Tratto intestinale e colon

Question 1

Sindrome dell’intestino irritabile

Answer 1

Secondo i criteri di roma IV, è definito come un disordine dell’asse cervello interstino caratterizzato da dolore addominale, alterazioni dell’alvo non sostenute da cause strutturali o biochimiche. Si distingue in una forma diarroica, stiptica e mista.
I SINTOMI DEVONO ESSERE PRESENTI DA ALMENO 3 MESI
SI presenta nelle donne di età compresa tra 20-40 anni.
FISIOPATOLOGIA:
- IPERSENSIBILITà
- ALTERAZIONE DELL’ATTIVITà MOTORIA
- FATTORI PSICOLOGICI
- FATTORI ENDOLUMINALI E MICROBIOTA INTESTINALE
- ALTERAZIONI DEL SISTEMA SEROTONINERGICA
- ALTERAZIONI DELLA BARRIERA
DIAGNOSI: Anamnesi, clinica, Bristol stool scale, esame obiettivo, esplorazione rettale, familiarità, se segni di allarme EGDS, attenzione alla celiachia
TERAPIA: Fibre nella dietà, togliere dalla dieta cibi, LASSATIVI OSMOTICI (PEG), LOPERAMIDE, CIMETROPIO BROMURO, PINAVERIO BROMURO, OTILONIO BROMURO, SSRI E TRICICLICI, PROBIOTICI ED ANTIBIOTICI, ELUXANDOLINA, ALOSENTRON, PRULAPRODIE, LUBIPROSTONE, LINACLOTIDE, COLESTIRAMINA

Question 2

Stipsi

Answer 2

Sindrome clinica caratterizzata da alterazione dell’alvo come frequenza (<3 evacuaizioni a sett.) e consistenza delle feci (feci dure e caprine in scala 1-2 di bristool). Alta prevalenza in europa soprattutto in etò avanzata.
Può essere acuta: attenzione all’anamnesi, ospedalizzazione, farmaci, gravidanza…..
CRONICA: organica o funzionale. La funzionale presena varie forme:
- CON TRANSITO NORMALE
- RALLENTATO TRANSITO
- DIFETTO DELLA DEFECAZIONE
- NEGLI ANZIANI
- REFRATTARIA AI TRATTAMENTI
TERAPIA: LASSATIVI OSMOTICI (PEG) MACROGOL, LASSATIVI DA CONTATTO (SENNA, ANTRACHINONICI, PIROSOLFATO DI SODIO), 2/3 v a sett., PRUCALOPRIDE, LINACLOTIDE, COLECTOMIA E CORREZIONE ANATOMICA

Question 3

Diarrea

Answer 3

Aumento del peso fecale al di sopra dei 250-300g con alterazione della frequenza e della consistenza fecale. Può essere acuta (<2sett), persitente(2-4sett) o cronica (>4sett).
TIPI DI DIARREA:
SECRETORIA (fino a 20l/die con perdita di cloro, sodio e bicarbonato e acidosi metabolica)
OSMOTICA (500-1000ml/die senza alterazioni elettrolitiche con feci steatosiche untose)
INFIAMMATORIA (500-700ml/die con perdita di sodio e cloro e alcalosi metabolica)
MOTORIA (350-400ml/die senza alterazioni elettrolitiche)
DIAGNOSI: Anamnesi, durata della patologia, viaggi, attenzione alle red flags ed endoscopia nel caso, valutare i volumi fecali, le caratteristiche delle feci, esame obiettico con segni di malassorbimento, tachicardia, ipotensione, masse addominali, esplorazione rettale per i fecalomi, eco, rm, tc, esame delle feci ricerca dei baatteri, esame della calprotectina fecale, emocromo con analisi indici di flogosi e ricerca di anticorpi, ormoni, peptidi ecc…..

Question 4

Celiachia

Answer 4

GENI: HLA DQ2/DQ8
Fisiopatogenesi: gliadina, glutenine, meccanismi di barriera, infiammazione e molecole
DIAGNOSI: CLINICA (CLASSICA (dimagrimento, astenia, depressione, ritardo nella crescita, dolore, gonfiore addominale, NON CLASSICA (anemia sideropenica, deficit di VD, VK, ecchimosi, crampi, parestesie, tetania, amenorrea, infertilità, aborti spontanei, associazione con altre malattie autoimmuni) DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING, SILENTE (positvità alla sierologia degli specifici anticorpi e presenza di danno istologico senza sintomi) E LATENTE (solo positività agli anticorpi) di TIPO I E TIPO II
COMPLICANZE: Digiunoileite ulcerativa con fibrosi e stenosi, linfoma non HK enteropatia associato a cellule T (Tipo I e tipo II), forma refrattaria
SIEROLOGIA: ANTICORPI ANTITG, ANTICORPI ANTIENDOMISIO, ANTICORPI ANTI GLIADINA DEAMINATA E NATIVA
ENDOSCOPIA: aspetto nodulare a mosaico della mucosa, riduzione delle pliche di kierching, scalloping
BIOPSIA (2 biopsie del bulbo e 4 della 2 porzione del duodeno): CLASSIFICAZIONE DI MARSH-OBERHUBER (TIPO 0, I, II, III) E CORAZZA-VILLANACCI (GRADO A E B(B1/B2))
TERAPIA: eliminazione dalla dieta e follow up con controllo annuale della sierologia. Eventualmente anche EGDS ogni 6 mesi. Densitometria ossea in caso di osteoporosi ogni 2 anni. Valutare le altre patologie. In caso di sintomi di allarme rifare controllo endoscopico.

Question 5

Malattia diverticolare

Answer 5

I diverticoli sono delle estroflessione della mucosa e della sottomucosa attraverso la parete muscolare. Ci sono anche i diverticoli veri che sono congeniti. Insorgono più comunemente nel sigma (65%) e nelle donne di età superiore a 60 anni.
PATOGENESI: ALTERAZIONI DEL COLLAGENE CON IRRIGIDIMENTO DELLA PARETE, ALTERAZIONI DEL MICROBIOTA, INFIAMMAZIONE DELLA MUCOSA, ALTERAZZIONE DELLA MOTILITà E DELLA PRESSIONE ENDOLUMINALE
DIAGNOSI:
CLINICA:
DIVERTICOLOSI ASINTOMATICA
MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA: dolore notturno a sx associato alla defecazione, distensione addominale, alvo irregolar, alterazione delle feci,
MALATTIA COMPLICATA (DIVERTICOLITE): segni di infiammazione con dolore irradiato all’arto inferiore e in sede inguinale, disuria, tenesmo rettale, minzione frequente, MICRO/MACROASCESSI, PERFORAZIONE con addome acuto con pneumoperitoneo, FISTOLE retto-vescicali, colo-cutanee, retto-vaginale, colo-enteriche, pneumaturia, fecaluria, OCCLUSIONE INTESTINALE, EMORRAGIA INTESTIANLE
ESAMI DIAGNOSTICI:
ESAME OBIETTIVO, ESPLORAZIONE RETTALE, TC CON MDC MULTISTRATO , ENDOSCOPIA, RADIOLOGIA, RM
TERAPIA: TRATTAMENTO DI SUPPORTO, RESEZIONE CHIRURGICA (EMICOLECTOMIA SX CON ANASTOMOSI COLO-COLICA CON TECNICA DI HARTMANN)

Question 6

Cos’è il cancro al colon?

Answer 6

Il cancro del colon è il tipo più comune di cancro gastrointestinale. È un processo patologico multifattoriale, con l’eziologia che comprende fattori genetici, esposizioni ambientali (compresa la dieta) e condizioni infiammatorie del tratto digerente.

Question 7

Qual è la fisiopatologia del cancro al colon?

Answer 7

Geneticamente, il cancro del colon-retto rappresenta una malattia complessa e le alterazioni genetiche sono spesso associate alla progressione da lesione precancerosa (adenoma) ad adenocarcinoma invasivo. La sequenza di eventi molecolari e genetici che portano alla trasformazione da polipi adenomatosi a tumori maligni evidenti è stata caratterizzata da Vogelstein e Fearon. [ 6 ]

L’evento iniziale è una mutazione dell’APC (gene della poliposi adenomatosa), che è stata scoperta per la prima volta in individui con poliposi adenomatosa familiare (FAP). La proteina codificata da APC è importante per l’attivazione dell’oncogene c- myc e della ciclina D1, che guida la progressione verso il fenotipo maligno. Sebbene la FAP sia una sindrome ereditaria rara che rappresenta solo l’1% circa dei casi di cancro al colon, le mutazioni APC sono molto frequenti nei tumori colorettali sporadici.

Altri geni importanti nella carcinogenesi del colon includono l’ oncogene KRAS , la perdita di eterozigosità del cromosoma 18 (LOH) che porta all’inattivazione di SMAD4 ( DPC4 ) e i geni di soppressione del tumore DCC (deleto nel cancro del colon). La delezione 17p del braccio cromosomico e le mutazioni che interessano il gene soppressore del tumore p53 conferiscono resistenza alla morte cellulare programmata (apoptosi) e si ritiene che siano eventi tardivi nella carcinogenesi del colon.

Un sottogruppo di tumori del colon-retto è caratterizzato da una carente riparazione del disadattamento del DNA. Questo fenotipo è stato collegato a mutazioni di geni come MSH2 , MLH1 e PMS2 . Queste mutazioni provocano la cosiddetta instabilità dei microsatelliti ad alta frequenza (H-MSI), che può essere rilevata con un test immunocitochimico. L’H-MSI è un segno distintivo della sindrome del cancro del colon ereditario non poliposico (HNPCC, sindrome di Lynch), che rappresenta circa il 6% di tutti i tumori del colon. L’H-MSI si trova anche in circa il 20% dei tumori sporadici del colon.

Question 8

Quali sono le cause del cancro al colon?

Qual è il fattore più importante nell’eziologia del cancro al colon?

Answer 8

l cancro del colon-retto è un processo patologico multifattoriale. Fattori genetici, esposizioni ambientali (compresa la dieta) e condizioni infiammatorie del tratto digerente sono tutti coinvolti nello sviluppo del cancro del colon-retto.

Sebbene gran parte della genetica del cancro del colon-retto rimanga sconosciuta, la ricerca attuale indica che i fattori genetici hanno la maggiore correlazione con il cancro del colon-retto. La mutazione ereditaria del gene APC è la causa della poliposi adenomatosa familiare (FAP), in cui gli individui affetti corrono un rischio quasi del 100% di sviluppare il cancro al colon entro i 40 anni di età.

Question 9

Qual è il rischio di sviluppare il cancro del colon in pazienti con sindrome del cancro del colon ereditario non poliposico (HNPCC, sindrome di Lynch)?

Quale percentuale di cancro al colon è dovuta a un’eziologia della sindrome del cancro del colon non poliposi ereditaria (HNPCC, sindrome di Lynch)?

Answer 9

La sindrome del cancro del colon ereditario non poliposico (HNPCC, sindrome di Lynch) comporta un rischio di circa il 40% per la vita di sviluppare il cancro del colon-retto; gli individui con questa sindrome sono anche a maggior rischio di cancro uroteliale , cancro dell’endometrio e altri tumori meno comuni. La sindrome di Lynch è caratterizzata da un deficit di riparazione del mismatch (dMMR) dovuto a una mutazione ereditaria in uno dei geni di riparazione del disadattamento, come hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 e possibilmente altri geni non scoperti.

HNPCC è una causa di circa il 6% di tutti i tumori del colon. Sebbene l’uso dell’aspirina possa ridurre il rischio di neoplasia del colon-retto in alcune popolazioni, uno studio di Burn et al non ha riscontrato alcun effetto sull’incidenza del cancro del colon-retto nei portatori della sindrome di Lynch con l’uso di aspirina, amido resistente o entrambi. [ 9 ]

Question 10

Qual è il ruolo della dieta nell’eziologia del cancro al colon?

Quali fattori sono associati a un minor rischio di cancro al colon?

Qual è il ruolo dell’obesità e dello stile di vita nell’eziologia del cancro al colon?

Qual è l’associazione tra indice di massa corporea (BMI) e rischio di cancro al colon?

Answer 10

I fattori dietetici sono oggetto di intense e continue indagini. [ 10 ] Studi epidemiologici hanno collegato un aumento del rischio di cancro del colon-retto con una dieta ricca di carne rossa e grassi animali, diete povere di fibre e un basso apporto complessivo di frutta e verdura. Uno studio di Aune et al ha scoperto che un elevato apporto di fibre era associato a un ridotto rischio di cancro del colon-retto. In particolare, la fibra di cereali e i cereali integrali sono risultati efficaci.

Sia negli uomini che nelle donne, l’assunzione di diete proinfiammatorie (piene di carne rossa, lavorata e di organi, per esempio) era associata a un rischio significativamente maggiore di sviluppare il colon-retto. cancro. Il rischio era particolarmente alto negli uomini in sovrappeso e obesi e, paradossalmente, nelle donne magre. Il rischio è aumentato anche negli uomini e nelle donne che non bevono alcolici. [ 13 , 14 ]

I fattori associati a un rischio inferiore includono l’assunzione di folati, l’assunzione di calcio e la terapia sostitutiva con estrogeni.
Anche l’obesità e le scelte di vita come il fumo di sigaretta, il consumo di alcol e le abitudini sedentarie sono state associate a un aumento del rischio di cancro del colon-retto. Una meta-analisi di studi prospettici di coorte ha rilevato un aumento modesto ma significativo del rischio di cancro del colon-retto nei fumatori attuali; il rischio era più alto per gli uomini e per i tumori del retto rispetto ai tumori del colon e persisteva negli ex fumatori. [ 15 ]

In un ampio studio prospettico, Cho e colleghi hanno riferito che un elevato consumo di alcol era associato a un rischio elevato di cancro del colon-retto, in individui con una storia familiare della malattia. L’associazione era significativa solo per la più alta categoria di assunzione di alcol di 30 go più al giorno; non era evidente alcuna tendenza lineare significativa. Rispetto ai non bevitori senza storia familiare, le persone che hanno consumato 30 g / die o più e che avevano una storia familiare di cancro del colon-retto avevano un rischio relativo di cancro al colon di 2,80

Question 11

Qual è il ruolo della via di segnalazione WNT nell’eziologia del cancro del colon?

Qual è il ruolo delle malattie infiammatorie intestinali nell’eziologia del cancro del colon?

Qual è il ruolo degli antibiotici nell’eziologia del cancro del colon?

Answer 11

L’attivazione della via di segnalazione WNT, che molto spesso deriva dalla perdita di APC , gioca un ruolo critico nello sviluppo del cancro del colon-retto e CTNNB1 (β-catenina) è uno dei principali mediatori della via WNT. La segnalazione WNT-CTNNB1 sembra anche essere coinvolta nell’obesità, nel metabolismo del glucosio e nelle malattie metaboliche come l’obesità e il diabete di tipo II. Di conseguenza, Morikawa et al hanno ipotizzato che l’associazione dell’obesità e dell’attività fisica con il rischio di cancro del colon-retto potrebbe differire in base ai sottotipi di tumore in base allo stato CTNNB1

Anche le malattie infiammatorie intestinali come la colite ulcerosa e il morbo di Crohn aumentano il rischio di sviluppare adenocarcinoma del colon-retto. Il rischio di sviluppare una neoplasia del colon-retto aumenta con la durata della malattia infiammatoria intestinale e con la maggiore estensione del coinvolgimento del colon.

