Thema 3 Patiënt met problemen in de “C” (Circulation) Flashcards
Vormen van orgaandonatie (2)
Donation after Brain Death (DBD)
Donation after Circulatory Death (DCD)
Contra indicaties orgaandonatie (8)
> 24 uur overleden
Onbekende identiteit patient
Onbekende doodsoorzaak
Onbehandelde sepsis
Maligniteiten
Actieve virale infectie met rabies, herpes zoster of rubella
Actieve tuberculose
Anencefalie
Contra indicaties weefseldonatie (10)
> 24 uur overleden
Onbekende identiteit patient
Risicofactoren of klinische aanwijzingen voor bloed- en/of seksueel overdraagbare infecties
Virale sepsis
Hematologische maligniteit of premaligne hematologische aandoening ttv overlijden of in het verleden
Melanoom met bewezen metastasen (overige maligniteiten, met of zonder metastasen zijn geen algemene contra-indicatie)
Degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong of met een mogelijke prionachtige pathogenese (zoals Parkinson, Alzheimer, MS, ALS en alle vormen van dementie)
Klinische aanwijzingen/risicofactoren voor een prionziekte (bv ziekte van Creutzfedt-Jakob)
Immuun-gecompromitteerde status van de donor met leukocyten <3 in de afgelopen 3 maanden voor overlijden
Orgaan-, dura mater-, allogene stamcel- of oogweefseltransplantatie in de voorgeschiedenis
Wanneer de patient al is overleden, dan is er geen …donatie meer mogelijk.
Orgaan
Donorregister raadplegen bij een persoon jonger dan 12, hoe zit dat?
Geen registratie in register, vraag ouders/voogd om toestemming
3 soorten motivatie, namelijk:
Intrinsiek - gaat als vanzelf (kan je er wakker voor maken)
Autonoom - je kiest er zelf voor (hond nemen, vroeg uitlaten)
Extrinsiek - door consequenties gestuurd
Motivationele stadia in het veranderingsproces (5 stappen):
- Precontemplatie - nog niet bewust van iets moeten/willen veranderen
- Contemplatie - besef van wens om te veranderen, geen besluit genomen wat je er mee gaat doen (overweging)
- Preparatie - ik wil veranderen, maar hoe moet ik dat doen?
- Actie
- Behoud (of terugval)
Berekenen hartminuutvolume (HMV)
Hartminuutvolume = slagvolume x hartfrequentie
CO ml/min = SV (stroke volume) ml/keer x HR keer/minuut
Venous return =
Volume bloed dat terugkomt via venen
Als venous return hoog, dan … -> hartslag … (…)
uitrekking atria -> hartslag omhoog (atrial reflex)
Eind diastolisch volume (EDV) =
Inhoud ventrikels na diastole (dus op zn volst)
EDV wordt bepaald door (2)
Venous return en vultijd (dus hartslag)
Preload =
Eind diastolisch volume is preload voor de systole.
Als preload hoog dan … -> contractiekracht … (…)
Als preload hoog dan ventrikelwand meer uitgerekt -> contractiekracht neemt toe (Frank Starling mechanisme)
Leg de Frank Starling relatie uit: EDV neemt toe -> …
EDV neemt toe -> preload neemt toe -> contractiliteit neemt toe -> SV neemt toe
TOTDAT myofibrillen te ver worden uitgerekt -> contractiliteit neemt af -> SV neemt af bij verdere toename preload
Ejectiefractie =
Percentage van EDV dat het hart uitpompt = 100 x SV/EDV (in%), normaal 70%
Afterload =
Opgebouwde druk tijdens systole, afhankelijk van weerstand en druk in circulatie
Eind systolisch volume (ESV) =
Inhoud ventrikels na systole (dus op zn leegst)
Eind systolisch volume wordt bepaald door (3)
EDV, contractiekracht en afterload
EDV = 130ml
ESV = 50ml
HF = 72/minuut
Wat is het SV, de CO en de EF?
