Tórax

Question 1

indicações de toracotomia cx em centro cirúrgico

Answer 1

1) HEMOTX MACIÇO = drenagem imediata de 1,5L ou saída de > 200-300mL/h após drenagem imediata
2) HEMOTX coagulado
3) lesão penetrante na parede torácica A com tamponamento cardíaco
4) ferida grande na caixa tx que complica
5) lesão de vasos nobres no tx com instabilidade hemo
6) lesão traqueobrônquica extensa
7) perfuração do esôfago

Question 2

indicações de toracotomia anterior esquerda - de reanimação, a PCR do trauma de tórax, feita na sala de trauma de tão urgente.
*não esquecer da avaliação inicial (ABCDE)

Answer 2

pacientes resgatáveis:

• trauma tx penetrante testemunhado com menos* de 15min de RCP pré-hosp
• trauma tx fechado testemunhado e menos* de 5min de RCP pré-hosp
• cc, está contraindicado o procedimento

hipotensão grave (< 70mmHg) após trauma tx, SE:

• tamponamento cardíaco
• hemorragia intratx, intraabd, de extremidades ou cervical
• embolia aérea

Question 3

correlacione os órgãos torácicas abordados em cada tipo de toracotomia

Answer 3

coração - anterior E para PCR; esternotomia mediana se em BC (também para grandes vasos)

pulmão e hilo - posterolateral

traqueia, carina e VA direitas - posterolateral direita

VA esquerda - se BF, posterolateral direita, se brônquio distal, toracotomia esquerda

esôfago - 2/3 superiores, posterolateral direita (4º-5ºEIC); se 1/3 distal, posterolateral esquerda (6º-7º EIC)

Question 4

Pneumotórax Hipertensivo: ar entra na cavidade pleural por válvula unidirecional

Answer 4

principal causa: VM com pressão positiva em pct com lesão pleuropulmonar

dx clínico, não precisa de RX

tto imediato - abocath 14-16 em 2ºEIC na linha hemiclavicular

tto definitivo - toracostomia com drenagem em 5º-6ºEIC, entre linha axilar A e M

caso mantiver quadro hipertensivo após drenagem, deve haver LESÃO DE VIA AÉREA CALIBROSA (fístula broncopleural)&raquo_space; toracotomia

Question 5

termos técnicos

Answer 5

toracotomia = abertura cx da cavidade
toracoStomia = posicionamento do dreno
toracocentese = punção na borda superior do arco costal

Question 6

Pneumotórax aberto: causa, patogenese, ttos

Answer 6

por trauma penetrante no tórax
pode oferecer menos resistência do que a traqueia se diâmetro > 2/3 dela e causar dispneia
tto imediato: curativo de 3 pontas (valvular)
tto definitivo: toracostomia com drenagem em selo e oclusão da ferida

Question 7

tórax instável associado a contusão pulmonar

Answer 7

duas ou mais fraturas em duas ou mais costelas consecutivas (respiração paradoxal) levam à perda de continuidade
consolidação por contusão, que piora oxigenação
tto de suporte - oxigenio, analgesia, fisio, volume
*VM pode ser necessária

Question 8

pneumotórax simples

Answer 8

mecanismos valvular bidirecional, sem repercussão hemodinâmica. pode ser observado quando < 1/3 do volume do pulmão.
drenar se: grande, em dúvida, aumento, necessidade de anestesia geral ou VM, transporte aéreo

Question 9

hemotórax

Answer 9

decorrente de laceração pulmonar ou rompimento de vaso torácico, o que requer drenagem
se for maciço, responder as indicações de toracotomia aberta de acordo com ATLS

Question 10

fraturas costais

Answer 10

lesão mais comum em trauma fechado

• dos 3 primeiros arcos e mais altas = associada a lesão de grandes vasos e requer exploração
• dos 3 últimos arcos = investigar lesão esplênica e hepática

Question 11

tamponamento cardíaco

Answer 11

trauma penetrante atinge VD, perfurando pericárdio. o sangue coagula ou o parênquima pulmonar comprime e represa grande volume no pericárdio.
clínica da tríade de Beck: hipofonese de bulhas, TJV, hipotensão arterial. pode ocorrer pulso paradoxal.
dx: FAST e janela pericárdica
tto imediato: pericardiocentese subxifoidiana
tto definitivo: toracotomia + reparo da lesão

*outras lesões pericárdicas também podem causar tamponamento

*hipotensão grave persistente após pericardiocentese de alívio e reposição = toracotomia de reanimação
sinal de kussmaul é quando, na inspiração, a TVJ não diminui

Question 12

contusão miocárdica

Answer 12

trauma fechado
IVD - hipotensão arterial e aumento de PVC
instabilidade elétrica, arritmias (BRD, FA, …)
dx clínico, ECG e eco
CK e CK-MB são pouco específicas

Question 13

trauma aórtico

Answer 13

tudo ou nada, a maioria morre no local. 20% sobrevive por tamponamento sintópico. se houver hipot refratária, investigar abdome
topografia:
- Ao descendente após subclávia E, onde passa o ligamento arterioso
- Aa, próximo à valvula aórtica, por fratura esternal
clínica: pseudocoarctação de aorta = hipert em MmSs e hipot em MmIi pelo tamponamento sintópico

sinais radiológicos: 
1) alargamento mediastinal (>8cm)!
2) perda do contorno aórtico!
outros
*confirmar com angioTC OU aortografia

tto definitivo: reparo com prótese, mas antes cabe induzir hipotermia e CEC se cx aberta em vez de endo

Question 14

trauma diafragmático

Answer 14

mais por lesão penetrante, igual incidência de ambos os lados, mas hernia mais à esquerda pois fígado “segura” à direita.
dx por rx de tórax e passagem de SNG ou LPD que drena por tórax
tto por laparotomia com redução de hernia e rafia diafragmática

Question 15

ruptura de esôfago

Answer 15

mediastinite que pode complicar em empiema
investigar se: pneumotx ou hemotx E sem fraturas costais; trauma fechado em região epigástrica com sintomas desproporcionais; pneumomediastino
dx: EDA e esofagografia
tto: drenar, rafia, tamponamento com músculo intercostal, gastrostomia descompressiva e jejunostomia para alimentação enteral precoce

Question 16

lesão transfixante mediastinal

Answer 16

se instável hemodinamicamente, toracotomia exploradora por esternotomia mediana ou toracotomia bilateral tranesternal (Clamshell)