Uno studio caso-controllo abbinato di casi di cancro del colon-retto incidente nel Regno Unito dal 1989 al 2012 ha rilevato che l’uso di antibiotici orali era associato a un aumento del rischio di cancro al colon, in particolare nel colon prossimale. L’associazione ha coinvolto l’esposizione ad antibiotici avvenuta più di 10 anni prima della diagnosi di cancro al colon. Il rischio era dose dipendente ma è stato osservato anche dopo un singolo ciclo di antibiotici. Inoltre, il rischio era maggiore con gli antibiotici anti-anaerobici.

Question 12

Qual è l’andamento dell’incidenza e della mortalità del cancro al colon negli Stati Uniti?

Qual è l’effetto della colonscopia sulla mortalità per cancro al colon?

Qual è l’incidenza globale del cancro al colon?

Come variano geograficamente i tassi di mortalità per il cancro al colon?

Qual è l’incidenza del cancro al colon in Europa?

Quali sono le predilezioni razziali per il cancro al colon?

Come varia l’incidenza del cancro al colon a seconda del sesso?

Come varia l’incidenza del cancro al colon in base all’età?

Answer 12

L’incidenza e la mortalità per cancro al colon sono diminuite lentamente negli ultimi decenni negli Stati Uniti, con un’incidenza che è scesa in media del 2,4% ogni anno e i tassi di mortalità sono scesi in media del 2,2% ogni anno nel periodo 2007-2016. [ 23 ] Tuttavia, i tumori del colon-retto rimangono il terzo tumore più comune e la terza causa più comune di mortalità correlata al cancro negli uomini e nelle donne statunitensi. [ 24 ] Inoltre, i tassi di cancro al colon nelle persone più giovani sono aumentati.

Il rischio di mortalità per cancro del lato sinistro è stato ridotto in coloro che erano stati sottoposti a colonscopia (odds ratio [OR], 0,28 [CI, da 0,24 a 0,32]), così come il rischio di mortalità per cancro del lato destro

Geograficamente, l’incidenza varia fino a sei volte. I tassi stimati più alti sono nell’Europa meridionale (per 100.000 abitanti, 40,6 per gli uomini e 24,5 per le donne) e il più basso nell’Asia centro-meridionale

L’incidenza del cancro del colon-retto è relativamente uguale negli uomini e nelle donne. L’American Cancer Society stima che il cancro al colon sarà diagnosticato in 52.590 uomini e 521.860 donne negli Stati Uniti nel 2021. [ 30 ]. Colpisce maggiormente la razza nera piuttosto che quella bianca: anche la mortalità è maggiore

L’età è un noto fattore di rischio per il cancro del colon-retto, come lo è per molti altri tumori solidi. La tempistica per la progressione dalla lesione precoce al cancro maligno varia da 10-20 anni. L’età media alla diagnosi è di 67 anni.

Question 13

Qual è il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il cancro del colon-retto negli Stati Uniti?
Quali sono i predittori indipendenti di esito peggiore nei pazienti con metastasi epatiche colorettali?
Quali sono i predittori di sopravvivenza nel cancro del colon?
Quali sono i predittori di esito clinico nel cancro del colon?
In che modo l’indice di massa corporea (BMI) influisce sulla prognosi del cancro al colon?
Come funziona la proteina associata alla caderina? 1 (CTNNB1 o? -Catenina) influisce sulla sopravvivenza dei pazienti con cancro al colon?
In che modo l’aspirina influisce sulla prognosi del cancro al colon?
In che modo le condizioni di salute mentale influenzano la prognosi del cancro al colon?
In che modo il fumo influisce sulla prognosi del cancro al colon?

Answer 13

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni approssimativo per i pazienti con cancro del colon-retto negli Stati Uniti (tutti gli stadi inclusi) è del 64,6%. [ 23 ] La sopravvivenza è inversamente proporzionale allo stadio: i tassi di sopravvivenza relativa approssimativi a 5 anni sono i seguenti:

Malattia localizzata: 90,2%
Malattia regionale: 71,8%
Malattia a distanza: 14,3%

Un’analisi multivariata di 1001 pazienti sottoposti a resezione potenzialmente curativa di metastasi epatiche ha identificato cinque fattori come predittori indipendenti di esito peggiore [ 34 ] :

Dimensioni superiori a 5 cm
Intervallo libero da malattia inferiore a un anno
Più di un tumore
Positività linfonodale primaria
Livello di antigene carcinoembrionale (CEA) superiore a 200 ng / mL

Aggarwal et al hanno scoperto che le cellule tumorali circolanti misurate al basale dopo l’inizio di una nuova terapia in pazienti con carcinoma colorettale metastatico predicevano in modo indipendente la sopravvivenza; nei pazienti con un valore basale dell’antigene carcinoembrionario (CEA) di 25 ng / mL o superiore, quelli con bassi livelli basali di cellule tumorali circolanti (<3) hanno avuto una sopravvivenza più lunga. Sia il numero di cellule tumorali circolanti che il livello di CEA misurato a 6-12 settimane hanno predetto indipendentemente la sopravvivenza. Katz et al hanno riferito che nei pazienti con metastasi epatiche colorettali, un numero elevato di cellule T regolatorie rispetto alle cellule T CD4 o CD8 prediceva un esito sfavorevole. I neri soppravvivono inoltre di meno

Uno studio di Campbell et al. Ha scoperto che l’indice di massa corporea (BMI) prediagnostica è un importante predittore di sopravvivenza tra i pazienti con carcinoma del colon-retto non metastatico, mentre l’IMC post-diagnosi non lo è

I pz con mutazioni negativi per la B-catenina hanno una prognosi migliore. L’aspirina dà prognosi favorevole. Il fumo e il DMT2 danno una mortalità superiore

Question 14

Quali sono i segni e i sintomi del cancro al colon?

Quali reperti fisici sono caratteristici del cancro al colon?

Answer 14

A causa della maggiore enfasi sulle pratiche di screening, il cancro del colon viene ora spesso rilevato prima che inizi a causare sintomi. Nei casi più avanzati, le manifestazioni cliniche comuni includono anemia da carenza di ferro, sanguinamento rettale, dolore addominale, cambiamento delle abitudini intestinali e ostruzione o perforazione intestinale. Le lesioni del lato destro sono associate alla giovane età e i segni di presentazione comuni includono sanguinamento e / o diarrea. I tumori del lato sinistro sono associati all’età avanzata e i pazienti comunemente presentano un’ostruzione intestinale.

Nei pazienti di età inferiore ai 50 anni, una fascia di età che sta vivendo un aumento dei tassi di cancro del colon-retto (vedi Panoramica / Epidemiologia ), uno studio che ha utilizzato i dati del Clinical Practice Research Datalink inglese ha scoperto che il dolore addominale era il sintomo di presentazione più comune del cancro del colon-retto . Rispetto ad altri gruppi di età, questi pazienti più giovani presentavano la percentuale più bassa di segni e sintomi tipici della “bandiera rossa” (cioè sanguinamento rettale, anemia, cambiamento delle abitudini intestinali, diarrea, massa addominale). Invece, questi pazienti avevano maggiori probabilità di essersi presentati al loro fornitore di cure primarie, nell’anno prima della diagnosi, con sintomi non specifici

I risultati dell’esame obiettivo possono essere molto aspecifici (p. Es., Affaticamento, perdita di peso) o normali all’inizio del corso del cancro del colon. In casi più avanzati, può essere presente uno dei seguenti:

Indolenzimento addominale
Emorragia rettale macroscopica
Massa addominale palpabile
Epatomegalia
Ascite

Question 15

Qual è il ruolo dello screening nella diagnosi del cancro al colon?

Quali sono le linee guida per lo screening dell’American College of Gastroenterology per il cancro del colon?

Quando il test per la sindrome del cancro del colon ereditario non poliposico (HNPCC, sindrome di Lynch) è indicato nella valutazione del cancro del colon?

Answer 15

Poiché il cancro del colon allo stadio iniziale è tipicamente asintomatico, lo screening gioca un ruolo importante nella diagnosi di lesioni cancerose curabili, così come nella rilevazione di lesioni precancerose (polipi del colon adenomatoso). Il declino dell’incidenza del cancro del colon-retto e dei tassi di mortalità negli ultimi decenni è stato in gran parte attribuito all’adozione diffusa dello screening. [ 24 ]

Le linee guida di screening supportano l’uso di diversi test e procedure che rilevano polipi adenomatosi e cancro o che rilevano principalmente il cancro. Tuttavia, le linee guida dell’American College of Gastroenterology raccomandano la colonscopia ogni 10 anni, a partire dai 50 anni, come strategia di screening preferita. [ 47 ]

Un sospetto di diagnosi di cancro del colon-retto giustifica l’esame rettale e la colonscopia con una biopsia di eventuali lesioni sospette. Il National Comprehensive Cancer Network raccomanda che tutti i pazienti di età inferiore ai 70 anni a cui viene diagnosticato un cancro del colon-retto siano sottoposti a test per la sindrome del cancro del colon non poliposico ereditario (HNPCC, sindrome di Lynch); i pazienti di età pari o superiore a 70 anni devono essere testati solo se soddisfano le linee guida Bethesda riviste per HNPCC. [ 48 ]

Question 16

Quali test vengono eseguiti dopo la conferma della diagnosi dei tessuti del cancro del colon?

Cosa spinge a un ulteriore lavoro dopo una diagnosi di cancro al colon?

Quali studi di laboratorio vengono eseguiti nel workup del cancro al colon?

Come viene utilizzato un livello sierico di antigene carcinoembrionario (CEA) nel trattamento del cancro del colon?

Answer 16

Dopo che la diagnosi dei tessuti è stata confermata, vengono condotti studi di laboratorio con l’obiettivo di valutare la funzionalità degli organi dei pazienti (fegato, reni) in previsione delle procedure diagnostiche e terapeutiche e anche di stimare il carico tumorale. Per la stadiazione è necessario ottenere immagini adeguate del torace e dell’addome, idealmente prima dell’intervento.

L’ulteriore elaborazione è guidata da quanto segue:

Contesto clinico (p. Es., Sanguinamento abbondante e ostruzione possono richiedere un intervento chirurgico d'urgenza)
Stato funzionale del paziente e comorbidità
Presentazione dei sintomi

ANALISI DEL SANGUE
Gli studi di laboratorio vengono effettuati con l’obiettivo di valutare la funzionalità degli organi dei pazienti (fegato, reni) in previsione di procedure diagnostiche e terapeutiche e anche di stimare il carico tumorale. Gli studi possono includere quanto segue:

Conta completa delle cellule del sangue
Chimica del siero
Test di funzionalità epatica
Test di funzionalità renale
Livello sierico di antigene carcinoembrionario (CEA)

Un livello basale di CEA dovrebbe essere ottenuto prima dell’intervento poiché ha un valore prognostico e quando è molto elevato può indicare una malattia disseminata più avanzata. Livelli aumentati di CEA sierica sono stati associati a una prognosi avversa in pazienti con carcinoma del colon-retto resecabile; tuttavia, questo marker biochimico non è stato ancora incluso nelle linee guida per la stadiazione del cancro del colon-retto.

Question 17

Quali sono i ruoli della TC e della risonanza magnetica nel workup del cancro al colon?

Qual è il ruolo della tomografia a emissione di positroni (PET) nel trattamento del cancro al colon?

Answer 17

Per la stadiazione è necessario ottenere immagini adeguate del torace e dell’addome, idealmente prima dell’intervento. La tomografia computerizzata (TC) addominale / pelvica, l’ecografia a contrasto di addome / fegato e la risonanza magnetica (MRI) addominale / pelvica sono appropriate per l’imaging dell’addome e del fegato, ai fini della stadiazione. Gli studi di imaging possono anche includere una radiografia del torace o una TC del torace e uno studio con bario addominale per delineare meglio la lesione primaria prima dell’intervento.

La tomografia a emissione di positroni (PET) sta emergendo come una modalità molto utile per la stadiazione e la valutazione dei tumori del colon-retto. L’ultima aggiunta, una scansione PET-TC di fusione, consente il rilevamento di depositi metastatici e ha la risoluzione aggiuntiva basata sui tessuti della TC. Da notare, alcune istologie, in particolare una variante cellulare con anello con sigillo mucinoso del cancro del colon-retto, potrebbero non essere ben visualizzate su una scansione PET.

Question 18

Qual è l’obiettivo dello screening del cancro del colon-retto?

Qual è la linea guida congiunta per lo screening del cancro al colon da parte dell’American Cancer Society, della US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e dell’American College of Radiology?

Quali sono le opzioni di screening per il cancro al colon?

Quali test di screening per il cancro del colon rilevano polipi adenomatosi e malignità?

Quali test rilevano principalmente il cancro al colon?

Qual è il vantaggio della sigmoidoscopia flessibile rispetto ai test basati sulle feci nello screening per il cancro del colon?

Come vengono utilizzati i kit FIT per lo screening del cancro al colon?

Perché lo screening del cancro del colon colonscopia è controindicato nei pazienti in terapia con clopidogrel?

Answer 18

L’obiettivo dello screening del cancro del colon-retto è ridurre la mortalità attraverso la diagnosi e il trattamento delle lesioni precancerose (polipi del colon adenomatoso) e delle lesioni cancerose curabili precocemente. L’evidenza dell’importanza della diagnosi precoce e della rimozione dei polipi del colon-retto nella prevenzione dello sviluppo del cancro invasivo è per lo più indiretta, ma è stata confermata dai dati di molti studi.

Negli Stati Uniti, una linea guida congiunta è stata sviluppata dall’American Cancer Society, dalla US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e dall’American College of Radiology. [ 24 ]
La linea guida raccomanda che lo screening per il cancro del colon-retto e i polipi adenomatosi inizi all’età di 50 anni in uomini e donne asintomatici. Inoltre, la linea guida elenca le procedure di screening appropriate e le loro indicazioni e frequenza, sulla base dei rischi individuali previsti di sviluppare il cancro del colon-retto. Tuttavia, a causa dell’aumento dei tassi di cancro del colon-retto nelle persone più giovani, l’American Cancer Society raccomanda attualmente che lo screening inizi all’età di 45 anni nelle persone a rischio medio. [ 50 ]

Le opzioni di screening consistono in test che rilevano polipi adenomatosi e cancro e test che rilevano principalmente il cancro. Ognuno di questi test può essere utilizzato per lo screening.

I test che rilevano polipi adenomatosi e cancro e la loro frequenza raccomandata includono quanto segue:

• Sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni
• Colonscopia ogni 10 anni
• Clistere al bario a doppio contrasto ogni 5 anni
• Colonografia tomografica computerizzata (TC) ogni 5 anni

I test che rilevano principalmente il cancro e la loro frequenza raccomandata includono quanto segue:

• Esame del sangue occulto fecale a base di guaiaco annuale con elevata sensibilità al test per il cancro
• Test immunochimico fecale annuale (FIT) con elevata sensibilità al test per il cancro
• Test del DNA delle feci con alta sensibilità per il cancro, intervallo incerto

Una revisione del database Cochrane di 14 studi ha rilevato che la sigmoidoscopia flessibile è più efficace nel rilevare l’adenoma e il carcinoma avanzati rispetto ai test basati sulle feci.

I pazienti in terapia con clopidogrel corrono un rischio significativamente più elevato di sanguinamento ritardato ma non immediato quando vengono rimossi i polipi durante la colonscopia.

Question 19

Quali sono i fattori ad alto rischio che indicano lo screening per il cancro al colon in età precoce?

Come vengono selezionati i pazienti con sindromi familiari ereditarie per il cancro del colon?

Quali sono i vantaggi di un’età di screening precoce per il cancro al colon?

Come viene utilizzata la colonscopia capsulare per lo screening del cancro del colon?

