Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas

Question 1

Protocolo Geral de Redução de Ansiedade

Answer 1

Antes da Cirurgia
• Agente hipnótico para estimular o sono na noite anterior à cirurgia (opcional)
• Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da cirurgia (opcional)
• Consulta matinal agendada para reduzir o tempo na sala de recepção
Durante a Cirurgia
Meios não Farmacológicos de Controle de Ansiedade
• Tranquilização verbal frequente
• Conversa para distrair o paciente
• Sem surpresas (o médico avisa o paciente antes de fazer qualquer coisa que possa causar
ansiedade)
• Sem barulhos desnecessários
• Instrumentos cirúrgicos longe do campo de visão do paciente • Música de fundo relaxante
Meios Farmacológicos de Controle de Ansiedade
• Anestésicos locais de duração e intensidade suficientes • Óxido nitroso
• Ansiolíticos intravenosos
Após a Cirurgia
• Instruções breves para cuidados no pós-operatório
• Informar o paciente sobre sequelas pós-cirúrgicas que são esperadas (p. ex., inchaço ou
leve gotejamento de sangue)
• Tranquilização adicional
• Analgésicos eficazes
• Informar quem o paciente pode contatar se qualquer problema aparecer
• Telefonar para a casa do paciente durante a noite após a cirurgia para conferir se há algum
problema

Question 2

Tratamento de Pacientes com Histórico de Angina
de Peito

Answer 2

1. Consultar o médico do paciente.
2. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
3. Ter tabletes ou sprays de nitroglicerina prontamente disponíveis. Usar pré-medicação com nitroglicerina, se indicado.
4. Garantir anestesia local profunda antes de começar a cirurgia.
5. Considerar o uso de sedação com óxido nitroso.
6. Monitorar os sinais vitais atentamente.
7. Considerar uma possível limitação da quantidade de epinefrina usada (máximo de 0,04
   mg).
8. Manter contato verbal com o paciente durante o procedimento para monitorar seu estado.

Question 3

Condução de Paciente com Histórico de Infarto
do Miocárdio

Answer 3

1. Consultar o médico de cuidados primários do paciente.
2. Checar com o médico se será preciso tratamento odontológico invasivo antes de 6 meses,
   desde o infarto do miocárdio (IM).
3. Checar se o paciente está usando anticoagulantes (incluindo Aspirina®).
4. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
5. Ter nitroglicerina disponível; usá-la profilaticamente, se o médico aconselhar. 6. Administrar oxigênio suplementar (opcional).
6. Fornecer anestesia local profunda.
7. Considerar a administração de óxido nitroso.
8. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal com o paciente.
9. Considerar possível limitação no uso de epinefrina para 0,04 mg.
10. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial.

Question 4

Condução de Paciente com Insuficiência
Cardíaca Congestiva (Cardiomiopatia Hipertrófica)

Answer 4

1. Adiar o tratamento até que o funcionamento cardíaco seja melhorado com medicamentos e o médico do paciente achar que é possível realizar o procedimento.
2. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
3. Considerar possível administração de oxigênio suplementar.
4. Evitar o uso da posição supina.
5. Considerar indicação a um cirurgião bucomaxilofacial.

Question 5

Condução de Paciente com Asma

Answer 5

1. Adiar o tratamento odontológico até que a asma esteja bem controlada e o paciente não tenha mais nenhum sinal de infecção no trato respiratório.
2. Usar o estetoscópio para escutar o tórax com o intuito de detectar qualquer sibilo antes de grandes procedimentos cirúrgicos ou sedação.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, incluindo óxido nitroso, mas evitar o uso de
   depressores respiratórios.
4. Consultar o médico do paciente sobre o possível uso de cromoglicato de sódio no pré-
   operatório.
5. Se o paciente está ou já esteve tomando corticosteroides cronicamente, prover profilaxia
   para insuficiência adrenal (p. 14).
6. Manter um inalador contendo broncodilatador prontamente acessível.
7. Evitar o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) em pacientes susceptíveis.

Question 6

Condução de Paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Answer 6

1. Adiar o tratamento até que o funcionamento pulmonar melhore e torne o tratamento possível.
2. Escutar o tórax bilateralmente com estetoscópio para determinar a adequação dos sons pulmonares.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o uso de depressores respiratórios.
4. Se o paciente precisar de suplementação crônica de oxigênio, mantenha a taxa de fluxo prescrita. Se o paciente não necessitar de terapia de oxigênio suplementar, consulte o médico do paciente antes de administrar oxigênio.
5. Se o paciente receber terapia de corticosteroide cronicamente, controle o paciente para evitar insuficiência adrenal (p. 14).
6. Evite colocar o paciente em posição supina até que você esteja confiante de que o paciente pode aguentar ficar na posição.
7. Mantenha um inalador contendo broncodilatador por perto.
8. Monitore constantemente as frequências respiratórias e cardíacas.
9. Agendar consultas vespertinas para permitir a remoção de secreções.

