo arterial pode ser restabelecido com cateter tipo Fogarty. Neste procedimento, há isolamento da artéria afetada, arteriotomia e introdução do cateter, que é longo e fino. Um pequeno balonete é insuflado em posição distal ao êmbolo; uma vez tracionado, o cateter vai arrastando o êmbolo “para cima” até sua extração pelo sítio de arteriotomia. Anticoagulação será necessária para prevenir novos eventos no pós-operatório. Opção correta: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP 2 – Paciente, 57 anos, hipertenso, obeso, tabagista e sedentário. É admitido na unidade de terapia intensiva com história de dor torácica, sudorese, taquicardia e hipotensão arterial há 30 minutos. O eletrocardiograma revelou bloqueio de ramo esquerdo de grau avançado com supra de seguimento ST de 1 mm de V1 a V6 e a radiografia de tórax mostrou provável alargamento de mediastino superior. Realizou a tomografia computadorizada de tórax. Após medidas iniciais de atendimento, a conduta subsequente é: a) Cirurgia de urgência. b) Trombólise química. c) Toracocentese. d) Angioplastia primária de coronária.
Bom, estamos diante de um quadro de dor torácica acompanhada de sudorese, taquicardia e hipotensão em um paciente que apresenta fatores de risco inquestionáveis para doença isquêmica do miocárdio. Eletrocardiograma evidencia um BRE de grau avançado. Contudo, há descrição no enunciado de alargamento do mediastino em radiografia de tórax e nos é mostrada uma Tomografia Computadorizada (TC) de tórax. O candidato que interpretou corretamente a imagem tomográfica não teve dificuldade em acertar a questão. Estamos diante de uma dissecção aórtica ROTA. Se observarmos o exame com cuidado, identificaremos com razoável nitidez aquele que é considerado o mais importante sinal de dissecção de aorta na TC: o sinal duplo lúmen aórtico! Perceba que o exame foi feito com contraste, e a aorta descendente (seta azul) possui um flap intimal. O flap representa uma espécie de septo formado pela separação da camada íntima e parte da camada média do restante da parede aórtica, e é por ali que o sangue penetra criando um falso lúmen na parede do vaso. Sendo assim, o sangue tem dois caminhos a seguir: de um lado do flap segue pelo lúmen verdadeiro e do outro lado, segue pelo falso lúmen (que é o trajeto da dissecção). Observem o flap na imagem ampliada (seta verde). Sabemos que a presença de um BRE de terceiro grau supostamente novo deve ser encarada como infarto agudo do miocárdio, o que pode acontecer em dissecções proximais com extensão retrógrada ocluindo os óstios coronários. A clínica do paciente é totalmente condizente com dissecção aórtica rota, e a imagem tomográfica de hemotórax maciço (seta vermelha) só vem a corroborar este diagnóstico. A intervenção de emergência é mais do que indicada, mesmo que a letalidade seja altíssima, pois é a única alternativa de tratamento disponível. O procedimento deve ser realizado com o paciente em circulação extracorpórea.
Resposta A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP 3 – Mulher, 70 anos, com claudicação intermitente em membros inferiores para cerca de 300 metros no plano, acometendo principalmente as regiões de pé e panturrilhas há cerca de seis meses. É hipertensa em uso de anlodipino 10 mg ao dia e também ex-tabagista (fumou cerca de 20 cigarros por dia por 50 anos). Ao exame apresenta pulsos femorais amplos e palpáveis e pulsos poplíteos e distais dos membros inferiores não palpáveis. Índice tornozelo branquial de 0,62 à esquerda e 0,68 à direita. Qual a conduta mais adequada para este caso? a) Realizar angiografia de membros inferiores para programação cirúrgica de revascularização. b) Iniciar tratamento clínico com anticoagulação, controle dos fatores de risco e ultrassonografia Doppler para classificar a doença. c) Realizar angiotomografia de membros inferiores para programar tratamento endovascular. d) Iniciar tratamento clínico com cilostazol, controle dos fatores de risco e deambulação orientada.
