Trauma Flashcards
Epidemiologia fratura transtrocanteriana
- Pacientes idosos, mulheres (baixa energia), geral é 03 anos mais velho que fratura do colo
- 50% tem osteoporose
- Pacientes jovens, homens < 40 anos (alta energia, mais raro)
- Pacientes idosos com queda sobre o quadril
- Lesões associadas: Maioria isolada!, mas, 2% fratura rádio distal ipsilateral e 1% umero proximal
Classificação de Boyd and Griffin
I - Estável (2 partes)
II - Instável cominuta
III - Instável com obliquidade reversa
IV - Trans com extensão sub
Classificação de Tronzo
1 - Estável e incompleta
II - Estável, Simples completa, sem ou com desvio (parede posterior intacta)
III - Instável, Fragmento distal medializado com parede posterior cominuida
III variante - Igual a III + fratura do trocanter maior
IV - Afastamento dos 2 fragmentos, lateralização da diafise
V - Traço reverso
Classificação de DORR
Femur A: Jovens - metáfise estreita, cortical grossa e constriçãao proxima ao istmo
Femur B: metáfise mais ampla e um canal medular mais largo, mas cortical e constrição de istmo relativamente boas
Femur C: metáfise ampla, canal medular largo e perda da constrição do istmo (mais problemático). Na passagem de HIM pode-se fazer perfuração distal da cortical - C de CHAMINÉ
Classificação de SINGH
1-3 Patologico / 4-6 normal
I -Não há trabeculas tenseis,só compressivas
II - Ainda há poucas trabeculas tenseis
III - Quebra de trabeculas tenseis pp (aqui vira patológico)
IV - Trabeculas tenseis principais reduzidas
V - Diminuição do trabeculado permanecendo mais as trabeculas principais (tensil e compressiva) à ficam mais visíveis à acentuando o triangulo de Ward
VI - Todos os grupos trabeculares visíveis
Posição ideal do índice de garden na fratura TRANS
180 graus no perfil
170 graus no AP
T.A.D
Soma deve ser menor que 25mm
Lâmina - subtrair 10mm
Parafuso - subtrair 10mm em osso bom e 5mm em osteoporótico
* <27mm é seguro, se >45mm tem 60% de chance de falencia
Fratura trans instável
1 - FRAGMENTAÇÃO PÓSTERO MEDIAL
2- PADRÕES BASO-CERVICAIS
3- OBLIQUIDADE REVERSA
4- FRATURA DO TROCÂNTER MAIOR COM DESLOCAMENTO DA PAREDE LATERAL
5- INCAPACIDADE DE REDUZIR ANTES DA SÍNTESE
TESTE DE AUSCULTAÇÃO DE LIPPMAN
– BOA SENSIBILIDADE PARA FRATURAS OCULTAS .
COLOCA O ESTETO SOBRE A SÍNFISE E PERCUTE A PATELA DE AMBOS OS MEMBROS .
A QUEBRA DA CONDUÇÃO SONORA POR FRATURA OCULTA GERARÁ UM TIMBRE MAIS GRAVE
Evans
I = Estáveis
Ia - sem desvio
Ib - desviado mas estável
II - Instável
IIa = 3 Partes + trocanter maior
IIb = 3 partes + Trocanter menor
III - Fratura em 04 partes
Fator preditivo de reoperação na fratura transtrocanteriana
Falha da parede lateral - leva a medialização do femur e diminui o off-set
Mesa de tração na fratura trans e na fratura sub
Trans = 20-30 graus de flexão, 5-15 graus de rotação interna
Sub = 30 a 40 graus de flexão, 0-10 graus de rotação externa
Contra indicações DHS fratura trans
Traço reverso
Complicações fraturas trans
1) Cut-out: Primeiros 03 meses, ocorre no colapso em varo
2) PSA em 1-2% = tto é osteossintese e enxerto
3) Quebra do implante (5%) = <3 meses, fatores de risco são: Varo, idade avançada e osteopenia
4) Efeito Z = Complicação da PFN - cada parafuso migra em direção oposta, ocorre em baixo estoque osseo, ponto de entrada lateral, redução em varo e cominuição medial
Epidemiologia fraturas do anel pelvico
18 E 44 ANOS DE IDADE, COM IDADE MÉDIA EM 45 ANOS
22% DAS LESÕES EM IDOSOS
HOMENS 56%
Mortalidade até 20% - Impacto lateral, diferença de tamanho entre veículos, idade avançada, choque, perda sanguinea, etc..
