Geral Flashcards
Tireoide - suprimento sanguíneo (2)
Artéria tireoidea superior (ramo da carótida externa) e artéria tireoidea inferior (ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia)
Complicações cirurgias de tireoidectomia
- lesão dos nervos laringeos (superior e recorrente)
- superior: discreta rouquidão
- recorrente: unilateral rouquidão; vários pacientes recuperam em 1 ano/ podem fazer laringoplastia se mts complicações. Se bilateral: oclusão respiratória alta logo após extubação. Reintubar e proceder a traqueo
- hipoparatireoidismo (a mais comum): hipocalcemia aguda no pós-operatório (irritabilidade neuromuscular e alterações ❤). /// autotransplante de paratireoides se for irado lesão isquemica por desvascularização acidental funciona bem. Nos demais: assintomatico/sintomas leves - reposicao calcio VO; sintomas moderados VO + EV// risco iminente: 1 amp gluconato de cálcio.
ulcera de marjolin
quando neoplasias malignas (especialmente carcinoma espinocelular) ocorrem sobre ulceras crônicas - nessas úlceras há maior risco de desenvolver c. espinocel
pacientes em uso de corticoide, o que podem usar para diminuir o efeito deletério sobre a cicatrização?
vit a
infecção do sítio cirúrgico (definição temporal)
ocorre até 30 dias do procedimento ou até 1 após uma cx com implantação de corpo estranho
score NISS e risco de infecção do sítio cirúrgico
tempo procedimento > 75% normal
cirurgia contaminada ou suja
ASA > III
0 fatores - risco baixo
1 fator risco moderado
2 fatores risco alto
3 risco muito alto
principal causa de febre pós-op (1as 72hs)
atelectasia (˜38)
febre nas 1as 72hs com hiperemia e dor de FO com presença de crepitação ou bolhar
fasceíte necrotizante - gangrena bolhosa
débito das fístulas (valores)
baixo < 200
médio 200-500
alto >500
em 24hs
profilax tvp (prescrição)
HBPM 40mg SC 1x/dia
HNF 5000U 8/8 SC
motivo do dreno de kehr após explorações de colédoco
mantido por 14-21d no pós-op porque:
- impedir o aumento da pressão no colédoco, o que comprometeria a sutura
- permitir a realização de novos exames de imagem da VB facilitado pela infusão de contrastes pelo próprio dreno
hérnia de littré
hérnia de parede abdominal que contenha um divertículo de Meckel no interior do saco herniário
reconstrução de trânsito - Billroth I e II
BI: gastroduodenostomia
BII : gastrojejunostomia com alça aferente - coto duodenal fica pendente
tto cirúrgico da DUP duodenal
vagotomia (troncular ou superseletiva)
- se troncular + piloroplastia ou antrectomia*
- se antrectomia deve ser associada a reconstrução de trânsito (billroth I ou II)
obs: vagotomia superseletiva é cx menor, menores complicações, mas tem maior recidiva vs. troncular com antrectomia tem mais complicações por maior porte, porém tem menos recidiva
tto cirúrgico da DUP gástrica
Lembrar 2 conceitos - deve ser retirada a úlcera - risco de neo ulcerada
deve ser lembrado o mecanismo, para corrigir o problema, por exemplo, tipo II é por hipercloridria, ou seja, é necessário que haja redução da secreção = vagotomia troncular
Tipos II e III - vagotomia troncular + antrectomia
Tipo I - antrectomia + reconstrução BI ou BII = não precisa reduzir secreção ácida, é hipocloridria
Tipo IV - gastrectomia subtotal + Y Roux
complicações pós-op de cirurgias para DUP
Sd alça aferente - só BII: obstrução, seguida de vômito em jato que alivia dor por distensão da alça. tto YROUX
Sd Dumping (alimento passa muito rápido ao duodeno): precoce: distensão abd com dor e náuseas + sintomas vasomotores (taquicardia, sudorese)// tardio: predominam vasomotores, relação com hipoglicemia
Diarreia por aumento excreção biliar
Gastrite alcalina: dor contínua, sem melhora com vômitos - tto: YROUX
das cirurgias de reconstrução de trânsito, qual a que mais causa complicações tardias pós-op?
billroth II - gastrite alcalina, dumping, sd alça aferente
tto cirúrgico HDA por DUP - duodeno
pilorotomia -> ulcerorrafia -> vagotomia troncular -> piloroplastia
tto cirúrgico HDA por DUP - gástrica
gastrectomia + reconstrução de trânsito
– a depender da localização!