Temos uma paciente idosa, com passado de tabagismo e hipertensa, com queixa de claudicação intermitente para 300 metros, portanto com diagnóstico de doença arterial periférica (ou doença arterial obstrutiva periférica). Não existe, a princípio, evidências de isquemia crítica dos membros inferiores, como presença de úlceras isquêmicas ou dor em repouso. Após a história é fundamental o exame físico. A avaliação dos pulsos sugere estenose significativa ou mesmo oclusão da artéria femoral superficial bilateral, uma vez que os pulsos em femoral comum são identificados, com ausência de pulsos poplíteos e infrapatelares. É só lembrarmos que a artéria femoral comum se bifurca em artéria femoral profunda, nutrindo o compartimento anterior da coxa (quadríceps femoral), e artéria femoral superficial (praticamente uma continuação da femoral comum). A artéria femoral comum segue distalmente e se continua como artéria poplítea, que dá origem ao tronco tíbio-fibular e a artéria tibial anterior. Em seguida, devemos avaliar o índice pressórico tornozelo- braço ou Índice Tornozelo-Braquial (ITB), calculando a razão entre a pressão sistólica aferida no braço (artéria braquial) e no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal do pé) através do Doppler ultrassom. Valores normais se situam entre 1,11 mais ou menos 0,10. Pacientes com claudicação apresentam níveis entre 0,5 e 0,9. Na isquemia crítica do membro, situação que requer intervenção (cirurgia ou tratamento endovascular), a relação é menor ou igual a 0,4. Nesses casos, a ausência de tratamento intervencionista aumenta o risco de perda do membro nos próximos seis meses. Voltando ao enunciado. Como era de se esperar, nossa paciente possui valores de ITB compatíveis com claudicação intermitente: 0,62 à esquerda e 0,68 à direita. Dessa forma, não há programação de intervenção nesse momento, e sim de tratamento clínico. Deve fazer uso de cilostazol, agentes antiplaquetários (como o AAS), estatinas e inibidores da ECA. Além disso, é fundamental atividade física programada, com o objetivo de aumentar a distância útil de marcha.
A opção correta é a (D).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP 4 – Mulher, 70a, trazida ao pronto atendimento com queixa de dor forte em perna esquerda, abaixo do joelho, há 5 horas. Antecedentes: hipertensão arterial sistêmica e tabagismo. Medicação diária: captopril 50 mg e hidroclorotiazida 25 mg. Exame físico: regular estado geral, corada, hidratada, afebril, PA = 176 x 112 mmHg; FC = 98 bpm; FR = 23 irpm; tórax: murmúrio vesicular presente, diminuído globalmente; coração: bulhas arrítmicas, sem sopros; membro inferior esquerdo: pálido, com diminuição da temperatura, perda da sensibilidade a estímulos dolorosos no pé, não conseguindo movimentá-lo; ausência dos pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso à esquerda. ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA: a) A perda da sensibilidade e da motricidade do pé não indica gravidade. b) Após a embolectomia é esperada a síndrome compartimental. c) Reperfusão espontânea geralmente ocorre após 6 horas de evolução. d) Associação de betabloqueador e cilostazol melhoram o prognóstico.
Temos um quadro de oclusão arterial aguda de membro inferior esquerdo, que pode ocorrer por trombose ou embolia arterial. A hipertensão arterial e o tabagismo são fatores de risco inquestionáveis para a Doença Arterial Periférica (DAP) e o evento agudo que mais complica a DAP é a trombose arterial. Contudo, ao lermos o enunciado, observamos uma condição mais do que suficiente para considerarmos a embolia arterial aguda como a complicação presente: a paciente possui bulhas arrítmicas, ou seja, ela é portadora de uma arritmia cardíaca! Em seu exame físico os pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso não são palpáveis; sendo assim, o mais provável é que esse êmbolo tenha se alojado na bifurcação da artéria femoral comum. Clinicamente, o membro inferior esquerdo apresenta sinais de isquemia avançada, com palidez, diminuição da temperatura, perda da sensibilidade e perda da motricidade. A perda de sensibilidade ao estímulo álgico é um forte preditor de inviabilidade do membro, principalmente se associada à perda motora – opção (A) errada. Reparem que já se passaram 5 horas, um tempo limítrofe entre a viabilidade e a inviabilidade do membro em questão e a possibilidade de reperfusão espontânea é absurda – opção (C) errada. Com esse tempo de isquemia, a reperfusão cirúrgica (provável embolectomia) do membro vai acabar levando à síndrome de reperfusão. Essa condição inicialmente ocorre devido à disfunção isquêmica da membrana celular do miócito. O restabelecimento do fluxo sanguíneo determina o surgimento de edema celular e de extravasamento capilar intenso no tecido muscular. O músculo edemaciado não tem para onde se expandir, uma vez que é “contido” pela fáscia. O resultado é o aumento da pressão em compartimento muscular, o que compromete a perfusão arterial do músculo. Na realidade, o que ocorre é um novo evento isquêmico! O tratamento cirúrgico da síndrome de reperfusão é a fasciotomia; este procedimento usualmente é realizado de forma profilática para se tentar evitar o surgimento da síndrome. É bom lembrarmos que a reperfusão de grupamentos musculares intensamente isquêmicos leva para a corrente sanguínea substâncias que se acumularam na vizinhança do músculo isquêmico, tais como potássio, ácido láctico e mioglobina. O resultado é hipercalemia, acidose láctica e mioglobinúria! A associação de cilostazol e betabloqueador está indicada no tratamento crônico da DAP e não tem relação alguma com abordagem da condição aguda – opção (D) errada.