Question 7

Condução de Paciente com Insuficiência Renal e Paciente Recebendo Hemodiálise

Answer 7

1. Evitar o uso de drogas que dependem de metabolismo renal ou excreção. Modificar a dose, se tais drogas forem necessárias. Não usar tubo atrioventricular para administrar drogas ou para coletar amostras de sangue.
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas como drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs). 3. Adiar o tratamento odontológico até o dia seguinte da realização da diálise.
3. Consultar o médico do paciente sobre o uso de antibióticos profiláticos.
4. Monitorar pressão arterial e taxa cardíaca.
5. Procurar por sinais de hiperparatireoidismo secundário.
6. Considerar triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as
   precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite.

Question 8

Condução de Paciente com Transplante Renal*

Answer 8

1. Adiar o tratamento até o médico de cuidados primários do paciente ou o cirurgião-dentista
   que realizou o transplante liberar o paciente para o procedimento odontológico.
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas.†
3. Considerar o uso de corticosteroides suplementares.
4. Monitorar a pressão arterial.
5. Considerar a triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as
   precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite.
6. Ficar atento à presença de ciclosporina A – hiperplasia gengival induzida. Enfatizar a
   importância da higiene oral.
7. Considerar o uso de antibióticos profiláticos, particularmente em pacientes que tomam agentes imunossupressores.
   *A maioria dessas recomendações também pode ser aplicada a pacientes com outros órgãos transplantados.
   †Em pacientes com outros órgãos transplantados, o médico deve evitar o uso de drogas tóxicas a tais órgãos.

Question 9

Condução de Paciente com Hipertensão

Answer 9

Hipertensão Leve a Moderada (Sistólica > 140 mmHg; Diastólica > 90 mmHg)
1. Recomendar que o paciente procure orientação de seu médico de cuidados primários para terapia médica da hipertensão. Não é necessário adiar o tratamento odontológico requerido.
2. Monitorar a pressão arterial do paciente em cada visita e em qualquer momento em que administração do anestésico local contendo epinefrina passar de 0,04 mg durante uma única visita.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Evitar mudanças de postura repentinas em pacientes que tomam drogas que causam
vasodilatação.
5. Evitar administração de soluções intravenosas contendo sódio.

Hipertensão Severa (Sistólica > 200 mmHg; Diastólica > 110 mmHg)
1. Evitar tratamento odontológico programado até a hipertensão estar mais bem controlada. 2. Considerar indicar o paciente a um cirurgião bucomaxilofacial, se o problema for de
emergência.

Question 10

Condução de Paciente com Insuficiência Hepática

Answer 10

1. Tentar saber a causa do problema no fígado; se a causa for hepatite B, tomar precauções habituais.
2. Evitar drogas que exigem metabolismo hepático ou excreção; se elas forem necessárias, modifique a dose.
3. Fazer triagem de pacientes com doenças hepáticas severas para distúrbios hemorrágicos usando testes para determinar a contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo parcial de protrombina e tempo de hemorragia.
4. Tentar evitar situações em que o paciente possa engolir grandes quantidades de sangue.

Question 11

Tratamento de Pacientes com Diabetes

Answer 11

Diabetes Dependente de Insulina (Tipo 1)
1. Adiar a cirurgia até o diabetes estar bem controlado; consultar o médico do paciente.
2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas demoradas.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar técnicas de sedação profunda em
pacientes atendidos de forma ambulatorial.

4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia.
6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se
   alimentar após o procedimento, aconselhe-o a não tomar a dose habitual de insulina regular ou NPH; comece a administração intravenosa de 5% de dextrose em gotejamento a 150 mL por hora.
7. Se permitido, deixe o paciente tomar um café da manhã normal antes da cirurgia e a tomar a dose habitual de insulina regular, mas só metade da dose de insulina NPH.
8. Aconselhe os pacientes a não retomarem as doses de insulina normais até estarem aptos a retornar ao nível habitual de ingestão de calorias e às atividades físicas.
9. Consulte o médico se qualquer dúvida sobre a modificação do regime de insulina surgir. 10. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia.
10. Tratar infecções de forma agressiva.
    Diabetes não Dependente de Insulina (Tipo 2)
11. Adiar a cirurgia até a diabetes estar bem controlada.
12. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas longas.
13. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
14. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
15. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia.
16. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se
    alimentar após o procedimento, o aconselhe a pular qualquer medicação hipoglicêmica
    oral no dia do tratamento.
17. Se o paciente puder comer antes e após a cirurgia, o aconselhe a tomar um café da
    manhã normal e a tomar a dose habitual do agente hipoglicêmico. 8. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia.
18. Tratar infecções de forma agressiva.
    NPH, neutral protamine Hagedorn.