DUP perfurada, quando o tto definitivo pode ser realizado no mesmo tempo da ulcerorrafia?
estab hemodinâmica e com perfuração < 24h
pacientes em vigência de peritonite tb não devem ter tto definitivo - mais risco de deiscência
lembrar que tds pacientes com ulcera perfurada: rafia, proteção com omento (tampão de Graham) e irrigação da cavidade
causa mais comum de abd agudo?
apendicite aguda
4 condições de pior prognóstico em abd agudo
Pancreatite aguda
Isquemia mesentérica
Obstrução intestinal
Rupturas - aneurisma, GE
diagnóstico:
- dor abd superior que irradia para dorso com vômitos importantes
pancreatite aguda
diagnóstico:
- dor abd súbita, difusa, grande intensidade com defesa e rebote
rupt. visceral e peritonite
diagnóstico:
- dor súbita em mesogástrio, massa pulsátil e hipotensão
rupt. AAA
diagnóstico:
- dor abd HD com febre calafrios e ict
colangite bact. aguda
diagnóstico:
- dor periumbilical que localiza na FIE
Diverticulite
diagnóstico:
- dor contínua > 6hs no HD irrad. escapular, após alimentação gordurosa
colecistite aguda
diagnóstico:
- dor subesternal em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos
úlcera duodenal
diagnóstico:
- dor periumbelical que localiza na FID
Apendicite aguda
diagnóstico:
- dor abd difusa desproporcional ao ex. físico + acidose metabólica + FA
Isquemia mesentérica aguda
diagnóstico:
- dor abd difusa + distensão + hiperperistalse
obstrução intestinal inicial
em quadros de dor abd, independente da etiologia específica, quais são as três indicações cirúrgicas?
peritonite
isquemia
obstrução total
principais indicações para rotina de abd agudo
obstrução, ruptura viscera oca, lesão por corpo estranho
rotina de abd agudo, quais são os exames?
rxt, rx abd em dd e em pé (em dec. lateral se não puder ficar em pé)
quando colher culturais do liq peritoneal em caso de apendicite?
imunodeprimidos
uso recente atb
provenientes de amb. hospitalares ou de cuidados de saúde
principais bacterias envolvidas na inflamação do apêndice numa apendicite
bacterioides fragilis (anaeróbias) e. coli (anaerob facultativa)
sinal de rovsing
dor em FID com compressão da FIE
- Apendicite aguda
8 causas que simulam apendicite
apendagite epiploica linfadenite mesentérica infarto omental DC diverticulite do lado direito urolitíase afecções ginecológicas (não esquecer de GE rota) hematoma retal
sinais sugestivos de apendicite em exame de imagem
diâmetro AP > 7mm, espessamento da parede, estrutura luminal não compressível (usg), apendicolito visível, alt. da gordura periapendicular e alteração de fluxo vascular
– incapacidade de visualização não exclui o dx!!
em apendicite aguda, qual população tem maior incidência de complicações?
extremos: crianças e idosos
abordagem cirúrgica na apendicite “simples” (precoce, < 48h)
hidratação + correção distúrbios he
atb profilaxia
cirurgia - atualmente mais utilizada laparoscopia
abordagem cirúrgica na apendicite tardia
se peritonite difusa:
reanimação volêmica + correção distúrbios he e ab
atb empírica
cirurgia de urgência
se ausência de peritonite difusa:
TC
abscesso: drenagem percutânea, atb + colono 4-6 semanas para dx alternativo e apendicectomia em 6-8 semanas (avaliar necessidade)
fleimão ou pequena quantidade de líquido: atb + colono 4-6 semanas para dx alternativo e apendicectomia em 6-8 semanas (av. necessidade)
causa mais comum de fístula colovesical?