A opção correta é a (B).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 5 – Os recém-nascidos que apresentam distensão abdominal difusa acentuada devem ter incluídos, no diagnóstico diferencial, todas as opções abaixo, EXCETO: a) Atresia ileal. b) Atresia colônica. c) Megacólon congênito. d) Síndrome do cólon esquerdo congênito. e) Atresia duodenal.
Devemos suspeitar imediatamente de obstrução ou suboclusão intestinal em todo Recém-Nascido (RN) que apresenta distensão abdominal; geralmente o quadro se acompanha de vômitos biliosos e muitas vezes de ausência ou retardo na eliminação de mecônio. A atresia jejunoileal é a forma de atresia do trato gastrointestinal mais frequente e, assim como na atresia colônica, tem em seu quadro clínico uma síndrome de obstrução intestinal acompanhada de distensão acentuada e difusa do abdome. O megacólon congênito, também conhecido como doença ou moléstia de Hirschsprung, é caracterizado por suboclusão intestinal baixa, ocasionada por ausência congênita de gânglios nervosos entéricos em segmentos viáveis do intestino grosso; com frequência, a criança apresenta distensão abdominal, vômitos biliosos e retardo na eliminação de mecônio (que se dá em pequenas quantidades). O toque retal provocando eliminação explosiva de gases e fezes é altamente sugestivo da presença da moléstia de Hirschsprung. A síndrome do cólon esquerdo pequeno congênito pode ocorrer em RN filho de mãe diabética; é caracterizado por incapacidade transitória de eliminação de mecônio, que se resolve espontaneamente. Observa-se no enema baritado cólon esquerdo estreito no nível da flexura esplênica. É uma causa rara de obstrução intestinal neonatal. Dentre as condições citadas, apenas a atresia duodenal não ocasiona distensão abdominal acentuada, uma vez que a obstrução do trato digestivo é alta. O quadro clínico é caracterizado por vômitos biliosos pós-prandiais e a radiografia simples demonstra o sinal da dupla bolha: a porção dilatada do duodeno e o estômago são as únicas imagens gasosas identificadas.
Sendo assim, a opção correta é a (E).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 6 – Quanto à oclusão arterial aguda, é INCORRETO afirmar que: a) A síndrome mionefrotóxica ocorre antes da revascularização e se caracteriza por acidose metabólica, hiperpotassemia e insuficiência renal. b) Na embolia arterial, a arteriografia mostra oclusão arterial com sinal da taça invertida, rede de vasos colaterais escassa e padrão de parede arterial normal. c) Na classificação de Rutherford para oclusão arterial aguda, o membro isquêmico grau III tem indicação de amputação primária. d) A fasciotomia é indicada para tratar a síndrome compartimental após a revascularização e) O acidente intraplaca é uma das causas mais frequentes da trombose arterial aguda.
Bom, pelo enunciado e as alternativas apresentadas estamos lidando com uma questão sobre oclusão arterial aguda de membros inferiores, não concordam?
Esta condição tem duas causas principais: a trombose e a embolia.
A primeira ocorre geralmente em pacientes com Doença Arterial Periférica (DAP) e a “agudização” se deve principalmente à fratura de uma placa ateromatosa – opção (E) correta.
