Trauma Flashcards
Estimativa de perda volêmica no trauma (classes/sintomas) - ATLS
- classe I ~ 750ml FC, PA, pressão de pulso normais; DU > 30; consciente
perda até 15% volemia - classe II ~ 750-1500 FC 100-120; PA normal, ppulso diminuída, DU 20-30; ansioso
15-30% volemia - classe III ~ 1500-2000 FC 120-140; hipotenso, FR aumentada, DU 5-15; confuso
30-40% volemia - classe IV >2000 FC >140: hipotenso, oligoanúria, confusão/letargia
> 40%
Sinais de tamponamento cardíaco (tríade de beck)
Bulhas abafadas, TJ, hipotensão arterial
- pode ter pulso paradoxal
- a tríade completa ocorre em 30-40% dos casos
principal causa de óbito entre 1 e 40 anos
trauma
na distribuição trimodal de óbito no trauma, qual % de óbito em cada momento?
1o 50%
2o 30%
3o 20%
diferença entre via aérea artificial definitiva e temporária
definitiva: presença de balonete insuflável dentro da traqueia - protege contra a broncoaspiração
temporária não protege
5 pacientes que mesmo sem evidência, no momento do atendimento inicial de trauma, de obstrução de via aérea, provavelmente precisarão de via aérea artificial porque irão evoluir para obstrução:
- trauma penetrante no pescoço com hematoma em expansão
- evidência de lesão térmica ou química na boca, laringe ou hipofaringe
- enfisema subcutâneo extenso no pescoço
- trauma maxilofacial complexo
- sgmt ativo em via aérea
contraindicações à IOT no trauma (4)
- trauma maxilofacial extenso
- distorção anatômica resultante de trauma no pescoço
- incap visualização de cordas por acúmulo de sg ou secreção
- laceração aberta de laringe/traqueia
– fratura de laringe não é mais uma contraindicação nas últimas edições do sabiston e ATLS
quando evitar a cricotireoidostomia cirúrgica em contexto de trauma?
em menores de 12 anos (risco de estenose subglótica)
– ATLS: 12 anos/ Sabiston: 8 anos
fratura de laringe
pct vítima de trauma com rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável, pensar em que?
fratura de laringe - raro!!
indicações de tqt de urgência
- fratura de laringe
- não é mais indicação absoluta como era, primeiro tentar IOT, especialmente quando não dá tempo de esperar - menores de 12 anos
- lacerações abertas de pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traqueia
em que momento inicia a ventilação do paciente vítima de trauma
- cuidado: ventilação é diferente de oxigenação.
- no A é importante pré-oxigenar antes de acessar a via aérea, idealmente sem ventilar.
- a partir do B inicia a ventilação (já com a via aérea definitiva assegurada). O paciente deve receber oxigênio suplementar (fluxo de pelo menos 11L/min)
pressão sistólica estimada ao palpar os pulsos
carotídeo 60
femoral 70
radial 80
solução preferencial de reposição volêmica inicial no trauma
cristaloide, preferencialemente RL
pacientes vítimas de trauma, chocados com exame respiratório normal, considerar possíveis fontes de sangramento que locais?
abd (bem frequente) e retroperitôneo (assoc a frat pélvicas)
ddx de choque hemorrágico em contexto de trauma?
pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, contusão miocárdica, choque neurogênico e insuficiência adrenal
– importantes causas de choque refratário, não esquecer!!
sinais iniciais de choque hipovolêmico em uma criança
- reserva maior!!
= taquicardia e má perfusão da pele
reposição volêmica na criança com trauma
inicialmente: 20ml/kg de RL a cada 20min na primeira hora
maneira rápida de calcular a PAs normal em crianças vítimas de trauma
70 + o dobro da idade
5 motivos para suspeitar de lesão uretral em trauma
- sg no meato
- equimose perineal
- sg no saco escrotal
- próstata flutuante/cefálica ao TR
- fratura de pelve
o que fazer em suspeita de lesão uretral em pcts vítimas de trauma
uretrocistografia (uretrografia retrógrada)
alvos de diurese em pacientes vítimas de trauma com monitorização por SVD
adultos 0,5ml/kg/h
crianças 1
crianças < 1 ano = 2
3 armadilhas da fase B do trauma
pneumotórax hipertensivo
pneumotórax aberto
tórax instavel
6 indicações de toracotomia de emergência
- hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500ml/ 200-300ml/hora após drenagem inicial)
- lesões penetrantes em tórax anterior com tamponamento cardíaco
- feriadas na caixa torácica de gdes dimensões (ex.: pneumotórax aberto)
- Lesões de vasos nobres do tórax na presença de instabilidade hemodinâmica
- lesões traqueobrônquicas extensas
- evidência de perfuração esofagiana
indicações de toracotomia de reanimação
parada em aesp + lesão penetrante no tórax + sinais de vida (paciente com mt tempo de parada não é candidato)
- sinais de vida: reativ. pupilar, esforço resp espontâneo, pulsos palpáveis, mov de extremidades
> > ineficiente em hipovolêmicos e hipoxêmicos = deve ser reposto volume e via aérea assegurada
principal causa de pneumotórax hipertensivo
VPP em pacientes com lesão pleuropulmonar
o que pensar e qual conduta de um pneumotórax hipertensivo que se mantém hipertensivo após drenagem correta?