Question 12

Condução de Paciente com Supressão Adrenal
que Requer Cirurgia Bucal Complexa*

Answer 12

Se o paciente estiver tomando corticosteroides no momento:
1. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
3. Aconselhar o paciente a dobrar a dose habitual no dia anterior, no dia e no dia após a
cirurgia.
4. No segundo dia pós-cirúrgico, aconselhar o paciente a retornar à dose habitual de
esteroides.
Se o paciente não estiver tomando esteroides no momento, mas já recebeu pelo menos 20 mg de hidrocortisona (cortisol ou equivalente) por mais de duas semanas durante o ano anterior:
1. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
3. Aconselhar o paciente a tomar 60 mg de hidrocortisona (ou equivalente) no dia anterior e
na manhã da cirurgia (ou o cirurgião-dentista deve administrar 60 mg de hidrocortisona ou
equivalente de modo intramuscular ou intravenoso antes da cirurgia complexa).
4. Nos dois primeiros dias pós-cirúrgicos, a dose deve ser reduzida a 40 mg e diminuída a 20
mg três dias depois da redução anterior. O médico pode parar a administração de esteroides suplementares seis dias após a cirurgia.
*Se um procedimento cirúrgico complexo está sendo planejado, o clínico deve realmente considerar a hospitalização do paciente. O cirurgião-dentista deve consultar o médico do paciente se qualquer dúvida surgir a respeito da necessidade ou da dosagem de corticosteroides suplementares.

Question 13

Condução de Paciente com Hipertireoidismo

Answer 13

1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da glândula tireoide esteja bem controlada. 2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia.
2. Limitar a quantidade de epinefrina usada.

Question 14

Condução de Paciente com Coagulopatia*

Answer 14

1. Adiar a cirurgia até que um hematologista seja consultado sobre a condução do paciente. 2. Possuir testes de coagulação como base de referência, como indicado (tempo de
   protrombina, tempo parcial de protrombina, tempo de hemorragia, contagem de plaquetas)
   e realizar triagem para hepatite.
2. Agendar a cirurgia de maneira que ela seja realizada pouco tempo depois de qualquer
   medida de correção de coagulação ter sido tomada (após transfusão de plaquetas,
   reposição de fator ou administração de ácido aminocaproico).
3. Aumentar a coagulação durante a cirurgia com o uso de substâncias tópicas que
   promovem a coagulação, suturas e compressas bem colocadas.
4. Monitorar a ferida por duas horas para assegurar que uma boa coagulação inicial está se
   formando.
5. Aconselhar o paciente a prevenir o deslocamento do coágulo e orientá-lo sobre o que
   fazer se a hemorragia recomeçar.
6. Evite prescrever drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs).
7. Tomar precauções para que o paciente não contraia hepatite durante a cirurgia.
   *Pacientes com coagulopatias severas que requerem cirurgia complexa devem ser hospitalizados.

Question 15

Condução de Paciente cujo Sangue é Anticoagulado Terapeuticamente

Answer 15

Pacientes Recebendo Aspirina® ou Outras Drogas Inibidoras de Plaquetas
1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro parar a droga anticoagulante por vários dias.
2. Adiar a cirurgia até que as drogas inibidoras de plaquetas tenham sido interrompidas por cinco dias.
3. Tomar medidas extras durante e após a cirurgia para ajudar a promover a formação de coágulos e a retenção.
4. Recomeçar a terapia com as drogas no dia após a cirurgia se nenhuma hemorragia estiver ocorrendo.
Pacientes Recebendo Warfarina (Coumadin)
1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro deixar o tempo de protrombina (TP) cair de 2,0 para 3,0 INR (international normalized ratio). Pode levar
alguns dias.*
2. Obter a base de referência de TP.
3. (a) Se o TP for inferior à 3,1 INR, prossiga com a cirurgia e pule para o passo 6. (b) Se o TP
for maior que 3,0 INR, vá para o passo 4.
4. Parar o uso de warfarina aproximadamente dois dias antes da cirurgia.
5. Checar o TP diariamente e prosseguir com a cirurgia no dia em que o TP cair para 3,0 INR. 6. Tomar medidas extras durante e após a cirurgia para ajudar a promover a formação de
coágulos e a retenção.
7. Recomeçar a administração de warfarina no dia da cirurgia.
Pacientes Recebendo Heparina
1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro interromper o uso da heparina no período transoperatório.
2. Adiar a cirurgia até, pelo menos, seis horas após o uso da heparina ser interrompido ou trocar a heparina por protamina.
3. Retomar o uso da heparina uma vez formada uma boa coagulação.