Por existir DAP prévia, o membro costuma apresentar riqueza em circulação colateral e tolerar por mais tempo o evento isquêmico. A embolia é ocasionada por fator cardiogênico (fibrilação atrial mais comumente) e ocorre muitas vezes em indivíduos sem DAP prévia; o resultado é ausência de circulação colateral e uma menor tolerância à isquemia, com quadro clínico mais acentuado e agudo. Na embolia, a imagem arteriográfica demonstra uma falha de enchimento, com sinal da taça invertida (o contraste circunda o êmbolo); nota-se ainda pobreza em circulação colateral e muitas vezes ausência de aterosclerose pronunciada – opção (B) correta.
A principal classificação prognóstica da embolia arterial é a descrita por Rutherford, tendo como base alterações clínicas.
- O grau I é o membro viável, que pode ser tratado conservadoramente, com anticoagulação.
- O grau II é o membro ameaçado, subdivido em IIa e IIb. O grau IIa é o membro moderadamente ameaçado, com perda sensorial mínima (pododáctilos) ou ausente, e pode ser investigado rapidamente e tratado. No entanto, o grau IIb é o membro imediatamente ameaçado, com perda sensorial maior, dor de repouso e algum grau de alteração muscular – o tratamento cirúrgico deve ser imediato.
- Por fim, o grau III é o membro não viável, com perda tecidual permanente, anestesia e perda sensorial profunda, rigidez muscular e paralisia – nesse caso a amputação primária está indicada – opção (C) correta.
Após o restabelecimento da perfusão arterial de um membro inferior isquêmico, sobretudo se for uma isquemia prolongada, podemos observar duas complicações: o desenvolvimento de uma síndrome compartimental do membro inferior e de uma síndrome que combina alterações metabólicas e eletrolíticas, assim como insuficiência renal (síndrome mionefrotóxica). Sabemos que as células musculares esqueléticas isquêmicas desenvolvem alterações nas funções de sua membrana celular; quando ocorre a reperfusão, o edema celular e o extravasamento capilar intenso acabam determinando edema do tecido muscular. Como os grupamentos musculares são contidos por fáscias, ocorre aumento da pressão em compartimentos musculares e diminuição acentuada da perfusão arterial (um novo evento isquêmico). O tratamento é a fasciotomia – opção (D) correta.
A perfusão do músculo isquêmico leva para a corrente sanguínea substâncias acumuladas durante o processo de isquemia e comprometimento tecidual. Com isso, a hiperpotassemia, a acidose láctica e a insuficiência renal por mioglobinúria podem sobrevir: é a síndrome mionefrotóxica! Concluímos facilmente que esta condição ocorre após a reperfusão do músculo e não antes- opção (A) incorreta.
Resposta A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ 7 – O exame de imagem mais adequado para o diagnóstico da torção testicular é: a) Radiografia simples. b) Ultrassonografia com ecocolordoppler. c) Tomografia computadorizada. d) Ressonância magnética.
A torção testicular é uma emergência médica, sendo assim seu diagnóstico e tratamento devem ser realizados no menor tempo possível. Esta condição é caracterizada por um ou vários giros do testículo e cordão espermático no eixo vertical, determinando obstrução venosa, edema progressivo, comprometimento arterial, isquemia testicular e, eventualmente, infarto tecidual. A torção intravaginal, mais comum em adolescentes (mas pode ser observada em qualquer idade), é caracterizada por dor escrotal de início súbito e edema. O episódio pode ocorrer espontaneamente durante o sono, mas pode também estar associado a trauma ou atividade física. Ao exame urológico, além do edema testicular podemos notar: testículo em posição elevada, ausência de reflexo cremastérico (estímulo na face medial da coxa não produz elevação do testículo comprometido) e ausência de alívio da dor com a elevação manual do testículo (sinal de Prehn negativo). O diagnóstico tem como base a história e exame físico! Contudo, a ultrassonografia com Doppler é o exame complementar mais utilizado para a confirmação diagnóstica. O achado clássico é a diminuição ou ausência de fluxo arterial no testículo comprometido. Dessa forma, a opção correta é a (B). O tratamento é cirúrgico, com uma incisão escrotal na linha média e abordagem bilateral. O testículo acometido é destorcido e envolvido em compressas de soro fisiológico aquecido, sendo observado por cerca de 30 minutos. Nesse período, o testículo contralateral é fixado. Se após o tempo de observação o testículo destorcido apresentar boa vascularização, ele deve ser fixado na bolsa. Caso contrário, o cirurgião deve realizar orquiectomia. Um detalhe importante: mesmo quando não há confirmação ecográfica do diagnóstico, a cirurgia está indicada baseada na suspeita clínica.