SV = EDV - ESV = 130-50 = 80ml
CO = SV x HF = 80 x 72 = 5.760 l/min
EF = SV/EDV = 80/130 = 61%
Inotroop effect = effect op …
contractiekracht
Acidose zorgt voor een … inotroop effect
negatief
Adrenaline, sympathicus zorgt voor een … inotroop effect
Positief
Chronotroop effect = effect op …
hartslag
betablokker zorgt voor … chronotroop effect
negatief
te veel schildklierhormoon zorgt voor … chronotroop effect
positief
O2 gebruik door het hart:
Zuurstof aanbod door (2)
Zuurstof verbruik door (3)
Aanbod: coronaire bloedflow, zuurstoftransport (Hb, O2 saturatie)
Verbruik: hartfrequentie, preload/afterload, contractiliteit
Bij een discrepantie tussen aanbod/verbruik ontstaat er POB
(Acuut) hartfalen =
Tekortschieten pompfunctie van het hart
Oorzaken (acuut) hartfalen (3)
Hartspierschade (Myocardinfarct, medicatie, myocarditis, vasculitis, feochromocytoom)
Verhoogde belasting van het hart
(Klepafwijkingen, pericarditis, anemiie, zwangerschap, nierfalen, infusie, ernstige infectie, hypertensie, longembolie)
Aritmie
Verschil acuut vs chronisch hartfalen
Acuut hartfalen: <24u ontstaan of verergerde klachten
Chronisch hartfalen: langer bestaand hartfalen
Indeling acuut hartfalen volgens de New York Heart Association (NYHA) -> I t/m IV
- Geen klachten (stabiel hartfalen en/of behandeld hartfalen) (I)
- Milde klachten tijdens normale inspanning, niet in rust (II)
- Klachten tijdens minder dan normale inspanning, niet in rust (III)
- Klachten tijdens minimale inspanning en in rust (IV)
Wat is forward failure?
Onvoldoende pompkracht (The heart is not pumping out enough blood to satisfy the needs of the cells of the body)
Zorgt voor: Laag HMV, Lage bloeddruk, Gestoorde circulatie, Onvoldoende zuurstoftransport, Verminderde functie van organen (hersenen -> verward)
Wat is backward failure?
Veneuze bloedaanbod wordt niet goed weggepompt. Daardoor stuwing veneuze systeem.
One of the ventricles fails to pump out all of its blood that comes into it. Thus, the ventricular filling pressure and systemic or pulmonary edema increase.
Indeling acuut hartfalen
Links falen: oa bij (5)
…. HMV
–> … bloeddruk, tekenen van verlaagde …
… stuwing
–> … stoornis: hypoxie, cyanose
–> …: hoesten, hemoptoe, crepitaties, orthopnoe, dyspnoe de repos, d’effort
Links falen: oa bij ischemie, na infarct, klepafwijkingen, hypertensie, hartspierziekten etc.
Lage HMV
–> Lage bloeddruk, tekenen van verlaagde weefselperfusie
Long stuwing
–> Diffusie stoornis: hypoxie, cyanose
–> Longoedeem: hoesten, hemoptoe, crepitaties, orthopnoe, dyspnoe de repos, d’effort
Indeling acuut hartfalen
Rechts falen: meestal veroorzaakt door …
… stuwing
–> Oedeem, ascites, hoog CVD
–> … stuwing
–> Stuwing …: anorexie, MDL klachten, afvallen
Rechts falen: meestal veroorzaakt door longproblemen met hoge druk in pulmonale arteriele vaatbed
Weefsel stuwing
–> Oedeem, ascites, hoog CVD
–> Lever stuwing: tekenen van leverfalen
–> Stuwing tractus digestivus: anorexie, MDL klachten, afvallen
Diastolisch hartfalen =
Gevolg?
Bijvoorbeeld bij (2)
Diastolisch hartfalen (heart can’t fill, stiff an thick chambers)
Afname elasticiteit kamerwand
Daardoor onvoldoende vulling
Bijv bij langdurige hypertensie, hypertrofie
Systolisch hartfalen =
Gevolg?
Bijvoorbeeld bij (1)
Systolisch hartfalen (heart can’t pump, stretched an thin chambers)
Lage contractiekracht kamer
Laag SV en HMV
Bijv bij schade aan hartspier (na infarct)
Wat is HFpEF en HFrEF? Verschil?