lesão de VA calibrosa (fístula broncopleural) - toracotomia
- dica: borbulhamento intenso no selo d’agua
pneumotórax aberto mais grave, qual é?
aquele que tem diâmetro > 2/3 do diâmetro da traqueia - facilita a entrada de ar pela lesão
conceito de tórax instável
presença de 2 ou mais fraturas em 2 ou mais costelas consecutivas - causa resp paradoxal
indicação de drenagem de tórax em pneumotórax simples
se > 1/3 do volume do pulmão
Quando pequeno (< 1/3 do volume) se: - aumento - necessidade de anestesia geral ou VM - antes de transporte aéreo caso contrário, acompanhamento clínico
câmara cardíaca mais acometida em trauma penetrante de tórax anterior
VD - é mais anteriorizado = mais exposto
area perigosa de ziedler
região que pode ter trauma penetrante com acometimento cardíaco (cursando com tamponamento).
Entre LHC D e LAM E verticalmente e entre fúrcula e arcos costais até 10o horizontalmente.
no trauma fechado de tórax a rotura da aorta ocorre preferencialmente
na inserção da subclávia esquerda (cisalhamento devido à fixação pelo ligamento arterioso)
pseudocoarctação de aorta
trauma aórtico com lesão da ao torácica. Ocorre hipertensão em MmSs com déficit de pulso em membros inferiores devido a compressão pelo próprio sgmt tamponado
órgão abdominal mais acometido em trauma penetrante por arma de fogo
intestino delgado
órgão abdominal mais acometido em trauma penetrante por arma branca
fígado
órgão abdominal mais acometido em trauma contuso
baço
4 espaços avaliados pelo protocolo FAST
Espaço hepatorrenal ou subhepático
espaço esplenorrenal ou subdiafragmático E
Fundo de saco (pelve)
pericárdio
6 critérios de positividade de LPD
Retorno de 10ml de sangue ou conteúdo gastrointestinal na aspiração inicial
Após infusão de 1000ml e retorno de pelo menos 200ml de líquido:
- Amilase > 17,5
- Hemáceas > 100.000
- Leucócitos > 500
- Pesquisa + para bile ou fibras alimentares
- + para gram
trauma contuso de abdômen, indicação absoluta de lapatorotomia
irritação peritoneal
– instabilidade só é um critério se for trauma abdominal claro (politraumatizado a fonte pode ser outra)
trauma penetrante de abdômen, indicação absoluta de lapatorotomia
irritação peritoneal, evisceração, choque
trauma hepático com extravasamento de contraste na TC fase arterial, qual conduta? = 3 cenários
se o contraste extravasa para peritôneo - laparotomia
extravasa para dentro do parênquima e presença de hemoperitôneo, tentar embolização por angiografia/ avaliar necessidade de laparotomia
para dentro do parênquima sem hemoperitôneo angiografia com embolização
se houver ligamento da a. hepática direita em cx de trauma hepático, qual cuidado devemos ter?
colecistectomia, porque a artéria cística sai dai
manobra de pringle negativa, pensar em sgmt de que estruturas na cx do trauma hepático?
veia cava retrohepátia e veia hepática
manobra de pringle positiva, pensar em sgmt de que estruturas na cx do trauma hepático?
e o sgmt parar, é proveniente de ramos da a. hepática ou da veia porta e o cx tem meia hora para encontrar e ligar.