Resposta B
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ 8 – No diagnóstico diferencial da fissura anal deve-se incluir: a) Doença de Gardner. b) Colite por Clostridium difficile. c) Colite amebiana. d) Doença de Crohn.
Quando utilizamos o termo fissura anal, geralmente estamos nos referindo à fissura anal idiopática. Esta é caracterizada por uma úlcera longitudinal que se estende da margem anal até a linha denteada. Em aproximadamente 90% dos casos, tem localização na linha média posterior do canal anal e em 10% dos casos, na linha média anterior. As manifestações incluem dor lancinante às evacuações (que pode durar horas após o término) e eliminação de pequena quantidade de sangue vivo sobre as fezes. Como vimos em nosso texto, sempre que a fissura se localizar fora desses sítios devemos considerar a existência de outras desordens e não mais a fissura anal idiopática. Nesse contexto, a principal condição é a Doença de Crohn (DC). A DC é uma doença inflamatória intestinal que acomete qualquer região do trato digestivo, da boca ao ânus. O acometimento anal da DC tem como características a presença de fissuras atípicas, fístulas anorretais complexas e lesões aftosas. A síndrome de Gardner é uma variante da polipose familiar dos cólons, que além de pólipos intestinais apresenta achados extraintestinais, tais como dentes supranumerários, cistos sebáceos, osteomas (mandíbula), fibromas, pólipos de glândulas do fundo gástrico etc. Não acomete região perianal. A colite por C. difficile se caracteriza mais comumente por diarreia aquosa, com eventual muco, dor abdominal baixa em cólica, febre de baixo grau, náuseas e anorexia. Leucocitose, elevação do lactato e da creatinina podem ocorrer. Não há envolvimento perianal. A colite amebiana, também conhecida como retocolite amebiana, é uma doença invasiva ocasionada pela E. histolytica. Esta infecção costuma evoluir em 1-3 semanas com quadro de dor abdominal, diarreia importante (disenteria), hematoquezia, muitas vezes microscópica, e febre em um terço dos casos. O fígado pode estar aumentado ao exame físico; não faz diagnóstico diferencial com uma fissura anal.
Resposta D
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ 9 – Mulher de 35 anos, IMC = 47, com diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e artralgia importante de quadril,veio se aconselhar sobre qual método de cirurgia bariátrica deveria escolher. A grande motivação em se operar é melhorar a diabetes, pois ela não está preocupada com a estética nem com o pós-operatório. O único procedimento bariátrico que ela deve evitar realizar é: a) Gastroplastia em y de Roux. b) Derivação biliopancreática. c) Gastrectomia em manga. d) Switch duodenal.
Nossa paciente apresenta indicação de cirurgia bariátrica, uma vez que apresenta IMC > 40 kg/m 2 . Além disso, possui comorbidades, uma possível osteoartrose de quadril e um Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 de difícil controle. Seu procedimento tem por objetivo principal um controle adequado do DM tipo 2. Embora a perda ponderal seja um fator importante no controle do DM tipo 2, reduzindo o tecido adiposo visceral, estudos recentes demonstraram que em alguns procedimentos o controle dessa condição se dá também por mecanismos que independem, a princípio, da perda de peso. Cirurgias que desviam o trânsito alimentar do duodeno, principalmente a derivação gástrica (ou by-pass gástrico ou gastroplastia) em y de Roux, aumentam a exposição de nutrientes a células produtoras de GLP-1, o que melhora o metabolismo da glicose. O desvio do duodeno altera o microbioma do intestino, o que tem impacto positivo na melhora no metabolismo da glicose. As cirurgias com componente restritivo, porém intensamente disabsortivas, como a derivação biliopancreática e sua variante, o switch duodenal, indubitavelmente são benéficas para o DM tipo 2. Contudo, seus mecanismos independentes da perda de peso envolvidos na melhora do controle glicêmico ainda são pouco estudados. Acredita-se que o desvio do trânsito alimentar do duodeno ou alteração do metabolismo de sais biliares possam ter alguma participação. Geralmente, quando indicadas estão restritas a pacientes superobesos (IMC > 50 kg/m 2 ), ou naqueles em que houve recidiva importante da obesidade após procedimentos anteriores. Estas duas situações não são descritas no enunciado. Apesar das cirurgias exclusivamente restritivas, como a gastrectomia em manga (ou “sleeve gastrectomy”), não serem ainda consideradas como primeira escolha para o tratamento do diabetes e da síndrome metabólica, tem se observado melhora no controle glicêmico e na saciedade com essa técnica. Um candidato mais atento acabaria escolhendo a opção (C) mesmo, mas na realidade essa questão não possui uma resposta adequada. Infelizmente, a banca examinadora não aceitou os recursos apresentados.