Heart failure with preserved ejection fraction: HFpEF = diastolisch hartfalen
Heart failure with reduced ejection fraction: HFrEF = systolisch hartfalen
Compensatie bij (acuut) hartfalen: (5)
Hart zelf
–> Frank Starling mechanisme
–> Contractiliteit toename oa door toename preload
–> Hartfrequentie toename oa atriale reflex
Hogere sypathicusactiviteit
–> HF toename
–> Contractiliteit toename
–> Vasoconstrictie: perifere weerstand en RR toename
Nierdoorbloeding verminderen
–> RAAS stimulatie
–> Vasoconstrictie: RR toename
–> Water- en zoutretentie: RR toename
ADH
–> Waterretentie: RR toename
Natriuretische peptiden
–> Minder water- en zoutretentie
NTproBNP =
Maat voor druk in ventrikels, sensitief voor hartfalen
Wel vals positieven
Angina pectoris =
Symptoom van myocardischemie, onvoldoende O2 aanbod tov O2 vraag
Wat is essentieel voor de diagnose angina pectoris? (2)
Geen nieuwe myocardschade (geen cardiale biomarkers)
Soms wel voorbijgaande ECG afwijkingen bij klachten
Symptomen angina pectoris:
- Aanvalsgewijs: …
- Uitlokking door: …
- Uitstraling naar: …
- Gaat over …
- Bijkomende klachten (4)
Aanvalsgewijs: Drukkend, beklemmend, samenspannend, Benauwd gevoel op de borst
Uitlokking door Inspanning,
overgang warmte -> koude, Stress
Uitstraling naar Li arm, Kaak, Schouder, rug, bovenbuik, re arm, handen
Gaat over In rust en Bij gebruik nitraten
Bijkomende klachten
- Misselijkheid
- Duizeligheid
- Kortademigheid
- Zweten
Er zijn 3 criteria voor vaststellen typisch of atypische angina pectoris, namelijk:
- Aanvallen van drukkend, beklemmend, samensnoerend, ‘benauwd’ gevoel op de borst
- Provocatie door inspanning/emoties/kou
- Verdwijnt in rust en/of door sublinguale nitraten <2-15 minuten
3/3 pos: typisch
2/3 pos: atypisch
1/3 pos: aspecifieke klachten
Stabiele vs instabiele angina pectoris?
Stabiele AP:
–> weinig verandeirng in ernst/dur/patroon/uitlokking
–> Stopt na staken uitlokkende oorzaak of na nitraat s.l.
–> Kan jarenlang stabiel zijn
Instabiele AP = ACS
–> toename bekende AP
–> Recent ontstane AP (<2 maanden)
–> Klachten in rust, nitraat helpt niet
–> (Nog) geen myocardschade, maar hoort bij ACS
Troponines =
Eiwit uit (hart-)spierweefsel, stijgen bij myocardschade (niet bij angina pectoris!)
Veel vals positieven, andere oorzaken (pericarditis, cardiale contusie/trauma, endocarditis, cardiale chirurgie, stroke, CPR, chronisch hartfalen, aritmieen)
ACS =
Acuut Coronair Syndroom
ACS kan onderverdeeld worden in: (3)
non-ST elevatie myocard infarct (non-STEMI)
ST elevatie myocardinfarct (STEMI)
Instabiele angina pectoris
Verschil instabiele angina pectoris en hartinfarct?