Hemorragia digestiva alta + icterícia + dor em hipocôndrio direito, pensar em q?
hemobilia (sangramento na arvore biliar por comunicação entre vaso e o ducto biliar) = tríade de Philip Sandblom
– dx e tentativa de tto por arteriografia
lesões de grau I a III esplênicas em trauma podem ter tto conservador, desde que cumpram esses 3 pre-requisitos
- TC sem extravasamento de contraste do hilo esplênico
- ausência de outras indicações de laparotomia
- ausência de distúrbios da hemostasia (inclusive uso de atcg)
sinais radiológicos muito compatíveis com lesão duodenal no trauma
ar em torno do rim (rx ou tc) (laceração duodenal)
sinal de mola (hematoma duodenal)
complicação pós-op mais comum das vítimas de trauma pancreático
fístula pancreática
quando o trauma pancreático resulta em conduta cirúrgica, qual cirurgia realizar?
depende da localização em relação aos vasos mesentéricos superiores:
- D dos mesentéricos superiores: duodenopancreatectoima
- E dos mesentérios superiores: pancreatectomia distal
conduta nas fístulas pancreáticas pós trauma
NPO, NPT e drenagem
critérios que devem ser preenchidos para rafia primária/ressecção + anastomose primária de lesão colônica em trauma (4)
cx dentro das primeiras 4-6hs
estab hd
ausência de lesão vascular colônica
necessidade de menos de 6chads
tto trauma de bexiga (2 opções)
intraperitoneal - rafia por laparotomia
extra- conservador: descompressão com cateter de foley por 2 semanas, sem necessidade de rafia
trauma de uretra, quais são mais comuns em relação à posição de acometimento uretral?
uretra posterior: traumatismo grande impacto relação com frat. pélvica
uretra anterior: trauma contuso
tríade do trauma de uretra
sg no meato, incapacidade de urinar e formação de bexigoma
hematomas de retroperitôneo em trauma - como são divididos em relação a zonas?
zona 1 - região central = aorta, vci, raiz do mesentério, duodeno e pâncres (dividida em supramesocólica - acima da raiz do mesentério e inframesocólica)
– sempre explorado!!
zona 2 - rins vasos renais e cólon ascendente e descendente
zona 3 - toda região pélvica retroperitoneal e seus vasos
* vasos ilíacos
conduta em hematomas de retroperitôneo em trauma
sempre explorar se penetrante
contuso:
zona 1 - explorar sempre (a menos que vci retrohepática)
zona 2 e zona 3 - explorado se em expansão
achado de exame físico patognomônico de lesão de artéria ilíaca
ausência de pulsos em MI no contexto de trauma pélvico penetrante
O que sempre lembrar em fraturas pélvicas com instabilidade do anel pélvico?
Hematoma retroperitonial que pode causar choque
Tto conservador vs clínico em sd compartimental abd. Qd indicar cada
Clínico: HIA grau I e II (PIA até 20)
Inicialmente grau III (até 25)
Cx: falha clínica no grau III e no grau IV (> 25)
Tríade de morte
Hipotermia acidose e distúrbios de coagulação
— indica necessidade de cx de controle de danos
4 indicativos de necessidade de cx de controle de danos
Temperatura corporal < 35
pH < 7,2
DB < 15mmol (ou < 6 em > 55 anos)
PTT ou INR superior a 50% do normal
— decisão fica a critério do cirurgião, mas esses parâmetros ajudam.
zonas do pescoço em trauma cervical
zona I base pescoço e desfiladeiro torácico. Maior mortalidade; acesso cx dificil
zona II cartilagem cricoide ao angulo da mandibula; menos graves
zona III acima angulo mandibula - risco carótida distal, gl salivares, faringe
diferença de abordagem em trauma cervical aberto em relação a atingir o platisma
se nao atinge pode conduta conservadora
se atinge - pode seguir com tc de screening ou conduta cirurgica = sem consenso
– lembrar que trauma cervical sintomático smp deve ser abordado
trauma de esofago - diferença na abordagem em relação a tempo até intervenção
primeiras 12 hs - reparo primário com esofagostomia apenas se mt perda de substância
após 12hs - considerar presença de infecção no mediastino = esofagostomia + atb com gastro/jejunostomia para alimentação
trauma cervical em areas I e III, o que fazer antes da cx?
angiografia pré-op SE POSSÍVEL (ex.: estab hd). Lembrar que os de zona II nao precisam e podem ir direto pra cx
classificação de Le Fort em trauma de face
I - disjunção dentoalveolar = frat. horizontal do maxilar, separa dentes e palato do resto do crânio
II - disjunção nasofaríngea = separa ossos maxilar e nasal do frontal
III - disjunção craniofacial = linha de frat atravessa toda órbita cruzando a FOS
3 objetivos para evitar lesões secundárias no TCE
- PAs >= 90
- PaO2 >= 60
- Evitar hipercapnia que dilata vasc. e aumenta PIC
3 sinais clínicos de fratura de base de crânio
- rinorreia, otorreia, hemotímpano
- disfunção do VII e VIII
- equimoses periorbital e retroauricular (sinal de battle)
indicações de tto cirurgico nos hematomas epidurais
volume >= 30ml, espessura >= 15mm e/ou desvio da linha média >= 5mm
além de coma, def neuro focal ou anisocoria ou ainda deterioração neurológica com ou sem sinais de herniação
indicações de tto cirurgico nos hematomas subdurais
hematoma >= 10mm ou desvio da linha média >= 5mm ou sinais de herniação cerebral, anisocoria ou deterioração neurológica
– veja que coma não é indicação absoluta como é no HED
populações em risco de hematoma subdural
idosos
alcoolatras
usuários de atcg
triade de cushing
sinais de HIC
- Bradicardia
- hipertensão
- arritmia respiratória
diferença entre LAD e concussão clássica
tempo de inconsciência - LAD > 6hs
no tto de HIC, qual PPC é o alvo?