Resposta C
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ 10 – Homem, 72 anos, com diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal, iniciou um quadro súbito de dor e de tumefação dos pododáctilos, especialmente na porção distal dos mesmos. Foi pensado em quadro de ateroembolia. Diante desta hipótese diagnóstica, faria parte das alterações esperadas a presença de: a) Isquemia digital e cristais de colesterol na biópsia cutânea. b) Pulsos pediosos impalpáveis e trombo oclusivo na artéria poplítea. c) Paralisia dos membros inferiores e perda da sensibilidade ao exame clínico. d) Palidez dos dedos e exame patológico com células gigantes no subcutâneo. e) Hipotermia dos pés e placa aterosclerótica obstrutiva em artérias tibiais comuns.
A presença de um aneurisma degenerativo aterosclerótico na aorta funciona como uma fonte de êmbolos de colesterol, que podem se dirigir para diversos órgãos e para os membros inferiores. Uma das manifestações clínicas clássicas do quadro de ateroembolismo (a partir de um aneurisma de aorta abdominal) para membros inferiores é a chamada síndrome do dedo azul (“blue toe syndrome”). Nesses pacientes, a isquemia digital (motivada pela presença da oclusão da microvasculatura dos dedos pelos cristais de colesterol) leva ao aparecimento de uma coloração azulada dos dedos, acompanhada de queixas de dor e edema. Este quadro pode evoluir para necrose digital ou mesmo gangrena. Livedo reticularis pode também ser observado. Como a oclusão é na microvasculatura, os pulsos distais estão preservados. A biópsia de pele ou músculo revela os cristais de colesterol obstruindo a microvasculatura – opção (A) correta. Como vimos antes, essa complicação acomete não só os membros inferiores, mas órgãos como o rim e o trato digestivo. O envolvimento renal é caracterizado por lesão renal aguda. Apesar de o ateroembolismo ocorrer geralmente no contexto de procedimentos angiográficos ou cirurgias com manipulação direta de placas na aorta abdominal, em 25% dos casos esta embolização acontece de maneira espontânea.
Resposta A
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP 11 – Mulher de 66 anos deu entrada no pronto-socorro com história de dor epigástrica há dois dias, com irradiação para o dorso, associada a náuseas e vômitos. O exame físico demonstra fácies dolorosa e pulso taquicárdico. O abdome apresenta-se tenso, doloroso e com descompressão positiva no andar superior. Exames laboratoriais colhidos mostram leucocitose (16.000 mm³), transaminase (TG0) 350 U, amilasemia 1.850 UI. Quanto à fissura anal, assinale a opção com a afirmação INCORRETA: a) A dor anal é intensa e persiste algum tempo após a evacuação. b) O sangramento anal é quase sempre mínimo, observado no papel higiênico. c) É a causa mais frequente de sangramento anorretal na criança. d) É acompanhada, muitas vezes, de plicoma. e) A diarreia que a acompanha é mais comum que a constipação intestinal.
Um enunciado totalmente sem sentido. Primeiro, descrevem um quadro sugestivo de pancreatite aguda e depois nos perguntam sobre fissura anal! Tudo bem, vamos lá: A fissura anal é caracterizada por úlcera longitudinal que muitas vezes se estende da margem anal até a linha denteada. Apesar de ser considerada idiopática, tem em muitos casos a hipertonia do esfíncter anal interno em sua etiopatogenia. O quadro clínico é caracterizado por dor intensa à evacuação, que pode persistir por horas, acompanhada de pequena eliminação de sangue vivo, notada sobre as fezes ou no papel sanitário – opções (A) e (B) corretas. O plicoma anal edemaciado é muitas vezes encontrado nas fissuras anais – opção (D) correta. Em crianças a partir de 1 mês, a fissura anal é um importante diagnóstico diferencial das hemorragias anorretais, geralmente sendo a causa mais comum – opção (C) correta. A constipação intestinal, com a passagem de fezes endurecidas, é um dos principais achados em pacientes com fissuras podendo ser um fator desencadeante; embora a diarreia intensa possa precipitar a formação de uma fissura, este fato é bem menos frequente do que a constipação – opção (E) incorreta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP 12 – Na obstrução arterial aguda embólica, o fator mais importante que determina a evolução da isquemia é: a) O tamanho do êmbolo. b) O tempo de oclusão superior a seis horas. c) A presença de rede de circulação colateral. d) A propagação do coágulo secundário. e) O local da obstrução.
