Traitement dyslipidémies (études de cas et MNP) Flashcards
Prévention secondaire
Elle comprend «tous les actes destinés à réduire l’évolution de la maladie».
- patients ayant déjà eu un accident cardiovasculaire (angine, pontage, infarctus)
que représente le score du risque de Framingham?
Permet de situer le niveau de risque d’un sujet à développer une MCV dans les 10 prochaines années
- Tient compte de l’âge, cholestérol, tabagisme, tension artérielle
- Doubler % pour pt de 30-59 ans si parent (H avant 55 et F avant 65) a souffert d’une MCV
Critères de prise en charge (bilan lipidique et évaluation du SRF nécessaires)
- Tous les hommes et femmes en haut de 40 ans (plus tôt chez individus du Sud de l’Asie et premières nations)
- Évidence d’athérosclérose
- Anévrisme de l’aorte abdominale
- Diabète
- HTA ou hypertension de grossesse
- Tabac
- Stigmates d’hyperlipidémie (xanthome)
- Histoire familiale de MCAS prématurée
- Histoire familiale de dyslipidémie
- IRC (+ de 3 mois et GFR inf. à 60ml/min/1,73m2)
- Obésité (IMC sup. à 30 kg/m2)
- Mx inflammatoire chronique de l’intestin
- VIH
- Dysfonction érectile
- MPOC
Conditions où un traitement avec une statine est indiquée (va directement dans la catégorie risque élevé du SRF, pas besoin de le calculer)
- Signes manifestes d’athérosclérose (MCAS, MVAS)
- Anévrisme de l’aorte abdominale de plus de 3 cm actif ou passé
- IRC (pt ≥ 50 ans et DFGe inf. à 60ml/min/1,73m2 ou RAC sup. à 3 mg/mmol depuis plus de 3 mois)
- Diabète (≥ 40 ans ou ≥ 30 ans si depuis + de 15 ans ou atteinte microvasculaire)
- LDL-C ≥ 5 mmol/L **cible de ↓50% seulement
Changement lors de la ménopause
- ↓ HDL, insuline, activité fibronolytique, fonction endothéliale (+ de risque d’artérosclérose)
- ↑ LDL, Lipoprotéine a, résistance insuline, masse adipeuse, homocystéine
Définition du syndrome métabolique selon la Fédération internationale du diabète (FID)
- Obésité centrale : tour de taille ♂ ≥ 94 cm (90 asiatique) ♀ ≥ 80 cm
- Plus 2 autres critères:
• TG ≥ 1,7 mmol/L
• C-HDL ♂ ≤ 1,03 mmol/L ♀ ≤ 1,3 mmol/L
• TA ≥ 130/85 mmHg ou pt sous traitement
• Glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L
V ou F: Il y a une relation linéaire et dose-dépendante entre le nbre de cigarettes fumées par jour et le risque de MCV
Vrai!!
même juste 1 cigarette/jour augmente les risques, de même que seulement en fumer une de moins baisse les risques de MCV considérablement
Analyses de laboratoire à vérifier et avoir avant de débuter un traitement avec une statine
- Bilan lipidique (à jeûn ou non)
- HbA1c (hémoglobine glycosylée dans le sang)
- TSH
- ALT
- CK (optionnel)
- Créatinine sérique (DFGe)
Impacts d’une baisse de 1 mmol/L du LDL sur les événements vasculaires, coronariens et la mortalité toutes causes
↓ 21% événements vasculaires
↓ 23% événements coronariens
↓ 12 % mortalité toutes causes
Avantages de la mesure de l’Apo B
- reflet du potentiel athrérogénique (1 Apo B par VLDL, LDL et IDL)
- fortement suggéré si TG ≥ 1,5 mmol/L
- pas besoin d’être à jeûn
- permet de mieux qualifier le risque des pt avec hyperTG modérée (syndrome métabolique, diabète)
Généralités des modifications des habitudes de vie dans la prise en charge d’une dyslipidémie
- Arrêt tabagique
- Atteinte + maintien d’un poids idéal (IMC en bas 25 idéalement)
- Exercices
• 150 min d’activité aérobique modérée à vigoureuse / sem
• Périodes de 10 min ou plus
• Exercices pr la santé des os et des muscles 2x/sem - Alimentation
• ↓ gras saturés, sucres raffinés et sodium
• ↑ fruits, légumes, grains entiers, huiles mono et polyinsaturées, oméga-3
•Consommation modérée d’alcool - Saine gestion du stress
Nommez les 2 statines qui peuvent être prises le matin
- Atorvastatine (Lipitor)
- Rosuvastatine (Crestor)
Effets concrets des statines sur les valeurs lipidiques
- ↓ LDL et CT (principalement)
- ↓ TG et ↑/↓ HDL (moindre)
Classez les statines en ordre décroissant de puissance + indiquer l’intervalle de doses possibles + dose équivalente
○ Rosuvastatine (Crestor™)* [5-40 mg] = 5
○ Atorvastatine (Lipitor™)* [10-80 mg] = 10
○ Simvastatine (Zocor™) [10-40 mg] = 20
○ Pravastatine (Pravachol™) [10-40 mg] = 40
○ Fluvastatine (Lescol™) [20-80 mg] = 40
○ Lovastatine (Mevacor™) [20-80 mg] = 80
*ok prise matin
Ajustement des statines en insuffisance rénale
Si Clcr inf. à 30 ml/min = Dose maximale de 40 mg
- *rosuvastatine max 10 mg
- sauf atorvastatine serait ok jusqu’à 80mg
- plus de risques d’EI si ajustement inadéquat
Quelles statines ont généralement moins d’interactions?
