Trauma Flashcards
Definição de politraumatizado
Aquele que apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos, sendo que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o doente
Distribuição de mortes no trauma
É trimodal:
segundos/minutos: lacerações de aorta, lesões de medula espinhal e tronco
minutos/horas: hemorragia, pneumotórax, hemorragia subdural
horas/semanas: sepse e disfunção orgânica
Múltiplas vítimas versus desastre
Em caso de múltiplas vítimas, se o hospital for capaz de oferecer atendimento adequado a todas, os pacientes com risco de vida iminente e aqueles com lesões multissistêmicas são atendidos primeiro. Em caso de desastre, em que o número de vítimas supere a capacidade do hospital, os pacientes com maior probabilidade de sobreviver serão atendidos primeiro
Quais são os grupos em que são mais observadas fraturas de coluna?
Acidentes com veículos em alta velocidade, em homens jovens
Em quem pedir estudo radiológico para retirada de colar cervical?
Déficit neurológico
Intoxicação alcoólica ou por outras drogas
Lesões que podem distrair
Nível alterado de consciência (GCS < ou = 14)
Pacientes com dor cervical
Pela regra canadense: idade < 65 anos, mecanismo não perigoso
O que é a fratura de Hangeman?
É a fratura do enforcado. Consiste na fratura dos pedículos de C2 e deslizamento anterior de C2 sobre C3. O mecanismo mais comum consiste na hiperextensão.
Quais os efeitos da hipóxia e hipercapnia no paciente?
Hipóxia provoca agitação e hipercapnia provoca letargia no paciente.
A quantos litros deve ser ministrado o oxigênio na máscara facial?
10 L/min
Indicações de VA definitiva:
Apneia
TCE necessitando hiperventilação
Proteção de VA inferior contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
Comprometimento iminente das VA (lesões por inalação, fraturas faciais, convulsões)
GCS < ou = 8
Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara
Definição de VA definitiva
Cânula endotraqueal (com balão insuflado) abaixo das pregas vocais, adequadamente fixada e conectada a um sistema de ventilação assistida com oxigênio
Drogas na sequência rápida de intubação
Etomidato (sedativo) 0,3 mg/kg
Succinilcolina (BNM) 1-2 mg/kg ou rocurônio (1mg/kg, preferido em crianças)
Máscara laríngea e combitube são métodos de VA definitiva?
NÃO
Indicações de VA cirúrgica:
Trauma maxilofacial extenso
Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço
Incapacidade de intubação e necessidade de uma VA definitiva
Contraindicação à realização de cricotireoidostomia cirúrgica
Idade inferior a 12 anos
Sinais de fratura de laringe
Enfisema subcutâneo
Rouquidão
Preferência por IOT e se não der certo, traqueo de emergência
Sobre a cricotireoidostomia por punção:
Não é uma VA definitiva
Retenção de CO2 (porque a fase expiratória é curta)
Pode ser empregada em crianças < 12 anos
30-45 min
O que verificar frente a uma piora inesperada da saturação de oxigênio?
D - dislodgment
O - obstruction
P - pneumothorax
E - equipment
Quando iniciar ventilação mecânica?
Presença de lesão grave à parede torácica
Pacientes com diminuição do drive respiratório
Casos de hipoxemia com infiltrados no parênquima
Características do pneumotórax hipertensivo
Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax
Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuf. respiratória
Dificuldade do retorno venoso, redução do DC com hipotensão ou choque
Definição de pneumotórax aberto
É uma ferida torácica aspirativa
Se a abertura medir 2/3 do diâmetro da traqueia, há uma competição pelo ar, sendo que ele segue preferencialmente a abertura torácica, gerando um quadro de insuficiência respiratória
TTO do pneumotórax aberto
Curativo de três pontas (tto provisório); drenagem em selo d’água (tto definitivo)
Definição de tórax instável (flail chest)
Fratura em pelo menos 2 arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em 2 ou mais pontos. A separação dos arcos costais do esterno (disjunção costocondral) também é causa de instabilidade torácica
Clínica do tórax instável
DOR
Respiração paradoxal
Principais fontes de hemorragia
4 floor: no ambiente, ossos longos, abdome, tórax, pelve
Volume normal de sangue em um adulto
7% do peso
Cálculo da PAS na criança
PAS = 70 + 2 x idade
A partir de qual classe de choque hipovolêmico que a PAS altera?
