Traitement TDAH Flashcards
trouble psychiatrique pédiatrique le plus fréquent
TDAH
v/f la persistance du TDAH à l’âge adulte est faible
f- élevé
comorbidités liées à TDAH chez filles et garçons
filles : troubles anxieux ou dépressif
garçons : trouble de l’opposition ou de comportement
médications devraient être réservées aux enfants/ado
ayant un TDAH diagnostiqué
-dont les apprentissages ou les performances scolaires sont perturbés par des troubles d’attention
OU
-dont les comportements et les interactions sociales sont altérées par l’absence de contrôle de l’impulsivité et l’hyperactivité
plusieurs experts sont d’avis que tout traitement pharmacologique devrait faire partie d’une approche ___
multimodale
(avec interventions psychosociales, psycothérapeutiques et comportementales)
Objectifs du traitement TDAH (7)
Maximiser fonctionnement de l’enfant
Améliorer les relations avec les parents, la fratrie, les pairs et les professeurs
Minimiser les comportements perturbateurs
Améliorer les compétences académiques
Améliorer l’autonomie
Améliorer estime de soi (très important)
Améliorer la sécurité en communauté
type de médicament utilisé en première ligne de traitement
psychostimulant
v/f psychostimulant utilisé pour
diminuer symptômes clés du TDAH (impulsivité/hyperactivité et inattention)
v
2 mécanismes d’Action des psychostimulants
Augmentation des taux de dopamine (DA) et de norépinéphrine (NE) au niveau cérébral
Augmentation de l’efficacité de l’activité du cortex préfrontal et optimisation des fonctions exécutives et de l’attention
2 mécanismes : Augmentation des taux de dopamine (DA) et de norépinéphrine (NE) au niveau cérébral
- Inhibition de la recapture de DA et NE au niveau présynaptique (méthylphénidate et amphétamines)
- Relâche de DA et NE dans l’espace synaptique (amphétamines)
Délai démontré pour améliorer les Sx TDAH lors de la prise de psychostimulant
dès le premier jour
v/f forme longue action plus efficace que courte action
f - égale
v/f si la première molécule utilisée n’est pas efficace ou n’est pas tolérée , il ne sert à rien de changer de molécule
f - ne pas hésiter à essayer une autre molécule
1er psychostimulant –> 65-75% des patients
2ième psychostimulant –> 85-90% des patients
v/f il y a une grande variabilité interindividuelle dans la réponse aux psychostimulant
v
effets indésitables fréquents
Céphalées
Délai d’initiation du sommeil et insomnie
Diminution de l’appétit et perte de poids
No/Vo
Douleurs abdominales
Cardiovasculaires (+ TAS 3-8mmHg, + TAD 2-14 mmHg + FC 3-10 bpm)
v/f changement de Fc et TA reviennet à la normale avec le temps
non - persiste pour la majorité
v/f perte appétit se résolu avec le temps
attendre quelques semaines, mais pas claire que s’atténu ou non
trucs pour diminuer les ES
Attendre qqsemaines
Diminuer la dose
Changer d’agent
Trucs pour diminuer le délai d’initiation du sommeil / insomnie
Administration uni quotidienne = le plus tôt possible
Multiples doses =dernière dose vers 14h
Optimiser hygiène du sommeil
Ajouter mélatonine
Hormone synthétisée par la glande pinéale ayant comme rôle
de réguler le rythme circadien et le sommeil
mélatonine
Trucs pour diminuer effets sur appétit/perte de poids :
Manger le plus possible au déjeuner
Manger plusieurs collations nutritives
Prendre un repas-collation le soir
Choisir des aliments sains avec un apports en acide gras plus élevé (fromage, lait, yogourt)
Prendre suppléments de repas
Ajouter cyproheptadine (dernier recours, pour augmenter prise de poids)
alternative si tics exacerbés avec psychostimulant
agonsite alpha et atomoxetine
v/f-Enfants avec cardiopathies congénitales ont une plus grande incidence de TDAH
v
v/f Au sujet du traitement des patients avec TDAH et maladie
cardiaque bcp de données probantes indiquant que les médicaments pour le TDAH augmente risque de mort subite
f
v/f enfant épileptique sont plus touché par TDAH
v
v/f MPH augmente risque de convulsions
f
v/f association entre psychostimulant et épisodes psychotiques
f
quels facteurs sont en lien avec le ralentissement de la croissance
suppression appétit
Suppression de la sécrétion de l’hormone de croissance et de la
prolactine par la dopamine
Ralentissement de la croissance du cartilage
v/f ralentissement de la croissance est supérieur avec AMP vs MPH
f =
quand se produit le retard de croissance
dans les 2 premieres années de traitement
RECOMMANDATION POUR LE SUIVI POIDS ET TAILLE
Suivre sur courbes de croissance aux 6 mois pendant le traitement
Si ralentissement de la croissance d’abord amélioration de l’alimentation
