TRATAMENTO DIABETES MELLITUS Flashcards
TTO da DM envolve não somente o controle da glicemia, mas também dos fatores de risco associados que são
-HTA
-Dislipidemia
-Obessidade
-Estado inflamatorio e protrombotico
-Tabagismo
…
Metas da hemoglobina glicada para evitar hipoglicemia e sequelas neurologicas
Idoso fragil: 7,5-8%
Adulto higido: 6-6,5%
Escolar: <8%
Pre-escolar: 7,5-8,5%
Puberes < 7,5%
DM 2
#Meta terapeutica Glicemia em jejum e glicemia pre-prandial
<100mg/dl
DM 2
Niveis toleraveis de Glicemia em jejum e glicemia pre-prandial.
<130mg/dl
DM 2
Meta terapeutica da glicemia pos-prandial
<160 mg/dl
DM 2
Nivel toleravel da glicemia pos-prandial
<180 mg/dl
DM 2
Meta teurapeutica da hemoglobina glicada nos adultos
~7%
DM 2
Nivel toleravel da hemoglobina glicada em idosos
~7,5-8,5%
pacientes diabeticas ou que desejam engravidar, devem manter a hemoglobina glicada em
<6%
O TTO de DM tipo 2 sempre deve incluir as seguintes estratégias
-Mudança de estilo de vida.
-Perda de peso
-Uso de medicamentos: hipoglicemiantes orais ou insulina
-Controle de fatores de risco para lesão de órgão-alvo
(HTA, dislipidemia, tabagismo….)
Mudança no estilo de vida no TTO da DM tipo 2
Educação alimentar
- Restrição calorica
- carboidratos complexos.
- Adoçantes
- alimentos diet ou light.
- evitar alcool.
- contar os carboidratos (>DM1)
Restrição calórica recomendada no TTO de DM tipo 2
- redução de 500 a 1000 calorias diárias, porém ingesta mínima de ~800-1200 calorias/dia para evitar hipoglicemia.
- comer de 4 em 4 hrs.
- a meta é reduzir 0,5 a 1kg por semana.
TTO da obesidade na DM tipo 2
Plano alimentar hipocalorico
- Orlistate
- Liraglutide
Medicamento antiobesidade que aumenta risco cardiovascular e é contraindicado na DM2
Sibutramina
medicamentos antiobesidade indicados no DM2
- Orlistate
- Liraglutide
Quando indicar cirurgia bariátrica
IMC entre 30-35 em pacientes entre 30-70 anos com TTO de DM há >10 anos e mal controle glicêmico a >2 anos.
#IMC >_40 #IMC >_35 + comorbidades como Diabetes.
ambos casos somente se há falha na perda de peso após 2 anos.
meta de perda de peso no TTO da DM2 e seus efeitos
Perda de 5 a 10% do peso.
- Reduz A1c em 1-2%
- Reduz glicemia em jejum em 40-50mg/dl
Técnicas mais utilizadas em cirurgia bariatrica
- Gastrectomia vertical (sleeve).
- Derivação gastrojejunal (bypass gastrico)
Historia natural da DM2
Piora gradual da glicemia ao longo do tempo, devido a perda progressiva de secreção de insulina pelas células beta.
A tendência é aumentar a dose e a quantidade de medicamentos com os anos.
Farmacos que reduzem a a gliconeogenese hepatica
#Biguanidas -Metformina
Farmacos secretagogos de insulina
Sulfoniureias e glinidas (metilglinidas)
Mecanismo de ação dos Farmacos secretagogos de insulina
Aumentam a secreção de insulina pelas células beta
Fármacos sensibilizadores de insulina
#Biguanidas -metformina
#Tiazolidiinedionas -Pioglitazona
Mecanismo de ação dos Fármacos sensibilizadores de insulina
Aumentam a ação biológica da insulina nos tecidos
sensibilizam
Farmacos inibidores da alfaglicosidase
Acarbose
Mecanismo de ação dos Farmacos inibidores da alfaglicosidase
Retardam a digestão e a absorção de carboidratos no intestino delgado
Farmacos incretinomiméticos
Agonistas de GLP-1
#inibidores da dipepdil peptidase IV (gliptina)
Mecanismo de ação dos Farmacos incretinomiméticos
Aumentam a secreção de insulina e reduzem a secreção de glucagonno periodo pos-prandial.
(efeito incretina)
Farmacos inibidores de SGLT2
Glifozinas
Mecanismo de ação dos Farmacos inibidores de SGLT2
Bloqueiam a reabsorção de glicose nos túbulos proximais renais.
Tipos de insulinas exogenas
Insulina humana
- NPH
- Regular
- Glargina
- Detemir
- Degludeca
- Lispro
- Asparte
- Glulisina
…
Primeira droga a ser utilizada junto com MEV no TTO de DM2
Metformina
Farmaco que inibe a gliconeogenese hepatica e aumenta a sensibilidade periferica a insulina
Metformina
Todos Efeitos da Metformina
- inibe a gliconeogenese hepatica
- Aumenta a sensibilidade a insulina
- Reduz 2-3kg/6 meses
- Reduz triglicerídeos
- Reduz inibidor-1 do ativador do plasminogenio (pro-trombótica).
- Estimula a fibrinolise
- Diminui a progressão da glicemia em pre-diabeticos.
