TEV Flashcards
le taux de mortalité de TEV/EP est
a) <10%
b) <20%
c) <30%
d) <40%
c) <5-30%
TVP proximal vs distale, influence s’il y a tx et la durée de tx. VF
explique
proximal: les plus dangereuse, car vaisseaux bcp plus gros et + de risque de transformé en embolie pulmonaire
tx: parfois a vie!
distal= moins grave, parfois meme on n’anticoagule pas les patients
tx: 3 mois de tx
la symptomalogie de l’embolie pulmonaire varie bcp d’un patient a l’autre.
un jeune peut avoir un gros caillot et ne pas avoir de symptomes
Et une personne agée avoir une petite EP et etre tres dyspnéique VF
vrai
Pourquoi le dépistage des thrombophilies se fait moins ?
avant on dépistait les thombophilies, mais ajd on les recherche moins, pcq on sait que des qu’un patient a 1 évenement non provoquée, on va le traiter a vie. donc le dépistage n’influence pas le tx.
Les thrombophilies:
déséquilibre dans 1 des 3 mécanismes pour atteindre l’hemostase.
Quels sont ces 3 mécanismes ?
- spasme vasculaire
- formation d’un clou plaquettaires –>donner des anti-plaquettaire
- La coagulation –>donner des anticoagulants
TVP distale isolée.
Que faire si asymptomatique ?
Que faire si symptomatique ?
– Imagerie (doppler q 2 sem)
– Si pas d’extension
• Pas d’anticoagulant
– Si extension proximale
• Anticoagulant
si symptmatique: on anticoagule
certains patients avc EP, vont developper des symptomes d’insuffisance cardiaque a l’echo. C’est une urgence médicale quand ca se présente. Que vérifie-ton ?
TA systolique
si <90 on donne trombolytiques
Quels sont les objectifs de tx de la TEV ?
§ Prévenir extension du thrombus
§ Prévenir embolie pulmonaire (complication court terme si
TVP)
§ Prévenir syndrome post-phlébitique (complication
moyen/long terme)
§ Réduire morbidité associée aux complications
§ Favoriser thrombolyse « naturelle », car anticoagulants
n’ont aucune action thrombolytique directe
en tx phase aigue, on vise anticoagulation optimale en :
<24h
donc le tx choisi, sont des anticoagulant qui agissent rapidement ;)
Quels sont les anticoagulants qui agissents rapidement, autant voie parentérale et per os qu’on utilise en tx aigue TEV.
• Anticoagulant par voie parentérale – Héparine non fractionnée (IV) – Héparine de faible poids moléculaire (SC) – Fondaparinux (SC) • Rivaroxaban • Apixaban
Quand voudrait-on faire une thrombolyse locale en TVP ?
TVP extensive < 14 jours Iléo fémorale Survie > 1 an Statut fonctionnel adéquat Non recommandé par rapport à l’anticoagulothérapie seule sauf exception
Quand une thombolyse systémique est recommandée ?
EP avec hypotension (TAS<90) et faible risque de saignement
SEULEMENT SI HYPOTENSION!!!
Prophylaxie secondaire.
Parle moi des 5 tx possibles.
1er choix de tx selon chest 2018 ? et dose
anticoagulant parentérale (heparine) + warfarine (tx standard)
anticoagulant parentérle + dabigatran
’’ + edoxaban
ravoraxaban seul
– 15 mg bid x 3 sem puis
– 20 mg die
apixaban seul
– 10 mg bid x 7 jours puis
– 5 mg bid
1er choix: rivaroxaban ou apixaban seul
RAPPEL:
Avantages/inconvénients AOD • Avantages – Pas de monitoring au quotidien – Posologie fixe – Effet anticoagulant rapide et courte demi-vie – Moins de saignements intracrâniens • Désavantages – Pas d’antidote (sauf dabigatran) – Aucune mesure de l’efficacité standardisée – Perte d’efficacité rapide si oubli – Coût – C-I en insuffisance rénale
RAPPEL:
Avantages/inconvénients AOD • Avantages – Pas de monitoring au quotidien – Posologie fixe – Effet anticoagulant rapide et courte demi-vie – Moins de saignements intracrâniens • Désavantages – Pas d’antidote (sauf dabigatran) – Aucune mesure de l’efficacité standardisée – Perte d’efficacité rapide si oubli – Coût – C-I en insuffisance rénale
A retenir:
Apixaban et rivaroxaban:
si FA: on ajuste la dose selon CL
mais en TVP ou EP: on ajuste pas vrm.. car faut etre plus aggressif
A retenir:
Apixaban et rivaroxaban:
si FA: on ajuste la dose selon CL
mais en TVP ou EP: on ajuste pas vrm.. car faut etre plus aggressif
quel AOD doit etre utilisé avec un début de 5-10 jours de tx avec anticoagulant parentéral ?
edoxaban
et
dabiagtran
Quels anticoagulants on ne peut pas utiliser pour des thrombose a un site inhabituel ?