Si ralentissement de la croissance de 2 grandes lignes de percentiles, envisager : congé thérapeutique, changement de classe thérapeutique (PS courte action pour améliorer appétit en fin de journée)
v/f association entre utilisation de psychostimulants et symptômes de vasculopathie périphérique
v
symptômes de vasculopathie périphérique
Arthralgies, cyanose, douleur, érythème, prurit, sensibilité anormale au froid
à quel momen peuvent survenir les Sx de vasculopathie périphérique
Peut débuter des mois ou des années après le début du traitement
chez qui Sx de vasculopathie périphérique plus frequent
Garcons
adolescents ayant des antécédents familiaux positifs de maladie auto-immune ou de collagènose avec manifestations vasculaires
v/f Enfants et adolescents atteints de TDAH à risque plus élevé de d’abus de substances
v
présentation du risque plus élevé d,abus de substance
¤Risque plus élevé d’utilisation de nicotine à l’adolescence ¤Risque plus élevé d’abus d’alcool et de drogues à l’âge
adulte
¤Risque plus élevé avec le type à prédominance hyperactivité-impulsivité
v/f médication (MPH et MTA) modifie le risque d’abus de substance
f -n’influence pas le risque ultérieur d’abus/dépendance de substance de tous types
FdR de détournement psychostimulant
sexe M
trouble de conduite
toxicomanie
caucasien
membre dune fraterie/sororié
utilisation psychostimulant libération immédiate
stratégies pour minimiser le détournement
éducations patients/parents
ne pas informer les autres de l’utilisation des psychostimulants
si potentiel élevé : forme libération prolongé ou utiliser non stimulant
utiliser génériques (plus d’excipiants insolubles)
distribution hebdomadaires
administration des rx via programme scolaire fiable
CI psychostimulant
glaucome angle fermé
Certaines maladies CV (selon cardiologue, syndrome congénital QT long)
précautions psychostimulant
HTA non contrôlé
Hyperthyroidie non contrôlé
maladie bipolaire (risque manie)
psychose
vasculopathie périphérique
v/f dose devrait être déterminée selon le poids
f
Comment on ajuste les doses
commence dose faible, monte jusqua efficacité désirée, apparition effet secondaire (ou atteinte dose max)
dose optimale vs sx et EIs
-Amélioration maximale des symptômes clés du TDAH
-Effets indésirables désagréables minimaux
avantages forme longue durée action
Administration uniquotidienne (commodité) =Augmente l’observance
* Augmente la confidentialité
* Moins d’effet rebond à la fin de la journée
* Potentiel d’abus et de détournement moindre
inconvénients forme longue durée action
Coûts (3-5 fois plus élevé que formes à courte durée d’action)
* Moins de flexibilité de dosage
* Certaines formes ne peuvent être coupées ou saupoudrées sur aliments
* Peuvent affecter davantage l’appétit le soir et le sommeil
marche à suivre lorsqu’on passe de méthylphénidate à dérivé amphétamine
- Recommencer titration à partir de la dose de départ
v/f on peut utiliser une dose équivalente si on change entre adderall et vyvanse
f - recommencer titration
combien de doses sont relarguée par concerta
3 doses
1e enrobage
2e
3e
v/f biphentin et foquest sont des formules à libération prolongée seulement
f - immédiate et prolongée
v/f c’est la forme pharmaceutique du vyvanse qui explique son effet prolongé
f - métabolisme avec vitesse limitée
quels psychostimulants doivent être avalés entier
concerta
ritalin SR
La prise de nourriture augmente le Tmax de quels psychostimulants
biphentin
adderall XR
vyvanse
v/f dexedrine et ritalin sont remboursé RAMQ
v
En psychiatrie, démontré qu’utilisation de quel outils augmente les issues positives
échelles de symptômes pour suivi du traitement
comment se nomme le questionnaire à remplir par le parent ou professeur pour suivi efficacité
SNAP-IV/
à quels moment atomoxetine peut être utilisé en premiere ligne de traitement
CI aux PS
ou si comorbidités pouvant etre exacerbé par PS
qu’est ce qui fait en sorte que le stratera n’est pas stimulant
Augmentation des concentrations de NE et de DA dans le
cortex préfrontal
v/f atomoxetine est une 2e ligne de traitement
v - après 2-3 psychostimulants
exemple de raison d’utiliser atomoxetine vs PS
- Risque élevé d’abus et de détournement de PS
- Refus parental d’utilisation de PS
- Effets indésirables importants avec PS
- Troubles anxieux (controversé)
- Tics chroniques ou syndrome de Gilles de la Tourette (controversé)
délai efficacité atomoxetine
6-12 semaines
Études cliniques ont démontré efficacité atomoxetine pour :
¤ Diminuer symptômes clés TDAH
