Tratamiento Flashcards
Diarrea sin deshidratación (menos del 5% del peso)
- Plan A
- 100-200 cc después de c/deposición
Diarrea con deshidratación moderada (5-10%)
- Plan B: SRO 50-100 cc/kg a tomar en 4 a 6 hrs
- Si tiene vómitos, se fracciona y se continúa con la hidratación oral. Si los vómitos son muy intensos e impiden la hidratación: plan C.
Diarrea con compromiso hemodinámico
- Plan C: Bolo SF 20 cc/kg EV y reevaluar.
Manejo de diarrea en general
- Antidiarreicos (loperamida) contraindicados en las diarreas agudas.
- Antiespasmódicos sí se pueden utilizar, para el tratamiento del dolor tipo cólico.
- Está contraindicada la hidratación oral (y por tanto hay que dar plan C: SF ev)
o Hemodinamia inestable
o Compromiso de conciencia (riesgo aspiración)
o Distensión abdominal progresiva
o Obstrucción intestinal
o Íleo paralítico
Disentería
- Ciprofloxacino en adultos (es indicación de ATB en los adultos, que la diarrea sea disentérica).
- Niños: conducta expectante (por el riesgo eventual de SHU, se prefiere no dejar antibióticos) y también se usa ciprofloxacino cuando es por Shigella o cuando está muy grave.
- Cultivo + para shigella en niños (cipro oral) y aspecto tóxico (ceftriaxona ev): siempre tratar.
- Ceftriaoxona EV otra opción para Shigella y para las disenterías graves, con compromiso sistémico o aspecto tóxico.
Diarrea febril
- Niño sin ATB: Antipiréticos e hidratación
- En adultos con > de 48 hrs de fiebre se puede usar ciprofloxacino
Diarrea por Clostridium
- Metronidazol oral, si no funciona de nuevo se usa metronidazol y si falla se usa vancomicina oral, no funciona EV
- Pedir toxinas de clostridium: negativas da igual, si son + metronidazol
- Hoy en día, la EVOLUCIÓN CLÍNICA es lo más importante para determinar si responde o no al tratamiento, ya que las toxinas de control tienen baja sensibilidad.
Cólera
- Tetraciclina - Doxi
- Hidratación EV
Diarrea por campilobacter
- Macrólidos
INDICACIONES DE ATB en diarrea:
- Fiebre >48 hrs
- Diarrea del viajero
- Disentería
- Contexto de brote de alguna bacteria importante (ejemplo salmonella/shigella).
Amebiasis
Metronidazol
Giardiasis
- Tinidazol (elección)
- También responde a metronidazol
Erradicacion Helicobater pylori
- Alternativa de elección (dar los 3 juntos):
o Omeprazol 20mg c/12 x 14 días
o Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días
o Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días
Falla primera erradicación
- Alternativa 1 (4 fármacos)
o Bismuto coloidal
o Metronidazol
o Amoxicilina
o Omeprazol
- Alternativa 2 (4 fármacos)
o Metronidazol
o Tetraciclina
o Omeprazol
o Bismuto
- Alternativa 3
o Levofloxacino
o OmeprazolUlcera duodenal
- Erradicación H. Pylori (75% en chile colonizado).
- Cuando tengo úlcera y/o algún cambio en la mucosa que se pueda convertir en cáncer (metaplasia, displasia) tengo que erradicar H. Pylori también.
- La erradicación es el tratamiento actual de la UGD (disminuye la recurrencia en más de un 90%)
Ulcera gástrica por AINEs
- Omeprazol por 1 mes
- Suspender AINE (si no se puede suspender, se deja con omeprazol a permanencia).
Ulcera péptica perforada
- Quirúrgico
o Laparotomía, aseo peritoneal, sutura de la úlcera (Parche de omento = epiplón) - Omeprazol EV
- Antibióticos (ceftriaxona + metronidazol)
Manejo inicial HDA
- Suero en bolo y EDA de urgencia
Farmacológico en HDA por UGD
- Omeprazol ev
Farmacológico en HDA por varices esofágicas
- Terlipresina de elección
- octeotride también sirve
- Tiamina si es OH
- Atb profilácticos de PBE si tiene ascitis!
Primera medida a tomar en pancreatitis aguda
- Régimen 0
Pancreatitis aguda
- Régimen 0
- Hidratación parenteral
- Analgesia AINES
Pancreatitis crónica
- Dejar alcohol
- Analgesia
- Además manejar las complicaciones: Insulina si DM y enzimas orales, si déficit del páncreas exocrino.