Lendo o enunciado e as alternativas, concluímos que o assunto abordado na questão é a oclusão arterial aguda de membro inferior. Todas as opções descrevem fatores que determinam a extensão do evento isquêmico, contudo, o fator MAIS importante, indubitavelmente, é a circulação colateral, que pode mudar completamente a evolução e o prognóstico de um episódio. A presença desta vascularização colateral é o único subterfúgio possível para irrigação do membro durante uma oclusão arterial aguda. Devemos lembrar que a circulação colateral está mais presente em pacientes com oclusão aguda por evento trombótico, uma complicação mais encontrada em indivíduos com doença arterial periférica, ou seja, insuficiência vascular crônica de membros inferiores. Nos eventos embólicos geralmente não há DAP prévia e, portanto, não há circulação colateral desenvolvida; esses pacientes habitualmente são portadores de arritmias cardíacas (principalmente fibrilação atrial) e o coração é a fonte emboligênica. O quadro clínico costuma ser mais intenso e o membro inferior tolera a isquemia por um período menor.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP 13 – RN de 7 dias de vida, com 29 semanas de idade gestacional, apresentou, há 1 dia, queda do estado geral, distensão abdominal, vômitos biliosos. Exame físico: REG, abdome distendido e doloroso difusamente à palpação. RX do abdome conforme apresentado nas imagens a seguir. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e o procedimento CORRETOS: a) Atresia duodenal; duodeno-duodeno-anastomose em forma de diamante. b) Enterocolite necrosante; laparotomia exploradora. c) Enterocolite necrosante; seguimento clínico e radiológico em 6 horas. d) Atresia ileal; entero-entero-anastomose.
Uma excelente questão de cirurgia pediátrica. Temos um Recém-Nascido (RN) prematuro com distensão abdominal, vômitos e dor abdominal à palpação. Na avaliação radiológica há pneumoperitônio, o que aponta imediatamente para uma perfuração de alça. Reparem a presença de ar (imagem hipertransparente) evidenciada pelas setas vermelhas, tanto na primeira imagem quanto na segunda (obtida em decúbito lateral); esses achados são evidências indiscutíveis de ar fora de alça. A hipótese mais provável para esse quadro, sobretudo em um prematuro, é a Enterocolite Necrosante (ECN). Esta é uma doença intestinal muito grave caracterizada inicialmente por necrose da mucosa do intestino delgado ou do cólon. O processo pode se estender por toda a parede intestinal e levar a perfurações. Nos casos mais graves, a ECN compromete extensos segmentos do intestino. Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da ECN são a asfixia perinatal e a prematuridade, sendo tão mais frequente quanto menor for a idade gestacional e o peso do RN. Geralmente, as manifestações clínicas ocorrem nas duas primeiras semanas de vida, com o clássico quadro de dor abdominal, dificuldade de progressão da dieta, presença de resíduo gástrico, com eventual drenagem biliosa, e sangramento retal. A avaliação radiológica pode demonstrar gás na parede do intestino (pneumatose intestinal), gás no sistema porta (visualizado sobre a sombra hepática) ou mesmo pneumoperitônio, como em nosso doente. Evidenciada a perfuração, a conduta é cirúrgica. O RN com atresia intestinal geralmente é a termo ou próximo do termo. As manifestações obstrutivas representadas inicialmente por vômitos biliosos costumam ocorrer nas primeiras 24- -48 horas e não acontecer em 7 dias de vida. Na atresia duodenal não há distensão abdominal, uma vez que a obstrução é alta. O achado radiológico é o sinal da dupla bolha, onde a distensão do segmento duodenal proximal à atresia e a distensão gástrica são as únicas evidências de gás no exame radiológico. A atresia ileal é a mais comum do trato digestivo e cursa com obstrução intestinal neonatal, com vômitos biliosos e distensão abdominal.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – SP 14 – Acerca da ligadura elástica, julgue os itens abaixo e assinale a alternativa CORRETA: I - Indicada para hemorroidas externas; II - Contraindicada para hemorroidas abaixo da linha dentada; III - Exige cateterismo vesical como rotina. a) Todos os itens estão corretos. b) Todos os itens estão incorretos. c) Apenas o item II está correto. d) Apenas o item I está incorreto.