- reduz esteatose hepatica não alcoolica
- reduz risco de CA associado a diabetes
categorias das drogas antidiabéticas de acordo com o mecanismo de ação
- Redutor de gliconeogenese
- Secretagogos de insulina
- Sensibilizantes da insulina
- Inibidores da alfa-glicosidase
- Inibidores de SGLT2
- Insulina
Principais ações da metformina
- Age diminuindo a resistencia a insulina principalmente no figado.
- Reduz a gliconeogenese e glicogenolise.
- Aumenta a oxidação de acidos graxos
A metormina causa hipoglicemia?
NÃO!!!
somente a metformina isolada não causa hipoglicemia, isso pq ela não aumenta a secreção de insulina
deve ter cautela no uso de metformina nos seguintes pacientes
- Disfunção renal, hepatica, pulmonar e cardiaca.
- pre e pos operatorio
- pacientes submetidos a exame de imagem com contraste.
Posologia da metformina nos comprimidos de liberação simples.
comprimidos de liberação simples.
- Disponiveis em 500, 850 e 1000mg.
- 1 a 3 vezes/dia
- Dose efetiva: 1500 a 1700mg/d
- Dose max: 2550mg/dia dividido nas 3 tomadas.
- Deve iniciar com meio a 1 comprimido no almoço, e depois de 1-2 semanas acrescentar 1 comprimido no jantar e se for necessário acrescentar tb 1 cp no café.
Posologia da metformina de liberação prolongada
- CP disponível em 500mg, 750mg e 1g.
- Dose única após o jantar.
- iniciar toma com 1 ou 2 cp e podendo aumentar até 3 a 4 cp se necessario.
- Dose max de 2g/d
#Também existe metformina associada a outras drogas como: -glimepirida -sitagliptina -linagliptina ...
Eficácia esperada da metformina
- Reduz glicemia em jejum em 60-70mg/dl
- Reduz HbA1c em 1,5 a 2%.
- eficácia máxima em doses ~2g/dia
Efeitos colaterais da metormina
gastrointestinais(+comum)
- Nausea
- Vomito
- colica
- diarreia
- gosto metalico
- flatulencia
Conduta para minimizar os sintomas gastrointestinais no uso de metformina
- iniciar em dose baixa e aumentar progressivamente a dose em intervalos de 2 semanas.
- Optar por metformina de liberação prolongada.
vantagem do uso da metformina em idosos ou glicemia apenas levemente aumentada
por diminuir o risco de hipoglicemia em comparação com as sulfonilureas por exemplo.
Contraindicações da metformina
Gravidez e lactação
# Qualquer condição que aumente o acumulo de lactato e cause acidose láctica. -Insuficiencia renal com TFG <30ml/min
- Insuficiencia respiratoria
- IC descompensada
- Insuficiencia hepatica
- SEPSE
- Infecções
- cirurgias de grande porte.
Sulfonilureia: caracteristicas
- Secretagogo de insulina de Ação longa.
- Potente: diminui 1,5 a 2% da HBA1c e 60-70mg/dl em jejum.
- Baixo custo
- risco de hipoglicemia e ganho de peso
- Brasil: glibenclamida e clorpropamida
Glinida (metilglinidas): caracteristica
Secretagogo de insulina de ação curta.
- uso para controle de glicemia pós-prandial.
- custo mais elevado em comparação com a sulfonilureia.
- Brasil: Nateglinida e repaglinida.
Posologia sulfonilureia
- Uso 1 a 2x/dia
- 30 min antes do café e do jantar.
Posologia glinidas
- Uso 1 a 3x/dia
- 15min antes das refeições.
Tanto a sulfonilureia quanto as glinidas, o TTO inicial deve começar em
Doses pequenas e aumentar progressivamente até obter controle glicêmico adequado ou até a dose máx. recomendada.
#sulfonilureias Posologia da glibenclamida e clorpropamida
Clorpropamida
- CP de 250mg
- Tomar 1 vez/d
- dose 125 a 750mg/d
- CP de 5mg
- Tomar 1 a 2x/d
- dose 2,5 a 20mg/d
#Glinidas(metiglinidas) Posologia da repaglinida e nateglinida
Repaglinida
- CP 0,5, 1 e 2mg
- Tomar 1 a 3x/d
- dose 0,5 a 16mg/d
- CP de 120mg
- Tomar 1 a 3x/d
- dose 120 a 360mg/d
Eficácia das sulfonilureias
- Reduz glicemia em jejum em 60-70mg/dl
- Reduz HbA1c em 1,5 a 2%.
Eficácia das glinidas
-Reduz glicemia pós´prandial 50-80mg/dl
e glicemia de jejum em 20-30mg/dl
-A repaglinida Reduz HbA1c em 1,5 a 2%.
e a nateglinida reduz apenas 0,5 a 1%.
Os secretagogos somente são eficazes nos pacientes que ainda possuem
secreção endógena de insulina.
Historia natural do DM2 mesmo com uso e boa resposta inicial as drogas hipoglicemiantes.
- Ao longo dos anos ocorre elevação progressiva da glicemia devido deterioro progressivo das células betas.
- isso se chama FALENCIA SECUNDARIA
- Acomete 5 a 7% dos pacientes/ano
Efeitos adversos dos secretagogos
Hipoglicemia (+comum) (>sulfonilureia que glinidas)
#Ganho de peso 2-4kg (>sulfonilureia que glinidas)
#Dermatite tipo urticaria #Sd de Stevens-Johnson. (devido sensibilidade a sulfa da sulfonilureia.)
Menos comuns #Hepatotoxicidade #Ictericia colestatica #Anemia hemolitica #Trombocitopenia #Agranulocitose
As sulfonilureias só devem ser recomendadas quando há
-Pouco dinheiro para comprar outros tipos de drogas mais novas, que apresentam menos risco de hipoglicemia e menor ganho de peso.