diverticulite
classificação de hinchey para diverticulite
I abscesso pericólico ou mesentérico
II abscesso pélvico
III peritonite purulenta generalizada
IV peritonite fecal generalizada
cirurgia eletiva após episódio de diverticulite:
- em que momento
- para quem
6-8 semanas no mínimo após o quadro agudo
começa a se discutir após o segundo episódio, mais classicamente após o 3o (exceção: imunodeprimidos após o primeiro)
abordagem da diverticulite complicada com abscesso
para abscessos > 3cm
drenagem percutânea, atb + colono 4-6 semanas para ddx com neoplasia e ressecção eletiva do segmento afetado em 6-8 semanas
– tto de fístula é semelhante, mas o procedimento cx, além de ressecção do segmento acometido corrige a fístula tb
principal vaso acometido na isquemia mesentérica aguda
art. mesentérica superior
causa mais comum de isquemia mesentérica aguda
embolia (mais comumente distal)
áreas mais propensas a isquemia intestinal
flexura esplênica e junção retossigmoide
- são os locais mais comuns de isquemia colônica
principais etiologias de isquemia colônica
dç aterosclerótica
hipotensão transitória
cirurgias de aorta
dx em rx abd que mostra sinal de “impressões digitais do polegar”
colite isquêmica
como se dá o dx de colite isquêmica?
colonoscopia - geralmente apenas a rsc é suficiente
exame padrão ouro na suspeita de isquemia mesentérica
angiografia mesentérica seletiva
sinais na tc compatíveis com isquemia mesentérica
dilatação colônica, espessamento de parede, falhas de enchimento da vasculatura arterial, oclusão, trombo venoso, ingurgitamento das veias mesentéricas, gás intramural (pneumatose)
abd agudo que evolui com acidose metabólica, pensar em que?
sempre desconfiar de isquemia mesentérica
3 quadros metabólicos que são importantes ddx em abd agudo
porfiria intermitente aguda
cetoacidose diabética
insuficiência suprarrenal aguda
cirurgia de escolha em pct com pancreatite crônica e dor refratária com dilatação de ducto (dç de grandes ductos)
procedimento de partington-rochelle ou puestow modificado = pancreatojejunostomia em y de roux
*pode tentar inicialmente terapia endoscópica, mas se refrat. ou dilatação > 7mm - cx
tipo de obstrução intestinal que é mais propensa a ruptura de alças?
em alça fechada
quais dados clínicos são confiáveis para diferenciar pcts com ou sem estrangulamento de alças em quadro de obstrução intestinal?
nenhum - todo pct com suspeita deve ser imediatamente investigado ou direto ao bc
= não há nenhum dado com acurácia suficiente para fazer diagnóstico de estrangulamento de alça!!!!
porque pde ocorrer vômitos fecaloides em pacientes com obstrução intestinal de delgado baixo?
supercrescimento bacteriano
3 sinais de alerta pata peritonite em pct com sd de obstrução intestinal
febre, alteração do nível de consciência e taquicardia
- sugestivo, na tentativa de diferenciar peritonite de hipovolemia por secreção para o lúmen (lembrar que não existem sinais confiáveis para diferenciar obstrução estrangulada da não)
paciente com obstrução inicial tardia e acidose metabólica que não reverte com reposição volêmica adequada, o que sugere?
isquemia intestinal
distúrbios hidroeletrolíticos possíveis em pcts com sd obstrução intestinal
Alcalose metabólica hipoclorêmica: vômitos = perda de HCl
Hipocalemia: perda urinária com tentativa de compensação: reduz secreção tubular de H+ = mais secreção de K. Posteriormente com hipocalemia instituída mais H+ começa a ser secretado = acidúria paradoxal (porque mesmo em contexto de alcalose)
Acidose metabólica: fases avançadas da doença - sofrimento isquêmico e comprometimento hemodinâmico sistêmico causa hiperlactatemia e acidose por redução de perfusão adequada = costuma ser revertida com reposição volêmica. Se não responde pode ser secundária a isquemia de alça
OBS> as duas primeiras são mais comuns nas obstruções altas em que os vômitos são mais proeminentes, em compensação a acidose é mais comum nas mais baixas em função da perda para o terceiro espaço ser mais importante
padrão de rx de abd agudo em distensão de delgado
múltiplas alças distendidas organizadas no centro do abdômen
válvulas coniventes
padrão empilhamento de moedas
ortostase: níveis hidroaéreos “em degraus/escadaria”
– harrison: associação de níveis hidroaéreos em degraus com ausência de gás no reto é patognomônico de obstrução de delgado
padrão de rx de abd agudo em distensão de cólon
haustrações
distribuição periférica
fezes sólidas é um dos poucos achados que trazem confiança que a obstrução é colônica
– se muita distensão o padrão em distribuição periférica pode se perder e confundir
tto indiscutivelmente cirúrgico em pcts com obstrução intestinal
obstrução parcial refratária, total ou estranguladas
causas mais comuns de obstrução de delgado
brida
- a 2a é neoplasia (extraintestinal) e 3a hérnia
principal sítio de obstrução intestinal
delgado
principais medidas iniciais em pct com obstrução intestinal
Dieta zero reposição hidroeletrolítica conforme necessário monitorar diurese com SVD descompressão com SNG ATB Analgesia conforme dor
- lembrar que obstruções parciais, funcionais, por abscesso, carcinomatose e dç crohn inicialmente podem ser optado apenas manejo conservador descrito acima.