Instabiele AP: geen schade aan de hartspier
Infarct: wel schade aan de hartspier
Type I ACS =
Type II ACS =
Type I ACS: acute ruptuur van een atherosclerotische plaque vaak met trombusvorming
Type II ACS: ischemie door andere oorzaken dan ruptur van atherosclerotische plaque (disbalans O2 aanbod/vraag, vasospasme, coronaire dissectie)
Klachten ACS:
- Acute heftige niet voorbijgaande pijn >… minuten, niet reagerend op …
- Vegetatieve verschijnselen (4)
Acute heftige niet voorbijgaande pijn >15minuten, niet reagerend op nitraten
Vegetatieve verschijnselen:
Klam, bleek, zweten
Misselijkheid, braken
Tachycardie, hypertensie
Hypotensie, bradycardie
Behandeling iAP/non-STEMI
Anti trombus: Plaatjes aggregatieremming
Ischemiebehandeling:
betablokkade (afname hartslag, afname bloeddruk (daling afterload)) en Nitraten (vaatverwijding met afname bloeddruk (en afterload), afname venous return (en EDV), verwijding coronairen (meer O2 aanbod))
Behandeling STEMI
Acute situatie
–> pijnbestrijding, opiaat, zuurstof
–> Reperfusietherapie: time is muscle (Mechanische reperfusie: PCI + STENT, Evt trombolyse)
–> Antitrombus (Ascal + ADP remmers (clopidogrel), Glycoproteine IIb/IIIa receptorantagonist (eptifbatide) als PCI verwacht wordt, Heparine)
Na de acute situatie
–> 24-48u ritmebewaking
–> Behandeling complicaties, geleidelijke mobilisatie, FT
–> Medicatie:
—-» Betablokkade: minder ischemie
—-» ACE remming: minder kans op hartfalen, lagere mortaliteit
—-» Bij decompensatio cordis: diuretica, aldosteronreceptor blokkade, ACE remming
—-» Plaatjes aggregatie remming
—-» Bij aneurysma cordis antistolling
–> CVRM, leefstijl, hartrevalidatie
Complicatiese STEMI na acute situatie (8)
Ritmestoornissen
Hartfalen
Ruptuur papillairspier of septum
Pericarditis door necrose pericard
Harttamponade
Hartaneurysma, cardiale trombus
Instabiele AP, recidief infarct
In-stent trombose
Pericarditis =
Ontsteking van de pericardvliezen
Anamnese:
POB, soms uitstraling
Houdingsafhankelijk (soms afname bij voorover zitten)
Past bij …
pericarditis
Wat vind je bij LO bij pericarditis? (3)
soms verhoogde CVD
Soms koorts
Pericardiaal wrijven (knisper knisper, klinkt als lopen door sneeuw)
Mogelijke oorzaken pericarditis (6)
idiopatisch/viraal
Bacterieel
Maligniteit
Systeemziekte (RA, SLE)
Overig (uremie, na hartchirurgie, bestraling)
Postmyocardinfarct (syndroom van Dressler)
ECG afwijkingen bij pericarditis
ST elevatie en PR daling
Complicaties pericarditis (2)
Pericarditis constrictiva = verbindefseling pericard -> instroombelemmering -> EDV laag -> SV, HMV, RR laag (diastolisch hartfalen)
Harttamponade = vocht/bloed in pericardholte -> instroomblemmering -> EDV laag -> SV, HMV, RR laag -> shock (diastolisch hartfalen)
Myocarditis =
Dan ook vaak …
Ontsteking myocard (dan vaak ook pericarditis)
Mogelijke oorzaken myocarditis (3)
Infecties (viraal/bacterieel/malaria/candidiasis)
Immunologisch: sarcoidose, sclerodermie, SLE
Drugs: amfetamines, clozapine
Endocarditis =
ontsteking/infectie van endocard en/of hartkleppen (natieve kleppen en kunstkleppen).
Bij endocarditis vaak kleppen ook aangedaan (endocard gaat ook om. de kleppen heen)
3 vormen van endocarditis:
Acute infectieuze endocarditis
Subacute infectieuze endocarditis (endocarditis lenta)
Steriele endocarditis (plaatjesaggregatie op beschadigd endotheel)
Risicogroepen voor endocarditis (5)
Klepprothesen, vooral mechanische kleppen
Hartafwijkingen zoals:
- Aorta- of mitralisklep stenose of insufficientie
- Ventrikelseptumdefect, open ductus Botalli
- Cardiomyopathie
- Coarctatio aortae
Leeftijd >70jr
Iv drugs gebruik
Verlaagde immuniteit (zoals HIV)
Klachten acute endocarditis (3)
(dagen)
Hoge koorts, sepsis
Soms acuut hartfalen door zieke klep
Lage bloeddruk
Klachten subacute endocarditis (3)
(weken-maanden)
(Sub)febriele temperatuur, nachtzweten
Vermoeidheid, malaise, spier-, gewrichts-, hoofdpijn
Immunologische afwijkingen: vasculitis (petechien splinterbloedingen, retina afwijkingen), glomerulonefritis, circulerende immuuncomplexen
Endocarditis wordt meestal veroorzaakt door ziekteverwekkers:
Meestal streptococcen (50-60%), of staphylococcen aureus (30%)
Welke criteria kunnen er worden gebruikt voor het stellen van de diagnose endocarditis?