Classe III (perda de 30-40%)
Estado mental e diurese se alteram a partir de qual grau de choque?
Especialmente III
Pressão de pulso diminui a partir de qual grau?
Grau II
Atualmente, qual um dos principais parâmetros utilizados para classificar o choque hipovolêmico?
O base déficit I) 0 a -2 II) -2 a -6 III) -6 a -10 IV) menor que -10
Qual a composição do Ringer Lactato e qual um dos riscos da infusão de grandes volumes de soro fisiológico?
RL: KCl, NaCl, CaCl2, lactato de sódio
Risco de acidose hiperclorêmica
Volume de cristaloide
Até 1 L no adulto e 20 ml/kg na criança
Conceito atual de transfusão sanguínea precoce
Diurese que indica boa resposta à reposição volêmica:
0,5 ml/kg/h em adultos
1 ml/kg/h em crianças
Esquema de reposição:
1CH:1 plasma:1 plaqueta
Uso de ácido tranexâmico
Nas primeiras 3h do trauma (1g)
Tríade da morte no trauma
Coagulopatia, hipotermia, acidose metabólica
Tríade de Beck
Hipotensão, abafamento de bulhas, turgência jugular
Condições que podem levar à AESP
Tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo
Hipovolemia grave
Contraindicação ao cateterismo vesical
Suspeita de lesão uretral –> sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cefálico da próstata, fratura pélvica
Fazer uretrocistografia retrógrada
Marco anatômico importante na avaliação de feridas em região cervical
Platisma. As lesões que penetram esse músculo devem ser exploradas cirurgicamente na maioria dos casos.
Zonas do pescoço
Zona I) Da fúrcula esternal à cartilagem cricoide
Zona II) Da cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula
Zona III) Entre o ângulo da mandíbula e a base do crânio
Incisão para cervicotomia
Incisão oblíqua ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo
Conduta nas lesões penetrantes cervicais:
Angio-TC (também pedida nos traumas fechados)
Conduta nas lesões de traqueia e laringe:
TC, laringoscopia e broncoscopia
Conduta nas lesões de faringe e esôfago:
< 12h: reparo primário + drenagem da ferida
> 12h: esofagostomia + ATB + alimentação via gastro ou jejunostomia
Classificação das fraturas de face:
Classificação de LeFort:
I) Guerin ou disjunção dentoalveolar
II) Separa o osso maxilar e nasal do frontal
III) Traço se estende pelo assoalho da órbita
Indicações de toracotomia em CC:
Hemotórax maciço - drenagem imediata de 1500 ml ou 1/3 da volemia; ou saída de 200 mL/h
Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco
Feridas da caixa torácica de grande extensão
Lesões a vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica
Lesões traqueobrônquicas extensas
Evidências de perfuração esofagiana
Indicação de toracotomia de reanimação
Pacientes vítimas de trauma torácico penetrante com AESP em que a massagem cardíaca convencional não surte efeito
Repercussões de fratura de arcos costais em idosos
Acúmulo de secreções, atelectasias e posterior infecção
Indicações de IOT e VPP em pacientes com tórax instável
FR > 40 irpm Hipoxemia Rebaixamento de nível de consciência Doença pulmonar crônica Lesões abdominais concomitantes
Condições que podem complicar a contusão pulmonar
Síndrome do desconforto respiratório agudo e pneumonia
Defina hipoxemia significativa
PaO2 < 65 mmHg ou SatO2 < 90%
Defina pneumotórax simples
Todo aquele que não apresenta desvio de mediastino
Tamanhos de pneumotórax:
Pequeno: perda de parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão
Grande: colapso de todo ou quase todo o pulmão
Conduta no pneumotórax simples:
Pequeno –> pode ser observado clinicamente
Grande –> drenagem em selo d’água
Critérios para retirada do dreno no pneumotórax:
Pulmão totalmente expandido
Não borbulhamento pelo frasco por 48-72h
Clínica do pneumotórax hipertensivo
Dispneia Redução da expansibilidade do hemitórax envolvido Desvio contralateral da traqueia Ausência ou diminuição do MV turgência jugular Hipotensão Enfisema subcutâneo
Conduta no quilotórax
Além da drenagem em selo d’água, é necessário suporte nutricional com TAG de cadeia média. Se não funcionar , parte para pleurodese
Defina a área de Ziedler
Os limites são o segundo EIC, linha paraesternal direita, processo xifoide e linha axilar anterior esquerda. Cerca de 70% dos ferimentos cardíacos são originados na zona de Ziedler.