¤ Améliorer le fonctionnement
¤ Améliorer la qualité de vie
potentiel d’abus atomoxetine vs PS
moindre
effets indésirables atomoxetine
somnolence (ou insomnie chez certains)
diminution appétit
douleurs abdominales
no/vo
moins fréquents:
CV (FC, TA, QT)
hépatotoxicité
labilité émotionnelle/irritabilité
convulsion
v/f risque de pensée suicidaire avec atomoxetine
v - surveiller en début de traitement
v/f atomoxetine peut induire un retard de croissance
v
majorité rattrappe à l’arret
interaction médicamenteuse atomoxetine
antidépresseur inhibiteur du 2D6
MAO
précaution atomoxetine
IH
hyperthyroidie non controlée
maladie bipolaire
psychose
rétention urinaire
vasculopathie périphérique
CI atomoxetine
glaucome angle fermé
syndrome congénital QT long
certaines maladies CV
dose initiale atomoxetine
0,5mg/kg
dose max quotidienne atomoxetine
1,4 mg/kg (certaines références 1,8 mg/kg) ou 100 mg
titration atomoxetine
augmenter à 0,8 mg/kg die après 7-10 jours
Puis à 1,2 mg/kg die après 7-10 jours supplémentaires
v/f on ne peut pas ouvrir les capsules d’atomoxetine
fabriquant dit de pas les ouvrir (irritant pour les yeux, irritant pour estomac) mais en pratique on le fait si pas capable avaler
v/f on fait suivi hépatique d’emblée avec atomoxetine à cause du risque hépatotoxicité
f
avantage guanfacine vs clonidine
plus sélectif alors :
Moins d’étourdissements et de sédation
Moins d’effets sur PA
Utilisée en monothérapie ou en traitement adjuvant aux PS lors de réponse sous-optimale
guanfacine
délai efficacité guanfacine
2-4 semaines
v/f guanfacine seulement efficace en combinaison avec PS
f - efficace en monothérapie
guanfacine efficace pour :
Diminuer symptômes clés TDAH
Améliorer le fonctionnement
Améliorer la qualité de vie
non-stimulant efficace pour trouble opposition
guanfacine
effets indésirables fréquent guanfacine
Somnolence, sédation, hypersomnie
bouche sèche
céphalée
dlrs abdominales
cauchemars
impact cardiovasculaire guanfacine
diminue TA
diminue FC
augmente QTc
précautions guanfacine
maladies CV (bradycardie et HTO)
IH
IR
interaction médicamenteuse guanfacine
inhibiteur/inducteur 3A4/5
rx causant somnolence
acide valproique
pour la guanfacine , quelle est plus efficace poso fixe à 1 mg die ou dose selon le poids
dose selon le poids
0,05-0,08 mg/kg/jour (maximum 0,12 mg/kg/jour)
commenter dose guanfacine à l’arrêt
diminuer progressivement
1mg aux 3 - 7 jours
hypertention rebond si arrêt brusque de libération immédiate (pas prolongé mais graduelle quand meme)
v/f guanfacine peut être coupé/écrasé
f
autres traitement TDAH
doivent avoir effet sur NA ou DA
clonidine
bupropion
antidépresseur tricyclique
venlafaxine
modafinil
Évaluation de l’efficacité à long terme pour le traitement du TDAH compliquée car
¤Variabilité de l’histoire naturelle de la maladie
¤Diminution de l’adhésion au traitement avec le temps
¤Médication concomitante fréquente
¤Comorbidités peuvent modifier la réponse au traitement
v/f congé thérapeutique recommandé par plusieurs professionnels
f -chronique
chez qui certains clinicien recommande congé thérapeutique
¤ Minimiser effets indésirables
–>Particulièrement suppression appétit et insomnie
¤ Patients atteints de TDAH avec prédominance inattention
v/f congé thérapeutique possible pour toute les molécules
f - ne devrait pas être fait avec atomoxetine et intuniv
privilégier la thérapie comportementale chez les préscolaires, à quel moment on peut introduire méthylphénidate
echec thérape
non disponibilité thérapie comportementales
sécurité enfant compromise
v/f methylphénisate en bas age ralenti développement cerveau
on ne sais pas pourrait etre TDAH aussi
traitement alternatif NON efficace
modification alimentation
vitamine et minéraux
millepertuis
gingko biloba
pycnogenol
traitement alternatif efficace
acide gras polyinsaturé à chaine longue
DHA, EPA et ARA ; oméga 3 et 6
mode action des acide gras à chaine longue dans traitement TDAH
↑ concentration acides gras omega-3 ds membranes cellulaires cérébrales
–> Affecte neurotransmission de la sérotonine et de la dopamine (particulièrement
a/n du cortex frontal)
dose oméga 3 recommandé
1-2 g par jour avec contenu substantiel en EPA
quelle est la durée de traitement recommandée pour TDAH
pas de données probante pour guider le traitement
réévaluation périodique
cause d’échec au traitement TDAH
inobservance
objectifs de traitement non réaliste
diagnostic inapproprié
désordre psychiatrique concomitant
traitement inefficace
v/f test pharmacogénétiques sont recommandée
f - résultat inconsistant