Duke criteria
Zeker:
OF 2 major
OF 1 major + 3 minor
OF 5 minor
Mogelijk:
OF 1 major + 1 minor
OF 3 minor
Major:
- pos bloedkweken met microorganisme passend bij endocarditis
- Echocardiogram bewijst endocarditis
Minor:
- predisponerende hartaandoening of iv drugs
- Koorts >38
- Vasculair
- Immunologisch
- Echocardiogram niet bewijzend, maar passend bij endocarditis
Behandeling endocarditis
Gerichte antibiotica meestal 6 weken iv
Klepoperatie overwegen bij ernstige schade aan klep, oncontroleerbare infectie
Bij bepaalde ingrepen AB profylaxe voor voorkomen endocarditis.
Aorta dissectie =
= scheur in intima (vals lumen)
= bloed in media (intrmuraal hematoom)
Alleen adventitia geeft nog stevigheid
Belangrijkste risicofactor aorta dissectie
Hypertensie
‘scheurende pijn’, lage bloeddruk passend bij …
aorta dissectie
Aortadissectie standford indeling (Type A/B) verschil?
Type A (acuut)
- ascenderende deel aorta (met of zonder boog/descenderend deel)
- Hoge mortaliteit
Type B (beschouwend)
- boog en/of descenderend deel
- Lagere mortaliteit
Longembolie =
Losgeschoten trombus die vastloopt in de long arteriën
Longembolie is een veneus probleem, stolsel afkomstig vanuit …
Veneuze trombose (meestal uit been, soms arm, v cava), soms vanuit trombus rechter harthelft
Trias van Virchow gebruikt voor …
Noem ze
Veneuze trombose
Verhoogde stolbaarheid bloed
Schade vaatwand
Veranderde bloedstroom (zoals stase)
D-dimeer =
Afbraakproduct van fibrine
Hoge sensiviteit, lage specificiteit (dus weinig vals negatieven, veel
vals positieven)
Voor longembolie diagnostiek kan gebruik worden gemaakt van de … criteria of de … criteria
Well’s criteria
Years criteria
Bij de Well’s criteria wordt er gekeken naar de volgende 7 punten:
Klinische tekenen van DVT
Longembolie meest waarschijnlijke diagnose
Hartfrequentie >100/min
Immobilisatie (>3 dgn) of chirurgie <4wkn geleden
DVT/longembolie in VG
Hemoptoe
Maligniteit (<6mnd na laatste behandeling of palliatie)
Er wordt tevens gekeken naar D-dimeer
Bij de Years criteria wordt er gekeken naar de volgende 3 punten:
Tekenen van DVT
Hemoptoe
Longembolie meest waarschijnlijke diagnose
Er wordt tevens gekeken naar D-dimeer
Wat is een ruiterembolie?
Sluit beide longslagaders bij splitsing af: acute ernstige hypoxie
Klachten bij forward failure hartfalen (3)
▪ malaise: vermoeidheid, verminderde eetlust, vermagering
▪ dyspnée d’effort, dyspnée de repos
▪ lage bloeddruk: duizeligheid, koud gevoel, shock
Klachten bij backward failure hartfalen, rechts: (2)
bovenbuiksklachten (hepatomegalie), nycturie
Klachten bij backward failure hartfalen, links: (4)
dyspnée d’effort, dyspnée de repos, orthopnoe, astma cardiale
De diagnose (acuut) hartfalen wordt gesteld dmv: (5)
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
NT-pro-BNP
ECG
Echocardiografie
Waarom kan hartfalen ontstaan bij een longembolie?
weinig venous return links → weinig vulling linker ventrikel → lage cardiac output
Ernstige circulatoire problemen/ shock door acuut ernstig rechtsfalen
Wat voor diagnose is shock?
Klinische diagnose
4 soorten shock
Distributieve shock
Hypovolemische shock
Cardiogene shock
Obstructieve shock
Welk aanvullend onderzoek kan er worden gebruikt om op een structurele manier alle mogelijkheden van shock af te gaan?
Echografie (POCUS), bijvoorbeeld via het RUSH protocol
Pompfalen = … shock
Cardiogene
Etiologie cardiogene shock (6)
ischemie/infarcering (non-STEMI/STEMI)
Papillairspier-, ventrikelseptum- vrijewandruptuur
Ritme- en/of geleidingsstoornis
Cardiomyopathie
Myocarditis
Acute verslechtering bekende cardiale aandoening
Klinisch beeld
B: crepiteren/ronchi do longoedeem bij linkszijdig backward failure
C: CVD verhoogd bij rechtszijdig backward failure, souffles als uiting van kleplijden, ECG aanwijzingen voor ischemie, ritmestoornis of tekenen van (peri)myocarditis
E: koorts bij (peri)myocarditis, endocarditis stigmatate of oedeem
Welke shock past hierbij?