== quanto mais cx = mais brida
local de intervenção cirúrgico mais relacionado a formação de bridas
pelve - andar inframesocólico é mais relacionado
sinal da dupla bolha (radio) indica o que?
quadro de atresia duodenal - classicamente quadro pediátrico
[ped] quadro clínico da atresia de duodeno
vômitos muito precoces, biliosos geralmente, eliminação de mecônio = sem obstrução baixa; distensão mais proeminentemente epigástrica (mas discreta se tiver), sinal da dupla bolha
- se dx intraútero - polidrâmnio, ascite e presença de alça dilatada e hiperecoica
causa mais comum de instussuscepção de intestino em delgado e em côlon
em crianças pequenas geralmente idiopático
crianças maiores/adultos:
delgado: tumores benignos e divertículo de meckel
cólon: adenocarcinoma
local mais comum de quadro de intussuscepção intestinal
junção ileocecal
quadro clássico de intussuscepção intestinal
criança com dor abdominal + massa palpável + fezes em geleia de framboesa
- tríade em apenas 15%
maior causa de obstrução intestinal em crianças entre 6m e 3 anos
intussuscepção intestinal
- maioria dos quadros (2/3) antes dos 12meses
2 sinais radiológicos (rx) que sugerem intussuscepção
sinal do alvo
sinal da crescente ou do menisco
tto intussuscepção em adultos e em crianças
adultos: cirurgia inicialmente (já que geralmente tem um fator causal)
crianças: redução hidrostática ou enema baritado ou ar
indicação cirúrgica em crianças com intussuscepção intestinal
3x recorrência do quadro, peritonite, sinais e necrose de alça
causa mais frequente de obstrução de intestino grosso
neoplasia
qual lado a neoplasia de cólon se apresenta mais com obstrução
E - lúmen mais estreito, mais comum neoplasia infiltrante, fezes de maior consistência nesse local
local do intestino mais propenso a sofrer ruptura em contexto de obstrução
colon
- considerando apenas o cólon, o ceco é o mais propenso - maior diâmetro (mais complacente, se distende a diâmetros mais elevados) e, em válvula ileocecal competente, pode fazer obstrução em alça fechada
locais mais comuns de acometimento de volvo intestinal com obstrução
sigmoide (até 75% dos casos) e ceco
sinal do U invertido no rx, indica o que?
obstrução intestinal por volvo
= grão de café
sinal do bico de pássaro no rx indica que patologia?
volvo de sigmoide
tto de volvo de sigmoide
dois contextos:
- presença de gangrena ou peritonite: Hartmann
- ausência de gangrena/peritonite: endoscopia com redução para transformar o procedimento de urgência em uma posterior cirurgia eletiva (retossigmoidectomia descompressiva) - sigmoidectomia com reconstrução primária
- não esquecer de colono antes do procedimento eletivo = pode ter neoplasia
tto de volvo de ceco
tto cirúrgico é a primeira escolha - ileocectomia e colectomia direita
principal distúrbio HE associado a íleo paralítico?