As hemorroidas são divididas em externas (abaixo da linha denteada) e internas (acima da linha denteada). As hemorroidas externas não costumam dar sintomas, e sua principal complicação é a trombose. Mesmo nesta situação, o tratamento normalmente é conservador (banhos de assento, agentes tópicos e anti-inflamatórios) – afirmativa I incorreta. Como vimos antes, as hemorroidas externas se encontram distais à linha denteada (ou pectínea) e a ligadura elástica não faz parte de seu arsenal terapêutico, sendo obviamente contraindicada – afirmativa II correta. O tratamento das hemorroidas internas tem como base sua classificação, descrita de acordo com o grau de prolapso. A ligadura elástica é o método de eleição para o tratamento das hemorroidas internas grau II (prolapso com redução espontânea), mas também pode ser indicada em alguns casos grau I (ausência de prolapso). É um método simples e feito em regime ambulatorial, não necessitando de anestesia locorregional ou cateterismo vesical – afirmativa III incorreta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTAVIANO – RJ 15 – Adolescente de 14 anos foi levado à emergência com vômitos e dor na virilha. Relata que estava jogando futebol e ao chegar em casa vomitou duas vezes e sentiu dores na região pélvica. Exame físico afebril, dor e edema na região escrotal esquerda e reflexo cremastérico ausente. O diagnóstico mais provável é: a) Epididimite. b) Torção testicular. c) Orquite traumática. d) Hérnia inguinal encarcerada. e) Torção do apêndice testicular.
Temos um caso de escroto agudo em um adolescente de 14 anos de idade. O paciente relata que após uma partida de futebol, ao chegar em casa, apresentou vômitos e dor na região pélvica. Em seu exame físico está afebril, com dor e edema em região escrotal e ausência de reflexo cremastérico. Bom, com esses dados podemos descartar com tranquilidade a presença de orquite, uma vez que não há manifestações sistêmicas nem evidências de parotidite prévia. Além disso, esta complicação da caxumba costuma ocorrer em meninos após a puberdade e não há no exame físico ausência do reflexo cremastérico. A epididimite em fase avançada fica muitas vezes difícil de diferenciar da orquite, mas acontece em adolescentes sexualmente ativos e o paciente apresenta corrimento uretral e piúria. Um quadro bem diferente do descrito no enunciado. O apêndice testicular é um remanescente do ducto paramesonéfrico e está presente em 83,3-92% da população; é uma estrutura ovoide localizada entre o testículo e o epidídimo. A torção do apêndice se manifesta com dor escrotal focal com tempo de evolução variável, podendo persistir por uma ou duas semanas; apresenta no exame físico o “sinal do ponto azul”, que representa um pequeno ponto azul escuro na pele do escroto. Um dado importante: a torção do apêndice testicular não tem o caráter súbito da torção testicular e o reflexo cremastérico se encontra presente. Seu tratamento é clínico com repouso, anti-inflamatórios e observação. É importante memorizarmos o seguinte: toda vez que avaliamos um paciente, sobretudo criança ou adolescente, com apresentação de dor súbita testicular acompanhada de edema e ausência de reflexo cremastérico, a torção testicular deve ser nossa primeira hipótese diagnóstica. Não está no enunciado, mas nesses casos o testículo se encontra em posição alta, está verticalizado e sua elevação pela mão do examinador não melhora a dor (sinal de Prehn negativo). A torção pode estar associada à atividade física prévia ou ocorrer de forma espontânea, inclusive durante o sono. Não há dúvida, a opção correta é a (B). O tratamento da torção testicular é a exploração cirúrgica com incisão escrotal na linha média, destorção do testículo acometido e sua avaliação; no caso de testículo viável, o cirurgião procede à orquidopexia não só do testículo envolvido, mas também do contralateral. No caso de inviabilidade do testículo, realiza-se a orquiectomia seguida de fixação do testículo contralateral (orquidopexia contralateral).
Resposta B