Contraindicações dos secretagogos
- DM1 ou outras diabetes em que existe deficiencia grave de insulina como na pancreatite cronica ou pancreatectomia.
- Gravidez
- Insuficiencia renal com TFG <30ml/min.) por alto risco de hipoglicemia. (>glibenclamida)
- Insuficiencia hepatica
- Sensibilidade a sulfa
- Cirurgia de grande porte
- Politrauma
- infecções severas
Objetivo do controle rigoroso da glicemia
Prevenção de complicações micro e macrovasculares.
Classes de fármacos que aumentam a sensibilidade a insulina nos tecidos
- Biguanidas (metformina)
- Tiazolidinedionas (pioglitazona)
Droga antidiabetica usada no TTO de sd dos ovarios policisticos e sua função no TTO
Metformina
Estimula ovulação e aumenta a fertilidade
Mecanismo de Ação da tiazolidinediona (pioglitazona)
- Potente Sensibilizador a insulina, principalmente no tecido musculoesquelético.
- Favorece a apoptose de adipocitos grandes e velhos da gordura visceral e estimula diferenciação de pre-adipocitos em adipocitos pequenos, mais sensiveis a insulina.
Redução da resistencia vascular periferica.
Redução da expressão de moléculas de adesão endotelial.
tiazolidinediona (pioglitazona) provoca hipoglicemia? pq?
NÃO!!!
pq não aumenta a secreção de insulina e não afeta a função pancreática.
Posologia tiazolidinediona (pioglitazona)
Pioglitazona
- CP 15, 30 e 45mg
- Tomar 1x/d (qualquer horário)
- dose max de 45mg/d. (sozinha)
- dose max 30mg/d (Se usada com metformina, sulfonilureia ou insulina.
Unica droga da classe das tiazolidinedionas do brasil
Pioglitazona
Efeitos benéficos do mecanismo de ação da Pioglitazona
> sensibilidade a insulina nos tecidos, principalmente no tecido musculo esqueletico.
Melhora na função endotelial
Aumenta HDL 5-10%
diminuição de:
- glicemia
- A.grassos livres
- triglicerídeos
- aterosclerose
- HTA
- Albuminuria
- AVC. IAM, morte
Eficacia da tiazolidinediona (pioglitazona)
-Reduz glicemia de jejum em ~50mg/dl.
-Reduz HbA1c em 0,5 a 1,4%.
e a nateglinida reduz apenas 0,5 a 1%.
Tempo para a redução da glicemia pela tiazolidinediona (pioglitazona)
a redução de glicemia tarda 6-8 semanas e atinge o max em 12 semanas.
Efeitos adversos da tiazolidinediona (pioglitazona)
- Ganho de peso
- retenção liquida
- Edema
- descompensação de IC congestiva.
- Fraturas
- Anemia por hemodiluição.
- Sinusite
- faringite
- Mialgia
- Hepatotoxidade (troglitazona)
Usuarios de glitazonas por > 12 meses apresentam mais risco de
fraturas
>quadril e punhos
>mulher
Contraindicações da tiazolidinediona (pioglitazona)
- DM1
- Gravidez
- Hepatopatia
- ICC grau III e IV
- Pos-menopausa
- Ca de bexiga
- Hematuria inesplicada
Ação dos inibidores da alfaglicosidase
acarbose
retardam a digestão e absorção de carboidratos no intestino delgado
Farmaco representante dos inibidores da alfaglicosidase
acarbose
mecanismo de ação dos inibidores da alfaglicosidase (acarbose
Inibe as dissacaridases (alfaglicosidases) intestinais, retardando a absorção de açucares e então reduzindo a glicemia pós-prandial.
A acarbose é pouco usada devido a
baixa eficiência e muitos efeitos adversos gastrointestinais.
Posologia da acarbose
Acarbose
- CP de 50 a 100mg
- iniciar em dose baixa:25mg 2-3x/d
- dose max de 300mg/d dividida.
Eficacia da acarbose
- Baixa potencia
- Reduz glicemia de jejum e posprandial em 20-30mg/dl.
- Reduz HbA1c em 0,5 a 0,8%.
- Não causa hipoglicemia.
- Reduz triglicerides posprandial 20%.
- Previne cardiopatia
Efeitos adversos da acarbose
- Não causa hipoglicemia
- fermentação, gases, flatulência, meteorismo, cólicas, distensão abdominal e diarreia.
Os efeitos colaterais da acarbose são causados por
Permanência prolongada de carboidratos na luz intestinal, causando fermentação, gases, flatulência, meteorismo, cólicas, distensão abdominal e diarreia.
> transaminases
A acarbose associada a outras drogas pode causar hipoglicemia. nesse caso o TTO da hipoglicemia é
Monossacarideos (glicose ou frutose)
Conduta para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais da acarbose
Iniciar TTO em doses baixas e aumentar progressivamente.
Contraindicação da acarbose
- Doença inflamatoria intestinal
- Obstrução intestinal
- sindromes disabsortivas
- doenças hepaticas
- Insuficiencia renal creatinina>2mg/dl
- gravidez e lactação
- <12 anos
Ação da DDP-IV (glipitinas)
Aumenta secreção de insulina dependente de glicose e reduz a secreção de glucagon no período pós-prandial. (efeito incretina)
Glitazonas no paciente renal
pode usar
Mecanismo de ação dos inibidores de DPP-IV (gliptinas)
Inibe a ação da enzima DDP-IV cuja função é degradar o GLP-1 endogeno.