hipocalemia
sd de Ogilvie
pseudo-obstrução colônica aguda na ausência de lesões anatômicas intestinais associada a patologias de fora do TGI
tto farmacológico de sd de Ogilvie
Neostigmina
tipo de hérnia mais comum na prática médica em todas as subpopulações
hérnia inguinal indireta
– e é mais comum à direita
aponeurose do m. oblíquo externo - duas estruturas de grande importância para compreensão de hérnias inguinais
anel inguinal externo - porta de saída do funículo espermático até a bolsa escrotal
ligamento inguinal (de Poupart) = separa externamente o canal inguinal (acima) da bainha femoral )abaixo)
ligamento de poupart (inguinal) é formado por qual estrutura
aponeurose do m. oblíquo externo - borda conjuntiva espessada que vai da crista ilíaca ao tubérculo púbico
o que forma a parede anterior do canal inguinal
aponeurose do m. oblíquo externo = componente único
limites do triângulo de Hesselbach
inferior: ligamento inguinal
medial: bainha ou borda lateral do m. reto do abd
lateral: vasos epigástricos inferiores
o que é o triângulo de Hesselbach
região triangular de maior enfraquecimento na parede posterior do canal inguinal = recoberta apenas pela fáscia transversalis.
= Relação com enfraquecimento da parede posterior = relação com hérnia inguinal direta
duas estruturas importantes que causam orifícios e passam pela fáscia transversalis
anel inguinal interno (início do canal inguinal)
canal femoral (contém art. e veia femorais)
obs.: entre eles espessamento da f. transversalis conhecido como trato ileopúbico que separa internamente os dois canais
o que compoe a parede posterior do canal inguinal
fáscia transversalis (mais posterior)
m. transverso
m. oblíquo interno
– alguns autores consideram apenas a f. transversalis
anel inguinal superficial - abertura em qual estrutura?
aponeurose do m. oblíquo externo
componentes do funículo espermático
plexo venoso pampiniforme
vasos deferentes
m. cremáster
conduto peritoneovaginal (obliterado)
o que passa no canal inguinal no homem e na mulher
homem: funículo espermático
mulher: ligamento redondo do útero
canal inguinal:
- assoalho
- teto
- parede anterior
- parede posterior
- assoalho: ligamento inguinal
- teto: m. oblíquo interno e transverso
- parede anterior: fáscia m. obl externo
- parede posterior: fáscia transversalis, aponeurose do m. transverso, parte do m. oblíquo interno
fator (congênito) que contribui para a formação de hérnias inguinais indiretas
patência do conduto peritoneovaginal
tipo de hérnia inguinal indireta quando a patência do conduto peritoneovaginal é completa
inguinoescrotal = saco herniário atinge a bolsa escrotal
hernia inguinal indireta - mecanismo de formação
patência do conduto peritoneovaginal (= fator congênito) + fatores desencadeantes que afrouxam a parede
– a necessidade de fat. desencadeantes faz com a que a maioria das vezes seja de apresentação tardia, ainda que possa vir desde a infância
hernia inguinal indireta - por onde passa
pelo anel inguinal interno e transita pelo canal inguinal
hernia inguinal direta - mecanismo de formação
enfraquecimento da parede da parede posterior do canal inguinal - viscera empurra área frágil composta pelo triângulo de hesselbach e cai no canal inguinal
hernia inguinal direta - por onde passa
NÃO passa pelo anel inguinal interno - vai diretamente em direção ao anel inguinal externo
mecanismo de formação de hérnias diretas na criança
é bem incomum!!! - causa congênita
- inserção conjunta do m. transverso e do m. oblíquo interno = tendão conjunto (possui uma inserção alta - deixa parte da f. transversalis descoberta)
classificação das hérnias em relação ao posicionamento dos vasos epigástricos inferiores
hérnia direta - medial aos vasos epigástricos inferiores
hérnia indireta - lateral aos vasos epigástricos inferiores
diferença da insinuação da hérnia em relação ao exame físico na diferenciação entre hérnias diretas e indiretas
indireta: toca na ponta do dedo do examinador
direta: toca na polpa do dedo do examinador
classificação de NYHUS para hérnias
I - indireta com anel inguinal profundo normal
II - indireta com anel inguinal interno alargado, porém parede post. preservada
IIIA - hérnia direta
IIIB - indireta com alarg. importante do anel inguinal interno ou destruição parede posterior
IIIC - hérnia femoral
IV - hérnia recidivada a - direta b - indireta c - femoral d - mista
principais indicações que o reparo herniário inguinal seja feito por cx vlp….
recidiva e bilateral
técnica de reparo de hérnia inguinal em caso de hérnias estranguladas com contaminação local?