Se o médico do paciente achar que não é seguro deixar o TP cair, o paciente deve ser hospitalizado para a conversão de warfarina para heparina durante o período transoperatório.

Question 16

Quadro 1-24 Condução de Paciente com Distúrbio Convulsivo

Answer 16

1. Adiar a cirurgia até que as convulsões estejam bem controladas.
2. Considerar ter níveis séricos de medicamentos anticonvulsivos medidos, se o
   consentimento do paciente for questionável.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Tomar medidas para evitar a hipoglicemia e a fadiga no paciente.

Question 17

Quadro 1-25 Condução de Paciente Que Está Grávida

Answer 17

1. Adiar cirurgia programada até depois do parto, se possível.
2. Consultar o obstetra da paciente, se a cirurgia não puder ser adiada.
3. Evitar radiografias odontológicas ao menos que sejam necessárias informações sobre as
   raízes do dente ou osso para um tratamento dentário eficaz. Se radiografias tiverem que
   ser realizadas, usar proteção de chumbo apropriada.
4. Evitar o uso de drogas com potencial teratogênico. Usar anestésicos locais, quando
   anestesia for necessária. 5. Usar, pelo menos, 50% de oxigênio, se a sedação com óxido nitroso for usada. 6. Evite manter o paciente em posição supina por longos períodos para prevenir a
   compressão da veia cava.
5. Permitir que o paciente vá ao banheiro, sempre que for necessário.

Question 18

Medicamentos Odontológicos que Devem Ser Evitados em Pacientes Grávidas

Answer 18

Aspirina® e Outras Drogas Anti-inflamatórias não Esteroidais
• Carbamazepina
• Clordiazepóxido
• Cloridrato de difenidramina (se usado cronicamente)
• Cloridrato de Pentazocina
• Cloridrato de Prometazina
• Corticosteroides
• Diazepam e outros benzodiazepínicos
• Fenobarbital
• Hidrato de Cloral (se usado cronicamente)
• Morfina
• Óxido Nitroso (se a exposição for maior que 9 horas por semana ou a concentração de
oxigênio for menor que 50%) • Tetraciclina

Question 19

Classificação das Medicações em Respeito ao
Risco Fetal Potencial

Answer 19

Categoria A: Estudos controlados em mulheres falharam em demonstrar risco fetal no primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de risco em outros trimestres) e a possibilidade de dano ao feto parece remota.
Categoria B: Nenhum estudo de reprodução animal demonstrou risco fetal e não há nenhum estudo controlado em gestantes ou estudo de reprodução animal que mostre um efeito adverso (outro além de fertilidade reduzida) que não foi confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre (e não há nenhuma evidência de riscos em outros trimestres).
Categoria C: Os estudos em animais revelaram efeitos fetais adversos e não há nenhum estudo controlado em seres humanos ou estudos em mulheres e animais não estão disponíveis. As drogas nessa categoria devem ser dadas somente se alternativas mais seguras não estiverem disponíveis e se o benefício em potencial justificar os riscos fetais conhecidos.
Categoria D: Existe evidência positiva de que há risco fetal humano, mas os benefícios para a gestante podem ser aceitáveis, mesmo havendo perigo, como em risco de morte ou doenças graves para as quais drogas mais seguras não podem ser usadas ou são ineficazes. Uma declaração apropriada deve aparecer na seção de “Perigo” no rótulo das drogas dessa categoria.
Categoria X: Estudos em animais ou em seres humanos demonstraram anomalias fetais ou
há evidência de risco fetal baseada em experiência humana (ou ambos); e o risco de usar a droga em gestantes claramente ultrapassam qualquer benefício possível. A droga é contraindicada para mulheres que estão ou podem ficar grávidas. Uma declaração apropriada deve aparecer na seção de “Contraindicações” no rótulo das drogas dessa categoria.
De U. S. Food and Drug Administration.

Question 20

Efeitos de Medicamentos Odontológicos em Mães Lactantes

Answer 20

Sem Efeitos Clínicos Aparentes em Bebês Amamentados
Acetaminofeno
Anti-histamínicos
Cefalexina Codeína Eritromicina Fluoreto Lidocaína
M eperidina Oxacilina Pentazocina

Efeitos Clínicos Potencialmente Perigosos em Bebês Amamentados
Ampicilina
Aspirina®
Atropina Barbitúricos Hidrato de Cloral Corticosteroides Diazepam
M etronidazol Penicilina Tetraciclina