Lesões associadas ao trauma do anel pelvico
Torax - 63%
Ossos longos - 50%
TCE - 40% (CL muda pra 50% e 56% verticais)
Visceras Solidas - 40%
Choque circulatorio - aumentado em APC III
Lesão de uretra - homens, uretra posterior, por tração - 60% extraperitoneal, 30% intraperitoneal e 10% combinado.
RADIOGRAFIA INLET
Clássico 45 graus inclinado caudal o raio, mas ideal é 25 graus
Avaliar:
1 - Rotação interna e externa de cada hemipelve
2 - Abertura da sacroilíaca
3 - Fraturas impacção da asa sacral
4 - Visualização de deslocamento anteroposterior no plano do sacro
RADIOGRAFIA OUTLET
45 graus de inclinação cefalico - tc mostra que ideal seria 60 graus
Avaliar:
1) Fraturas sacrais com acometimento dos forames (não estará circular)
2) Relação de cada lado da sínfise e isquio
3) Fraturas verticais
Classificação de Tile
Avalia a ESTABILIDADE
A) Anel estável
A1 - Não envolve o anel (avulsao, asa do iliaco) - crianças e adolescentes +comum
A2 - Estável minimamente desviada - ex: ramos ou osso inominado, até mesmo bilateral o ramo se não abrir posterior
A3 - Fratura sacral transversa abaixo de S2
b) Anel instável rotacionalmente - Estável vertical
B1 - Livro aberto (unilateral) - SI posterior estável
B2 - Compressão lateral ipsilateral - rotação interna da hemipelve
B3 - Compressão lateral contralateral ou alça de balde (Rockwood)
c) Instavel rotacional e vertical
C1 - Unilateral
C2 - Bilateral
C3 - Associada a fratura do acetabulo
Classificacao de Young e Burgess
Compressão lateral (+comum)
I - Impacção sacral (posterior), fratura transversa do ramo pubico, estável nos planos
II - Crescente (Fratura na crista e corre pra SI, instável rotacional, transversa dos ramos pubicos
III - Tipo I ou II com livro aberto ou abertura da SI do outro lado, instável vertical e rotacional
Compressão anteroposterior
I - Abertura da sinfise <2.5cm, estável rotacional e vertical
II - Lesao SI anterior + diastase da sinfise >2.5, instavel rotacional
III - Lesão SI posterior, instavel rotacional e vertical
Cisalhamento vertical
Desvio vertical e diastase da sinfise, ou fratura dos ramos anteriores e fratura da asa do iliaco ou do sacro, ou luxacao SI posterior
Classificação de Denis
I - Lateral ao forame, mais comum 50%, pouca lesao neuro
II - Transforame - 1/3 das fraturas, 30% tem defcit
III - Medial aos forames, menos comum - 16%, 60% tem lesao neurologica
Classificacao de Roy Camille
Fraturas dos sacro bilateral
TIPO 1: CIFOSE SEM TRANSLAÇÃO
TIPO 2: CIFOSE COM TRANSLAÇÃO POSTERIOR DO FRAGMENTO CEFÁLICO
TIPO 3: TRANSLAÇÃO COMPLETA, GERALMENTE COM FRAGMENTO CEFÁLICO ANTERIOR
TIPO 4 (ADICIONADO POR STRANGE-VOGNSEN): COMINUIÇÃO COMPLETA SEM DESVIO DO FRAGMENTO CEFÁLICO
Lesão vascular no anel pelvico
Maioria é sangramento venoso
Quando arterial = maioria é da glutea superior ou pudenda (ambas ramos da iliaca interna)
Lesão mais associada = APC III e Verticais
Manejo inicial lesão do anel pelvico
Apenas imobilizar se pelve instável! *CL I e II não se beneficiam mesmo assim
38% mortalidade se pelve instavel
1) C - CLAMP = Bom pra lesão posterior, translada a pelve medial
2) Fixador de crista iliaca
3) Fixador supraacetabular
Tratamento conservador na lesão do anel pelvico
Estável - APC 1 e LC1, Tyle A
Fratura do sacro incompleta ou estável