Com isso, aumenta os níveis de GLP-1 em 2-3x ajudando a melhorar os indices glicemicosno DM2.
Promove também a neogênese de células betas e inibe sua apoptose.
Tipos de incretinas
GLP1 (glucagon-like peptide 1)
GIP (Polipeptídio insulino-dependente de glicose)
As incretinas são produzidas por
células intestinais e pâncreas.
O GLP-1 endógeno tem uso terapêutico?
NÂO!!!
já que sua meia vida é muito curta,<5 minutos.
As 5 drogas disponíveis no brasil da classe dos inibidores da DPP-IV (gliptinas)
- Vildagliptina
- Sitagliptina
- Saxagliptina
- Linagliptina
- Alogliptina
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Vildagliptina
Vildagliptina
- CP 50mg
- Tomar 2x/d sozinha ou associada a metformina ou glitazona.
- Tomar 1x/d se associada a insulina ou sulfonilureia.
inibidores da DPP-IV
Vildagliptina no paciente renal
Não necessita ajuste na dose na insuficiencia renal cronica leve a moderada (TFG >50ml/min) e pode ser utilizada na insuficiencia renal grave (TFG <50ml/min) e mesmo na dialise.
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Sitagliptina
Sitagliptina
- CP de 25, 50 e 100mg.
- Tomar 1x/d
- Também existe CP de 50mg + 500, 850 ou 1000mg de metformina simples
- Tomar 1x/d
-E ainda CP de 50mg + 500 ou 1000mg de metformina de longa ação.
A dose de sitagliptina deve ser ajustada na insuficiência
Insuficiencia renal para 50mg/d na TFG entre 30-50ml/min e 25mg/d para TFG <30ml/min.
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Saxagliptina
Saxagliptina
- CP de 2,5 ou 5mg sozinha ou associada a metformina de longa duração 500 ou 1000mg.
- Tomar 1x/d
A dose de 2,5mg/d é preferível para os pacientes com
disfunção renal grave TFG <50 ml/min ou em dialise.
Deve ser administrada somente após a dialise por ser dialisável.
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Linagliptina
Linagliptina
- CP de 5mg sozinha ou associada: 2,5mg + 500, 850 ou 1000mg de metformina.
- Tomar 1x/d
Pode ser usada na insuficiência renal ou hepática grave.
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Alogliptina (droga mais recente da classe)
Alogliptina
- CP de 6,25 ou 12,5 ou 25mg
- 1x/d
associada: 12,5mg + 500, 850 ou 1000mg de metformina.
- Tomar 2x/d
Pode usar na Ins.renal com dose ajusatada.
Eficacia dos inibidores da DPP-IV (gliptinas)
-Efeito preferencial na glicemia pos-prandial reduzindo em 50mg/dl.
- Reduz glicemia de jejum em 20mg/dl.
- Reduz HbA1c em 0,6 a 0,8%.
são consideradas de potencia baixa/moderada
A vildagliptina ou a saxagliptina associadas a insulina promovem
Melhoria da glicemia em jejum e de HbA1c, sem aumentar o risco de hipoglicemias graves.
Pq não deve usar vildagliptina 100mg dose única dia e somente fracionada em 50mg/2xd
Maior risco de hepatotoxicidade
Efeitos adversos
- N altera peso
- N hipoglicemia
Mais comuns
- Nauseas
- Cefaleia
- ITU
- faringite leve
- Hepatotoxicidade (sintoma mais grave)
- Pancreatite (dificil)
As Gliptinas são contraindicadas em
#Hepatopatias agudas -Transaminases >2,5x
#DM1 #Gravidez e lactação # <18 anos
Agonistas de GLP-1
drogas injetáveis da classe dos incretinomimeticos que melhoram a glicemia pos-prandial.
Modo de ação dos agonistas de GLP-1
Ligam-se aos receptores de GLP-1 endógenos e aumentam seus efeitos incretinomimeticos, provocando:
>secreção de insulina dependente de glicose,
Representantes do agonitas GLP-1
- Exenatida
- Liraglutida
- Lixisenatida
- Dulaglutida
- Semaglutida
Os agonistas de GLP-1 são usados como
Monoterapia ou adjuvantes nos pacientes com DM2 que já usam outro hipoglicemiante como metformina ou sulfonilureia mas que ainda n atingiram a meta glicêmica e peso ideal.
Os agonista de GLP-1 são resistentes a degradação da enzima DPP-4 e por isso n deve ser associado com
Inibidores da DDP-IV
Posologia dos agonistas de GLP-1
#EXENATIDA
Exenatida
- Via subcutânea 5 a 10uG - 2x/d 30-60min antes do café e jantar.
- Iniciar com 5uG - 2x/d e após 4 semanas aumentar para 10uG/2xd.
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Liraglutida
Liraglutida
- Via subcutânea 1x/d - sempre na mesma hora.
- iniciar com 0,6mg-1xd e se necessitar, aumentar para 1,2mg/1xd após o 2° mês utilizando.
- Dose 1,8mg/1xd é a máxima dose que tem efeito na glicemia sendo que uma dose >3mg/d tem efeito adicional na perda de peso.
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Lixisenatida
Lixisenatida
- Via subcutânea 1x/d - 60min antes da refeição.
- Iniciar com 10uG - 1x/d e após 2 semanas aumentar para 20uG/1xd se for bem tolerado pelo paciente.