Answer 19

Lo screening per il cancro del colon-retto dovrebbe iniziare in età precoce ed essere più frequente e più rigoroso per le persone che presentano un rischio aumentato o elevato di sviluppare il cancro del colon-retto, come le persone con uno dei seguenti:

Anamnesi precedente di polipi
Precedente storia di cancro del colon-retto
Storia familiare di cancro al colon
Storia delle malattie infiammatorie intestinali

Quelli geneticamente diagnosticati o sospettati di avere sindromi familiari ereditarie come la sindrome del cancro del colon ereditario non poliposico (HNPCC) o la poliposi adenomatosa familiare (FAP) dovrebbero essere trattati come ad alto rischio di sviluppare il cancro del colon e del retto. Questi pazienti dovrebbero aderire a un protocollo di sorveglianza più intenso

Per la colonscopia capsulare, il paziente ingoia una fotocamera pillola che acquisisce immagini mentre la peristalsi la spinge attraverso il tratto gastrointestinale. Le immagini vengono trasmesse a un dispositivo di registrazione e quindi convertite in un formato video per la visualizzazione su un computer.

Question 20

Quali sono le linee guida dell’American College of Gastroenterology (ACG) per lo screening del cancro del colon-retto?

Answer 20

Le linee guida dell’American College of Gastroenterology (ACG) per lo screening del cancro del colon-retto sono le seguenti [ 47 ] :

• I test che prevengono il cancro sono preferiti a quelli che rilevano solo il cancro
• Il test di prevenzione del cancro del colon-retto preferito è la colonscopia ogni 10 anni, a partire dall’età di 50 anni, ma all’età di 45 anni negli afroamericani
• Per i pazienti che rifiutano la colonscopia o un altro test di prevenzione del cancro, il test di rilevamento del cancro preferito è FIT, condotto ogni anno

I test alternativi di rilevamento del cancro raccomandati nelle linee guida ACG sono i seguenti:

Sigmoidoscopia flessibile ogni 5-10 anni

Colonografia TC ogni 5 anni, che sostituisce il clistere con bario a doppio contrasto come alternativa di screening radiografico per i pazienti che declinano la colonscopia

I test alternativi di rilevamento del cancro nelle linee guida ACG sono i seguenti:

Hemoccult Sensa annuale

Test del DNA fecale ogni 3 anni

Ai fini dello screening, i pazienti con un parente di primo grado con diagnosi di cancro del colon-retto o adenoma avanzato all’età di 60 anni o più sono considerati a rischio medio. Per i pazienti con un singolo parente di primo grado con diagnosi di cancro del colon-retto o adenoma avanzato prima dei 60 anni di età, o quelli con due parenti di primo grado con cancro del colon-retto o adenomi avanzati, la linea guida raccomanda la colonscopia ogni 5 anni, a partire dall’età di 40 anni o a 10 anni più giovane dell’età alla diagnosi del parente più giovane affetto.

Question 21

Qual è la pianificazione raccomandata dello screening di follow-up per il cancro del colon sulla base dei risultati della colonscopia?

Answer 21

Un aggiornamento del 2020 delle linee guida della Task Force multisocietà statunitense sul cancro del colon-retto fornisce raccomandazioni sulla sorveglianza postpolipectomia. I risultati dello screening della colonscopia e la pianificazione raccomandata della colonscopia di sorveglianza sono i seguenti [ 65 ] :

Colonscopia normale o <20 polipi iperplastici <10 mm: 10 anni
1-2 adenomi <10 mm: 7-10 anni
3-4 adenomi <10 mm: 3-5 anni
5-10 adenomi, adenoma ≥10 mm o adenoma con componente villosa o displasia di alto grado: 3 anni
Più di 10 adenomi: 1 anno, con considerazione per i test genetici basati sul carico di adenoma, l’età e la storia familiare
Resezione frammentaria di adenoma ≥20 mm: 6 mesi, poi 1 anno dopo, poi 3 anni dopo il secondo esame
1-2 polipi seghettati sessili (SSP) <10 mm: 5-10 anni
3-4 SSP <10 mm o polipo iperplastico ≥10 mm: 3-5 anni
5-10 SSP, SSP ≥10 mm, SSP con displasia o adenoma dentellato tradizionale: 3 anni

Question 22

Quali sono le linee guida basate sull’evidenza dell’American Society for Clinical Pathology, il College of American Pathologists (CAP), l’Associazione per la patologia molecolare e l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) sul test molecolare del cancro del colon-retto ..

Answer 22

Il trattamento del cancro colorettale metastatico è sempre più guidato dai test molecolari del tumore. L’American Society for Clinical Pathology, il College of American Pathologists (CAP), l’Associazione per la patologia molecolare e l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) hanno pubblicato linee guida basate sull’evidenza sui test molecolari del cancro del colon-retto. [ 66 ] Tra le raccomandazioni ci sono le seguenti:

Il test mutazionale RAS del tessuto di carcinoma del colon-retto deve essere eseguito per i pazienti che vengono presi in considerazione per la terapia anti- EGFR ; questa analisi deve includere i codoni KRAS e NRAS 12, 13 dell’esone 2; 59, 61 dell’esone 3; e 117 e 146 dell’esone 4 ( RAS “espanso” o “esteso” )

L’ analisi mutazionale BRAF V600 deve essere eseguita insieme al test di riparazione del disadattamento carente (dMMR) / instabilità dei microsatelliti (MSI) per la stratificazione prognostica

Il test dMMR / MSI deve essere eseguito in tutti i tumori del colon-retto per la stratificazione prognostica e l’identificazione dei pazienti con sindrome di Lynch (il test di mutazione BRAF non è necessario per la sindrome di Lynch se non c’è un MSI elevato (MSI-H) con perdita di MLH1 )

Il test con marker molecolari ( KRAS , RAS esteso , BRAF e dMMR / MSI) del tessuto di carcinoma del colon-retto primario è accettabile; se è disponibile tessuto metastatico, anche questo è accettabile ed è preferibile nei pazienti con malattia metastatica.

Il tessuto fissato in formalina e incluso in paraffina è un campione accettabile; l’uso di altri campioni richiederà un’adeguata convalida aggiuntiva, così come qualsiasi cambiamento nei protocolli di processazione dei tessuti

Question 23

Qual è la stadiazione TNM del cancro al colon?

Come viene messo in scena il cancro al colon?

Quali sono i fattori prognostici associati alla stadiazione del cancro al colon?

Quali caratteristiche sono associate a una prognosi peggiore del cancro al colon?

Quali fattori prognostici molecolari non sono ancora incorporati nella pratica clinica standard per il cancro del colon?

Qual è il significato delle mutazioni KRAS nel cancro del colon?

Qual è il significato del deficit di riparazione del disadattamento (dMMR) nel cancro del colon?

In che modo la prognosi del cancro del colon varia in base allo stadio?

Answer 23

Il sistema di stadiazione TNM è diventato lo standard internazionale per la stadiazione del cancro del colon-retto. Utilizza i seguenti tre descrittori:

T per tumore primario
N per il coinvolgimento linfonodale
M per metastasi

La prognosi del paziente è una funzione dello stadio clinico e istopatologico del cancro del colon al momento della diagnosi. Oltre al significato consolidato di caratteristiche patologiche standard come la profondità di penetrazione della parete intestinale (T), il numero di linfonodi locoregionali coinvolti (N) e la presenza di metastasi extracoliche (M), sono stati dimostrati molti altri fattori essere importante. Questi includono il numero di linfonodi raccolti ed elaborati, il grado istologico e l’evidenza di invasione linfovascolare e perineurale.

Le caratteristiche che hanno dimostrato di essere associate a una prognosi peggiore includono quanto segue:

Ostruzione intestinale alla diagnosi

Modello di crescita ulcerosa

Perforazione

Livello CEA preoperatorio elevato

I fattori prognostici molecolari che sono stati studiati ma non incorporati nella pratica clinica standard includono quanto segue:

p53

Perdita di eterozigosi per 18q [ 68 ]

Mutazioni del gene del cancro del colon ( DCC )

Amplificazione del gene del recettore del fattore di crescita epidermico ( EGFR )

Le mutazioni KRAS , che sono presenti in circa il 40% degli adenocarcinomi del colon, influenzano la sensibilità al trattamento con agenti biologici diretti contro il recettore del fattore di crescita epiteliale (EGFR). [ 69 ] La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato un test qualitativo in tempo reale della reazione a catena della polimerasi (PCR), il kit therascreen KRAS RGQ PCR, per la rilevazione di mutazioni KRAS specifiche nell’oncogene KRAS.

La carente riparazione del disadattamento (dMMR), che è associata a instabilità dei microsatelliti ad alta frequenza (H-MSI), ha dimostrato di essere associata a un migliore esito clinico per i pazienti con carcinoma del colon resecabile, sulla base di un’analisi retrospettiva di diversi grandi studi randomizzati di terapia adiuvante per il cancro del colon. [ 70 , 71 ] Inoltre, i pazienti con dMMR (H-MSI) non sembravano beneficiare della terapia adiuvante a base di fluorouracile. [ 72 ]

Il test per dMMR con H-MSI può diventare utile per la prognosi e la pianificazione del trattamento nei pazienti con cancro del colon resecabile.

Una revisione dei dati basati sulla popolazione di sorveglianza, epidemiologia e risultati finali (SEER) sul cancro del colon da parte della Taskforce Hindgut del Comitato congiunto americano sul cancro (AJCC) ha rilevato quanto segue:

I tumori T1-2N2 hanno una prognosi migliore rispetto ai tumori T3-4N2

I tumori T4bN1 e T4N2 hanno una prognosi simile

I tumori T1-2N1, T2N0 e T3N0 hanno una prognosi simile

T1-2N2a, T2N0, T3N0 (T1N2a) e T4aN0 (T2N2a) hanno una prognosi simile

La prognosi per le lesioni T4a è migliore di quella di T4b per la categoria N.

Il numero di nodi positivi influenza la prognosi

Question 24

Qual è la terapia per il cancro del colon retto?

Answer 24

La chirurgia è l’unica modalità curativa per il cancro del colon localizzato (stadio I-III). La resezione chirurgica fornisce potenzialmente l’unica opzione curativa per i pazienti con malattia metastatica limitata nel fegato e / o nei polmoni (malattia in stadio IV), ma l’uso corretto delle resezioni elettive del colon in pazienti non ostruiti con malattia in stadio IV è fonte di dibattito continuo.

La chemioterapia adiuvante è standard per i pazienti con malattia in stadio III. Il suo utilizzo nella malattia di stadio II è controverso, con studi in corso che cercano di confermare quali marcatori potrebbero identificare i pazienti che potrebbero trarne beneficio. Attualmente, il ruolo della radioterapia è limitato alla terapia palliativa per siti metastatici selezionati come metastasi ossee o cerebrali.

La chemioterapia piuttosto che la chirurgia è stata la gestione standard per i pazienti con cancro colorettale metastatico. Gli agenti biologici hanno assunto un ruolo di primo piano nel trattamento dei casi metastatici, con selezione sempre più guidata dall’analisi genetica del tumore. L’uso corretto delle resezioni elettive del colon / rettale in pazienti non ostruiti con malattia in stadio IV è fonte di dibattito continuo

La chirurgia è l’unica modalità curativa per il cancro del colon localizzato (stadio I-III) e potenzialmente fornisce l’unica opzione curativa per i pazienti con malattia metastatica limitata al fegato e / o ai polmoni (malattia allo stadio IV). I principi generali per tutte le operazioni includono la rimozione del tumore primario con margini adeguati, comprese le aree di drenaggio linfatico. Si procede all’emicolectomia sx e dx e alla colectomia sigmoidea in laparoscopia

La colectomia addominale totale con anastomosi ileorettale può essere necessaria per i pazienti con una delle seguenti condizioni:

• Sindrome del cancro del colon ereditario non poliposico (HNPCC; sindrome di Lynch)
• Poliposi adenomatosa familiare attenuata (FAP)
• Tumori metacroni in segmenti separati del colon

Per il cancro metastatico (stadio IV) si procede alla chemioterapia adiuvante + eventualmente ablazione. I regimi chemioterapici usati sono: CapeOX e FOLFOX per una durata compresa tra 3-6 mesi.

Gli agenti biologici utilizzati nel trattamento del cancro del colon includono anticorpi monoclonali contro il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) e il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), nonché un inibitore della chinasi e un recettore esca per VEGF. Tali agenti includono quanto segue:

Bevacizumab (Avastin, Mvasi)
Cetuximab (Erbitux)
Nivolumab (Opdivo)
Panitumumab (Vectibix)
Pembrolizumab (Keytruda)

Question 25

Cos’è il morbo di Crohn?

Answer 25

La malattia di Crohn è un processo infiammatorio cronico idiopatico che può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale dalla bocca all’ano (vedere l’immagine sotto). Gli individui con questa condizione spesso sperimentano periodi di recidiva sintomatica e remissione.

Question 26

Qual è la patogenesi della malattia di Crohn?

Qual è il ruolo del granuloma nella patogenesi della malattia di Crohn?

Quali sono le cause dell’ostruzione intestinale nella malattia di Crohn?

Dove si trovano le fistole nella malattia di Crohn?

Answer 26

L’infiammazione cronica derivante dall’attivazione dei linfociti T che porta a lesioni tissutali è implicata nella patogenesi della malattia di Crohn.

Dopo l’attivazione per presentazione dell’antigene, le risposte illimitate delle cellule T helper (Th1) di tipo 1 predominano nella malattia di Crohn come conseguenza della regolazione difettosa. Le citochine Th1 come l’interleuchina (IL) -12 e il TNF-α stimolano la risposta infiammatoria. Le cellule infiammatorie reclutate da queste citochine rilasciano sostanze infiammatorie aspecifiche, inclusi metaboliti dell’acido arachidonico, proteasi, fattore di attivazione delle piastrine e radicali liberi, che provocano lesioni dirette all’intestino.

In uno studio del 2012, i ricercatori hanno suggerito che le predisposizioni genetiche per la malattia infiammatoria intestinale (IBD) portano a un’integrità anormale della barriera epiteliale e all’omeostasi, deficit nell’autofagia, carenze nei recettori di riconoscimento del pattern innato e problemi con la differenziazione dei linfociti, specialmente nella malattia di Crohn. [ 10 ]

Microscopicamente, la lesione iniziale inizia come un infiltrato infiammatorio focale intorno alle cripte, seguito da ulcerazione della mucosa superficiale. Successivamente, le cellule infiammatorie invadono gli strati profondi della mucosa e, in quel processo, iniziano a organizzarsi in granulomi non sedentari (vedere l’immagine sotto). I granulomi si estendono attraverso tutti gli strati della parete intestinale e nel mesentere e nei linfonodi regionali.

L’infiltrazione dei neutrofili nelle cripte forma ascessi della cripta, portando alla distruzione della cripta e all’atrofia del colon. Il danno cronico può essere visto anche sotto forma di ottundimento dei villi nell’intestino tenue. Le ulcerazioni sono comuni e sono spesso osservate su uno sfondo di mucosa normale.

Sebbene la formazione di granuloma sia patognomonica della malattia di Crohn, la sua assenza non esclude la diagnosi. [ 11 ]

Macroscopicamente, l’anomalia iniziale è costituita da iperemia ed edema della mucosa interessata. Successivamente, ulcere superficiali discrete si formano sugli aggregati linfoidi e sono viste come macchie rosse o depressioni della mucosa (vedere l’immagine sotto). Queste possono diventare profonde ulcere serpiginose localizzate trasversalmente e longitudinalmente su una mucosa infiammata, conferendo alla mucosa un aspetto di ciottoli. Le lesioni sono spesso segmentarie, separate da aree sane e vengono chiamate lesioni da salto.