Fluvastatine (CYP2C9),
Rosuvastatine (CYP2C9) et Pravastatine (pas métabolisé CYP)
Interactions des statines
- Moins d’interactions avec fluva, rosu et prava
- ↑ Cp statines : cyclosporine, anti-infectieux (érythro, clarithro, itra/kétoconazole, voriconazole, inh. de la protéase) , jus de pamplemousse en bonne qté
- ↑ myotoxicité : daptomycine et colchicine
- ↑ risques d’EI : Fibrate et niacines
Particularités des doses de la simvastatine en lien avec les interactions
Substrat important du 3A4 = nombreuses interactions
- Max 20 mg avec amiodarone, amlodipine
- Max 10 mg avec verapamil, diltiazem, fénofibrate, bézafibrate
Facteurs de risque de myalgie
Homme, âge avancé, IR, désordre hépatique (alcool), exposition importante, polypharmacie, hypothyroïdie, origine asiatique
Lorsque l’on débute une statine, après combien de temps faut-il faire le bilan lipidique de contrôle?
6-8 semaines plus tard
Posologie usuelle de l’ezetimibe
💊10 mg DIE (n’importe quel moment, sans égard nourriture)
- aucun ajustement requis IR
Interactions pharmacologiques de l’ézétimibe
- Cyclosporine ↑3X[ezetimibe] + sa propre Cp
- Fénofibrate/ gemfibrozil ↑risque colélithiase
- Niacine ↑risque EI musculaires
- Warfarine ↑INR à surveiller
Effets indésirables de l’ézétimibe
- Inconfort abdominal, diarrhée
- Myalgie (mm en monothérapie)
- ↑ transaminases (surtout si associé à statine)
- Cas rapportés de pancréatite
Dans quelle situation la combinaison d’une statine avec l’ézétimibe est recommandée?
lorsque le traitement avec une statine à dose optimale, ou à dose moindre en cas d’intolérance, ne permet pas un contrôle adéquat du bilan lipidique
Fibrates sur le marché + doses
- Gemfibrozil (Lopid) = 600-1500 mg
- Bezafibrate (Bezalip SR) = 400 mg
- Fénofibrate (Lipidil) = 48-267 mg
Micronisé (micro) : 67/200mg DIE avec le + gros repas de la journée
Microenrobé (supra) : 100/160mg avec nourriture
❗Nanocristallisé❗ (EZ) : 48/145mg à n’importe quel moment = + avantageux en plus que dose plus faible
Effets concrets sur les données de laboratoires des hypolipidémiants
- Statine = ↓ LDL et CT (principalement) + ↓ TG et ↑/↓ HDL (moindre mesure)
- Ezétimibe = ↓ LDL
- Fibrates = ↓ TG (surtout) + ↑ HDL + ↓ LDL (variable)
- Niacine = ↑ HDL (le + puissant) + ↓ TG (semblable fibrates)
- Résines = ↓ LDL + ↑ TG (prudence)
- Inhibiteurs PCSK9 = ↓ LDL (complémentaire statine)
Contre-indications des fibrates
-Trouble hépatique actif ou enzymes hépatiques ↑
-Grossesse
-Maladie biliaire pré-existante
-Insuffisance rénale
Fénofibrate si Clcr inf 20 ml/min (sinon débuter + petite dose possible)
Bézafibrate si Clcr inf 60 ml/min
Gemfibrozil sécuritaire
*éviter combinaison statine si IR
Contre-indications des statines
- Trouble hépatique actif ou enzymes hépatiques ↑
- Grossesse
Contre-indications de l’ézétimibe
- Trouble hépatique actif ou enzymes hépatiques ↑
- Grossesse + allaitement (aucune donnée)
Hypolipémiants qui peuvent augmenter l’INR
Ézétimibe, fibrate et niacine mais rien d’inquiétant (juste important de savoir que cela peut expliquer la variation de l’IRN)
*résines espacer la prise de 4h (pré si Lodalis et 4h après les autres)
Effets indésirables des fibrates
- ↑ transaminases (AST, ALT)
- EI musculaires (surtout si combiné à statine)
- No, diarrhée, constipation, dlr abdo
- ❗Cholélithiase❗ : ↑ sécrétion biliaire du cholestérol qui favorise la formation de calculs
- ❗↑ créatinine❗ peu d’impacts
Formulations de la niacine
- Libération immédiate : bcp d’EI (flushing) très mal toléré
- Libération soutenue : retiré du marché car hépatotoxicité
- Niaspan (extended release) * Ne JAMAIS substituer la niacine à courte action et le Niaspan à dose égale
Contre-indications de la niacine
- Trouble hépatique actif ou enzymes hépatiques ↑
- Grossesse (peu de données)
- Ulcère gastro-duodénal
- Trouble hémorragique évolutif
- pas étudié en insuffisance rénale..