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Dulaglutida
Dulaglutida
- Via subcutânea 1x/semana em qualquer horário do dia independente de refeições.
- Iniciar com 0,75mg-1x/semana podendo aumentar para 1,5mg-1x/semana se houver necessidade.
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Semaglutida
Semaglutida
- Via subcutânea 1x/semana em qualquer horário do dia independente de refeições.
- Iniciar com 0,25mg-1x/semana e após 4 semanas aumentar a dose para 0,5mg-1x/semana. Após 4 semanas com 0,5mg-1x/semana, a dose pode ser aumentada para 1mg-1x/semana se necessitar.
Eficacia do uso dos agonistas de GLP-1
- Bem mais potentes que os inibidores da DPP-IV.
- Reduz glicemia pos-prandial em 60 a 140mg/dl
- Reduz glicemia de jejum em 10 a 25mg/dl.
- Reduz HbA1c em 0,8 a 1,2-1,5%.
#Perda de peso -Todos agonistas de GLP-1 diminuem tb o peso, sendo a liraglutide mais poderosa com perda de 6-8kg em ~5meses com dose >3mg/d.
- Diminui riscos cardiovasculares. (>liraglutida)
- Risco de hipoglicemia baixo
usado em pessoas com DM2, obesas e com risco cardiovascular.
Medicamento agonista de GLP-1 com poderoso efeito emagrecedor e na diminuição do risco cardiovascular.
Liraglutida em dose >3mg/d
Efeitos adversos dos agonistas de GLP-1
- Nauseas
- perda de apetite (>no inicio do TTO)
- Desconforto intestinal
- Pirose
- Cefaleia
- Retarda esvaziamento gastrico
- Pode interferir na absorção de alguns ATB e por isso outras medicações devem ser tomadas 1h antes da exenatida.
Contraindicações dos agonistas de GLP-1
- DM1
- cetoacidose diabetica
- insuficiencia hepatica grave
- gastroparesia
- Historico familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia multipla tipo 2 devido alto risco de hiperplasia de células C.
- Exenatida na Insuficiencia renal grave e usar apenas com muita cautela na TFG 30-60ml/min (exenatida)
- A liraglutide pode usar nos pacientes renais, incluso em dialise.
Fármaco agonista de GLP-1 que pode ser utilizado na insuficiência renal e dialise.
Liraglutide
Modo de ação dos inibidores de SGLT2
São bloqueadores seletivos do cotransportador de sodio-glicose tipo 2 (SGLT2) encontrado no túbulo proximal. leva a menor reabsorção de glicose e maior excreção urinaria e assim contribui para redução da glicemia.
Posologia dos inibidores de SGLT2
#Dapaglifozina
Dapaglifozina
- CP disponível em 10mg -1x/d
- usar máx. 5mg-1x/d nos pacientes em uso de diuréticos ou risco de depleção de volume.
Posologia dos inibidores de SGLT2
#Empaglifozona
Empaglifozina
- CP disponível em 10mg e ou 25mg 1x/d
- Monoterapia ou associada a outros hipoglicemiantes.
Posologia dos inibidores de SGLT2
#Canaglifozona
Canaglifozina
- CP disponível em 100mg ou 300mg 1x/d antes do café
- 100mg é preferivel em >75anos ou uso de furosemida.
- Monoterapia ou associada a outros hipoglicemiantes.
Eficacia dos inibidores de SGLT2
- reduz ~20-30mg/dl na glicemia de jejum.
- Reduz ~0,5 a 1% da HBA1c
- Não causam hipoglicemia se usada sozinha.
- melhora do controle glicêmico
- leve perda de peso
- prevenção na mortalidade cardiovascular em ~32%
- redução da disfunção renal em ~39%
- diminui HTA sistólica
- melhora perfil hemodinâmico principalmente na IC
drogas representantes dos inibidores de SGLT2 no br
Dapoglifozina
empaglifozina
canaglifozina
Efeitos adversos dos inibidores de SGLT2
> risco de infecções genitais (candidiase)
risco de ITU leves
pode haver leve piora da TFG no inicio.
risco de depleção volemica em pacientes no uso de diureticos.
cetoacidose diabetica, principalmente DM1
Canaglifozina aumenta o risco de amputações e por isso foi proibida.
Contraindicações de inibidores de SGLT2
- DM1
- Gestação
- RN
- Insuficiencia renal grave - TFG<30ml/min se estimada por MDRD ou <45ml/min pela equação de cockroft-gaunt devido sua ineficácia nessa situação.
Como associar a drogas antidiabeticas
- Medicamentos com diferentes mecanismos de ação.
- Evitar usar junto 2 drogas da mesma classe.
- Pacientes resistente deve add a 3° droga ou insulina e ou insulina como 4°droga se necessario.
- Se usa insulina, optar por NPH (antes de dormir).
O TTO de diabetes mellitus inicial somente necessita de MEVs?
NÂO.
além do MEVs, sempre está indicado pelo menos o uso de 1 droga antidiabética, mesmo que o controle da glicemia não estaja ruim.
De acordo a SBD, a progressão do DM2 pode ser dividido em etapas para o fim de
classificar a progressão do DM2 e melhor TTO
Etapa 1 do DM2 e TTO
período inicial do DM2 que cursa com:
- Hiperglicemia discreta <200mg/dl
- Obesidade
- Resistencia a insulina
TTO: MEVs + sensibilizador de insulina (metformina ou pioglitazona)
Etapa 2 do DM2 e TTO
TTO:
Diminuição da secreção endógena de insulina + Hiperglicemia elevada
- MEVs +
- Metformina ou pioglitazona + acrescentar
- Secretagogo (sulfonilureia ou glinida) ou
- Incretinomimeticos (Inibidores da DPP-IV ou agonistas de GLP-1)
Etapa 3 do DM2 e TTO
Após ~10 anos ou mais do dx de DM2, a secreção de insulina é muito baixa e n é mais possível manter o controle glicêmico apenas com drogas orais.
