Traitement de l'insuffisance surrénale lente Flashcards
Morbi-mortalité chez l’Addisonien
L’augmentation de la morbi-mortalité chez l’addisonien par rapport à la population générale suggère un effet délétère potentiel du traitement subsitutif par glucocorticoide.
- Un registre suédois a montré une surmortalité globale X2 chez l’homme et x3 chez la femme.
- Un registre norvégien a cependant montré une surmortalité uniquement chez les hommes < 40 ans x2 par rapport à la population générale
- surmotalité CV x2 (suède)
- surmortalité par maladie infectieuse x6 ou 7 (suède)
- qualité de vie altérée sur l’échelle SF36, anxiété dépression
Les enjeux du traitement de l’insuffisance surrénale
Apporter une substitution hormonale physiologique - respect du rythme nycthéméral
Eviter le sous-dosage afin de limiter le risque d’ISA
Eviter le sur-dosage qui aggrave HTA, lipides, glycémie, RCV, infections, ostéoporose
Taux de production du cortisol
6 à 11 mg/m2/j
soit 12 - 22 mg/j adulte kg/1m70
Une dose de 30 mg/j équivaut à un surdosage chronique pour la majorité des patients
Comparaison des composés glucocorticoides
- L’HC est la molécule de référence. 20 mg - Elle a des effets minéralocorticoide. Elle est quasiment dépourvue d’effet AI (1). Sa demi-vie biologique est courte de 8 à 12h.
- La cortisone acetate n’est pas utilisée en France.
- La Prednisone et la prednisolone sont 4 fois plus puissantes que l’HC (5 mg). Elles ont des effets MC, les effets AI (3) plus puissants que l’HC et une demi-vie biologique intermédiaire de 12 à 36h.
- La dexaméthasone est 26 fois plus puissante que l’HC (0,75 mg). Elle n’a pas d’effet minéralocorticoïde. Elle a de puissants effets AI (25). Elle a une demi-vie biologique longue = 36 - 72h.
La substitution ne respecte pas le rythme physiologique du cortisol
L’administration en 3 prises entraine des variations de cortisolémie importante d’un sujet à un autre. Seuls 46% des patients sont dans la cible biologique après la prise du matin, 56% après la prise du midi et 68% après la prise du ? milieu
Variabilité des cortisolémies post-prise d’HC : dose fixe VS dose rapportée au poids corporel et interactions médicamenteuses
Une prise d’HC rapportée au poids corporel réduit considérablement la variabilité d’un individu à un autre.
Drogues accélérant le métabolisme du cortisol : carbamézépine, phénytoïne, phénobarbital, rifampicine, mitotane
Drogues ralentissant le métabolisme du cortisol :
ritonavir, itraconazole, cimetidine, fluoxetine
Modalités de la substitution glucocorticoide
HC per os
Utiliser la dose la plus faible effective : 15 à 25 mg/j pour l’ISP, 10 à 15 mg/j pour l’insuffisance corticotrope
Dose répartie en 2-3 prises par jour, la dose la plus élevée donnée le matin, la suivante en début d’après midi (2 prises) ou les suivantes le midi et dans l’après midi (3 prises)
En cas d’insuffisance corticotrope partielle, on peut proposer une substitution par HC uniquement lors des situations à risque : stress, maladie intercurrente, chirurgie
Y a t il une alternative à l’utilisation de l’hydrocortisone ?
- Les glucocorticoïdes de longue durée d’action (prednisolone, dexaméthasone) ne doivent être utilisés qu’en cas d’efficacité insuffisante de l’HC liée à sa pharmacocinétique
- Les formes d’HC à libération modifiée (Plenadren, Duocort) qui miment mieux le profil physiologique de sécrétion du cortisol ne sont pas disponibles en France
Utilisation en Europe des différents composés
HC > 80%
Prednisolone 15%
Dexaméthasone : de manière confidentielle (!)
Pharmacocinétique du Plenadren
HC à libération prolongée
Après une prise matinale à 8h, pic de cortisolémie comparable à celui obtenue avec l’HC native. La décroissance des concentrations en cortisol est plus progressive et s’étale sur la journée mimant le cycle nycthémérale du cortisol entre 8h et 20h.
Pharmacocinétique du Duocort
Lorsqu’il est administré à 22h, il permet d’obtenir un pic matinal vers 6h du matin et une diminution progressive au cours de la journée mimant le rythme physiologique du cortisol au contraire de l’administration du composé natif de l’HC qui lorsqu’il est administré à 22h provoque un pic à 1h du matin.
Modalités de la substitution minéralocorticoide
Fludrocortisone (Flucortac) à une dose moyenne de 100 µg/j (50 - 150 µg/j) avec prise libre de sodium alimentaire chez les patients porteurs d’IS primaire.
Une patient insuffisance corticotrope ne doit pas être substitué par un composé minéralocorticoïde.
Faut-il substituer le déficit androgénique surrénalien
Chez les femmes avec insuffisance surrénale primaire ou secondaire ayant une altération de la qualité de vie, des troubles de l’humeur, une baisse de la libido malgré une substitution gluco- et minéralocorticoïde adaptée
- En l’absence de CI telle qu’une tumeur hormonodépendante
- Dose de substitution par la DHEA : 25 à 50 mg par jour pendant 3 à 6 mois
En résumé
GC : IS primaire et corticotrope HC dose 15 - 25 mg 2 ou 3 prises/j le matin 50-66% de la dose journalière
MC : seulement IS primaire FC 50 - 100 µg/j inutile quand la dose d’HC > 50 mg/j
Androgènes : IS primaire et corticotrope si altération qdv troubles de l’humeur et baisse libido (femme) si gluco et MC optimisés 25 - 50 mg/j 1 prise/j
Modalités de surveillance du traitement substitutif
- surveillance basée sur la recherche de signes de surdosage ou de sous-dosage, osseux, métaboliques et CV
- pour l’ajustement de l’HC, pas d’utilisation en routine des marqueurs hormonaux (cortisolémie, ACTH)