L’infiammazione transmurale provoca l’ispessimento della parete intestinale e il restringimento del lume. Con il progredire della malattia di Crohn, è complicata da ostruzione o ulcerazione profonda che porta alla fistolizzazione attraverso i tratti sinusali che penetrano nella sierosa, microperforazione, formazione di ascessi, aderenze e malassorbimento . [ 1 ]

L’ostruzione intestinale è inizialmente causata da un significativo edema della mucosa e dallo spasmo associato dell’intestino. L’ostruzione è intermittente e spesso può essere risolta mediante misure conservative e agenti antinfiammatori. Con l’ulteriore progressione della malattia, l’ostruzione diventa cronica a causa di cicatrici fibrotiche, restringimento luminale e formazione di stenosi. [ 1 ]

Le fistole possono essere enteroenterali, enterovescicali, enterovaginali o enterocutanee. L’infiammazione che si estende attraverso la parete intestinale può coinvolgere anche il mesentere e i linfonodi circostanti. Il grasso strisciante può essere visto quando il mesentere avvolge la superficie intestinale (vedere l’immagine seguente). [ 1 ] L’infiammazione sierosa causa aderenze; pertanto, le perforazioni libere sono meno comuni nella malattia di Crohn rispetto ad altre condizioni infiammatorie intestinali. [ 1 ]

Question 27

Quali fattori possono aumentare il rischio di sviluppare la malattia di Crohn?

La malattia di Crohn è genetica?

Fattori ambientali come il fumo, la dieta ricca di grassi e il vaccino contro il morbillo aumentano il rischio di sviluppare la malattia di Crohn?

Answer 27

La causa esatta della malattia di Crohn rimane sconosciuta. Sono stati implicati fattori genetici, microbici, immunologici, ambientali, dietetici, vascolari e psicosociali, così come il fumo e l’uso di contraccettivi orali e agenti antinfiammatori non steroidei (FANS). [ 12 ] I pazienti possono ereditare la suscettibilità a una risposta immunologica aberrante a 1 o più di questi fattori provocatori. [ 11 ] È probabile che l’interazione tra i fattori genetici predisponenti, i fattori ambientali, i fattori dell’ospite e l’evento scatenante sia necessaria affinché la malattia si sviluppi.

Quando la genetica della malattia di Crohn è stata studiata per la prima volta, è stata trovata una forte associazione con il cromosoma 16 ( gene IBD1 ), che ha portato all’identificazione di 3 polimorfismi a singolo nucleotide (SNP), 2 missenso e 1 frameshift, nel gene NOD2 (ora chiamato CARD15 ), il primo gene chiaramente identificato come gene di suscettibilità per la malattia di Crohn.

NOD2 / CARD15 è un gene polimorfico coinvolto nel sistema immunitario innato. Delle sue oltre 60 varianti, 3 giocano un ruolo nel 27% dei pazienti con malattia di Crohn, principalmente in quelli con malattia ileale. Studi successivi suggeriscono che il genotipo CARD15 è associato non solo all’insorgenza della malattia ma anche alla sua storia naturale. Uno studio in una coorte tedesca e norvegese ha mostrato che i pazienti con 1 dei 3 alleli di rischio identificati per CARD15 avevano maggiori probabilità di avere una malattia ileale o del colon destro. [ 13 , 14 ]

Un altro primo studio sull’associazione genome-wide (GWAS) ha esaminato coorti caso-controllo ebraiche e non ebraiche e ha identificato 2 SNP nel gene IL23R , che codifica per 1 subunità della proteina recettore IL-23.
CR6 , IL12B , STAT3 , JAK2 , LRRK2 , CDKAL1 e PTPN22
Il gene dell’interlectina ( ITLN1 ) è espresso nell’intestino tenue e nel colon ed è coinvolto nel riconoscimento di alcuni microrganismi nell’intestino.
Gli SNP in altri geni dell’autofagia sono stati anche associati alla suscettibilità al morbo di Crohn

Agenti infettivi come Mycobacterium paratuberculosis , specie Pseudomonas e specie Listeria sono stati tutti implicati nella patogenesi della malattia di Crohn, suggerendo che l’infiammazione osservata con la malattia è il risultato di una risposta disfunzionale, ma appropriata, a una fonte infettiva
Anche le interleuchine e il TNF-α sono stati implicati nel processo patologico. La malattia di Crohn è caratterizzata da un pattern di risposta immunitaria cellulare Th1 che porta alla produzione di IL-12, TNF-α e interferone gamma.

Le influenze ambientali come l’uso del tabacco sembrano avere un effetto sulla malattia di Crohn. È stato dimostrato che il fumo raddoppia il rischio di malattia di Crohn, mentre il rischio di sviluppare la colite ulcerosa è inferiore nelle persone che fumano rispetto a quelle che non hanno mai fumato o in quelle che hanno smesso di fumare prima della diagnosi. [ 11 , 27 ]

È stato suggerito che una dieta ricca di cibi grassi può aumentare il rischio di malattia di Crohn.

Question 28

Qual è la prevalenza della malattia di Crohn negli Stati Uniti?

Qual è l’incidenza globale della malattia di Crohn?

A che età si verifica tipicamente l’insorgenza della malattia di Crohn?

La malattia di Crohn è più comune nei maschi o nelle femmine?

Il morbo di Crohn ha una predilezione razziale?

Answer 28

La prevalenza della malattia di Crohn negli Stati Uniti è stata stimata sulla base dei dati della contea di Olmstead, Minnesota, ed è stata approssimata a 200 casi per 100.000 abitanti.

In Europa e Nord America, è presente un gradiente da nord a sud nella frequenza delle IBD nelle popolazioni. Questa differenza di incidenza è correlata alla più alta frequenza di IBD nei climi temperati e nelle parti più industrializzate del mondo, come l’Europa occidentale e il Nord America. [ 33 ] Poiché le nuove regioni assumono pratiche culturali occidentali, una maggiore prevalenza di colite ulcerosa si riscontra solitamente circa 1 decennio prima dell’aumento osservato della malattia di Crohn.

L’incidenza complessiva della malattia di Crohn in Europa è di circa 5,6 per 100.000 abitanti (7,0 per 100.000 anni-persona nei centri settentrionali vs 3,9 nei centri meridionali)

L’età di insorgenza della malattia di Crohn ha una distribuzione bimodale. Il primo picco si verifica tra i 15 e i 30 anni (tarda adolescenza e prima età adulta), e il secondo si verifica principalmente nelle donne di età compresa tra 60 e 70 anni. Tuttavia, la maggior parte dei casi inizia prima dei 30 anni. è più comune neri e leggermente più prevalente dai maschi

Question 29

Qual è la prognosi della malattia di Crohn?

Qual è l’aspettativa di vita dei pazienti con malattia di Crohn?

Qual è il tasso di ricaduta per il morbo di Crohn?

Quali pazienti con malattia di Crohn sono a maggior rischio di mortalità?

Answer 29

La malattia di Crohn è una condizione infiammatoria cronica con un decorso indolente. Una terapia medica e chirurgica appropriata aiuta i pazienti ad avere una qualità di vita ragionevole, con una prognosi complessivamente buona e un rischio estremamente basso di esito fatale. [ 1 ]

Diversi studi precedenti hanno stimato una leggera diminuzione dell’aspettativa di vita associata a determinati indicatori prognostici, come il sesso femminile, la lunga durata della malattia e la localizzazione della malattia. L’aumento della mortalità era correlato a neoplasie polmonari, malattie del tratto genito-urinario e malattie gastrointestinali, epatiche e biliari.

La malattia di Crohn è tipicamente caratterizzata da periodi di remissione e ricaduta. Nel primo anno dopo la diagnosi, il tasso di recidiva si avvicina al 50%, con il 10% dei pazienti che ha un decorso di recidiva cronica. [ 1 ] La maggior parte dei pazienti sviluppa complicanze che richiedono un intervento chirurgico e la ricaduta clinica postoperatoria si verifica in una proporzione significativa. [ 1 ] Il rischio di un intervento chirurgico a intervalli di 5 anni dopo la diagnosi è di 37%.

I pazienti con malattia dell’intestino tenue prossimale hanno un rischio di mortalità più elevato rispetto a quelli con malattia ileale o ileocecale. L’eccesso di mortalità può essere attribuito a complicazioni del morbo di Crohn. [ 1 ]

Question 30

Quali fattori determinano la presentazione clinica della malattia di Crohn?

Qual è l’obiettivo della storia medica negli adulti e nei bambini con sospetta malattia di Crohn?

Qual è la presentazione iniziale della malattia di Crohn?

Qual è la solita presentazione della malattia di Crohn dell’intestino tenue?

Answer 30

I pazienti con sospetta malattia di Crohn dovrebbero essere valutati inizialmente dal loro team di assistenza primaria e i sintomi dovrebbero essere evidenziati in dettaglio. Ottenere una storia medica, chirurgica, sociale e familiare completa ed eseguire una revisione dettagliata dei sistemi. Possono essere utili dati di laboratorio preliminari (p. Es., Marker infiammatori e anemici). Se si sospetta la malattia di Crohn, il paziente deve essere immediatamente indirizzato a un gastroenterologo per un consulto.

Nei bambini, documentare i parametri di crescita; il fallimento della crescita può precedere di anni i sintomi gastrointestinali (GI). L’eziologia del fallimento della crescita è multifattoriale, con fattori nutrizionali, ormonali e correlati alla malattia che contribuiscono tutti. Qualsiasi bambino o adolescente con alterazioni persistenti nella crescita o pubertà ritardata deve essere sottoposto a una valutazione diagnostica appropriata per la malattia di Crohn.

Manifestazioni generali
Di solito vengono segnalati febbre di basso grado, diarrea prolungata con dolore addominale, perdita di peso e affaticabilità generalizzata. Possono svilupparsi crampi o dolore costante al quadrante inferiore destro o periombelicale; il dolore precede e può essere parzialmente alleviato dalla defecazione. La diarrea di solito non è gravemente sanguinolenta ed è spesso intermittente. Se è coinvolto il colon, i pazienti possono segnalare un dolore addominale diffuso accompagnato da muco, sangue e pus nelle feci. [ 1 , 2 , 11 , 43 , 44 ]

È importante notare che la malattia di Crohn del colon può essere clinicamente indistinguibile dalla colite ulcerosa, con sintomi di diarrea mucopurulenta sanguinante, crampi addominali e urgenza di defecare.

La malattia di Crohn dell’intestino tenue di solito si presenta con evidenza di malassorbimento, inclusi diarrea, dolore addominale, perdita di peso e anoressia. Inizialmente, questi sintomi possono essere piuttosto sottili. I pazienti con coinvolgimento gastroduodenale hanno più comunemente anoressia, nausea e vomito. [ 45 ] Quelli con malattia perianale possono avere dolore perirettale debilitante, secrezione maleodorante dalla fistola e cicatrici deturpanti da malattia attiva o precedente intervento chirurgico.

I pazienti possono anche presentare disturbi indicativi di ostruzione intestinale. Inizialmente, l’ostruzione è secondaria a edema infiammatorio e spasmo intestinale e si manifesta come gonfiore postprandiale, dolori crampi (quadrante inferiore destro) e borborigmi. Una volta che il lume intestinale si restringe cronicamente a causa della fibrosi, i pazienti possono lamentare costipazione e stipsi. Questi sintomi generalmente non migliorano con gli agenti antinfiammatori. Talvolta l’ostruzione completa può essere causata dall’impatto di cibi non digeriti.

Le fistole enterovescicali possono manifestarsi come infezioni ricorrenti delle vie urinarie e pneumaturia, fistole enterovaginali come secrezioni vaginali feculenti e fistole enterocutanee come sporco fecale della pelle. Lo sviluppo di fistole nel mesentere o nella microperforazione luminale può provocare la formazione di ascessi intra-addominali o retroperitoneali.

Posizione ed estensione
La presentazione clinica del paziente è determinata principalmente dalla sede e dall’estensione della malattia. Sebbene qualsiasi area del sistema gastrointestinale possa essere interessata nei pazienti con malattia di Crohn, il sito più comune del processo infiammatorio cronico è la regione ileocecale, seguita dal colon (circa 20%), il solo intestino tenue (circa 30%), lo stomaco (raramente) e la bocca. [ 8 ] L’esofago è molto raramente coinvolto. [ 1 ]

L’ileo terminale è coinvolto nel 50-70% dei bambini. Più della metà di questi pazienti ha anche un’infiammazione in vari segmenti del colon, di solito il colon ascendente. Infiammazione gastrica, infiammazione duodenale o entrambe possono essere osservate nel 30-40% dei bambini con malattia di Crohn. La manifestazione pancreatica primaria è la pancreatite.

Circa il 45% dei casi di malattia di Crohn si verifica nell’ileo e nel colon, il 20% solo nel colon, il 33% nell’intestino tenue e il 5% nella sola regione gastroduodenale e perianale (fistola, ascesso, ulcera anale o stenosi, o fessura). [ 45 ] Quasi il 20-23% dei pazienti con intestino crasso o intestino tenue presenta complicanze perianali, che possono precedere lo sviluppo dei sintomi intestinali e manifestarsi come semplici etichette cutanee, ragadi anali, fistole perianali o ascessi. [ 1 ] I sintomi possono verificarsi senza coinvolgimento in qualsiasi altra area del tratto gastrointestinale.

Question 31

Quale dovrebbe essere l’obiettivo dell’esame fisico per sospetta malattia di Crohn?

Quali reperti addominali suggeriscono la malattia di Crohn?

Quali risultati degli esami perineali e rettali suggeriscono la malattia di Crohn?

Answer 31

L’esame obiettivo deve concentrarsi su temperatura, peso, stato nutrizionale, presenza di dolorabilità addominale o massa, reperti dell’esame perianale e rettale e manifestazioni extraintestinali (EIM). I segni vitali sono generalmente normali nei pazienti con malattia di Crohn, sebbene la tachicardia possa essere presente nei pazienti anemici o disidratati. La febbre intermittente cronica è un segno di presentazione comune.

I reperti addominali possono variare da normali a quelli di un addome acuto. Possono essere presenti dolorabilità addominale diffusa o dolore localizzato. [ 12 ] Si può apprezzare la pienezza o una massa discreta, tipicamente nel quadrante inferiore destro dell’addome (che è usuale con il coinvolgimento ileale), oppure si può avvertire una massa secondaria alle anse ispessite o opache dell’intestino infiammato.

Il perineo deve essere ispezionato in tutti i pazienti che presentano segni e sintomi della malattia di Crohn perché le anomalie rilevabili in questa regione aumentano sostanzialmente il sospetto clinico di malattia infiammatoria intestinale (IBD). L’ispezione della regione perianale può rivelare etichette cutanee, fistole, ulcere, ascessi e cicatrici. Un esame rettale può aiutare a determinare il tono dello sfintere e aiutare a rilevare anomalie grossolane della mucosa rettale o la presenza di ematochezia.

Oltre alle complicanze locali, al morbo di Crohn possono essere associati vari EIM, che di solito coinvolgono la pelle, le articolazioni, la bocca, gli occhi, il fegato o i dotti biliari. [ 46 ] Gli EIM più comuni sono l’artrite e l’artralgia. Tipicamente sono coinvolte le grandi articolazioni (p. Es., Anche, ginocchia, caviglie). [ 6 ]

L’esame della pelle e della mucosa orale può mostrare ulcere mucocutanee o aftose , eritema nodoso e pioderma gangrenoso . L’esame della pelle può anche rivelare pallore nei pazienti con anemia o ittero in quelli con concomitante malattia del fegato con colestasi. L’esame degli occhi può rivelare l’episclerite. Per la diagnosi di uveite è necessario un esame con lampada a fessura da parte di un medico esperto.