Hypolipidémiants contre-indiqués chez la femme enceinte
Tous sauf résines (pas absorbés, plus sécuritaire)
Posologie de la niacine
Débuter à 500 mg HS puis ↑ 500mg q-4 semaines jusqu’à max 2000mg/jour
(si Tx arrêté exemple 2 mois, reprendre à la dose minimale)
*non étudié insuffisance rénale ↓ dose 50% formulation immédiate si Clcr inf. à 50 ml/min
Interactions de la niacine
- Statines, fibrates : ↑ risque d’EI musculaire
- Warfarine : ↑ INR
- Rx vasodilatateurs : hypotension orthostatique
- Nicoderm, alcool, boissons chaudes : ↑ risque flushing
Effets indésirables de la niacine
- Flushing : rougeurs graves, chaleur, prurit, sensation de brulure surtout a/n du tronc, mais ↓ avec le temps
- ↑ transaminases (dose dépendant)
- Sx GI (prendre avec nourriture)
- EI musculaires : surtout si avec statine
- Hyperuricémie et hyperglycémie (peut précipiter un diabète)
Trucs pour réduire le flushing causé par la niacine
- ASA 325 mg 30-60min avant
- avec nourriture (éviter repas riche en lipides)
- prise HS,
- éviter alcool ; breuvages/ bains chauds (vasodilatation)
- ↑ dose graduellement
Pour quels hypolipémiants est-il nécessaire de faire un bilan hépatique 6-8 semaines suivant le début du Tx?
- pas statine en monothérapie*
- Ezetimibe, fibrates, niacine (surtout si en combinaison avec statine, ↑ transaminases)
Quel hypolipémiant a comme EI une cholélithiase ?
Les fibrates. ↑ sécrétion biliaire du cholestérol qui favorise la formation de calculs
Quels hypolipémiants sont sécuritaires en IR ? (aucun ajustement)
Ezétimibe, résine
Quel hypolipémiant peut causer une augmentation des TG?
Résine
Contre-indications des résines
- hypertriglycéridémie (TG sup. à 5,7)
- ATCD pancréatite secondaire à hyperTG
- atrésie biliaire
- mx intestinale obstructive (active ou passée) *EI important constipation
Interactions des résines
- Colésévélam (Lodalis): glyburide, CO, lévothyroxine, phénytoïne et cyclosporine 4h avant
- Autres résines : ↓ absorption des autres rx (attn rx à index étroit dont digoxine, théophyline, warfarine, anticonvulsivants), au moins 1h avant ou 4-6h après la résine
- ∆PK oestrogènes
Effets indésirables des résines
- ❗Constipation❗ (surtout si haute dose et 60 ans et +)
- Intolérance GI : inconfort abdo, flatulences, No
- Surveiller pt avec dlrs intestinales
- Affectent abs. vit. liposolubles et acide folique ; apport vitaminique à long terme
- Acidose tubulaire rénale : pédiatrie
Indications des inhibiteurs de la PCSK9
- Évolocumab : Tx d’appoint HF hétérozygote/ MCAS clinique manifeste + HF homozygote (bien que pas efficace pour tous les pt, car certains n’ont plus de récepteurs LDL)
- Alirocumab : Tx d’appoint HF hétérozygote/ MCAS clinique manifeste