Principal área cardíaca atingida no trauma
VD
Consequências da contusão miocárdica
IC e arritmias
Características clínicas do tamponamento cardíaco
Tríade de Beck (apenas 30-40%)
Congestão pulmonar
Pulso paradoxal (queda maior que 10 mmHg na PAS no término da inspiração)
Sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração)
Mecanismos mais frequentes no traumatismo de aorta
Acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas
Local mais comumente afetado no traumatismo de aorta
Aorta descendente no nível do ligamento arterioso, portanto, distal à artéria subclávia esquerda
Alterações radiológicas presentes no traumatismo de aorta
Alargamento de mediastino
Perda de contorno aórtico
Desvio do tubo orotraqueal e traqueia para D
Densidade retrocardíaca
Elevação e desvio para D do brônquio principal D
Em caso de suspeita de traumatismo de aorta pedir:
TAC com contraste. Se vier positiva, pedir angioTC ou aortografia. TTO pode envolver reparo cirúrgico ou stent + controle da PA
Região diafragmática mais lesada em trauma fechado
Lado esquerdo
Quando investigar lesão diafragmática?
Todo paciente com lesão penetrante abaixo dos mamilos e acima da margem costal
Órgãos mais comumente atingidos no trauma abdominal por FAF
Intestino delgado (50%) Cólon (40%) Fígado (30%)
Abordagem no FAF:
Cirúrgica
Indicações de laparotomia exploradora no FAB:
Instabilidade hemodinâmica
Evisceração
Sinais de peritonite
Indicações FAST:
Vítimas de contusão abdominal para as quais o EF não é confiável
Pacientes politraumatizados com contusão abdominal e fratura pélvica
Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente
Janelas do FAST
Hepatorrenal
Hepatoesplênica
Pericárdica
Fundo de saco
Quando o LPD é positivo?
Retorno imediato > 10 mL de sangue > 100 mil hemácias/mm3 (ou 10 mil se TTA) > 500 leucócitos/mm3 Amilase > 175 Bile ou fibras alimentares
Qual o órgão mais comumente afetado no trauma fechado de abdome?
Baço
Indicações de conduta conservadora no trauma esplênico:
Estabilidade hemodinâmica
Sem sinais de irritação peritoneal
Ausência de indicações precisas de laparotomia ou de lesões associadas que necessitem de cx
Ausência de condições clínicas que aumentem o risco de sangramento
Lesões esplênicas grau I-III (discutível atualmente)
Conduta se blush de contraste na TC no trauma esplênico
Angiografia e embolização
Risco após esplenectomia
Infecções, em especial por encapsulados
Qual o grau de lesão de um baço pulverizado?
Grau V
Lesão esplênica que tem hematoma subcapsular atingindo 40% da superfície
Grau II
Conduta no trauma contuso hepático
Conservadora, se hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite
No que consiste a manobra de Pringle?
Clampeamento com a pinça vascular das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática, veia porta).