#TTO acrescentar insulina ao TTO (>NPH noturna)
Etapa 4 do DM2 e TTO
secreção endógena de insulina quase nula e assim o paciente necessita de um esquema intenso de uso insulina exógena, semelhante ao TTO do DM1.
A maioria dos pacientes DM2 também cursam com
obesidade
HTA
dislipidemia
pela boa eficácia como redução da resistência a insulina e perda de peso, segurança pelo risco nulo de hipoglicemia e baixo custo, a primeira opção no TTO do DM2 é
metformina
Uma outra boa abordagem no TTO inicial da DM2 é a associação de metformina a outro antidiabetico oral que age na glicemia pos-prandial, sendo os dois em doses baixas. boas combinação seria…
Metformina + inibidor da DPP-IV
metformina + glinida
metformina + acarbose
Nos pacientes DM2 com glicemias muito elevadas (>300mg/dl ou HbA1c >10%) ou perda de peso significativa ou cetose importante, a droga inicial de escolha passa a ser…
Injetavel
Insulina ou agonista de GLP-1
por la DM2 cursar en la maioria de la veces con resistencia a insulina y obesidade en la fase inicial, el medicamento de eleción en esta fase es
metformina
Quando optar por uma 2° droga no TTO de DM2
- Impossibilidade de usar metformina.
- quando a metformina sozinha n obtem um bom controle glicemico em 4-6 semanas.
- valores glicemicos iniciais entre 200 e 300mg/dl
fatores relevantes a levar em conta na escolha da 2° droga
caracteristicas da droga.
- Potencia hipoglicemiante
- age na glicemia de jejum ou pos-prandial
- comorbidades do paciente (ins renal, ICC, hepatopatia, aterosclerose.
- Contraindicações da droga.
- Peso corpóreo (gordo?)
- custo da droga
- risco de hipoglicemia
- preferencia pessoal
- grau de resistência a insulina
- grau de deficiência a insulina (relativa ou absoluta)
#nivel socioeconomico -valor da droga
pacientes em UTI deve manter a glicemia entre
140 e 180, n deve deixar passar disso pois aumenta a morbimortalidade.
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c entre 7 e 8,5% a conduta é
pode usar vários tipos de drogas como 2° opção como: inibidor de DPP-IV, inibidor da SGLT2, glinida, acarbose.
nos pacientes com sobrepeso uma boa opção seria: agonista de GLP-1.
outra opção seria a sulfonilureia porém com risco de hipoglicemia.
nos pacientes com AVC ou infartos previos: empaglifozina, liraglutida e semaglutida
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c entre 8,5 e 10% ou glicemia entre 200 e 300mg/dl a conduta é
drogas com maior efeito hipoglicemiante: sulfonilureia, glitazona, insulina basal ao deitar ou nos pacientes obesos a boa opção seria um agonista de GLP-1
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c >10% ou glicemia >300mg/dl a conduta é
a melhor opção é a insulina basal+ 1 ou mais drogas orais, ou insulinização basal-bolus ou analogo de GLP-1
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c >11%
melhor opção é a insulina, devido que a glicotoxicidade está tão alta que reduz a eficácia dos outros hipoglicemiantes. depois com a redução da glicemia, pode introduzir outros hipoglicemiantes, sendo até possível suspender a insulina com o tempo.
nos pacientes que já fazem uso de 2 drogas hipoglicemiantes sem que exista bom controle glicêmico, deve-se considerar 3 opções principais
a ultima recomendação da SBD orienta add uma 3° droga com mecanismo de ação diferente durante 2-3 meses, e se não oferecer resultados, só aí indicar insulina ou intensificar a insulina.
1) add outro hipogliceminate oral
2) add insulina de ação intermediaria ou prolongada ao deitar
3) suspender os 2 orais e usar apenas insulina basal-bolus.
após o dx de DM2, a conduta inicial é conforme a
condição clinica atual e peso do paciente.
A conduta inicial em paciente com manifestações clinicas leves ou ausentes + HbA1c <7,5% + glicemia de jejum <200mg/dl +ausência de outras doenças agudas associadas é
MEVs + metformina 500mg/d e ir intensificando até 2000mg/d em monoterapia
a conduta inicial em paciente com manifestações clinicas moderadas + HbA1c >7,5% e <9% + glicemia de jejum entre 200 e 300mg/dl + ausência de critérios para manifestação grave
MEVs + metiformina 500mg/d e ir intensificando até 2000mg/d + 2° droga hipoglicemiante
A conduta inicial em paciente com manifestações clinicas graves + HbA1c >9% +glicemia de jejum >300mg/dl + perda de peso significativa
MEVs + insulinização parcial ou intensiva imediatamente.