Un’attenta valutazione della crescita e dello sviluppo è una parte importante della valutazione dei pazienti pediatrici. Le anomalie della crescita possono essere rilevate valutando i seguenti parametri:

Altezza e peso

Percentili di altezza e peso per l’età del paziente, nonché percentile di peso per l’altezza del paziente

Velocità di crescita

Composizione corporea sull’antropometria

Età delle ossa scheletriche

L’indicatore più sensibile delle anomalie della crescita nei bambini è una diminuzione della velocità di crescita, che può essere osservata prima che le linee percentili principali sulle curve di crescita standard siano incrociate. Una diminuzione della velocità di crescita prima della comparsa dei sintomi intestinali può essere osservata in ben il 46% dei pazienti con sviluppo di Tanner in stadio 1 o 2. L’altezza a maturità è spesso compromessa. Il ritardo puberale può precedere l’insorgenza dei sintomi intestinali e un’accurata stadiazione di Tanner dovrebbe far parte dell’esame obiettivo di routine.

MANIFESTAZIONI INTESTINALI
Le principali complicanze intestinali della malattia di Crohn sono dovute alla natura transmurale della malattia, che porta alla formazione di ascessi, fistole, tratti del seno (fistole incomplete che terminano in un vicolo cieco), stenosi e aderenze. Queste caratteristiche possono anche contribuire all’ostruzione intestinale.

La microperforazione si verifica tipicamente in altri segmenti dell’intestino, portando a fistole, o in aree come il retroperitoneo, con conseguente formazione di ascessi. Le fistole perianali e perirettali si verificano in circa il 20-23% degli individui. Altre complicanze della malattia fistolizzante includono fistole enterovescicali, enterocutanee e rettovaginali, nonché l’estensione nel muscolo nei casi gravi e progressivi.

La perforazione di Frank è più rara, ma è una delle complicanze più gravi della malattia di Crohn se si verifica. Le caratteristiche di presentazione della perforazione franca sono quelle della peritonite classica, sebbene queste caratteristiche possano talvolta essere mascherate da corticosteroidi ad alte dosi o da una terapia immunosoppressiva.

La neoplasia del colon è una complicanza clinicamente significativa della malattia di Crohn con coinvolgimento del colon. L’infiammazione cronica è l’eziologia ipotizzata per lo sviluppo della displasia seguita dal cancro. La maggior parte dei casi di cancro del colon-retto si sviluppa da lesioni istologiche precoci denominate displasia di basso grado (LGD) o lesione o massa associata a displasia (DALM). Gli adenomi sporadici possono anche progredire fino al cancro del colon. Queste sono lesioni precancerose o precancerose che progrediscono verso il cancro attraverso un percorso di infiammazione e mutazioni genetiche.

Una meta-analisi ha rivelato che il rischio cumulativo di cancro al colon nella malattia di Crohn si avvicina al 3% a 10 anni e all’8% a 30 anni. [ 47 ] È ampiamente noto che gli individui diagnosticati in giovane età hanno una lunga durata della malattia (> 8 anni) e che quelli con concomitante colangite sclerosante primaria sono a maggior rischio di cancro del colon-retto.

L’associazione di IBD con un aumento del rischio di cancro al colon ha portato a dichiarazioni di consenso nordamericane che raccomandano una sorveglianza regolare con colonscopia ogni 1-3 anni per coloro con colite ulcerosa o malattia di Crohn del colon che hanno una durata della malattia superiore a 8 anni.

Tuttavia, studi successivi hanno prodotto risultati diversi riguardo al rischio di cancro del colon-retto nelle persone con malattia di Crohn. Uno studio basato sulla popolazione non ha mostrato alcuna tendenza temporale nel cancro del colon-retto per la malattia di Crohn, né ha rilevato un aumento del rischio di tale cancro nei pazienti con questa condizione rispetto alla popolazione generale. [ 48 ] Al contrario, uno studio dell’Health Maintenance Organization (HMO) della California settentrionale ha rilevato un aumento del 60% del rischio relativo di cancro del colon-retto, che non è cambiato nell’arco di 12 anni. [ 49 ]

Nel complesso, con l’avvento di nuove tecnologie (p. Es., Cromoendoscopia) e l’accumulo di prove per l’uso di agenti chemioprofilattici (p. Es., Acido 5-aminosalicilico [5-ASA] e ursodiolo a basso dosaggio), sembra che ci possa essere un riduzione del rischio di cancro del colon-retto nella malattia di Crohn. Attualmente, la colonscopia di sorveglianza ogni 1-3 anni rimane lo standard di cura.

Esiste anche un’associazione significativa tra il cancro dell’intestino tenue e il morbo di Crohn. Tuttavia, il rischio assoluto è basso. La ricerca futura potrebbe essere utile per chiarire i tassi di incidenza, la durata e l’entità della malattia, l’uso di farmaci e altri fattori modificanti la malattia (p. Es., Il fumo) che possono alterare la stratificazione del rischio per il cancro dell’intestino tenue e la malattia di Crohn.

Question 32

Quali sono le possibili manifestazioni extraintestinali (EIM) che suggeriscono la malattia di Crohn?

Answer 32

l dolore muscoloscheletrico è considerato l’EIM più comune dell’IBD negli adulti e si verifica nel 9-53% dei pazienti affetti. [ 50 , 51 , 52 ]

L’EIM più comune nei bambini e negli adolescenti è l’artrite (7-25% dei pazienti pediatrici), che può verificarsi anni prima che si sviluppi qualsiasi sintomo gastrointestinale e può persistere dopo la remissione chirurgica o medica della malattia. L’artrite è solitamente sieronegativa, transitoria e non deformante; ha una distribuzione asimmetrica; e coinvolge le grandi articolazioni degli arti inferiori.

Negli adulti, l’artrite si manifesta quando la malattia è attiva e può colpire articolazioni grandi e piccole. L’artrite periferica di tipo 1 è pauciarticolare (<5 articolazioni) ed è fortemente associata all’attività IBD e ad altri EIM. L’articolazione più comunemente coinvolta è il ginocchio. L’artrite periferica di tipo 2 è poliarticolare e indipendente dall’attività della malattia. L’articolazione metacarpo-falangea (MCP) è il sito più comunemente coinvolto; meno frequentemente possono essere coinvolte le ginocchia, le caviglie, le spalle, l’articolazione interfalangea prossimale (PIP) e l’articolazione metatarso-falangea (MTP).

Malattia dermatologica
Le EIM dermatologiche si verificano nel 2-34% dei pazienti con Crohn, con l’eritema nodoso la manifestazione più comune. L’eritema nodoso è più comune nella malattia di Crohn che nella colite ulcerosa e di solito segue il decorso della malattia. Questa condizione colpisce il 3% dei pazienti pediatrici con malattia di Crohn ed è meno frequente che negli adulti. Circa il 75% dei pazienti con eritema nodoso sviluppa alla fine l’artrite.

Le lesioni dell’eritema nodoso sono noduli in rilievo, rossi e teneri che compaiono principalmente sulle superfici anteriori della parte inferiore della gamba. Queste ulcere possono essere solitarie o multiple e unilaterali o bilaterali e possono variare di dimensioni da diversi centimetri alla distribuzione lungo un intero arto.

Sebbene il pioderma gangrenoso sia raro nella malattia di Crohn, può verificarsi anche quando la malattia è in remissione: il 50% dei pazienti svilupperà l’eruzione cutanea nonostante l’attività del morbo di Crohn quiescente. Pertanto, la terapia medica per la malattia intestinale sottostante non sempre ha successo. Potrebbe essere necessaria la consultazione con un dermatologo.

Altre manifestazioni dermatologiche includono quanto segue:

Dolce sindrome

Granulomatosi orofacciale

Stomatite angolare e aftosa

Acrodermatite enteropatica

Alopecia

Morbo di Crohn metastatico

Malattia di Crohn della vulva e del pene

Psoriasi

Lesioni orali
L’ulcerazione aftosa nella bocca è la manifestazione orale più comune della malattia di Crohn ed è comunemente associata a lesioni cutanee e articolari. Nella maggior parte dei casi, le lesioni orali sembrano parallele a malattie intestinali, ma possono anche svilupparsi prima che si manifestino sintomi gastrointestinali.

Malattia oftalmologica
Le manifestazioni oftalmologiche della malattia di Crohn (principalmente episclerite e uveite anteriore) si verificano più frequentemente quando la malattia è attiva. Il tasso di tali manifestazioni è dello 0,5-5% nella popolazione adulta, ma è inferiore nei bambini e negli adolescenti.

La manifestazione oculare più comune è l’episclerite o l’infiammazione dell’episclera ricco di vasi. L’episclerite deve essere sospettata nei pazienti che presentano arrossamento acuto in uno o entrambi gli occhi, irritazione e bruciore. L’uveite è solitamente sintomatica e causa dolore o diminuzione dell’acuità visiva. Il trattamento per questi EIM oculari è orientato al controllo della malattia intestinale sottostante.

Altre manifestazioni possono includere aumento della pressione intraoculare e cataratta nei bambini che ricevono una terapia con corticosteroidi. Si verifica anche la congiuntivite. Tutti i pazienti con malattia di Crohn richiedono un esame oftalmologico a intervalli regolari.

Malattia urologica
Le EIM urologiche includono nefrolitiasi, idronefrosi e fistole enterovescicali. L’incidenza di calcoli biliari e renali è aumentata nella malattia di Crohn a causa del malassorbimento di grassi e sali biliari. La nefrolitiasi si verifica in meno del 5% dei bambini con malattia di Crohn, di solito a causa del malassorbimento dei grassi che si verifica con la malattia di Crohn dell’intestino tenue. Il calcio alimentare si lega agli acidi grassi malassorbiti nel lume del colon; pertanto, l’ossalato libero viene assorbito. L’assorbimento di ossalato libero provoca iperossaluria e calcoli di ossalato.

I calcoli biliari si formano come conseguenza di una maggiore concentrazione di colesterolo nella bile, causata da un ridotto pool di sali biliari. Nei pazienti con ileostomia, l’aumento delle perdite di liquidi ed elettroliti può portare a concentrazioni di urine acide e alla formazione di calcoli di acido urico. La compressione esterna dell’uretere da parte di una massa infiammatoria o di un ascesso può portare all’idronefrosi. Le fistole enterovescicali possono presentarsi con infezioni ricorrenti del tratto urinario o pneumaturia.

Malattia epatobiliare
La malattia epatobiliare è tra le EIM più comuni della malattia di Crohn e delle sue terapie. Livelli anormali di aminotransferasi sierica sono comuni durante il decorso della malattia di Crohn nei bambini. La maggior parte degli aumenti di aminotransferasi sono transitori e sembrano essere correlati a farmaci o attività della malattia. Gli aumenti di aminotransferasi che persistono per più di 6 mesi devono essere studiati perché aumenta la probabilità di una grave malattia del fegato.

Sia le manifestazioni intraepatiche che quelle extraepatiche della malattia del fegato si verificano nei bambini con malattia di Crohn. Le manifestazioni intraepatiche comprendono epatite cronica attiva, epatite granulomatosa, amiloidosi, fegato grasso e pericolangite. Le manifestazioni extraepatiche includono colelitiasi e ostruzione.

La colelitiasi è più frequente nei pazienti con IBD rispetto alla popolazione generale, probabilmente a causa dell’alterazione del pool di sali biliari da malassorbimento. L’epatite cronica attiva e la colangite sclerosante si sviluppano in meno dell’1% dei bambini con malattia di Crohn. A volte, un ascesso epatico si manifesta come febbre di origine inspiegabile.

La colangite sclerosante primitiva è una condizione epatica cronica progressiva di eziologia sconosciuta che aumenta il rischio di colangiocarcinoma e cancro del colon-retto nei pazienti con IBD. I pazienti possono essere asintomatici con lievi aumenti delle transaminasi e della fosfatasi alcalina, oppure possono presentare segni avanzati di colangite e ittero. La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) rivela tipicamente stenosi dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici medi e grandi.

La colangite sclerosante primitiva ha una forte associazione stabilita con IBD, in particolare la colite ulcerosa. Circa il 5-10% dei pazienti con colangite sclerosante primaria ha la malattia di Crohn, ma solo il 2% dei pazienti con malattia di Crohn sviluppa una colangite sclerosante primaria. C’è una prevalenza maschile di 2: 1 per il disturbo.

Il decorso clinico della colangite sclerosante primaria non è parallelo alla malattia intestinale e questa condizione può svilupparsi negli anni prima o dopo lo sviluppo dei sintomi gastrointestinali. I pazienti con questa malattia possono richiedere il trapianto se si sviluppa cirrosi o se si verifica una grave colangite ricorrente.

Altre manifestazioni pancreatiche o epatobiliari della malattia di Crohn includono quanto segue:

Cirrosi correlata a colangite sclerosante primaria di lunga durata

Trombosi della vena porta

Colangiocarcinoma

Pancreatite (idiopatica o indotta da farmaci)

Malattia tromboembolica
La malattia tromboembolica è considerata il risultato di uno stato di ipercoagulabilità parallela all’attività della malattia e si manifesta con trombocitosi, fibrinogeno plasmatico elevato, fattore V, fattore VIII e antitrombina III plasmatica ridotta. Questo stato può portare a trombosi venosa profonda , embolia polmonare e malattie neurovascolari.

Rispetto ai soggetti di controllo, i pazienti con IBD hanno un rischio 3 volte maggiore di tromboembolia. Questi pazienti sono esposti frequentemente a fattori di rischio di trombosi classica, tra cui immobilità, intervento chirurgico, terapia steroidea e presenza di cateteri venosi centrali. Altri fattori che possono svolgere un ruolo includono il fumo, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e l’iperomocistinemia.

Altre malattie extraintestinali
I disturbi del metabolismo osseo comprendono l’osteopenia e l’ osteoporosi . Manifestazioni ematologiche comprendono anemia sideropenica , vitamina B-12 anemia da carenza , anemia carenza di folati , anemia da malattia cronica , anemia emolitica autoimmune, trombocitosi , anemia a causa di emorragia gastrointestinale, e trombosi.

Le manifestazioni genito-urinarie comprendono nefrolitiasi , uropatia ostruttiva , glomerulonefrite e amiloidosi . Le manifestazioni polmonari comprendono malattia polmonare granulomatosa, alveolite fibrosante e vasculite polmonare. Le manifestazioni cardiovascolari includono pericardite , miocardite e vasculite.

Il malassorbimento può verificarsi a seguito della perdita della superficie di assorbimento della mucosa funzionale. Questo fenomeno può portare a malnutrizione proteico-calorica, disidratazione e molteplici carenze nutritive. Il coinvolgimento dell’ileo terminale può provocare un malassorbimento degli acidi biliari, che porta a steatorrea, carenza di vitamine liposolubili e formazione di calcoli biliari.

Il malassorbimento dei grassi, intrappolando il calcio, può provocare un aumento dell’escrezione di ossalato (normalmente complessato dal calcio), causando la formazione di calcoli renali. La steatorrea e la carenza di vitamine liposolubili possono anche portare ad anomalie della coagulazione, carenza di calcio e osteomalacia, che possono progredire verso l’ osteoporosi . La carenza di vitamina B-12 può verificarsi anche con resezione ileale o malattia ileale di vecchia data

Question 33

Come viene classificata la malattia infiammatoria intestinale (IBD)?