Conduta no trauma da via biliar extra-hepática em pacientes críticos:
Ligadura simples + correção definitiva em segunda intervenção
Conduta no trauma da via biliar extra-hepática em pacientes estáveis:
Reparo primário se lesão < 50% da circunferência + dreno em T (Kehr)
Conduta no trauma da via biliar extra-hepática quando transecção ou perda tecidual importante:
Anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia em Y de Roux)
Principal complicação do trauma da via biliar extra-hepática:
Estenose da via biliar
Mecanismos do trauma de duodeno:
Colisões automobilísticas sem uso do cinto de segurança e em crianças, guidão da bicicleta
Sinais/sintomas de retroperitônio:
Dor lombar e em flancos com irradiação até escroto
Crepitação ao toque retal
Sinais radiológicos de lesão de duodeno:
Discreta escoliose Apagamento da sombra do psoas Ausência de ar no bulbo duodenal Ar no retroperitônio delineando os rins No caso de hematoma duodenal: imagem de mola em espiral ou empilhamento de moedas no exame contrastado
Relação do trauma pancreático com outros órgãos:
Pâncreas proximal -> lesão duodenal (segunda e terceira porções)
Corpo e cauda -> hilo esplênico
Quando é possível adotar conduta conservadora no trauma pancreático?
Graus I e II (sem lesão ductal)
Grau III - lesão distal - pancreatectomia distal com esplenectomia
Graus IV e V - pâncreas proximal - Whipple
Qual a principal complicação após tto de trauma pancreático?
Fístula pancreática
Sinal que tem elevada correlação com trauma de intestino delgado:
Sinal do cinto de segurança
Quando se indica enterectomia no trauma de intestino delgado?
Lesões que acometem > 50% da circunferência da alça ou presença de várias lesões próximas umas das outras
Qual porção do intestino grosso é mais afetada no trauma?
Cólon transverso
Associações da lesão de uretra
Fraturas pélvicas
Queda a cavaleiro
Sinais de lesão de uretra membranosa
Uretrorragia
Retenção urinária com distensão da bexiga
Próstata em posição alta identificada ao toque retal
Tríade: uretrorragia, retenção vesical, bexigoma
Conduta na suspeita de lesão uretral
Uretrografia retrógrada
Fazer cistostomia suprapúbica
Manifestação mais frequente do trauma renal
Hematúria
Conduta nas lesões renais menores (sem dano à via excretora)
Repouso por 7 dias + ATB. Novo exame de imagem em um mês
Associação do trauma de bexiga
fratura de pelve
Sinal de trauma de bexiga
Hematúria franca
Diagnóstico do trauma de bexiga
Cistografia
Definição de fratura de pelve instável
Deformidade importante do anel pélvico ou abertura da sínfise > ou = 2,5 cm
Classificação das fraturas de pelve
Classificação de Young e Burgess:
A) Forças de direção lateral. Tipos I, II, III
B) Forças de direção AP. Tipos I, II, III. Ocasionam livro aberto
C) Forças de direção vertical.
Correlação das fraturas de pelve
Tipo A e C - lesões viscerais
Tipo B - hemorragia
Manobra de Mattox:
Manobra de rotação visceral medial esquerda, permitindo a exposição da aorta
Manobra de Kocher:
Manobra de rotação visceral medial direita, permitindo acesso ao segmento infra-hepático da VCI, aorta supracelíaca e origem da AMS
Manobra de Cattel-Braasch
Extensão mais medial da manobra de Kocher. Permite a mais ampla visualização do retroperitônio
Valores normais da PIA
5-7 mmHg
Graus de hipertensão intra-abdominal
I) 12-15 mmHg
II) 16-20 mmHg
III) 21-25 mmHg
IV) > 25 mmHg
Definição de SCA
PIA > 20 mmHg, acompanhada de disfunção de um ou mais órgãos
Que valores de pressão de perfusão abdominal que se correlacionam com aumento da sobrevida?
> ou = 60 mmHg
Clínica da hérnia de uncus
Midríase ipsilateral à lesão expansiva
Déficit motor contralateral à lesão expansiva
Síndrome de Kernohan
Hemiplegia e midríase ipsilaterais à lesão expansiva
TCE grave
Pupilas assimétricas
Assimetria motora
Fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral
GCS < ou = 8, ou queda maior que 3 pontos na reavaliação
Fratura de crânio com afundamento
Qual a causa mais comum de efeito massa no TCE?
Hematoma subdural agudo
Populações mais susceptíveis a hematoma subdural agudo
Idosos
Alcoólatras
Pacientes em uso de anticoagulantes
Tríade de Cushing
HAS
Bradicardia
Bradipneia
Aspecto na TC de um hematoma subdural
Imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral
Quando que a abordagem do hematoma subdural é cirúrgica?