AOD
exemple si dans le bras! on va donner HBPM et coumadin
Les AOD peuvent-ils etre utilisés lors d’instabilité hemodynamique au début du tx ?
noon
Quelle est la durée de tx recommandé pour une TVP distale provoquée et une TVP proximale ou EP provoquée ?
TVP distale provoquée: 3 mois ou surveiller
tvp proximale ou EP provoquée: 3 mois
Quell est la durée de tx pour une TVP distale idiopathique
et TVP proximale ou EP idiopathique?
TVP distale idiopathique: 3 mois
tvp proximal ou EP idiopathique: si risque saignement faible a modéré: long terme
si risque de saignement élevé: 3 mois
si 2 TEV IDIOPATHIQUE: il faut que le risque de saignement soit TRES élevé pour traiter que 3 mois.
TEV chez patient avec cancer actifs. On traite combien de temps ?
tx de 1er choix ?
long terme
HBPM
Le risque de sagnement en TEV est plus élevé quand ?
durant les 3 premiers mois, puis stabilise apres 1 an.
Le risque de récédive est plus élevé quand (causé par quoi)?
si cause non-surgical/mineur.
15% apres 5 ans.
tandis que si chirurgie majeur: 3% apres 5 ans
donc meme si provoqué (avec un cause), mais non causé par chirurgie majeur: on va vouloir traité plus longtemps
si idiopathique (non provoquée) 30% dans les 5 premieres années.
Les TEV non provoquée sont ceux qu’on veut le plus traiter a long terme. VF
vrai
Qui entre les hommes et les femmes sont plus a risques de TEV ?
hommes: 50-75% plus élevé que femmes
dont on test + les D-DIMERES chez les femmes
les D-dimere +=double risque de récidives.
Parle moi des embolies pulmonaie sous-segmentaire.
tx ?
petites embolies.
souvent découverte forfuite. aucun symptomes. Embolie qui pour la majorité, n’aporte pas de conséquences
donc si pas de TVP associé et faible risque de réccurence: on n’anticoagule meme pas!!!
Les bas compressif en prévention syndrome postphlébitique sont-ils recommandés ?
nop
si TEV réccurence SOUS ANTICOAGULANT ORAL.
Que faire ?
HBPM pour 1 mois minimum
(on arrete l’AOD)
et si TEV sous HBPM: on augmente la dose de 30%…
Les AOD sont plus efficaces que l’aspirine pour l’issu primaire d’une TEV. VF
vrai :)
mais risque de saignement comparable..?
si TVP proximale ou EP diopathique qui décide de cesser anticoagulant. Qu’Est-il recommandé ?
ASA 80mg die.
Role du pharmacien communautaire lorsqu’ils sert un anticoagulant ?
importance de l’observance
risque associés a l’utilisation d’un anticoagulant (saignement, sx et symptome TEV)
et s’assurer de quand est la fin de tx. 3 mois ? long terme?…
il faudrait questionner le patient a chaque renouvellement
quoi regarder au DSQ lorsqu’on donne AOD ?
clairance créatinine, FSC, bilan hepatique de base. 1 fois /an minimum et créatinine q3-6 mois.
En cancer, on l’a déja dis, mais répete.
1er choix=
Quels sont le 2e choix ?
dernier choix ?
1er: HBOM
2e: AOD si pas d’interaction (attention cancer GI car risque ++ saignement)
dernier choix: warfarine, car bcp d’interactions avec tx de chimio et moins efficace que HBPM ?
pour ton info:
coumadin: obligé si le patient a valve mitrale mécanique…
pour ton info:
coumadin: obligé si le patient a valve mitrale mécanique…
Le sintrom (nicoumalone) a un effet plus court ou plus long comparé a la warfarine ?
plus court
induit des variations rapide du RNI, il faudrait checker l’INR à chaque semaine meme lorsque stable (vs 4 semaines avec coumadin)
Quels sont les facteurs de coaulation vit K dépendant ?
2,7,9,10
la warfarine est fortement lié au protéines et a une élimination hepatique. VF
vrai
Quel est la durée de l’effet de la warfarine et le début d’action ?
durée: 2-5 jours
début:48h. donc si oubli de dose ou bolus, effet a retardement
Pourquoi en début de tx avec warfarine, augmentation du risque de trombose et on donne donc HBPM?
on peut voir effet pro-coagulant en début de tx a cause qu’on élimine la protéine C, qui elle inhibe les facteurs de coagulation… alors effet un peu inverse au début.
Pourquoi ca prend plusieurs jours avant d’avoir effet optimal du coumadin ?
car warfarine inhbe la fabrication des facteurs de coagulation (2,7,9,10..) et n’élimine pas ceux déja produits
le facteur 2 a une demie-vie de 42-72h.. donc le temps qu’il soit éliminé.
donc délai d’action: environ 7 jours (équilibre)
La S-warfarine est plus puissante et sa voie majeure de métabolisation est:
CYP 2C9
voie mineure: 3A4
Nomme moi 3 inetractions importante avec warfarine et pourquoi.
bactrin et metronidazole, car inhibiteurs du 2C9
amiodarone car inhibiteurs de 3A4, 1A2, 2C9…
inducteurs:barbituriques, rifampicine, carbamazepine, alcool (prise chronique)
Parle moi d’interaction pharmacodynamique avec warfarine.