Paciente sem condicoes clinicas
Carga conforme tolerado
Fixador externo supra acetabular (Hannover)
Biomecanicamente superior - força de resistencia rotacional
Biomecanica para resistencia flexo-extensional = semelhante ao de crista
Pino direcionado para a EIPI - 10-20 graus cranial e 20-30 graus medial, 4-6cm da EIAS e 2-3cm medial
Passar com escopia - inserção 2 dedos abaixo da EIAS
Posição OO (Obturatriz + Outlet) = visualizar gota para o ponto de entrada
Posição OI (Obturatriz + inlet) para trajeto do pino
Cuidado com o nervo cutaneo femolar lateral
Indicações fixação anterior Fratura do Anel pelvico
1) Abertura da sinfise > 2.5cm
2) Aumentar estabilidade da fixacao posterior
3) Fratura do ramo pubico bilateral sup e inferior e desvio acentuado - placa ou parafuso (anterogrado ou retrogrado)
4) Dor e inabilidade de movimentação
Indicações fixação posterior Fratura do Anel pelvico
1) Lesão APC III
2) Lesão vertical
3) CL II (Crescente)
4) Fratura do sacro com desvio
5) Dissociacao lombopelvica
*Parafuso de sacro iliaca - passar no corpo de S1 canulado 6.5mm ou 7.3mm
Indicacoes de estabilizar o sacro
1) Fratura anterior associada
2) Rotação externa/interna da hemipelve
3) Dissociacao lombossacra
Lesão do anel pelvico com mais sangramento
CAP III
Lesão do anel pelvico mais comum e com mais lesoes associadas
Compressão lateral
Estabilizadores horizontais da pelve
LIG SACROESPINHOSO
SACROILÍACO ANTERIOR
LIGAMENTOS DA SÍNFISE
ÍLIO-LOMBAR
SACRO-ILÍACO POSTERIOR CURTO
Estabilizadores verticais da pelve
SACROTUBEROSO
LOMBOSACRAL
SACROILÍACO POSTERIOR LONGO
Sinais:
Destot
Fox
Morel-Lavalle
Destot = Equimose em bolsa escrotal
FOX = Sangramento retroperitoneal = equimose na base do penis
Morel Lavalle = Desenluvamento fechado da pelve - infecta em 1/3 dos casos (debridar antes da cirugia)
Sinal mais indicativo de fratura exposta na lesão do anel pelvico
Sangramento vaginal
Sinal do Sentinela
Avulsão do processo transverso de L5 pelo ligamento ileolombar
Classificação de Torode e Zieg
1- AVULSÕES (MAIS COMUM: Espinha Ilíaca Antero-Inferior em jogadores de futebol)
2- FRATURA DA ASA DO ILÍACO
2A- SEPARAÇÃO DA APÓFISE ILÍACA
2B- FRATURA DO ILÍACO
3- FRATURA SIMPLES DO ANEL PÉLVICO
3A- ENVOLVE APENAS ANEL ANTERIOR
3B- FRATURA DO ACETÁBULO
4- FRATURA INSTÁVEL DO ANEL PÉLVICO (GERA UM FRAGMENTO LIVRE)
4A- FRATURA DOS 02 RAMOS PÚBICOS BILATERAL
4B- FRATURA ENVOLVENDO ANEL ANTERIOR E POSTERIOR
4C- FRATURA CRIANDO UM SEGMENTO MUITO INSTÁVEL OU FRATURA DO INSTÁVEL + FRATURA DO ACETÁBULO
Indicação cirurgica fratura do anel pelvico
A) Tyle B e CAP 2 = Fixar anterior
- Diastase da sinfise >2.5cm, ramos pubicos com >2cm de desvio, fratura do ramo pubico bilateral, discrepancia de MMII >1.5cm, desvio rotacional inaceitavel
B) Tyle C, CAP 3, CL 3 - Fixação posterior - corrigir instabilidade vertical
C) CL2 (Crescente) - Fixação de asa sacral anterior ou posterior
D) Sacro - GAP Sacral, dissociacao espino pelvica e cifose sacral
Fixação sacral
Passar ao nível de L5-S1 no corpo de S1
Nervo em risco: Cutaneo femoral lateral
Lesão de raiz L5-S1
*Fraturas abaixo de S3 - Mais estáveis mas maior risco de lesão neurologica
Fratura de Melgaine
FRATURA DOS RAMOS SUPERIOR E INFERIOR COM ABERTURA DA SACROILÍACA IPSILATERAL