Deve internar o paciente se glicemia >300mg/dl +
cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar ou doença grave intercorrente ou comorbidade e após a alta deve iniciar terapia ambulatorial conforme recomedações.
após o dx de DM2 e inicio do TTO o primeiro retorno deve ocorrer…
após 1 e 3 meses, dependendo das condições clinicas e laboratoriais do paciente (sempre individualizar o paciente)
após o inicio do TTO as metas terapêuticas são
glicemia de jejum e pre-prandial <100mg/dl + glicemia pos-prandial de 2 horas <160mg/dl + redução proporcional da HbA1c.
e se essa metas terapêuticas n forem alcançadas, deve ajustar o TTO
após o 1° retorno e acréscimo caso necessidade da 2°droga hipoglicemiante, o 2° retorno deve ocorrer em
1 a 3 meses dependendo das condições clinicas e laboratoriais do paciente
Após o 2°retorno, se as metas terapêuticas ainda n forem alcançadas a conduta é
add uma 3° droga hipoglicemiante ou iniciar insulinoterapia basal ou pre-mistura associada ou n a outra droga.
oque deve recomendar ao paciente com DM nos dias anteriores ao retorno da consulta.
recomendar que nos 3 dias anteriores a consulta de retorno o paciente deve medir a glicemia pre-prandial e pós prandial e anotar, somando no total 6 resultados de glicemia.
Efeitos biológicos da insulina
EFEITOS ANABOLICOS e ANTICATABOLICOS
$ANABOLICOS
- Estimula a captação de glicose pelos tecidos
- Síntese de glicogênio (Glicogênese)
- Estimula captação de AA pelos tecidos.
- Estimula expressão genica e síntese de DNA.
- Estimula síntese de proteínas e A. Graxos
- Estimula a bomba (Na, K-ATPase)
$CATABOLICOS
- Inibe a gliconeogenese
- Inibe a glicogenolise
- Inibe a síntese de corpos cetonicos (cetogenese)
- Inibe a lipólise
- Inibe a apoptose celular
- Inibe secreção de glucagon
como a insulina estimula a captação de glicose pelos tecidos?
pela maior expressão do transportador de membrana da glicose»_space; GLUT4
Se tanto a insulina regular quanto a insulina NPH são de origem humana, qual a diferença delas?
A diferença é que a insulina regular é a insulina humana pura, cristalina, sem alteração. Já a insulina NPH recebe adição de zinco e de algumas proteínas como a protamina, para retardar a sua absorção e prolongar sua ação farmacológica.
Quanto a origem as insulinas se classificam em
INSULINA ANIMAL: EM DESUSO
- REGULAR
- NPH
- GLARGINA
- DETEMIR
- DEGLUDECA
- LISPRO
- ASPARTE
- GLULISINA
Oque diferencia os ANALOGOS DE INSULINA da insulina humana?
As insulinas humanas são moléculas idênticas a insulina endógena humana: 51AA, em 2 cadeias peptídicas alfa e beta, unidas por 2 pontes de dissulfeto. Já os análogos de insulina, as moléculas sofrem alteração na sua composição básica com adição, troca ou retirada de alguns AA, para ter diferenciados tempos de absorção e tempo de ação.
segundo o tempo de ação as insulinas se dividem em
2 grande grupos:
#BASAL #BOLUS
características das insulinas basais.
#Objetivo: controle da glicemia pre-prandial e intervalos entre refeições. #Tempo de ação: intermediaria ou prolongada #Pico de ação: pouco pronunciado #ajuste de dose: de acordo a glicemia pre-prandial #Tipos: intermediaria (NPH) e prolongadas (Glargina, detemir e degludeca)
características das insulinas de bolus
#Objetivo: controle da glicemia pós-prandial (2 a 3h depois da refeição). #Tempo de ação: curto #Pico de ação: pronunciado #Ajuste da dose: de acordo a glicemia pós-prandial #Tipos: Rápida (Regular), ultrarrápidas (Lispro, asparte e glulisina) e inaliável.
Insulinas rápidas ou prandiais ou bolus
Nome da insulina, tipo de ação, inicio da ação, pico da ação e duração da ação respectivamente:
- inalavel / ultrarrápida/ 5-15min /0,5 a 1h / 2-3h
- asparte, lispro e glulisina / ultrarrápida/ 5-15min /0,5 a 2h / 3-5h
- Regular/ Rápida/ 0,5 a 1h / 2-3h / 5 a 8h
Insulinas basais
- NPH / intermediaria/ 1 a 2h / 4 a 12h / 14 a 18h
- Detemir / prolongada / 1 a 3h / 6 a 8h / 18 a 24h
- Glargina 100UI/ml /prolongada/ 2 a 4h /–x–/ 20 a 24h
- Glargina 300UI/ml /prolongada/ ~6h /–x–/ ~36h
- Degludeca /prolongada/ 21 a 41min/–x–/ ~42h
A insulina de ação rápida, REGULAR, deve ser aplicada
30 antes das refeições.
Via intramuscular ou IV
Os análogos de insulina de ação ultrarrápida (asparte, lispro e glulisina) e a insulina inalavel, podem ser aplicados
15 min antes
A insulina inalavel é contraindicada nos
nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e ou asma, pois aumenta o risco de broncoespasmo.
insulinas que não podem ser mescladas com outros tipos de insulina no mesmo refil ou seringa, pois afeta sua absorção no subcutâneo.
Glargina e detemir
causam menos hipoglicemia noturna em comparação a NPH, com mesmo poder glicêmico.
insulina de ação mais prolongada e suas vantagens
Degludeca ~42h
-aplicação 1x/d
Prescrição de insulina no recém dx de DM2 com péssimo controle glicemico, exigindo insulinoterapia já no inicio.
Recém dx com DM2 com péssimo controle glicêmico:
- Dose inicial 0,3 a 0,6 UI/kg/d.