Bassini - sutura do transverso e da aponeurose do obl. interno com o ligamento inguinal = não usa tela, a qual é contraindicada em casos de contaminação da cavidade
hérnia encarceirada, como proceder?
tentar - gentilmente - reduzir*. Se redutível, estabilizar e operar eletivamente. Se irredutível, cirurgia imediata
- pode tentar reduzir se não houver risco de complicações:
- < 6h, sem sinais flogísticos, sem peritonismo e sem indicação de obstrução intestinal = presença pode indicar estrangulamento
hérnia estrangulada, como proceder?
não tentar reduzir (principalmente cuidado na indução anestésica) = cirurgia de urgência
Se reduzida - sem querer -, tem que fazer incisão xifopubiana para revisar todas as alças e saber qual estava em sofrimento - não correr o risco de “perder” uma alça perfurada na cav. abd
hérnia inguinal encarceirada, indícios de estrangulamento
> 6h
sinais flogísticos - eventualmente hiperemia
peritonismo
obstrução intestinal
hérnias de maior risco de estrangulamento
femorais
risco de estrangulamento em hérnias inguinais indiretas nas crianças
alto
peculiaridade na cx de hérnia inguinal da criança
não é necessário o reforço da parede posterior - apenas ligadura alta do saco herniário
exploração contralateral na presença de hérnia inguinal indireta na criança. Indicado?
Controverso.
- alguns autores dizem que sim, especialmente em prematuridade, sexo feminino e na presença de encarceramento
- Os autores contrários reforçam que a presença de patência do conduto peritoneovaginal não é equivalente à presença de hérnia. Depende de rotina do serviço
timing da cirurgia em crianças com hérnia inguinal indireta
o mais precoce possível, pelo maior risco de encarceramento
pct pós hernioplastia com aumento de volume testicular, dor. O que pode ser?
orquite isquêmica por trombose do plexo pampiniforme (lembrar que ele passa no cordão espermático)
- pode causar atrofia testicular, mesmo assim manejo clínico com rara necessidade de orquiectomia
complicação pós-operatória de longo prazo mais comum em hernioplastias inguinais
dor crônica
estruturas que limitam o canal femoral
assoalho: ligamento pectíneo (de cooper)
teto: ligamento inguinal (poupart)
medial: ligamento lacunar
lateralmente veia femoral
lembrar que é a hernia que produz protuberância abaixo do ligamento inguinal
o que passa no canal femoral?
vasos linfáticos e alguns linfonodos
- lembrar que a bainha femoral é formada pela v. femoral a a. femoral e o canal femoral, ou seja, a e v estão fora do canal, ainda que na bainha
técnica cirúrgica de escolha para hérnia femoral
McVay - sutura entre aponeurose do m. transverso e ligamento de cooper
Já se faz Lichtenstein modificada tb para corrigir femoral
hérnia de richter
herniação ou pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal - isquemia sem obstrução
é mais comum nas hérnias femorais
hérnia de Amyand e hérnia de garangeot
amyand: apêndice vermiforme faz parte do conteúdo herniado
garangeot: hérnia femoral em que o apêndice vermiforme é o conteúdo herniado
importantes desencadeadores de sd ogilvie
cx ortopédica grande opioides trauma infecções dç neurológica dist. metabólicos
dilatação mais acentuada em sd ogilvie
ceco e cólon ascendente
avaliação complementar pré-op de hérnias incisionais com perda de domicílio
PFP
- o reparo pode levar ao aumento da pressão abd com sd compartimental e ins resp aguda
indicação cirúrgica de hérnia umbilical na infância
não fechar até 4-6 anos
> 2cm
associada a DVP
concomitância a hérnia inguinal
– não se opera smp porque geralmente fecha em 2 anos
cx para ca de estômago, duas possibilidades
a cx depende da localização do tumor
- proximais - gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux
- distais - gastrectomia radical subtotal com reconstrução a billroth II com alça aferente longa
margem de segurança de ressecção de lesões neoplásicas no estômago
6cm
- esôfago - 8cm
margem de segurança de ressecção de lesões neoplásicas no esôfago
8cm
- estômago - 6cm
qual tipo de pólipo intestinal é o mais propenso a malignizar?