Answer 33

Sistema di classificazione di Montreal
La revisione di Montreal del sistema di Vienna si basa sulle seguenti 3 variabili:

Età alla diagnosi

Distribuzione / localizzazione della malattia

Comportamento della malattia

L’età alla diagnosi (A) ha 3 categorie, come segue:

A1 - ≤ 16 anni

A2 - 17-40 anni

A3 -> 40 anni

La distribuzione / localizzazione della malattia (L) ha le seguenti 4 categorie, 1 delle quali è un modificatore per il coinvolgimento del tratto gastrointestinale superiore [ 54 ] :

L1 - Ileal

L2 - Colonic

L3 - Ileocolonico

L4 - Malattia isolata del tratto gastrointestinale superiore; L4 è un modificatore che può essere aggiunto a L1-L3 in caso di concomitante coinvolgimento del tratto gastrointestinale superiore

Il comportamento della malattia (B) ha 1 categoria provvisoria (B1) e 2 categorie specificate, con un modificatore aggiuntivo per le malattie perianali (p), come segue [ 54 ] :

B1 - Non costrittivo, non penetrante; B1p: non restrittivo, non penetrante con coinvolgimento perianale

B2 - Stricturing; B2p: restringimento con coinvolgimento perianale

B3 - Penetrante; B3p: penetrante con coinvolgimento perianale

Question 34

Come viene valutata l’attività della malattia negli adulti con malattia di Crohn?

Answer 34

Sono stati sviluppati più sistemi di punteggio che incorporano la storia del paziente, i risultati dell’esame obiettivo e i dati di laboratorio per valutare l’attività della malattia negli adulti con malattia di Crohn. Questi sistemi di punteggio vengono utilizzati principalmente per valutare l’efficacia del trattamento e valutare nuove terapie a fini di ricerca.

Uno di questi indici è il Crohn Disease Activity Index (CDAI), che è stato sviluppato per l’uso negli adulti.

Question 35

Come viene diagnosticata la malattia di Crohn?

Answer 35

La malattia di Crohn viene inizialmente diagnosticata sulla base di una combinazione di risultati clinici, di laboratorio, istologici e radiologici. I risultati degli studi di laboratorio sono generalmente aspecifici ma possono essere utili per supportare la diagnosi e gestire la malattia. Gli studi sierologici vengono talvolta utilizzati per facilitare la differenziazione della malattia di Crohn dalla colite ulcerosa o dalla malattia infiammatoria intestinale (IBD) di tipo indeterminato.

Sono disponibili varie modalità di imaging per aiutare nella diagnosi e nella gestione della malattia di Crohn. Si raccomandano studi radiologici con mezzo di contrasto per determinare l’estensione della malattia, la gravità e le complicanze della malattia e la strategia di trattamento. [ 12 ] La scelta della modalità dipende dalla domanda clinica posta, come segue:

La colonscopia è la tecnica di scelta per valutare l’attività della malattia in pazienti con malattia di Crohn del colon sintomatica o colite ulcerosa; [ 59 ] L’ imaging trasversale complementare può essere utilizzato per valutare il fenotipo e come alternativa per valutare l’attività della malattia [ 59 ]

L’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore (GI) e / o la colonscopia e l’esame istologico sono raccomandati nei casi di sospetta malattia di Crohn sulla base dei risultati clinici; [ 12 ] L’ endoscopia del tratto gastrointestinale superiore è raccomandata anche quando l’endoscopia del tratto gastrointestinale inferiore non è in grado di diagnosticare definitivamente la malattia di Crohn o in presenza di sintomi del tratto gastrointestinale superiore, ma non per i pazienti asintomatici di nuova diagnosi [ 59 , 12 ]

La radiografia normale o la tomografia computerizzata (TC) dell’addome possono essere utilizzate per valutare l’ostruzione intestinale; questi studi possono essere utilizzati anche per valutare il bacino per la presenza di eventuali ascessi intra-addominali

L’uso dell’enterografia TC o dell’enterografia a risonanza magnetica (RM) sta sostituendo gli studi di follow-through dell’intestino tenue (SBFT); le immagini enterografiche possono distinguere meglio tra infiammazione e fibrosi

La risonanza magnetica (MRI) della pelvi o l’ecografia endoscopica (ovvero l’ecografia transrettale) possono identificare l’anatomia e l’attività delle fistole perianali e rilevare la presenza o l’assenza di ascessi pelvici e perianali

L’endoscopia con capsula è sensibile per l’infiammazione precoce della mucosa, ma può solo rilevare i cambiamenti della mucosa, mentre la risonanza magnetica e l’ecografia intestinale sono in grado di rivelare l’infiammazione transmurale, oltre a identificare le complicanze. [ 59 , 12 ] Inoltre, la risonanza magnetica rileva fistole, ulcerazioni profonde e una parete intestinale ispessita. [ 59 ] L’ ecografia è poco costosa e può essere eseguita presso il punto di cura dal gastroenterologo curante.

L’ecografia, la TC e la risonanza magnetica possono determinare l’attività della malattia prima e dopo il trattamento o identificare le complicanze della malattia. [ 12 ] L’ imaging della sezione trasversale dovrebbe essere utilizzato per rilevare le stenosi in caso di complicanze. [ 59 ] A causa delle radiazioni associate alla scansione TC, i metodi preferiti sono la risonanza magnetica e l’ecografia intestinale. L’imaging della sezione trasversale è consigliato anche per il rilevamento di ascessi. Per la diagnosi della malattia di Crohn perianale, si raccomanda l’esame rettale clinico ed endoscopico.
La visualizzazione endoscopica e la biopsia sono essenziali nella diagnosi della malattia di Crohn

Question 36

Qual è il ruolo dei test di laboratorio nella malattia di Crohn?

Quali test sierologici sono utili per differenziare la colite ulcerosa dalla malattia di Crohn?

Answer 36

I risultati di laboratorio per la malattia di Crohn non sono specifici e sono utili principalmente per facilitare la gestione della malattia. I valori di laboratorio possono anche essere utilizzati come marker surrogati per l’infiammazione e lo stato nutrizionale e per lo screening di carenze di vitamine e minerali.

Conta completa delle cellule del sangue
Un conteggio completo delle cellule del sangue (CBC) è utile per rilevare l’anemia, che può essere dovuta a molteplici cause, tra cui infiammazione cronica, malassorbimento di ferro, perdita cronica di sangue e malassorbimento di vitamina B-12 o folato. La leucocitosi può essere dovuta a infiammazione cronica, ascesso o trattamento con steroidi.

Pannello di chimica
L’analisi degli elettroliti può aiutare a determinare il livello di idratazione e la funzionalità renale del paziente. L’ipoalbuminemia è un riscontro di laboratorio comune nei pazienti con malattia di Crohn trattata in modo subottimale. Ulteriori anomalie comuni includono carenze di ferro e micronutrienti (p. Es., Acido folico, vitamina B-12, ferro sierico, capacità totale di legare il ferro, calcio e magnesio). I risultati dei test di funzionalità epatica possono essere elevati, in modo transitorio (a causa dell’infiammazione) o cronicamente (a causa della colangite sclerosante).

Marcatori infiammatori
Marcatori infiammatori acuti, come il livello della proteina C-reattiva (PCR) o la velocità di eritrosedimentazione (ESR), possono essere correlati all’attività della malattia in alcuni pazienti. Se si sospetta l’attività della malattia di Crohn, tuttavia, un livello normale di ESR o PCR non dovrebbe scoraggiare un’ulteriore valutazione.

Studi sulle feci
I campioni di feci devono essere testati per la presenza di globuli bianchi (GB), sangue occulto, agenti patogeni di routine, ovuli, parassiti e tossina di Clostridium difficile . Questi studi dovrebbero essere utilizzati anche per escludere eziologie infettive durante le ricadute e prima dell’inizio degli agenti immunosoppressori. [ 6 ]

La calprotectina fecale è stata proposta come marker surrogato non invasivo dell’infiammazione intestinale nell’IBD. [ 66 ] Il livello del marker infiammatorio calprotectina nelle feci è correlato significativamente con l’infiammazione endoscopica del colon sia nella colite ulcerosa che nella malattia di Crohn, e la lattoferrina fecale è significativamente correlata con l’infiammazione istologica. [ 67 ] Tuttavia, la neoplasia del colon-retto e l’infezione gastrointestinale aumentano anche la calprotectina fecale; pertanto, questo studio deve essere utilizzato con cautela.

Attualmente, la calprotectina fecale non è ampiamente utilizzata, tranne che nei protocolli di ricerca. In futuro, questo marker potrebbe essere reso più disponibile ai medici per seguire l’attività della malattia dei pazienti.

Esistono 2 test sierologici attualmente utilizzati per differenziare la colite ulcerosa dalla malattia di Crohn. Gli anticorpi contro il lievito Saccharomyces cerevisiae (cioè gli anticorpi anti- S cerevisiae [ASCA]) si trovano più comunemente nella malattia di Crohn che nella colite ulcerosa, mentre l’anticorpo citoplasmatico antineutrofilo perinucleare (p-ANCA), un antigene della mieloperossidasi, si trova più comunemente nel colite ulcerosa rispetto alla malattia di Crohn.
La World Gastroenterology Organization (WGO) indica che la colite ulcerosa è più probabile quando i risultati del test sono positivi per pANCA e negativi per l’antigene ASCA; [ 57 ] tuttavia, il test pANCA può essere positivo nella malattia di Crohn e questo può complicare l’ottenimento di una diagnosi in una colite altrimenti non complicata

Question 37

Qual è il ruolo della radiografia addominale nella diagnosi della malattia di Crohn?

Qual è il ruolo degli studi con mezzo di contrasto al bario nella diagnosi della malattia di Crohn?

Answer 37

La radiografia addominale è un test non specifico per la valutazione delle IBD; tuttavia, può essere utile se vi è preoccupazione per l’ostruzione o la perforazione. Se si ottengono radiografie addominali, i risultati possono includere ispessimento e dilatazione murale, intestino tenue e anomalie della mucosa del colon e distribuzione fecale anormale con aree di coinvolgimento del colon senza materiale fecale. [ 65 ]

Nei pazienti con malattia di Crohn nota che presentano esacerbazione acuta, sintomi o sospette complicanze, è possibile eseguire radiografie per valutare la presenza di ostruzione intestinale, perforazione (aria libera) o distensione del colon tossico. [ 65 ] Queste condizioni richiedono una gestione rapida.

Il clistere di bario non è invasivo e di solito ben tollerato per valutare caratteristiche come pseudodiverticoli, fistolizzazione e la gravità e la durata delle stenosi del colon. La SBFT e l’enteroclisi possono essere utili per dimostrare la distribuzione della malattia del piccolo intestino in un paziente che presenta sospetta IBD. Possono essere visualizzate fessure mucose, fistole intestinali, stenosi e ostruzioni. L’ileo terminale può essere ristretto e ispessito, con un caratteristico aspetto a tubo.

Tuttavia, gli studi sul bario sono controindicati nei pazienti con perforazione nota e al posto del bario devono essere utilizzati agenti idrosolubili. Il bario può anche causare la peritonite

Question 38

Qual è il ruolo della TC nella diagnosi della malattia di Crohn?

Qual è il ruolo dell’enterografia TC nella diagnosi della malattia di Crohn?

Perché la TC è lo studio di elezione per la diagnosi della malattia di Crohn?

Answer 38

La tomografia computerizzata (TC) è utile e considerata la tecnica di imaging di scelta per la valutazione delle complicanze extramurali e delle complicanze epatobiliari e renali negli adulti e nei bambini. [ 65 , 68 , 69 , 70 ] Può mostrare ispessimento della parete intestinale, ostruzione intestinale, edema mesenterico, ascessi o fistole. L’American College of Radiology (ACR) indica che la TC può essere più sensibile degli studi sul bario nel rilevare la malattia di Crohn, grazie alla sua capacità di visualizzare le anse del piccolo intestino pelvico, [ 71 , 72 ] che sono spesso oscurate dalla sovrapposizione dell’intestino negli studi sul bario

L’enterografia TC può essere utile nella valutazione del danno mucoso sottile ed evidente. Il contrasto orale VoLumen (Bracco Diagnostics, Princeton, NJ) viene utilizzato come agente negativo per migliorare i cambiamenti della parete dell’intestino tenue, se presenti. La malattia attiva è dimostrata dall’ispessimento della parete intestinale e dall’iperincremento murale che si verifica in un pattern di aumento stratificato e in un vasa recta iperemico. [ 65 ] In presenza di grave infiammazione, si possono osservare alterazioni infiammatorie perienteriche.

L’enterografia TC è anche utile per decifrare se una stenosi è fibrostenotica piuttosto che infiammatoria o mista. Il grado e la lunghezza del restringimento sono importanti nella pianificazione dell’esame endoscopico (p. Es., Determinando se la dilatazione è possibile) e nella stadiazione preoperatoria.

Question 39

Qual è il ruolo della risonanza magnetica nella diagnosi della malattia di Crohn?

Perché la risonanza magnetica è lo studio di scelta per la valutazione e la gestione della malattia di Crohn perianale?

Answer 39

È stato dimostrato che la risonanza magnetica (MRI) produce una sensibilità e specificità maggiori rispetto all’ileocolonoscopia (il criterio standard) sia per la diagnosi della malattia di Crohn che per la determinazione della sua gravità. [ 73 , 74 ] È particolarmente utile per valutare la malattia pelvica e perianale quando si sta indagando per l’evidenza di fistole perianali e ascessi (vedere l’immagine sotto). I cambiamenti tipici che descrivono la malattia attiva includono l’ispessimento della parete intestinale, un elevato segnale T2 delle pareti con iperincremento e stratificazione e vasa recta iperemica. [ 65 ]
A causa del contenuto di acqua differenziale, la risonanza magnetica può differenziare l’infiammazione attiva dalla fibrosi, nonché distinguere tra lesioni infiammatorie e fibrostenotiche (fisse) nella malattia di Crohn. [ 6

Question 40

Qual è il ruolo dell’ecografia nella diagnosi e nella gestione della malattia di Crohn?

L’ecografia può essere utilizzata per valutare la malattia di Crohn perianale?

Answer 40

L’ecografia è un metodo di screening rapido, economico e non invasivo utilizzato per la diagnosi di IBD o per la valutazione ripetuta di complicanze. [ 68 , 69 , 70 ] L’ecografia addominale può escludere calcoli renali e della cistifellea, nonché rilevare linfonodi ingrossati e ascessi. Tuttavia, ha una curva di apprendimento ripida che produce una gamma di sensibilità che dipende dall’operatore. A causa della loro mancanza di esposizione alle radiazioni, l’ecografia e la risonanza magnetica sono spesso preferite alla TC, specialmente nei pazienti più giovani. [ 65 ]

L’ecografia endoscopica rettale è stata utilizzata come alternativa alla risonanza magnetica nella valutazione della malattia perianale

Question 41

Qual è il ruolo della colonscopia nella diagnosi e nella gestione della malattia di Crohn?

Answer 41

L’ileocolonoscopia è uno strumento altamente sensibile e specifico nella diagnosi e nella gestione di pazienti con IBD sospetta o già accertata. Questa procedura è utile per ottenere tessuto bioptico, che aiuta nella differenziazione di altre malattie, nella valutazione delle lesioni di massa e nell’esecuzione della sorveglianza del cancro.