- Dose final varia do grau de resistência a insulina, na faixa de 0,5 a 1,5 UI/kg/d ou até 2 UI/kg/d em alguns casos.
-considera resistência grave a insulina quando o paciente necessita mais de 2,5 UI/kg/d ou 200 UI/d
-considera resistência grave a insulina quando o paciente necessita
mais de 2,5 UI/kg/d ou 200 UI/d
A dose media de insulina em UI/kg costuma ser maior na DM tipo
DM2 do que a DM1, devido o grau de resistência.
No paciente já em TTO com hipoglicemiantes orais a muito tempo e que devido a falência secundaria, que vem piorando gradualmente o controle glicêmico, deve-se iniciar o esquema de insulinização conhecido como ________ e que funciona ________
´´Insulinização Bedtime``
Esquema de transição da terapia exclusivamente oral para insulinoterapia plena.
- Mantem o hipoglicemiante oral e calcula a dose de insulina a ser utilizada, iniciando em 10 UI ou 0,2UI/kg no obeso antes de dormir (Bedtime) com >gradual até glicemia de jejum entre 80 e 130mg/dl.
- Insulina de ação intermediaria ou prolongada bedtime (na hora de dormir).
Esquema de ajuste da de dose de insulina na insulinoterapia bedtime
Medir glicemia capilar em jejum a cada 2 dias:
- glicemia <70: <2unidades
- glicemia entre 70 e 130: mantém a dose.
- glicemia >130: >2 unidades
Após a introdução da insulinoterapia bedtime e alcançar a meta da glicemia de jejum, a conduta é
Pedir a HbAc1 em 2 a 3 meses.
caso a HbAc1 esteja alta, deve add uma 2° dose de insulina que pode ser insulina rápida na maior refeição do dia, ou NPH antes do café iniciando com 10UI e ajuste gradual conforme glicemia pré-jantar.
Com relação aos hipoglicemiantes, quando o paciente está fazendo uso de 2 ou mais doses/d de insulina, deve-se
suspender os secretagogos e manter os sensibilizadores e ou incretinicos.
Esquema de insulinoterapia SI PACIENTE OBESO, SOBREPESO O NORMOPESO segundo o dr piferrer
Mantengo el hipoglicemiante oral. Calculo dosis total de insulina de 0.2-0.7 U/kg/dia. Agrego insulina nocturna NPH a las 22:00 o 23:00 horas Iniciando con dosis mínima (10 Uds), hasta llegar a 1/3. Si no hay mejoría inicio la dosis matutina hasta llegar a 2/3 de la dosis total. Es decir 1/3 en la noche y 2/3 en la mañana.
Los obesos a veces necesitan 1U/kg/dia
esquema de insulinoterapia SI PACIENTE DESNUTRIDO O DELGADO
dr piferrer
Calculo dosis dosis total de 0.2-0.7 U/kg/dia. Iniciando con dosis mínima
Suspendo el hipoglicemiante oral
Divido la dosis 1/3 por la noche y 2/3 por la mañana. Voy incrementando cada 5 dias, en dependencia de los valores de glicemia de la mañana y de la noche, hasta obtener respuesta adecuada.
Mantener siempre la relación 1/3 en la noche y 2/3 en la mañana.
E a conduta no paciente com falência secundaria, que se apresenta já com glicemia elevadas >270 a 300mg/dl muito sintomatico.
Insulinização intensificada desde o inicio.
-0,3 a 0,6 UI/kg/d utilizando esquema basal-bolus, ou seja 50% de insulina basal e 50% restantes de insulina rápida em 2-3 doses junto as refeições, com correções posteriores conforme automonitorização da glicemia capilar.
TTO de DM1
Esquema de insulinização basal-bolus.
~2 doses de insulina intermediaria (NPH) ou 1 a 2 doses de insulina prolongada (glargina, detemir ou degludeca) no papel de insulina basal, associada a insulina rápida (regular) ou insulina ultrarrapida (Lispro, asparte , glulisina ou inalavel) antes das refeições no papel de insulina bolus ou pós-prandial.
Dose inicial de 0,4 a 0,5 UI/kg/d chegando 0,7 UI/kg/d e ou até a 1 UI/kg/d no caso de cetoacidose.
-50 a 65% de insulina basal em 1 a 2 injeções/d e os outros 35 a 50% restantes da dose total/d como insulina de bolus nas refeições.
A toma de glicemia antes do café, antes do almoço, antes da janta e antes de dormir servem para controle da insulina
basal
A toma de glicemia após o café, almoço e jantar servem para medir a dose de insulina
de bolus
TTO da DM1 associado a contagem de carboidratos
A dose de insulina basal é fixa, suficiente para manter a meta da glicemia de jejum, mas a de insulina bolus é variável, de acordo a quantidade de carboidratos que o paciente consome.
-relação: C-I de 1/15. Ou seja, 1 unidade de insulina rápida ou ultrarrápida para cada 15g de carboidrato.
quais as vantagens do esquema basal-bolus associado a contagem de carboidratos no paciente DM1?
Maior flexibilidade quanto ao horário e ao tamanho das refeições, com bom controle glicêmico e menor risco de hipoglicemia, desde que seja feito o ajuste adequado da dose de insulina basal com base nas glicemias de jejum, e de insulina bolus com base na glicemia pós-prandial medida 2 horas após a refeição.
Vantagem das mesclas de insulina
reduzir o número de injeções diárias.
mesclas mais comuns de insulina
NPH +regular
NPH + lispro
NPH + asparte