Pancreatitis crónica que no responde a analgesia
- Cirugía: derivativa y/o pancreactectomía (dependiendo del estado de los canales pancreáticos)
- Manejar Complicaciones. Diabetes mellitus, mala absorción, insuficiencia exocrina
- Tratamiento: enzimas por vía oral con las comidas cuando hay malabsorción por déficit de enzimas pancreáticas
Colelitiasis
Colecistectomía laparoscópica
Coledocolitiasis
- CPRE
- Colecistectomía en segundo tiempo: sacar la vesícula para evitar recidivas
Colecistitis aguda
- Colecistectomia laparoscópica de urgencia. (solo se difiere cuando lleva más de 10 días con la colecistitis).
o Cirugía limpia contaminada 1 día solamente de antibióticos preoperatorios (ceftriaxona + metronidazol)
Colangitis
- ABC
- Antibióticos: ceftriaxona + metronidazol por 7 días
- CPRE: descompresión endoscópica de urgencia
Esofago de Barret
- Significa Metaplasia intestinal (metaplasia: transformación en un tejido en un tejido distintos, perteneciente a otro órgano).
- 1% al año desarrollará cáncer. Pero discutible.
- Es irreversible
- Único tratamiento con intención curativa es la Cx, indicado en el caso que haya además displasia (atipía)
o Esofagectomía distal con unión primaria - Seguimiento con EDA + Omeprazol en dosis altas, hasta que pHmetría salga normal, ajustando la dosis por esta, cuando no hay atipía.
Cáncer de esófago
- Cirugía, única intención curativa + quimio + radio
- Cirugía sola en incipiente
Cáncer gástrico localizado (que no tiene mets)
- Incipiente: es aquel que no invade la muscular propia, independiente de si tiene compromiso ganglionar. Tratamiento solo cirugía.
- Avanzado: invade la muscular propia. Tto es cirugía + QT+RT
- Localizado = que no tenga mets. Incipiente = que no invade la capa muscular
Cáncer gástrico metastásico
Tratamiento paliativo, QT
Cáncer de colon localizado
Hemicolectomía
Cáncer de colon avanzado
- Quimioterapia (con una sola adenopatía)
o 5-fluoruracilo - Se opera siempre, porque se complica con obstrucción y/o perforación
Cáncer de páncreas localizado
- Qx Whipple: duodenopancreatectomía cefálica
RGE
- No farmacológico: levantar el respaldo de la cama, evitar comer en la noche, evitar OH y BDZ en la noche
- Farmacológico
o Anti H2 Ranitidina, famotidina: no son muy eficaces y no se pueden mezclar con omeprazol
o IBP: más efectivo. Omeprazol, inhibidores de la bomba de protones, se une covalentemente y la inactiva. Tomarlo en ayunas, 30 minutos antes de comer, actúa cuando se expone a la bomba. En general es muy seguro, pero tiene algunos riesgos:
▪ Riesgo de osteoporosis
▪ Riesgo al suspenderlo. Esofagitis severa, hemorragia
▪ Esomeprazol es mejor para SNG
NUNCA mezclarlos, o dejo omeprazol o AntiH2, porque tienen menos efecto, ya que el omeprazol actúa cuando se expone la bomba de protones y los AntiH2
evitan la exposición.
Acalasia
- Miotomía de Héller (miotomía endoscópica EEI)
- Otras opciones: dilatación con balón o toxina botulínica
- Nifedipino, se usa pero uno de sus efectos adversos es el RGE, bloqueador de calcio
Divertículos esofágicos
- Sobre EES (Zenker) y sobre EII: se producen por mecanismos de pulsión. Producen disfagia. El tratamiento es esfinterotomía + diverticulectomía
- Los del tercio medio se producen por mecanismos de tracción.
Tratamiento sintomático y de la causa de base. Habitualmente son asintomáticos
Apendicitis aguda
cirugía
E. Cröhn
- AINES: 5-ASA
- SULFA (bacteriostático) =sulfazalasina une ambos (sulfa y AINE)
- Corticoides! budesonida VO, no se absorve
- Drogas ahorradoras de corticoides=Inmunomoduladores: Azatioprina o
Leflunomide - Anti TNFalfa: Infliximab biológico, muy caro
- Cirugía en los casos graves: solo se reseca el segmento afectado.
E. Cröhn con estenosis, fístulas o perforación
Son indicaciones de cirugía: resección del segmento comprometido
Colitis ulcerosa
- Igual que Crohn en la parte farmacológica. Cuando se hace cirugía, se reseca todo el colon: Colectomía Total (con ilesotomía definitiva) en displasia (riesgo de cáncer), o subtotal (con anastomosis ileorrectal) cuando
es grave.