Cardiogene shock
Aanvullend onderzoek bij (verdenking) cardiogene shock (6)
Hartecho (globale inschatting li ventrikel ejectiefractie - verminderd)
Longecho (zoek naar bilaterale B-lijnen en/of pleuravocht (teken van longoedeem)
Vena cava echo: verwijd (>2.5cm) en verminderde collaps (<40%)
Echo abdomen: vrij vocht
ECG: ritme, frequentie, blocks, ischemie
X-thorax: corgrootte, corfiguur, redistributie
Behandeling cardiogene shock (5)
Geef volumebelasting, bv 250cc plasmavervangmiddel (Ringerslactaat)
O2 (15L/min NRM)
Positief inotrope middelen
Overweeg mechanische ondersteuning
Bij ischemie/infarcering, ruptuur, obstructie of tamponade: overweeg onmiddelijke (chirurgische) interventie
Tekort aan circulerend volume = … shock
Hypovolemische
Etiologie hypovolemische shock (2)
Hemorrhagisch
—> Traumatisch (blood on the floor en 4 places more: borst, buik, bekken, lange pijpbeenderen (bovenbenen))
—> Non-traumatisch
Vochtverlies (vb GI-verlies bij braken/diarree, overmatige diurese, brandwonden)
Klinisch beeld
C: normale CVD, koude klamme acra, trage CRF, bloedingsfocus, kleine polsdruk
D: hyperglycemie
Welke shock past hierbij?
Hypovolemische shock
Behandeling hypovolemische shock (hemorrhagische shock) (2)
Bloedingscontrole
Herstel circulerend volume
Behandeling hypovolemische shock (niet-hemorrhagische shock) (2)
Corrigeren onderliggende oorzaak
Optimaliseren en stabiliseren vitale parameters
Verlaagde systeemweerstand = … shock
Distributieve
Verlaagde perifere vaatweerstand (vasodilatatie) = … shock
Distributieve
Klinisch beeld
A: stridor, heesheid en zwelling van lippen/tong
B: tachypnoe >20min, bronchospasme, tekenen van pneumosepsis
C: let op systolische bloeddruk <100mmHg
D: let op EMV <15, tekenen van intoxicatie, plasma glucose
E: koorts of ondertemperatuur (sepsis), huidafwijikingen passend bij anafylaxie (erytheem, rticaria) of focus sepsis (cellulitis fasciitis)
Bij welke shock past dit het beste?
Distributieve shock
qSOFA =
Quick Sequential Organ Failure Assessment
Identifies high-risk patients for in-hospital mortality with suspected infection outside the ICU.
GCS <15
Ademhaling > of gelijk aan 22
Systolische bloeddruk < of gelijk aan 100
qSOFA criteria =
AH frequentie > of gelijk aan 22/min
Veranderd bewustzijn GCS <15
Systolische bloeddruk < of gelijk aan 100mmHg
Aanvullend onderzoek bij (verdenking op) distributieve shock (6)
Echo abdomen en thorax: zoek naar infectiefocus
Echo hart: globale ejectiefractie
Vena cava echo: collaberend en smal (vocht zit overal behalve vena cava)
Bloed, ABG: lactaat, Hb, trombo, Na, K, Ureum, kreat, CRP, leverfunctie, lipase, kruisserum
Kweken: bloed, urine, anvullende kweken
Op indicatie: X-thorax, toxicologisch onderzoek
Behandeling distributieve shock:
- …
- … bij MAP <65
- Anafylaxie: …
- Bijniercrisis: …
- Overweeg …
Volumebelasting, vb 500c ringerslactaat
Positief inotrope middelen bij MAP <65
Anafylaxie: start adrenaline, salbutamolverneveling, H1-antagonist (clemastine) en corticosteroiden
Bijniercrsis: start hydrocortison
Overweg onmiddelijke (chirurgische) interventie als source control (bv bij sepsis bij appendicitis)
Wat voor shock kan er ontstaan bij een dwarslaesie?