La colonscopia consente anche la dilatazione delle stenosi fibrotiche in pazienti con malattia di lunga data ed è stata utilizzata nella valutazione della guarigione della mucosa. Inoltre, può essere utilizzato nel periodo postoperatorio per valutare le anastomosi chirurgiche come mezzo per prevedere la probabilità di recidiva clinica e la risposta alla terapia postoperatoria.

Question 42

Qual è il ruolo della scansione dei radionucleotidi nella diagnosi e nella gestione della malattia di Crohn?

Answer 42

La scansione con radionucleotidi può essere utile per valutare la gravità e l’entità della malattia nei pazienti che sono troppo malati per sottoporsi a colonscopia o studi con bario. [ 68 , 69 , 70 ] Tuttavia, gli studi di imaging nucleare non sono i test di scelta: sono preferiti la RM, la TC e l’esame endoscopico della mucosa per la malattia attiva

Question 43

Quali sono gli obiettivi generali del trattamento della malattia di Crohn?

Answer 43

Il trattamento della malattia di Crohn viene effettuato sulla base della sede, del modello, dell’attività e della gravità della malattia. [ 12 ] Gli obiettivi generali del trattamento per la malattia di Crohn sono i seguenti:

Per ottenere il miglior controllo clinico, di laboratorio e istologico possibile della malattia infiammatoria con il minor numero di effetti negativi dei farmaci

Per consentire al paziente di funzionare il più normalmente possibile

Nei bambini, per promuovere la crescita con un’alimentazione adeguata

Question 44

Quali sono le opzioni terapeutiche per il morbo di Crohn lieve?

Answer 44

La terapia per il morbo di Crohn lieve viene tipicamente somministrata con un approccio sequenziale “step-up”, in cui vengono iniziati prima trattamenti meno aggressivi e meno tossici, seguiti da farmaci o procedure più potenti se la terapia iniziale fallisce. I pazienti vengono trattati con preparati di acido 5-aminosalicilico (5-ASA), antibiotici e terapia nutrizionale. Tuttavia, l’uso del 5-ASA per il trattamento della malattia di Crohn è controverso; solo un piccolo sottogruppo di pazienti può trarre beneficio da questo agente. Sebbene il 5-ASA sia efficace per ridurre l’attività della malattia nella malattia di Crohn attiva, in genere ha un’efficacia inferiore per la malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa e la sua efficacia per il mantenimento della remissione rimane non dimostrata. [ 12 ]

Se non si verifica alcuna risposta o se la malattia è più grave di quanto inizialmente pensato, vengono somministrati corticosteroidi e inibitori della sintesi del DNA (cioè immunomodulatori) con 6-mercaptopurina (6-MP) / azatioprina o metotrexato. Infine, possono essere utili agenti biologici (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol e natalizumab) e terapie chirurgiche.

Question 45

Qual è l’approccio terapeutico per la malattia di Crohn da moderata a grave?

Answer 45

Per il trattamento della malattia di Crohn da moderata a grave, le attuali raccomandazioni includono l’approccio “dall’alto verso il basso”, che differisce dall’approccio graduale convenzionale in quanto vengono somministrati inizialmente agenti più potenti. Le terapie top-down includono agenti biologici e steroidi secondo necessità rispetto alla terapia di combinazione con farmaci biologici e agenti immunomodulatori.

Studi randomizzati hanno dimostrato che la combinazione di azatioprina o 6-MP con un agente biologico è più efficace nell’induzione della remissione, nella remissione senza steroidi e nella guarigione della mucosa rispetto sia all’azatioprina / 6-MP da sola o a un agente biologico da solo. [ 87 ] Tuttavia, non è chiaro se questi risultati siano veri nella pratica clinica; quindi, i medici devono considerare i rischi e i benefici della terapia per evitare un trattamento eccessivo.

L’azatioprina o 6-MP è efficace per il mantenimento della remissione nella malattia di Crohn; ciascuno è efficace per evitare la chirurgia e per prevenire le ricadute postoperatorie ed endoscopiche. [ 12 ] Entrambi gli agenti possono essere utilizzati in combinazione con infliximab.

NEI PAZIENTI STEROIDO-DIPENDENTI O REFRATTARI SI PROCEDE AD UTILIZZIARE INFLIXIMAB, VEDOLIZUMAB E USTEKINUMAB PER EV. E ADALIMUMAB PER SC.
ANTIBIOTICI: METRONIDAZOLO, CIPROFLOXACINA

TERAPIA CHIRURGICA PER LE COMPLICANZE E NEI PZ NON RESPONSIVI ALLA TERAPIA: COLECTOMIA TOTALE CON ILE-RETTO-ANASTOMOSI O PROCOTLECTOMIA NELLE FISTOLIZZAZIONE E STRICTUROPLASTICA NELLA STENOSI: HEINEKE-MIKULICZ, FINNEY, MICHELASSI
DREANAGGIO DEGLI ASCESSI PERIANALI

Question 46

Cos’è la colite ulcerosa (UC)?

Answer 46

La colite ulcerosa (UC) è uno dei due principali tipi di malattia infiammatoria intestinale (IBD), insieme alla malattia di Crohn (CD). A differenza del morbo di Crohn, che può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, la colite ulcerosa coinvolge tipicamente l’intestino crasso (vedi l’immagine sotto). La colite ulcerosa è una malattia permanente che ha un profondo impatto emotivo e sociale sui pazienti colpiti.

Question 47

Qual è la fisiopatologia della rettocolite ulcerosa?

Answer 47

La colite ulcerosa (UC) è una malattia infiammatoria diffusa e aspecifica la cui eziologia è sconosciuta. [ 10 ] La mucosa del colon prossimale al retto è colpita in modo persistente, coinvolgendo frequentemente erosioni e / o ulcere, oltre a cicli ripetuti di recidiva e remissione e potenziali manifestazioni extraintestinali. [ 10 ]

Una varietà di cambiamenti immunologici sono stati documentati nella colite ulcerosa. Sottoinsiemi di cellule T si accumulano nella lamina propria del segmento del colon malato. Nei pazienti con colite ulcerosa, queste cellule T sono citotossiche per l’epitelio del colon. Questo cambiamento è accompagnato da un aumento della popolazione di cellule B e plasmacellule, con una maggiore produzione di immunoglobuline G (IgG) e immunoglobuline E (IgE). [ 11 ]

Gli anticorpi anticolonici sono stati rilevati in pazienti con colite ulcerosa. Una piccola percentuale di pazienti con colite ulcerosa ha anticorpi anti-muscolari e anti-citoscheletrici.

Microscopicamente, nella colite ulcerosa sono presenti infiltrato infiammatorio acuto e cronico della lamina propria, ramificazione della cripta e atrofia dei villi. I cambiamenti microscopici includono anche l’infiammazione delle cripte di Lieberkühn e degli ascessi. Questi risultati sono accompagnati da uno scarico di muco dalle cellule caliciformi, il cui numero si riduce con il progredire della malattia. Le aree ulcerate sono presto ricoperte da tessuto di granulazione. L’eccessiva fibrosi non è una caratteristica della malattia. L’indebolimento della mucosa e un eccesso di tessuto di granulazione portano alla formazione di escrescenze mucose polipoidali, note come polipi infiammatori o pseudopolipi.

Question 48

Qual è l’eziologia della colite ulcerosa (CU)?

Answer 48

L’esatta eziologia della colite ulcerosa (CU) è sconosciuta, ma è stato riscontrato che alcuni fattori sono associati alla malattia e sono state presentate alcune ipotesi. I fattori eziologici che potenzialmente contribuiscono alla colite ulcerosa includono fattori genetici, reazioni del sistema immunitario, fattori ambientali, uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), bassi livelli di antiossidanti, fattori di stress psicologico, una storia di fumo e consumo di prodotti lattiero-caseari. Alcuni tipi di composizione alimentare e l’uso di contraccettivi orali possono essere associati a questa condizione. [ 10 ]

Genetica
L’ipotesi attuale è che gli individui geneticamente suscettibili abbiano anomalie dell’immunità umorale e cellulo-mediata e / o una maggiore reattività generalizzata contro i batteri intestinali commensali e che questa risposta immunitaria della mucosa disregolata predisponga all’infiammazione del colon. [ 13 ]

Reazioni immunitarie
Le reazioni immunitarie che compromettono l’integrità della barriera epiteliale intestinale possono contribuire alla colite ulcerosa. Possono essere coinvolti autoanticorpi sierici e mucosali contro le cellule epiteliali intestinali. La presenza di anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) e anticorpi anti- Saccharomyces cerevisiae (ASCA) è una caratteristica ben nota della malattia infiammatoria intestinale. [ 17 , 18 , 19 , 20 , 21 ]

Fattori ambientali
Anche i fattori ambientali giocano un ruolo. Ad esempio, i batteri che riducono i solfati, che producono solfuri, si trovano in gran numero nei pazienti con colite ulcerosa e la produzione di solfuri è maggiore nei pazienti con colite ulcerosa rispetto ad altre persone. La produzione di solfuro è ancora più elevata nei pazienti con colite ulcerosa attiva rispetto ai pazienti in remissione. La microflora batterica è alterata nei pazienti con malattia attiva. [ 24 ] Una diminuzione delle specie Klebsiella è stata osservata nell’ileo dei pazienti rispetto ai soggetti di controllo. Questa differenza scompare dopo la proctocolectomia.

Uso di FANS
L’uso di FANS è maggiore nei pazienti con colite ulcerosa rispetto ai soggetti di controllo e un terzo dei pazienti con una riacutizzazione della colite ulcerosa riferisce di un uso recente di FANS. Questa scoperta porta alcuni medici a raccomandare di evitare l’uso di FANS nei pazienti con colite ulcerosa. [ 25 ]

Altri fattori eziologici
Altri fattori che possono essere associati alla colite ulcerosa includono quanto segue:

Le vitamine A ed E, entrambe considerate antiossidanti, si trovano a bassi livelli in ben il 16% dei bambini con esacerbazione della colite ulcerosa. [ 26 ]

I fattori di stress psicologico e psicosociale possono svolgere un ruolo nella presentazione della colite ulcerosa e possono accelerare le riacutizzazioni. [ 23 ]

Il fumo è negativamente associato alla colite ulcerosa (anche se alcune prove sembrano dimostrare che ha un effetto protettivo [ 10 ] ). Questa relazione è invertita nella malattia di Crohn.

Il consumo di latte può aggravare la malattia.

Question 49

Esiste una predilezione razziale nella colite ulcerosa (CU) negli Stati Uniti?

La colite ulcerosa (CU) è più comune negli uomini o nelle donne?

A che età si sviluppa più comunemente la colite ulcerosa (CU)?

Esiste una predilezione geografica nella colite ulcerosa (CU)?

La colite ulcerosa (CU) aumenta il rischio di mortalità?

Quali comorbidità sono associate alla colite ulcerosa (CU)?

Quali complicazioni potenzialmente fatali sono associate alla colite ulcerosa (CU)?

Answer 49

L’incidenza annuale è di 10,4-12 casi per 100.000 persone e il tasso di prevalenza è di 35-100 casi per 100.000 persone. La colite ulcerosa è tre volte più comune della malattia di Crohn .

La colite ulcerosa si verifica più frequentemente nei bianchi che nei neri o negli ispanici. L’incidenza della colite ulcerosa è da 2 a 4 volte maggiore negli ebrei ashkenaziti. Tuttavia, gli studi sulla popolazione in Nord America non supportano completamente questa affermazione.

La colite ulcerosa è leggermente più comune nelle donne che negli uomini. L’età di esordio segue uno schema bimodale, con un picco a 15-25 anni e uno più piccolo a 55-65 anni, sebbene la malattia possa manifestarsi in persone di qualsiasi età.

Il coinvolgimento della muscolare propria nei casi più gravi può portare a danni al plesso nervoso, con conseguente dismotilità del colon, dilatazione ed eventuale infarto e cancrena. Questa condizione è definita megacolon tossico ed è caratterizzata da un colon dilatato, largo e sottile che può eventualmente essere perforato. La colite ulcerosa cronica è associata alla formazione di pseudopolipizzazione in circa il 15-20% dei casi. Casi cronici e gravi possono essere associati ad aree di alterazioni precancerose, come carcinoma in situ o displasia.

La causa più comune di morte dei pazienti con colite ulcerosa è il megacolon tossico. L’ adenocarcinoma del colon si sviluppa nel 3% -5% dei pazienti con colite ulcerosa e il rischio aumenta con l’aumentare della durata della malattia. I pazienti con colite ulcerosa estesa per un lungo periodo hanno un rischio significativamente aumentato di cancro del colon-retto. [ 10 ] Il rischio di malignità del colon è maggiore nei casi di pancolite e nei casi in cui la malattia si manifesta prima dei 15 anni di età. La stenosi benigna raramente causa un’ostruzione intestinale.

Question 50

Quali segni e sintomi sono associati all’insorgenza insidiosa della colite ulcerosa?

Quali segni e sintomi sono associati all’esordio fulminante della colite ulcerosa?

Quali manifestazioni extracoloniche sono associate alla colite ulcerosa (CU)?

Answer 50

I pazienti con colite ulcerosa (CU) lamentano prevalentemente sanguinamento rettale, con feci frequenti e secrezione mucosa dal retto. [ 31 ] Alcuni pazienti descrivono anche il tenesmo. L’esordio è tipicamente insidioso. Nei casi più gravi, la secrezione rettale purulenta provoca dolore addominale inferiore e grave disidratazione, soprattutto nella popolazione anziana.

La colite ulcerosa si manifesta come un’intensa reazione infiammatoria nell’intestino crasso. Raramente, i pazienti hanno persistenza di infiammazione dell’intestino tenue dopo proctocolectomia e pull-through. [ 32 , 33 ] La stitichezza può essere il sintomo principale quando l’infiammazione è limitata al retto (proctite). [ 4 ]

Malattia fulminante
In alcuni casi, la colite ulcerosa ha un decorso fulminante caratterizzato da grave diarrea e crampi, febbre, leucocitosi e distensione addominale. La malattia fulminante si verifica più spesso nei bambini che negli adulti. [ 34 ] Si stima che il 15% dei pazienti presenti un attacco abbastanza grave da richiedere il ricovero in ospedale e la terapia steroidea. [ 35 , 36 ] I bambini possono anche presentare disturbi sistemici, inclusi affaticamento, artrite , mancato aumento di peso e pubertà ritardata. La diagnosi differenziale di questi sintomi nella popolazione pediatrica comprende molte entità e la diagnosi definitiva può essere ritardata.

Manifestazioni extracoloniche
Le manifestazioni extraintestinali della malattia infiammatoria intestinale includono le seguenti [ 4 ] :

Condizioni muscoloscheletriche: artropatia periferica o assiale
Condizioni cutanee: eritema nodoso, pioderma gangrenoso
Condizioni oculari: sclerite, episclerite uveite
Condizioni epatobiliari: colangite sclerosante primitiva (PSC)
La colite ulcerosa è associata a varie manifestazioni extracoloniche. Questi includono uveite, pioderma gangrenoso, pleurite, eritema nodoso, spondilite anchilosante e spondiloartropatie. Secondo quanto riferito, il 6,2% dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale ha una manifestazione extraintestinale importante. L’uveite è la più comune, con un’incidenza del 3,8%, seguita da PSC al 3%, spondilite anchilosante al 2,7%, eritema nodoso all’1,9% e pioderma gangrenoso all’1,2%. [ 37 ] Tuttavia, i rapporti variano e alcuni hanno affermato che l’incidenza della spondilite anchilosante raggiunge il 10%. Le artropatie si verificano in ben il 39% dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale. Circa il 30% di questi pazienti soffre di mal di schiena infiammatorio, Il 10% ha sinovite e ben il 40% ha reperti radiologici di sacroileite. [ 38 ]

Question 51

Quali sono i reperti fisici tipici nei pazienti con colite ulcerosa (CU)?

