Abdome e Trato Urinário Flashcards
indicações cirúrgicas óbvias do abdome
ferida abdominal, irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica
trauma abdominal penetrante
se instável, cx
FAF: acomete mais o delgado. se ferida superficial restrita ao QSD, manejo clínico é uma opção
FAB: acomete mais o fígado. evisceração indica laparô
- lesão A ou L: investiga se violou peritoneo
- lesão dorsal ou em flanco: TC com triplo contraste
o indicador mais importante é a estabilidade hemodinâmica do paciente
trauma fechado do abdome: há lesão de estruturas intra-abd?
se paciente sem alterações aparentes, EF basta
cc, LPD tem 3 indicações: contusão abd + ECG baixo; hipotensão/choque em politrauma sem causa aparente; abd pode ser causa de choque e EF não confiável
LPD + se: inspiração inicial > 10mL OU 200mL com hemáceas > 100k, leucócitos > 500, amilase > 17,5 ou bile ou fibras alimentares
CI relativas: obesidade, gestante, laparô prévia
FAST: detecta coleção > 250mL
visualiza espaço subhepático, periesplênico, pelve, pericárdio
TC somente se estabilidade hemodinâmica.
classificação das lesões hepáticas
lesões simples: graus 1-3 lesões complexas: graus 4-6 hematomas: benignos lesão vascular retro-hepática = 6 lacerações podem estar em qualquer grau
I) H subcapsular, < 10% de superfície // L avulsão capsular, < 1cm de profundidade
II) H subcapsular, 10-50% OU intraparenq < 10cm // L avulsão 1-3 cm de profundidade e < 10 cm de extensão
III) H subcapsular > 50% OU expansivo OU roto com sg ativo OU intraparenq > 10cm // L > 3cm de profundidade
IV) L com rotura parenquimatosa 25-75% de um lobo ou 1-3 segmentos do lobo
V) L com rotura parenq > 75% de um lobo ou > 3 segmentos
VI) lesão venosa justa-hepática (VCI retro-hepática e vv hepáticas) ou avulsão hepática
tratamento de trauma hepática e de VB
se NÃO-penetrante é conservador desde que:
grau 1-3 + estabilidade + ECG 15 + sem outras indicações de laparô + < 1 CHADE
arteriografia se sg ativo em trauma simples e estabilidade OU pseudoaneurisma
tamponamento para hemorragia hepática que persiste exsudante
drenagem venosa de lesão hepática para evitar fistula biliosa
sg refratário ao tamponamento = manobra de Pringle > clamp no lig hepatoduodenal
lesão grau VI tem mortalidade de 80%, portanto, se compressão manual funcionar, manter sem explorar mais
lesão de VB extra-hepática:
- se pequena e < 50% do ducto, reparo primário com dreno em T (Kehr)
- se perder muito tecido de ducto, Y de Roux com tubo transanastomótico exteriorizado pela parede da alça
tríade de Philp Sandblom indica hemobilia. qual a etiologia e o tto?
trauma ou iatrogenia
dor em hipocôndrio D, EDA e ICT
sg na Via Biliar por comunicação
arteriografia dx e terapêutica.
trauma esplênico
órgão mais comumente lesado no trauma fechado de abdome
a classificação da lesão esplênica é muito semelhante ` à classificação da lesão hepática. Contudo, a classe V é a mais grave, com pulverização do baço e lesão hilar com desvascularização esplênica.
sinal de Kehr = dor subescapular E
tto trauma esplênico
conservador se grau 1-3, estável E:
- TC sem extravasamento, sem distúrbio de hemostasia, sem outra indicação de laparo
CC, cx
*sg ativo pode tentar arterio
lesão em 2 tempos: baço e estruturas adjacentes tamponam de início, mas complica com hemoperitôneo e choque
esplenectomia se lesão hilar OU pulverização OU grau 2 em pct com múltiplas lesões intraabd ou discrasias
trauma duodenal
retroperitoneal, portanto pouco acometido em trauma fechado
clínica sugestiva de retropneumoperitoneo, dor lombar e em flancos com irradiação até escroto, crepitação ao toque retal, hiperamilsemia
apaga sombro do psoas, ar delineando rim, sinal da mola em espiral (hematoma)
hematoma com obstrução pilórica > CNG para aspiração e dieta parenteral total. se não progredir dieta em 2 semanas, cx
laceração sempre cx
trauma pancreático
causa mais comum de pancreatite em crianças
hematoma central no abdome, edema pancreático e bile no retroperitoneo DURANTE a cx
TC com duplo contraste é o melhor exame, mas perde sensibilidade após 8ª hora
hematoma observa (g1-2)
laceração sem lesão ductal debrida (g2)
laceração com lesão ductal resseca (grau 3-5)
alto risco de fístula > dieta zero, NPT, drenagem. pode levar 8 semanas
trauma de delgado
mais acometido no penetrante, pelo volume.