Fratura do Suicida
FRATURA SACRAL EM DUAS PARTES
1) SUPERIOR LIGADA A S1-S2 E COLUNA
2) INFERIOR LIGADA ÀS SACRO-ILÍACAS
Ordem de conduta sangramento pelvico
FIXAÇÃO
PACKING ABDOMINAL
ARTERIOGRAFIA
EMBOLIZAÇÃO
Classificação de Isler
- Instabilidade espino-pelvica = Fratura do sacro com extensão medial a faceta de L5-S1
1 - Transforaminal com extensão lateral a faceta
2 - Extensão lateral e medial
3 - Medial
Fratura do acetábulo e padrão de fratura quando força ao longo do colo do femur
Fratura do acetábulo e padrão de fratura quando força ao longo da diafise femoral (quadril fletido)
Fratura do acetábulo e padrão de fratura quando força ao longo da diafise femoral (quadril extendido)
Lesões associadas a fratura do acetabulo
Lesõs musculo esqueleticas/viscerais = 50% (mais comum é lesao concomitante do membro inferior - 2 é lesao pulmonar)
Lesão de extremidades = 35%
TCE = 19%
Torácicas = 18%
Angulo de Matta e relação com tratamento conservador
Linha vertical do centro da cabeça a linha do traço de fratura
> que esses valores = indicam conservar
>45 graus no AP
>70 graus no Alar (setentalar)
> 25 graus no obturatriz
*Exceção fratura parede posterior ou dupla coluna
Tratamento cirurgico no acetabulo
- Aguarda 3 a 5 dias (PP pode ser imediato)
- Ideal de 5-7 dias -> organiza hematoma, contrai partes moles, <24h risco de choque hemorragico
1) Fratura com desvio >2mm na area de carga
2) Angulo de Matta <45 graus no AP, 70 no alar, 25 no obturatriz
3) Fratura com comprometimento >40-50% PP ou <50% instavel na flexao
4) Fragmento encarcerado apos reducao
5) Luxacao ou subluxacao redisual ou defcit nv apos reducao
Kocher Langenbeck indicação
Melhor em posteriores (LangenBACK)
PP, CP, Transverso, CP+PP, Transv+PP
Via ilioinguinal
Parede anterior
Anterior + posterior
Dupla coluna
Via iliofemoral indicação
Parede anterior
Coluna anterior
Via de Stoppa indicação
Dupla coluna
Anterior + posterior hemitranversa
Complicações fraturas do acetabulo
Precoce:
- Infecção, lesão do nervo ciatico (15% - maioria iatrogenica, parcial e melhora em 03 anos), TVP 50%, TEP 5%
Tardia:
- Artrite pos traumatica - 27% principal = qualidade da redução
- Ossificação heterotopica (90% - surge com 3 semanas), osteonecrose CF
Fratura acetabular mais comum em idosos
Coluna ou parede anterior, cominutiva e sem desvio
Correlação RX - Local de fratura
1) Interrupção da linha ileopectinea
2) Interrupcao da linha ileoisquiatica
1) Fratura da coluna anterior
2) Fratura da coluna posterior
Correlação RX - Local de fratura
1) Interrupcao da gota de lagrima
2) Fratura dos dois ramos do anel obturador
1) Duas colunas - lamina quadrilatera
2) Lesão provavel das duas colunas
Correlações
Sinal da Gaivota
Sinal do Esporão
Gaivota = Impacção medial do teto acetabular - mais comum em idosos - mau prognostico - fraturas da coluna anterior, coluna anterior + ht posterior
Esporão = Fratura das duas colunas - obturatriz, fragmento é o iliaco
Judet e Letournel elementares
Parede posterior - PP - Mais comum 25%, associada a luxação em 46%
Coluna posterior - pega parte da lamina quadrilatera
Parede anterior - isoladas são raras
Coluna anterior - mais comum do idoso
Transversa - pega ambas as colunas
Judet e Letournel Complexas