> 70
Pacientes vítimas de TCE hipertensos, que precisem de medicações, quais evitar?
nitratos e bloq canal de cálcio porque pioram edema cerebral pela vasodiltação
pacientes com HIC, manter PCO2 em que niveis
30-35 - hiperventilação leve
hemorragias puntiformes em corpo caloso, pensar em q? no contexto de tce
LAD
anticonvulsivantes que previnem convulsões nos primeiros 7d pós tce
fenitoína e cbmz
queimaduras - regra dos 9
- membros superiores (frente e trás - cada), cabeça e pescoço (frente e trás) = 9%
- membros inferiores (frente e trás - cada) = 18%
- tronco anterior e tronco posterior (cada) = 18%
- períneo - 1%
cálculo de reposição volêmica em paciente queimado no pré-hospitalar
ATLS preconiza reposição a partir de 20% de scq
– scq x peso/8 = volume a ser infundido em ml/h
a scq usa-se em valor absoluto
DU alvo em pacientes com queimadura de quarto grau e porque é diferente
100ml/h ou 2ml/kg/h = nas queimaduras de 4o grau em que há rabdomiólise, há risco de NTA = por isso hidratação vigorosa titulada pelo DU
– adicionalmente ao aumento da HV pode ser necessário uso de bicarbonato e manitol 25%
fórmula de Parkland e como aplicar
4 x scq x peso. Determina o volume a ser infundido em 24hs.
50% a ser infudido em 8hs e o restante nas 16hs.
das 8hs iniciais, subtrair o que foi infundido no pré-hospitalar.
qual o maior fator proteção contra falência de múltiplos órgãos no grande queimado?
excisão precoce da pele desvitalizada
– primeras 48hs
indicação de escarotomia em queimaduras
geralmente 2o e 3o graus
- circunferenciais nas extremidades
- circunferencial no tronco restringindo a ventilação adequada (IRPa)
indicação de fasciotomia em queimaduras
- sd compartimental muscular (edema compromete de forma prolongada e escartomia pode não ser suficiente)
- lesão elétrica de alta voltagem ou demais queimaduras de 4o grau, que acometem abaixo da fáscia
obs!! - trauma ósseo com esmagamento (causa importante edema muscular) = não se usa só em queimaduras!!!
tratamento de lesão por inalação (com ou sem queimadura na VAS)
Manter patência da via aérea (paciente pode ou não precisar de IOT) e manutenção das trocas gasosas enquanto o pulmão cicatriza.
– toalete pulmonar agressivo, retirada de tampões na broncoscopia e nebulização (b2, heparina, salina hipertônica, adrenalina)
sinais de intoxicação por CO
cefaleia, náuseas, confusão mental, coma
principal causa de morte em grandes queimados
sepse (início pela pele ou pelo pulmão)
agentes de infecções de pele mais comuns em grandes queimados - 3
s. aureus, p aeruginosa e c albicans
neoplasia relacionada a queimaduras e tto
CEC - relação com ulcera de Marjolin
excisão com margens amplas
ulcera na cicatriz de uma queimadura profunda
marjolin
principal causa de morte em crianças e adolescentes > 1 ano
injúrias físicas - trauma
até que idade crianças devem ser transportadas em bebe conforto virado de costas para o painel segundo a SBP?
2 anos
hemorragia retiniana, hematoma subdural e lesão axonal difusa/edema cerebral, sugere o que em uma criança?
sd bebe sacudido
principal causa de insuficiência respiratória em pacientes com tórax instável
contusão pulmonar associada
principais causas de dessaturação em pacientes intubados em contexto de trauma
Deslocamento do tubo - seletivo/extub
Obstrução - sg/secreção
Pneumotórax - piora de um pneumotórax/barotrauma
Equipamento = falha (tanque vazio, dobra do tubo, calibre inadequado)
– DOPE