adenomatoso, viloso, >2-2,5cm, com displasia de alto grau
indicações de CCT em pcts com colelitíase assintomática
vesicula em porcelana
pólipos
cálculos grandes > 2,5-3cm
anemias hemolíticas
margens de segurança em colectomia por ca colorretal
5cm
quais mtx em ca colorretal podem ser ressecadas, ainda com intenção curativa?
no fígado se até 3 mtx unilobares
pulmão e peritôneo se sem outras mtx
- carcinomatose peritoneal (qt intraperit associada)
procedimentos cirurgicos em ca de reto, opções
tumores médio e altos - ressec abd baixa com anastomose coloanal ou colorretal
tumores baixos excisão local transanal (T1/T2 N0) ou ressec abdominoperineal + colostomia definitiva (Miles)
margens de segurança em excisão tu de reto
proximal 5cm distal 2cm
em excisão de tumor de reto, oq na cirurgia indica imp fator prognóstico
excisão de todo mesorreto
cirurgia para chc - indicação e quais procedimentos
Ressecável: Lesão única idealm. < 5cm + CHILD A + ausência hip porta
Tx: lesão única < 5cm ou até 3 lesões < 3cm (crit milão) - pode child B e C
tto cirúrgico ca papilífero tireoide
< 1cm - tireoidec parcial
* exceção: menores de 15 anos (geralmente multicentricidade) ou se exposição prévia a radiação = total já de cara
> 2cm - total
entre 1 e 2, maioria dos autores indica total
# dissecção linfonodal é reservada para pcts com linfadenopatia palpável = sem espaço para linfadenect profilática (dissecção cervical radical modificada)
tto cirúrgico ca folicular tireoide
≤ 2cm - parcial* - pq tem mais chance de ser benigno
> 2cm - total
- análise histopato - se carcinoma, abrir e totalizar (se faz muito isso por congelação mas não é o ideal) - sabiston permite seg clínico em pcts de baixo risco
se lfnd palpável - dissecção cervical radical modificada
íleo biliar, o que é, diferença no manejo confirmação dx
fístula entre vesícula e delgado, com passagem de cálculos do seu interior p íleo - se cálculo > 2,5 pode impactar no íleo terminal = oclusão/suboclusão
dx: rx abd agudo com pneumo/aerobilia
não realizar cct no momento - enterotomia e removê-lo em uma parte saudável do intestino.
obs: sd de Bouveret: “íleo biliar alto” = mesma fisiopatologia, mas a fístula é para estômago ou duodeno
pré cct vlp é necessário avaliar a presença de cálculos no coledoco (coledocolitíase assintomática). Como é feita essa avaliação e qual a conduta a ser tomada?
avaliação: USG, transaminases (TAs) e bilirrubinas
- preditores muito forte: cálculos na usg, clínica de colangite, BT > 4
- preditores fortes: colédoco dilatado (>6mm), BT 1,8-4
- preditores moderados: TAs anormais, idade > 55 anos, pancreatite biliar
# Risco alto: 1 preditor muito forte ou 2 fortes = CPRE pré # Risco intermediário: 1 preditor forte ou moderado = pré-op: colangiografia intraop// se não vai operar ou já operou: colangioRNM ou ecoendo. CPRE se cálculos # Baixo risco: sem preditores - nada, só prosseguir com a cct
3 procedimentos para tto de coledocolitíase - quando indicar cada
CPRE - usado qd descoberto fora de transop - antes da cct ou em pct já colecistectomizado
Exploração cirúrgica do colédoco - descoberto no transop = avaliação do colédoco por colangiografia transop identifica * geralmente se deixa dreno de Kehr 14-21d
Derivação biliodigestiva - de modo geral é quando existe refratariedade aos métodos anteriores. O colédoco deve estar dilatado para facilitação da anastomose
Indicação de cirurgia de derivação biliodigestiva
- colédoco muito dilatado > 1,5-2cm
- > 6 cálculos
- cálculos intra-hepáticos
- coledocolitíase primária
- dificuldade de cateterizar a ampola
- divertículo duodenal
– de modo geral é quando existe refratariedade aos métodos anteriores. O colédoco deve estar dilatado para facilitação da anastomose
a elevada taxa de recidiva dos abscessos anorretais deve-se a
presença de fístulas