desaceleração abrupta + equimose linear abd ou fratura lombar por distração.
explorar hematomas na cx
trauma colorretal
transverso é movel, longo e tem maior risco.
rafia 1ªria, anastomose 1ªria: + colon D, DESDE QUE:
- cx em até 6h; estabilidade; sem lesão vasc colônica; 6 CHADE ou menos
CC pode ser feita em 2 tempos (Hartman)
Reto intraperitoneal trata como cólon
extraperitoneal: desbrida, sutura, drenagem pré-sacra com dreno de penrose, colostomia proximal
trauma urinário - exames
penetrante com indicação de laparo > urografia excretora perop
fechado com sangue no meato > uretrocistografia antes de cateterizar
trauma renal - classificação e tto
I) laceração pequena ou hematoma subcapsular contido
II) laceração cortical sem extravasamento urinário
III) lesão parenquimatosa com extensão > 1cm através do córtex
IV) laceração através da junção cortico-medular
V) fragmentação ou lesão do pedículo
tto de laceração > desbridamento, nefrectomia polar ou nefrectomia total
*penetrante > cx
trauma ureteral
incomuns, assintomáticos, tardios
fístulas, urinomas, abscessos intrarrenais
dx: urografia excretora e urografia retrógrada
tto:
- terços proximal e médio > anastomose 1ª (pode ser com ureter CL, protegidas por cateter duplo J) e ressecção do segmento afetado
- terço inferior > reimplantar ureter na parede post da bexiga, que deve ser elevada até altura do defeito e fixada no psoas OU, se lesão baixa, ureteroneocistostomia
trauma vesical
trauma fechado
dor suprapúbica, anúria, hematúria
dx: cistografia retrógrada
contusão > simples, assoc a hematoma intramural
laceração intraperit > “valsalva” que explode bexiga > laparo e rafia 1ª > orelha de cachorro
laceração extraperit > em frat pélvica, também explode > conservadora, Foley por 2 semanas, sem rafia > lágrima
trauma uretral
posterior > acima do diafragma urogenital, parte membranosa e prostática > assoc a fratura pélvica, grande impacto > próstata cefálica
- fechado: realinha ou cistostomia suprapúbica
- aberto: realinha
anterior > abaixo do diafragma > contusão, fratura peniana, esmagamento de uretra bulbar, iatrogenia
- fechado: cistostomia suprapúbica
- aberto: cx
sg no meato + anúria + bexigoma
hematomas perineal ou escrotal, próstata cefálica
URETROGRAFIA RETRÓGRADA ANTES de cateter
trauma de grandes vasos abdominais
geralmente tamponados sintopicamente
retroperitoneo dividido em 3 zonas:
1) central, alta pressão aórtica, risco de “destamponar”
- suprameso: expor com manobra de Mattox; clamp (sem medo de clampear tronco celíaco, mas preservando a a. hepática); rafia ou prótese
- inframeso: análogo ao supra, exceto se for de VCI; Mattox > Cattell-Braasch; VCI de jovem grave pode ser ligada
* Kocher: mobiliza duodeno das aderências retroperitoneais
2) laterais, rins, cólons
3) pelve, retroperitoneo
fraturas pélvicas
se instabilidade do anel pélvico, risco de hematoma retroperitoneal > hipotensão arterial > choque
tto suporte, reposição, sg > fixação com lençol > pode necessitar laparo para tamponar com compressas
*se sg arterial, arterio + embolização ou ligadura de ilíaca interna (hipogástrica)
sd compartimental abdominal
íleo metabólico, hematomas, edema
PÓS-OP
PIA > 12mmHg = hipertensão abdominal
sd compartimental se PIA > 20mmHg + repercussão
graus:
1) 10-14mmHg e 13-20cmH20 > tto doença de base
2) 15-24mmHg e 21-35cmH20 > restrição hídrica, posição spina, drenagem de coleções intraabd
3) 25-35mmHg e 36-47cmH20 > laparo descompressiva
4) maior > exploração IMEDIATA
compressão renal, diminui retorno venoso, pressão intratorácica (hipoxemia, hipercarbia) e PIC alta
cirurgia para controle de dano
só identificada após o início da laparo, por sinais de gravidade em paciente politraumatizado
“tríade da morte”: hipotermia, acidose metabólica e distúrbio de coagulação, ou seja T < 35ºC; pH < 7,2; déficit de base < 15 ou < 6 se > 55a; INR 50% acima da normalidade
primeira intervenção rapida, laparo mantém em peritoneostomia por 48-72h até reavaliação e reintervenção