Neurogene shock
Wat maakt een septische shock?
Er is vasopressie nodig om de bloeddruk te handhaven (en lactaat >2)
Blokkade van de circulatie = … shock
Obstructieve
Etiologie obstructieve shock (5)
Spanningspneumothorax
Longembolie
Harttamponade
Positieve druk beademing
Compressie of occlusie van v. Cava
Klinisch beeld
B: tachypnoe, hypersonore percussie, verminderd ademgeruis, midlinedeviatie trachea
C: orgaanhypoperfusie (vb verwardheid), hypotensie, tachycardie, pulsus paradoxus, stijging CVD
E: koude acra, tekenen DVT
Bij welke shock past dit?
Obstructieve shock
Trias van Beck zijn symptomen die passen bij …
Harttamponade
De trias van Beck bestaat uit:
CVD verhoogd
Gedempte cortonen
Hypotensie
Aanvullend onderzoek bij obstructieve shock (6)
Echo long: tekenen van pneumothorax
Echo hart: pericardvocht, tekenen van rechtsbelasting
Vena cava echo: verminderde collaps en breed
Echo benen: aanwijzingen DVT
Lab: blodbeeld, ck, troponines, nierfunctie, infectieparameters, kweken
ECG: ST-elevaties in alle afleidingen, swinging hart (alternerend QRS complex)
Behandeling obstructieve shock (3)
Ondersteunende maatregelen zoals zuurstof en pijnstilling
Ontlastende interventies (pleuradrain, pericardiocentese)
Intraveneuze vulling met bolus en continue vulling afhankelijk van etiologie
Shock door positieve drukbeademing noem je ook wel een … shock
Iatrogene shock
Een iatrogene shock door positieve drukbeademing valt onder een … shock
Obstructieve
Een neurogene shock valt onder een … shock
Distributieve
Een septische shock valt onder een … shock
Distributieve
Waar zit een massale bloeding in de ABCDE?
Voor de A! (Treat first what kills first)
Streef MAP (mean arterial pressure) bij shock patienten =
65 mmHg
Streefsaturatie bij shock patienten =
> 95%
Shock: Behandel de patient aan de hand van een …
Werkdiagnose (en shock is geen werkdiagnose)
(Geschat) bloedverlies zijn in 4 verschillende klasse’s ingedeeld:
En hoeveel bloed heeft een volwassene?
Klasse 1 = <15% bloedverlies, meestal geen transfusie, normale parameters
Klasse 2 = 15-30% bloedverlies, soms transfusie, verhoogde hartfrequentie, verminderde polsdruk, verlaagd base-excess
Klasse 3 = 31-40% bloedverlies, vrijwel altijd transfusie, verhoogde hartfrequentie, verminderde polsdruk, verhoogde ademfrequentie, verminderde UP, verlaagde GCS, verlaagd base-excess
Klasse 4 = >40% bloedverlies, massale bloedtransfusie, verhoogde hartfrequentie, verlaagde bloeddruk, verminderde polsdruk, ademfrequentie verhoogd, verminderde UP, verlaagde GCS, verlaagd base-excess
Gemiddeld heeft een volwassen vrouw 4,5 liter bloed en een volwassen man 5,6 liter bloed in het lichaam.
Aanvullend onderzoek hypovolemische shock (5)
Echo abdomen en thorax: vrij vocht in buik of thorax knnen aantonen en beoordelen aorta
Echo hart: globale ejectiefractie
Vena cava echo: collaberend (>50%) en smal (<2cm)
Bloed, ABG: base excess, lactaat, Hb, calcium, kalium, stollingsparameters
Urine: natrium, en FENa
Etiologie distributieve shock (10)
Sepsis
Toxic-shock-syndroom
Non-infectieus inflammatoir (oa brandwonden)
Anafylaxie
Transfusiereactie
Bijnierschorsinsufficientie
Neurogene shock
Leverfalen
Intoxicatie
Vet-, vruchtwater- of gasembolie
Noem 2 schokbare en 2 niet schokbare ritmes
Schokbaar: ventrikelfibrillatie en ventriculaire tachycardie zonder pols
Niet-schokbaar: asystolie en polsloze elektrische activiteit (PEA)
Wat is het teug volume van een baby/kind?
7 ml/kg
Welke medicatie geef je wanneer je een niet-schokbaar ritme hebt? En wanneer?