Answer 51

I risultati dell’esame addominale sono generalmente insignificanti nella colite ulcerosa (CU). I reperti fisici sono tipicamente normali nella malattia lieve, fatta eccezione per una lieve tenerezza nel quadrante addominale inferiore sinistro (dolorabilità o crampi sono generalmente presenti nella malattia da moderata a grave [ 4 ] ). L’estensione e / o la gravità della malattia possono essere riflesse dalla tenerezza addominale e l’esame rettale digitale può produrre muco e feci sanguinolente. [ 10 ]

I pazienti con malattia grave possono avere segni di deplezione di volume e tossicità, inclusi i seguenti:

Febbre

Tachicardia

Sensibile tenerezza addominale

Perdita di peso

Question 52

Come viene classificata la gravità della colite ulcerosa (CU)?

Answer 52

Con la classificazione di Truelove and Witts che distingue 4 forme di CU:

• Lieve (<4 ev e sanguinamento infrequenti. Lab normale)
• Moderata (4-6 ev e sang medio. Hb n-75%, VES n-30 e T n, FC n)
• Grave (>6 ev e sang frequente. Hb<75, VES>30, T ele, FC el)
• Fulminante (>10 ev e sang profuso. Grave anemia, VES>30. T ele, Tachicardia)

Question 53

Quale procedura dovrebbe essere eseguita per una diagnosi definitiva di colite ulcerosa (CU)?

Answer 53

La diagnosi di colite ulcerosa (CU) è meglio fatta con l’endoscopia e la biopsia della mucosa per l’istopatologia. Gli studi di laboratorio sono utili per escludere altre diagnosi e valutare lo stato nutrizionale del paziente, ma i marcatori sierologici possono aiutare nella diagnosi della malattia infiammatoria intestinale. L’imaging radiografico ha un ruolo importante nella valutazione dei pazienti con sospetta malattia infiammatoria intestinale e nella differenziazione della colite ulcerosa dalla malattia di Crohn dimostrando fistole o la presenza di una malattia dell’intestino tenue osservata solo nella malattia di Crohn.

Question 54

Studi di laboratorio

Quali anticorpi sono al centro della maggior parte delle ricerche sulla colite ulcerosa (UC)?

Quali anticorpi sono più comunemente associati alla colite ulcerosa (CU)?

Quali risultati della conta emocromo sono associati alla colite ulcerosa (CU)?

Quali risultati del pannello metabolico completo sono associati alla colite ulcerosa (CU)?

Quali marker infiammatori suggeriscono la colite ulcerosa (CU)?

Qual è il ruolo degli studi sulle feci nella diagnosi della colite ulcerosa (CU)?

Answer 54

Laboratory studies are useful principally for helping to exclude other diagnoses and assess the patient’s nutritional status. However, serologic markers can assist in the diagnosis of inflammatory bowel disease.

Molto lavoro negli ultimi dieci anni si è concentrato sullo sviluppo di marcatori sierologici per la malattia infiammatoria intestinale. Gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) e gli anticorpi anti- Saccharomyces cerevisiae (ASCA) sono stati i più intensamente studiati.

ANCA è più comunemente associata alla colite ulcerosa (UC). In particolare, l’ANCA perinucleare (pANCA), che si trova all’interno della membrana nucleare, è altamente associata alla colite ulcerosa. Risultati pANCA positivi e ASCA negativi suggeriscono colite ulcerosa, mentre pANCA negativi e ASCA positivi suggeriscono la malattia di Crohn. [

Conta completa delle cellule del sangue (CBC)
I risultati sul conteggio CBC possono includere quanto segue:

Anemia (cioè, emoglobina <14 g / dL nei maschi e <12 g / dL nelle femmine)

Trombocitosi (cioè, conta piastrinica> 350.000 / µl)

Pannello metabolico completo
I risultati del pannello metabolico completo possono includere quanto segue:

Ipoalbuminemia (cioè albumina <3,5 g / dL)

Ipopotassiemia (cioè, potassio <3,5 mEq / L)

Ipomagnesemia (cioè magnesio <1,5 mg / dL)

Fosfatasi alcalina elevata: più di 125 U / L suggeriscono una colangite sclerosante primaria (di solito> 3 volte il limite superiore del range di riferimento).

Marcatori infiammatori
L’aumento della velocità di eritrosedimentazione (intervalli di riferimento variabili, solitamente 0-33 mm / h) e il livello di proteina C-reattiva (cioè> 100 mg / L) sono correlati all’attività della malattia. [ 10 ] La calprotectina fecale è un marker dell’attività infiammatoria [ 4 , 10 ] ; può essere utilizzato anche per determinare la guarigione della mucosa 3-6 mesi dopo l’inizio del trattamento. [ 44 ] Gli studi sulla lattoferrina fecale e sull’alfa-1-antitripsina vengono utilizzati per escludere l’infiammazione intestinale. [ 4 ]

Analisi delle feci
Gli studi sulle feci vengono utilizzati per escludere altre cause (vedere Differenziali ) e per escludere l’enterocolite infettiva. [ 10 ] Questi test includono la valutazione del sangue fecale o dei leucociti, studi su ovuli e parassiti, studi virali, colture per batteri patogeni e titolo di Clostridium difficile . [ 4 ]

Question 55

L’endoscopia o la sigmoidoscopia devono essere eseguite prima della colonscopia quando si sospetta una colite ulcerosa (CU)?

Quali tipi di mucosa dovrebbero essere campionati durante la biopsia quando si sospetta una colite ulcerosa (CU)?

Answer 55

Una volta che si sospetta la colite ulcerosa (CU), è necessario eseguire l’endoscopia. La sigmoidoscopia flessibile può essere eseguita se i sintomi sono lievi ed è probabile che il medico inizi la terapia sulla base dei risultati ottenuti. Tuttavia, la maggior parte dei medici esegue una colonscopia completa se l’infiammazione viene rilevata con la sigmoidoscopia flessibile. Pertanto, nella maggior parte delle circostanze in cui si sospetta la colite ulcerosa, è più conveniente procedere direttamente alla colonscopia completa. [ 49 ] Questa pratica può essere particolarmente applicabile nei bambini piccoli, nei quali è probabile che la sigmoidoscopia flessibile richieda lo stesso grado di sedazione di quella della colonscopia.

I risultati endoscopici della colite ulcerosa includono quanto segue [ 10 ] :

Perdita del pattern vascolare
Mucosa granulare e fragile
Ulcerazione, erosioni e / o pseudopoliposi
È necessario prelevare più campioni bioptici dalla mucosa infiammata e dall’aspetto normale.

I risultati della colonscopia con biopsia confermano una diagnosi (vedere l’immagine sotto). Inoltre, questa valutazione è utile per documentare l’estensione della malattia, per monitorare l’attività della malattia e per la sorveglianza di displasia o cancro.

L’estensione della malattia è definita come segue:

Malattia estesa: evidenza di colite ulcerosa prossimale alla flessione splenica

Malattia del lato sinistro: colite ulcerosa presente nel colon discendente fino alla flessione splenica ma non prossimale

Proctosigmoidite: malattia limitata al retto con o senza coinvolgimento del sigmoide

Question 56

Quali risultati istopatologici sono compatibili con la colite ulcerosa (CU)?

Answer 56

Istologicamente, la maggior parte della patologia nella colite ulcerosa (CU) è limitata alla mucosa e alla sottomucosa. Nei casi fulminanti, la muscolare propria può essere interessata. Le caratteristiche patologiche che si osservano tipicamente includono un’intensa infiltrazione della mucosa e della sottomucosa con neutrofili e ascessi delle cripte, lamina propria con aggregati linfoidi, plasmacellule, mastociti ed eosinofili, nonché accorciamento e ramificazione delle cripte. Notevole è anche l’esaurimento delle cellule caliciformi. Queste caratteristiche non sono esclusive della colite ulcerosa [ 10 ] : ad eccezione della distorsione della cripta, la stessa risposta cellulare può essere vista nella colite infettiva acuta o nella malattia di Crohn.

Question 57

Qual è il trattamento medico standard per la colite ulcerosa (CU) e quali sono le opzioni chirurgiche, quando indicato?

Answer 57

Il trattamento della colite ulcerosa (CU) viene effettuato sulla base dello stadio della malattia (attivo, remissione), dell’estensione (proctite, colite distale, colite del lato sinistro, pancolite) e della gravità (lieve, moderata, grave). [ 10 ] In generale, si basa sulla gestione medica iniziale con corticosteroidi e agenti antinfiammatori, come la sulfasalazina, insieme al trattamento sintomatico con agenti antidiarroici e alla reidratazione. [ 55 ]La chirurgia è prevista quando il trattamento medico fallisce o quando si verifica un’emergenza chirurgica (p. Es., Perforazione del colon). Le opzioni chirurgiche includono colectomia totale (panproctocolectomia) e ileostomia, colectomia totale e ricostruzione della sacca ileoanale o anastomosi ileorettale. In una situazione di emergenza, si raccomanda la colectomia subtotale con ileostomia end. [ 5 , 6 , 7 ]

Question 58

Qual è l’associazione tra cancro al colon e colite ulcerosa (UC)?

Lo screening regolare del cancro endoscopico è indicato nei pazienti con colite ulcerosa (CU)?

Quali consultazioni sono consigliate per i pazienti con colite ulcerosa (CU)?

Answer 58

La colite ulcerosa cronica è associata ad un aumento del rischio di carcinoma e il carcinoma del colon può essere facilmente perso nel contesto della colite ulcerosa. I pazienti con colite ulcerosa devono essere informati del rischio significativo di cancro al colon e l’intervento chirurgico nei casi non acuti deve essere incoraggiato dopo 10 anni di malattia o quando i sintomi sono refrattari o dipendenti da steroidi. DOPO 10 SI PUò FARE LA SORVEGLIANZA PROSEGUENDALA OGNI 1-3 ANNI CON 4 BIOPSIE DI 10CM

Finora, nessuna prova suggerisce che lo screening endoscopico regolare dei pazienti con colite ulcerosa migliori la sopravvivenza. Tuttavia, l’attuale standard di pratica di molti gastroenterologi è quello di continuare a sottoporre a screening questi pazienti a intervalli regolari, a causa del rischio di sviluppo del cancro e delle possibili implicazioni legali se la neoplasia non viene rilevata. La guarigione della mucosa deve essere determinata endoscopicamente o utilizzando livelli di calprotectina fecale circa 3-6 mesi dopo l’inizio del trattamento. [ 44

Question 59

Come si tratta la RCU lieve?

Answer 59

Si raccomanda ai pazienti con o che hanno avuto in precedenza una proctite ulcerosa lievemente attiva di ricevere terapie con 5-aminosalicilato (5-ASA) rettale (PR) a una dose di 1 g / die per indurre o mantenere la remissione.

Per indurre la remissione in pazienti con CU del lato sinistro leggermente attivo:

I clisteri rettali di 5-ASA alla dose di almeno 1 g / die sono preferiti agli steroidi rettali.

In caso di intolleranza o mancata risposta alla somministrazione orale (PO) e PR 5-ASA a dosi appropriate (PO: ≥2 g / d; PR: ≥1 g / d), utilizzare PO budesonide multi-matrice (MMX) 9 mg / d.

Si raccomanda ai pazienti con CU estesa lievemente attiva di ricevere PO 5-ASA a una dose di almeno 2 g / die per indurre la remissione.

Si raccomanda ai pazienti con CU di qualsiasi misura la cui condizione non risponde alla terapia con 5-ASA di ricevere corticosteroidi sistemici PO per indurre la remissione.

Si raccomanda ai pazienti con CU da lieve a moderatamente attiva refrattaria a PO 5-ASA di ricevere in aggiunta budesonide MMX 9 mg / die per indurre la remissione.

Si raccomanda ai pazienti con CU da lieve a moderatamente attiva di qualsiasi misura che utilizzano 5-ASA per indurre la remissione di ricevere PO 5-ASA una volta al giorno o più frequentemente in base alla preferenza del paziente per ottimizzare l’aderenza, poiché l’efficacia e la sicurezza non sono diverse.

Si raccomanda ai pazienti con CU lievemente attiva del lato sinistro o estesa di ricevere almeno 2 g / die di terapia PO 5-ASA per il mantenimento della remissione.

I corticosteroidi sistemici non sono raccomandati per mantenere la remissione nei pazienti con CU.

Question 60

Gestione della CU da moderatamente a gravemente attiva

Answer 60

Induzione della remissione

Per CU moderatamente attiva, si raccomanda PO budesonide MMX per indurre la remissione.

Per CU da moderatamente a gravemente attiva di qualsiasi entità, i corticosteroidi sistemici PO sono raccomandati per indurre la remissione (BECLOMETASONE DIPROPIONATO 10MG O BUDEOSNIDE MMX 9MG/DIE).

Per indurre la remissione in pazienti con CU da moderatamente a gravemente attiva, notare quanto segue:

• La monoterapia con tiopurine o metotrexato non è raccomandata.
• Si raccomanda la terapia con fattore di necrosi tumorale (TNF) utilizzando adalimumab, golimumab o infliximab.
• Quando infliximab viene utilizzato come terapia di induzione, si raccomanda la terapia di associazione con una tiopurina.

Si raccomanda vedolizumab o tofacitinib (tofacitinib: 10 mg PO due volte al giorno × 8 settimane) (entrambi gli agenti sono raccomandati anche quando la terapia anti-TNF ha fallito in precedenza).

Mantenimento della remissione in soggetti con CU precedentemente attiva da moderatamente a grave

I corticosteroidi sistemici non sono raccomandati per mantenere la remissione nei pazienti con CU.

Continuare la terapia anti-TNF utilizzando adalimumab, golimumab o infliximab per mantenere la remissione dopo l’induzione di anti-TNF in pazienti con CU precedentemente attiva da moderatamente a grave.

Continuare vedolizumab per mantenere la remissione nei pazienti con CU precedentemente attiva da moderata a grave ora in remissione dopo l’induzione di vedolizumab.

Continuare con tofacitinib per mantenere la remissione nei pazienti con CU precedentemente attiva da moderatamente a gravemente ora in remissione dopo l’induzione di tofacitinib.

Question 61

Gestione dei pazienti ospedalizzati con CU acuta grave (ASUC)

Answer 61

Applicare una profilassi per la trombosi venosa profonda (TVP) per prevenire il tromboembolismo venoso (TEV).

Test for C difficile infection (CDI).

Nel contesto di ASUC e CDI concomitante, trattare la CDI con vancomicina invece che con metronidazolo.

L’uso di routine di antibiotici ad ampio spettro non è raccomandato per gestire l’ASUC.

Utilizzare metilprednisolone 60 mg / die idrocortisone 100 mg 3 o 4 volte al giorno per indurre la remissione.

Nel contesto di ASUC con risposta inadeguata ai corticosteroidi endovenosi (IVCS) entro 3-5 giorni, si raccomanda la terapia medica di salvataggio con infliximab o ciclosporina.

Quando si ottiene la remissione con il trattamento con infliximab, mantenere la remissione con infliximab.

Question 62

Terapia chirurgia nella RCU

Answer 62

NEI PZ NON RISPONSEVI ALLA TERAPIA E DIPENDENTI O REFRATTARI ALLA TERAPIA STEROIDEA:
Proctocolectomia restaurativa con pouch ileoanale
Colectomia con anastomosi ileo-rettale
Proctocolectomia con ileostomia