Col.Post + Parede Post
Transversa + Parede post
Em T - transversa para os ramos
Coluna ou parede anterior + hemitransversa posterior
Dupla coluna - é a mais comum das complexas (25%) - mais grave do acetábulo, acetabulo flutuante, sinal do esporão é patognomonico
Fratura mais comum do acetábulo
Mais comum no idoso
Mais grave
Mais comum das complexas
Parede posterior
Coluna anterior
Dupla coluna
Dupla coluna
Preditor de ATQ apos fratura do acetabulo
Idade > 40 anos
Luxacao anterior
Lesao da cartilagem
Envolvimento da PP
Impaccao marginal
Desvio > 20mm
Reducao nao anatomica
Incongruencia do teto acetabular pos op
Indicações para fixar acetabulo na emergencia
1) Fratura ipsilateral do colo do femur
2) Luxacao recorrente do quadril
3) Quadril luxado irredutivel
4) Defcit do ciatico apos fratura ou reducao fechada
5) Fraturas expostas
6) Lesao vascular
Epidemiologia luxação coxo-femoral
+ Comum posterior 9:1 e no lado direito
Fratura da cabeça = luxação anterior e central é mais comum
Prognostico ruim - artrite em 50% dos casos
Lesões associadas a luxação do quadril
Lesões do Joelho em até 90% - LCP/PATELA
Lesões sistemicas 40-75% (Aorta toracica ++)
Lesão do ciatico 10-15%
Fx do anel pelvico, colo, diafise e cabeça do femur -> cabeça do femur fratura em 5-15% das lx do quadril, 10% se posterior e 75% se anterior
Lesão na coluna
Classificação de Thompson e Epstein
Luxação posterior - Thompson vem primeiro o TETO
I - Sem fratura ou pequenos fragmentos do rebordo posterior
II - Luxacao com fragmento grande e unico do rebordo posterior
III - Luxacao com fratura cominutiva da parede posterior
IV - Fratura do teto do acetabulo
V - Fratura da cabeça do femur
Classificação de Stewart and Milford
S - Stabilidade apos redução
1 - Luxação pura sem fratura
2 - Luxação + fratura posterior pequena sem instabilidade
3 - Luxação + fratura posterior com instabilidade
4 - Fratura da cabeça ou do colo
PIPKIN
Luxação posterior + fratura da cabeça
PIPkin = PPrimeiro o colo
1 - LX Post + Fratura abaixo da fovea
2 - LX Post + FT acima da fovea (+comum)
3 - Fratura da cabeça + colo do femur
4 - 1,2,3 + fratura acetabular
Classificação de Epstein
Luxacao Anterior
I - Luxacao anterosuperior
A = Sem fratura
B = Fratura da cabeça impactada
C = Fratura do acetabulo
II = Luxacao antero inferior
A = sem fratura
B = Cabeca impactada fratura
C = Acetabulo
Classificação de Brumback
Luxacao anterior ou posterior - Tamanho do fragmento
1 - Posterior + fratura cabeca inferomedial
2 - Posterior + fratura superomedial
3 - Lx para qualquer lado + fratura do colo
4 - Anterior = A - endentacao, B transcondral
5 - Central
Tratamento segundo Pipkin
I
Conservador:
Pequeno fragmento, bem reduzido, fragmento <1cm, boa congruencia
Cirurgico:
Fragmento intra articular, incongruencia, restrição ADM, fixação
Tratamento segundo Pipkin
II
Cirúrgico - Área de carga - RAFI
Fragmento anteromedial
Conservador é exceção = reducao anatomica e congruencia articular
Tratamento segundo Pipkin
III
Cirurgico
RAFI - Urgencia, diminui complicacao
Se sem desvio, fixar antes de reduzir
Alto indice de ONCF e Osteoartrite
Epidemiologia fratura do colo do femur
50% das fraturas do femur proximal
Mulheres > Homem
15% sem desvio - 85% desviado
Mulheres >60a
+ Brancas