Colitis ulcerosa grave, que no responde a tratamiento habitual
- Cirugía! colectomía subtotal más anastomosis íleo rectal.
- Infliximab AC contra el TNF alfa
- Megacolon tóxico ! Qx. Además hidratación, dar ATB, buscar infecciones y parásitos. Probar ciclosporina.
- Ciclosporina podría salvar de Qx en CU
- Siempre descartar que no sea por Amebas, antes de dar corticoides y ATB.
Colitis ulcerosa con displasia de alto grado
- Riesgo de desarrollar cáncer
- Pancolectomía con ileostomía definitiva
Sd de Gilbert
nada
Hígado graso
- Tratamiento de la resistencia a la insulina.
- Dieta + ejercicio + Metformina
NASH
Tratamiento de la resistencia a la insulina, ídem
Hepatitis alcohólica grave
- Manejo de soporte
- Si es grave se puede manejar con corticoides, según el score de Maddrey, incluye el TP y bilirrubinas
Intoxicación por Paracetamol
- N acetil cisteína.
- La dosis se ajusta, según curvas, que usan tiempo de ingesta y niveles plasmáticos de paracetamol.
Intoxicación por metanol
Etanol (también sirve para la intoxicación por etilenglicol).
Hepatitis A
- Soporte.
- Manejo de contactos (higiene, vacunas en caso de brote o IgG genérica a los contactos intradomiciliarios)
- Educación sobre signos de alarma: encefalopatía! y equimosis.
Hepatitis B
- Aguda! soporte (90% cura sola)
- Crónica! antiviral ( interferón + lamivudina)
Hepatitis C
- Interferón + Ribavirina
- No todas se tratan
Hepatitis fulminante
Transplante
Ascitis
Diuréticos
1°espironolactona 100mg ! hasta 400mg, parto con ésta de primero
2°furosemida 40mg! hasta 160 mg
Ascitis refractaria (SHR 2)
- Transplante
- Terlipresina mientras tanto.
Síndrome hepatorrenal 1
- Vasoconstrictores! terlipresina, norepinefrina.
- Transplante el único que podría salvarlo
Ascitis a tensión
- Paracentesis evacuadora + reposición de albúmina (8gr por litro extraído).
- Albúmina se debe indicar al sacar > de 5 litros. Ej: 6 litros: 48 gramos de albumina.
- También podría servir el TIPS (contraindicado si encefalopatía).
- Si no se indica albúmina riesgo de ! SHR (Sd. Hepatorrenal)
PBE
- tto ATB con cefotaxima 1-2gr c/8hrs por 7 días (no se metaboliza en hígado).
- No drenar! MUERE! Por SHR.
- Profilaxis de SHR: 1.5g/kg de albumina y al día 3 doy 1g/kg.
PROFILAXIS DE PBE: atb
Primaria: Ascitis con proteínas <1g, paciente descompensado o con HDA.
Secundaria: después de que tuvo una PBE, mientras siga con ascitis (cotrimoxazol forte 3 veces a la semana)
Profilaxis primaria de Várices esofágicas
- Primaria! no ha sangrado
- Se maneja con B bloq. no selectivo! propanolol, ajustando dosis según FC (entre 55-60 lpm)
Profilaxis secundaria de Várices esofágicas
ligar las varices + Propanolol.
Encefalopatía hepática
- Tratamiento de la causa
- Lactulosa: Partimos con 15cc c/8hrs y la ajusto para que tenga 2-3 deposiciones blandas al día
Cirrosis Biliar primaria asintomática
Sin tratamiento. Se observa
Cirrosis biliar primaria sintomática
ácido ursodeoxicólico (Ac. UDC): disminuye el prurito
Hepatitis autoinmune
Corticoides + ahorradores de corticoides: (ej: azatioprina)
Hemangioma hepático
- nada
- Cirugía si mayor a 10 cm o si sangra.
Quiste hepático
nada.
Quiste hidatídico hepático
- Albendazol por 6 semanas + punción (OH o suero hipertónico).
- Albendazol por 6 sem + cirugía: es de elección, pero se usa mucho el tratamiento con punción por tener menos riesgo que la Qx.
- Riesgo de que se rompa el quiste hidatídico: siembras y shock anafiláctico
Metástasis única de Cá colon
- Se intenta operar (puede curarse): hemicolectomía + resección de la metástasis + QT
Absceso hepático
Ceftriaxona + metronidazol (piógeno) y drenaje (por punción o Qx)
Absceso amebiano
- Qx: drenaje + metronidazol.
- Pueden no operarse cuando son pequeños, con buen acceso para la punción y cuando son múltiples