Zo snel mogelijk adrenaline 1mg
Daarna om het blok opnieuw adrenaline (dus blok 1, blok 3, blok 5 etc.)
Bij kinderen 10 mcg/kg adrenaline
Welke medicatie geef je wanneer je een schokbaar ritme hebt? En wanneer?
Geef na drie blokken 1 mg adrenaline IV (of IO). Herhaal de adrenaline toediening om de 3-5 minuten (om het blok), dus in blok 3, blok 5, blok 7 etc.
Geef na 3 schokken amiodaron 300 mg IV (of IO) in bolus. Geef de volgende dosis van 150 mg amiodaron na de vijfde schok. (Dus als je elk blok schokt in blok 3 300mg en in blok 5 150mg). Bij kinderen: 5mg/kg
Wat zijn de 4 H’s en 4 T’s bij reanimatie? (mogelijke oorzaken)
Hypoxie
Hypovolemie
Hyper-/hypokaliemie, hypocalciemie, hypoglykemie
Hypo-/hyperthermie
Tension (spannings) pneumothorax
Tamponade hart
Toxinen (intoxicatie)
Trombose (bijvoorbeeld longembolie, hartinfarct)
Met hoeveel joule shock je bij kinderen?
4J/KG
Tot een max van 200 J
Ritmecontrole bij een reanimatie doe je elke … minuten
2
CHADS-VASc score (7)
Voor atriumfibrilleren stroke risk
Leeftijd
Geslacht
Congestive heart failure in VG
Hypertensie in VG
Stroke/TIA/embolie in VG
Vasculaire ziekte in VG
Diabetes in VG
Aspirine grijpt in op de primaire of secundaire hemostase?
Primaire hemostase
Acetylsalicylzuur en andere NSAID’s beinvloeden de adhesie of aggregatie?
Aggregatie
Trombocytenaggregatieremmers grijpen aan op de … hemostase
Primaire
Indicatie trombocytenaggregatieremmers (4)
Atherosclerotische vaatziekten
- herseninfarct
- hartinfarct
- angina pectoris
- etalagebenen
Vit K antagonisten, DOAC, heparine en LMWH grijpen aan op de … hemostase
Secundaire
Secundaire hemostase remmers indicaties (4)
Niet-atherosclerotische stolneiging
- DVT
- longembolie
- atriumfibrilleren
- mechanische hartklep
Werking salicylaten (ascal)
Inhiberen tromboxaan A2 in de trombocyt waardoor irreversibele binding aan cyclo-oxygenase (COX)
Werking P2Y12-remmers (clopidogrel, ticagrelor, prasugel)
Inhiberen ADP-afhankelijke plaatjesactivatie via remming op de P2Y12-receptor
Werking vitamine K antagonisten (coumarines)
Remt vit K afhankelijke productie van stollingsfactor II, VII, IX, X
Werking DOAC dabigatran
Remt trombine (factor II)
Werking DOAC rivaroxaban/apixaban/edoxaban
Remmen factor Xa (factor 10 actief)
Werking heparine en LMWH
Remmen direct factor X en II
Belangrijke interactie ACE-remmer/ARB
Belangrijke contra-indicatie
NSAID
Pre-terminaal nierfalen
Welke groepen antihypertensiva werken op het RAAS en welke niet?
A en B wel
C en D niet
Twee soorten beta blokkers, namelijk:
Selectief B1 receptoren
Niet-selectief B1 en B2 receptoren
2 Belangrijke contra-indicaties beta blokkers
AV-blok
Astma
B1 receptoren grijpen aan op
Hart: contractiekracht vermindert en daling hartfrequentie door verminderde AV-geleiding
Nieren: RAAS vermindert
B2 receptoren grijpen aan op
Longen: bronchusvernauwing
Kleine bloedvaten: vasoconstrictie
Behandeling angina pectoris (3)
Leefstijladviezen
Aanvalsbehandeling met nitroglycerinespray oromucosaal of isosorbidedinitraat tablet sublinguaal
Onderhoudsbehandeling (bij >2 aanvallen/wk) beginnen met betablokker of dihydropyridine-calciumantagonist
YEARS criteria
Gebruikt bij verdenking longembolie
Clinical signs of DVT
Hemoptysis
PE most likely diagnosis
D-dimeer