Fatores de risco não modificaveis fratura do colo de femur
Feminino
Cor Branca
Idade
Hist. familiar fratura osteoporotica
DM1, DRC, Celiaca, Hiperparatireoidismo
Menos evidente: HIV, Depressao, hepatopatia cronica
Local de fratura mais comum no colo do femur
Subcapital supero lateral
Medicamentos que predispoe fratura do colo do femur
Corticoide
Antiepileptico
ISRS
IBP
Antirretroviral
Lesao associada colo do femur
Maioria
Idoso
Jovem
Lesao isolada
Fratura distal do radio ipsilateral
Fratura ipsilateral colo + diafise
Classificação de Garden
I - Fratura subcapital incompleta, impactada em Valgo e retroversão
II - Fratura completa sem desvio (estável)
III - Completa, desviada em Varo em Extensão (instavel)
IV - Fratura completa desviada (instavel)
Classificação de Pauwels
I - Angulo < 30 graus (comum no idoso)
II - Angulo entre 30 e 50 graus
III - Angulo > 50 graus (comum no jovem)
Indice de SINGH
6 - Todos os grupos trabecularis visiveis
5 - Trabeculas ainda visiveis
4 - Trabeculas de tensao reduzidas (compressao secundaria tb
3 - Interrupcçao das trabeculas de tração
2 - Presença apenas das trabeculas compressivas principais
1 - Redução das trabeculas compressivas principais
- Some tensão secundaria -> compressao secundaria -> tensao primaria -> compressao primaria
Fatores que aumentam o risco de fratura do colo em relacao a anatomia ossea
Eixo do quadril
Largura do colo
Angulo cervico diafisario
Maior comprimento do eixo do quadril
Maior largura do colo
Menor angulo cervico diafisario
Tecnicas de redução do quadril
Wichmann
Deyerle
Leadbetter
Wichmann - Tração em Ext + ABD e RE + RI
Deyerle - Tração em Ext + RE + RI + Libera tracao
Leadbetter - Tracao em RI + Flex e Ad + Circunda em ABD + Extende até 10 graus em rotacao neutra
S de Lowell
S entre o colo e a cabeça do femur no AP ePerfil
Indice de Garden
AP = Cortical medial do femur ao ponto medio das trabeculas compressivas - 160 graus
Perfil ponto medio da diafise ao ponto medio do colo - 180 graus
Fratura subtrocanteriana por bifosfonado
Transversa com espessamento cortical lateral
Espicula Medial na transição metafise-diafisaria
Sintomas prodromicos
Classificação Russel Taylor
Acomete a fossa piriforme?
I - Não se estende até a fossa
IA - Trocanter menor intacto
IB - Trocanter menor acometido
II - Se estendem até a fossa
IIa - T. menor intacto
IIb. T. menor acometido
Classificação de Fielding
Pensar em Height (comprimento)
1 - Ao nível do trocanter menor
2 - Até 2.5cm do trocanter menor
3 - 2.5-5cm do trocanter menor
Class. Seinsheimer
1 - Sem desvio ou <2mm
2 - Duas partes
a) transversa
b) espiral com trocanter menor preso ao frag. proximal
c) tm preso ao distal
3) tres partes
a) Pequeno troc. é o 3o frag
3b) 3o frag é uma borboleta
4) cominuto
5) sub-inter (extensao ao t.maior)
Complicações das fraturas sub.trocanterianas
- Consolidação viciosa em varo (ponto de entrada lateral ou fresagem excentrica)
- PSA
- Infecção
Classificação de Winquist Hansen
0 - Sem cominuicao
1 - Frag < 25%
2 - 25-50%
3 - 50-75% asa de borb
4 - Cominuicao completa sem contato
Indicacao pra haste retrograda
Relativa:
1) Politrauma
2) Bilateral
3) Obesidade morbida
4) Gravidez
5) Colo ipsilateral
6) tibia ipsilateral
Contra indic. relativa:
Fratura sub
Patela baixa