-AAS, AINS: effet antiplaquettaire. on prefere tylenol
- action sur métabolisme des facteurs de coagulation.
- -> hormones thyroidienne (ou si personne est en hyperthyroidie) augmentation du catabolisme… donc moins de facteurs
Si on ajout ou enleve un rx inhibiteur de warfarine qui atteint une conc. thérapeutique en <24h. Que faire ?
et si rx a longu T 1/2 (amiodarone ) ?
<24h: controle RNI apres 3-7 jours
amiodarone: nouvel équilibre peut prendre qqsemaines
controle RNI ad 4 semaines apres retrait ou modification
Avec warfarin:E En général, pas de ligne de conduite précise pour anticiper baisse ou augmentation de
la dose, sauf exceptions suivantes:
bactrin et metronidazole: diminuer dose de25-30%
amiodarone: diminuser dose de 30-50%
warfarine et grossesse ?
grossesse (1er trimestre (6 a 12 semaines) et pres de l’accouchement)
on donne HBPM
HBPM durant grossesse ?
ajuster dose selon poids qui augmente
ou monitorer antiXA et ajuster dose (1x/trimestre)
doit ettre arreter 24h avant l’accouchement
donc on arrete l’HBPM 24h avant l’accouchement et on donne HNF et on l’arrete 6h avant accouchement (pendant l’acouchement=aucun anticoagulant) et on reprend apres l’accouchement.
En ajustement warfarine, on suggere de ne pas modifier la dose hebdo de plus de __%
20%
car si non effet ‘‘yo-yo’’
Quelle st l’étape la plus importante en principe d’ajustement de warfarine ?
QUESTIONNAIRE
Poour tous les patients, pas seulement pour les RNI non thérapeutiques!
• Observance et/ou vf dose prise par patient • Modification de la médication • Modification de l’alimentation • Modification habitude de vie – Exercice, stress, etc • Problèmes de santé
Dose initiale de warfarine, on commence souvent avec quoi ?
entre 5 et 10mg, souvent 7.5mg…
des doses <5mg pour certains patients vulnérables (ptits poids, personnes agée, RNI élevé de base…)
Lorsque facteur remporaire identifié, a-t’on besoin d’juster la dose hebdomadaire ?
nooon
seulement dose de charge ou mettre dose…
Si un patient a eu une TVP pour les 3 derniers mois, et qu’il a un RNI de 1.5 (sous-thérapeutique), Qu’est-il conseillé de faire ?
dose de charge x2-3 jours
et
considéré utilisation d’une HBPM
Quand doit-on suspendre le coumadin et diriger le patient vers le medecin ?
si INR >5
Un RNI non thérapeutique et sans facteur identifié, il faut ajuster la dose hemdomadaire. VF
vrai
A partir de quelle valeur sous-thérapeutique de l’INR, on doit avisr le medecin si écart vsé est 2 a 3 ?
<1.8
Donne donne moi 2 raison de donner HBPM chez un patient avec coumadin ?
si TEV OU ep <3 MOIS ET rni SOUS-THÉRAPEUTIQUE
Si TEV ou EP >2 épisodes
Le risque hemorragique est 2x plus élevé lorsque RNI>3 VF
vrai
et encore + élevé si >5
Le risque hemorragique est plus élevé dans les 3 premiers mois de tx. VF
vrai
Un patient qui a des saignements de nez, doit-on l’envoyer consulter s’il prend du coumadin ?
si persistant oui!
et ce malgré RNI dans intervalle visé.
Quand doit-on diriger IMMÉDIATEMENT vers le medecin ou l’URGENC un patient sous coumadin (4) ?
- symptomes de saignements intra-abodminaux (douleur abdominale inexpliquées)
- signes de saignements gastro-intestinaux (sans rouge dans les selles ou vomissement..)
- signes et symptomes de saignement intra-cérébraux (nausées et vomissements, céphalées soudaine et intense, confusion..)
- évanouissement.
- si essouflement inexpliqué(possibilité de récidive EP)
si le patient tombe et se frappe la tete, important d’aller consulter meme si pas de symptome!!
si hemotypsi en filets, non soutenue et sans dyspnée ou si hematurie. et patient sous coumadin, que faire ?
diriger vers le medecin au cours des jours suivants.
Quel est le but de la Vitamine K ?
dose ?
voie d’administration ?
RNI de controle ?
diminuer risque de saignement
faire descendre RNI <5 en 24h (donc on le donne juste si >5)
dose: 1 à 2.5 mg (petite doses!)
de choix: per os
IV si choc anaphylactique ou si saignement majeur actif.
RNI de contrôle le lendemain et selon effet par la suite