Desvio da linha média de 5 mm ou mais
Evolução do hematoma epidural
Intervalo lúcido –> piora neurológica súbita
Característica do hematoma epidural na TC
Imagem hiperdensa biconvexa
Principal mecanismo que provoca contusão e hematomas intracerebrais
Desaceleração, provocando golpe e contragolpe
Hematomas intraparenquimatosos grandes e únicos após trauma cerebral mínimo devem nos chamar a atenção para:
Presença de diásteses hemorrágicas (induzidas por drogas ou não)
Amiloidose vascular no idoso
Indicações de TC no TCE leve e moderado:
GCS < 15 em 2h após a lesão
Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento
Presença de qualquer sinal de fratura de base de crânio
Mais de 2 episódios de vômito
Idade > 65 anos
Uso de anticoagulante
Perda de consciência > 5 min
Amnésia retrógrada (> 30 min)
Mecanismo perigoso: ejeção para fora do veículo, atropelamento, queda de altura > 5 degraus (1 m)
Quando está indicada monitorização da PIC?
TCE grave (GCS < ou = 8) e alterações na TC de crânio
Em torno de qual valor deve se manter a PIC?
20 mmHg
Valor ideal de PPC
> ou = 70 mmHg
Definição de hipertensão intracraniana
PIC > 20 mmHg por mais de 5 min
Em que se deve iniciar os procedimentos para determinação de morte encefálica?
Pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, e que atendam aos pré-requisitos:
presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível
ausência de fatores tratáveis que possam confundir o dx
tto e observação em hospital pelo período mínimo de 6h
T >35 graus, SatO2 > 94%, PAS > ou = 100 ou PAM > ou = 65
Procedimentos mínimos para determinação de morte encefálica:
2 exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função no TE
teste de apneia
exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica
Função neurológica sacral
Flexão do hálux Tônus retal Reflexo cutâneo-anal Reflexo bulbocavernoso Função vesical e retal *** Se a função neurológica sacral estiver presente, indica que a lesão medular é incompleta
Definição de fratura de coluna instável
Comprometimento (ósseo e/ou ligamentar) de 2 ou mais colunas
O que é a fratura de Jefferson?
Trata-se da ruptura dos arcos anterior e posterior do atlas, causada por trauma de compressão axial do crânio sobre o atlas
Qual a fratura mais comum da coluna cervical alta?
Fratura do processo odontoide
Mecanismo da fratura do processo odontoide
Hiperflexão cervical
O que é a fratura do enforcado (hangman)?
Fratura dos pedículos do áxis + deslizamento anterior de C2 sobre C3.
Qual o mecanismo mais comum atualmente para a espondilolistese de C2?
Hiperextensão cervical
Fraturas luxações cervicais mais comuns:
C5-C6
Síndrome centromedular
Trauma em hiperextensão
Perda de força e sensibilidade em mmss
Síndrome medular anterior
Retropulsão do disco ou fragmentos do corpo vertebral no interior do canal
Tetraplegia e perda da sensibilidade dolorosa, sem afetar a sensibilidade tátil, proprioceptiva e vibratória
Síndrome de Brown-Séquard (hemissecção)
Hemiplegia + perda da propriocepção ipsilateral
Perda da sensibilidade dolorosa contralateral
A fratura cervical explosiva é mais comum em qual vértebra?
C7
Principais vértebras atingidas nas fraturas toracolombares
T12-L1-L2
Síndrome da cauda equina
Paraparesia anestesia em sela ausência de reflexos sacrais arreflexia tendinosa nos mmii ausência do sinal de Babinski disfunção esfincteriana
Em que grupo são mais comuns as fraturas impactadas?
Idosos com osteoporose
Mecanismo de fratura explosiva de vértebra
Queda de grandes alturas com os calcanhares batendo no chão
O que é a fratura de Chance?
É a fratura do cinto de segurança. Está muito associada ao trauma abdominal fechado
Quais são as fraturas cervicais estáveis?
Sem TRM Translação < 3,5 mm Angulação < 11 graus Compressão < 50% Sem rotura ligamentar de duas ou mais colunas
