TEV Flashcards

1
Q

le taux de mortalité de TEV/EP est

a) <10%
b) <20%
c) <30%
d) <40%

A

c) <5-30%

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2
Q

TVP proximal vs distale, influence s’il y a tx et la durée de tx. VF

explique

A

proximal: les plus dangereuse, car vaisseaux bcp plus gros et + de risque de transformé en embolie pulmonaire
tx: parfois a vie!

distal= moins grave, parfois meme on n’anticoagule pas les patients
tx: 3 mois de tx

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3
Q

la symptomalogie de l’embolie pulmonaire varie bcp d’un patient a l’autre.

un jeune peut avoir un gros caillot et ne pas avoir de symptomes

Et une personne agée avoir une petite EP et etre tres dyspnéique VF

A

vrai

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4
Q

Pourquoi le dépistage des thrombophilies se fait moins ?

A

avant on dépistait les thombophilies, mais ajd on les recherche moins, pcq on sait que des qu’un patient a 1 évenement non provoquée, on va le traiter a vie. donc le dépistage n’influence pas le tx.

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5
Q

Les thrombophilies:

déséquilibre dans 1 des 3 mécanismes pour atteindre l’hemostase.

Quels sont ces 3 mécanismes ?

A
  1. spasme vasculaire
  2. formation d’un clou plaquettaires –>donner des anti-plaquettaire
  3. La coagulation –>donner des anticoagulants
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6
Q

TVP distale isolée.

Que faire si asymptomatique ?

Que faire si symptomatique ?

A

– Imagerie (doppler q 2 sem)

– Si pas d’extension
• Pas d’anticoagulant

– Si extension proximale
• Anticoagulant

si symptmatique: on anticoagule

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7
Q

certains patients avc EP, vont developper des symptomes d’insuffisance cardiaque a l’echo. C’est une urgence médicale quand ca se présente. Que vérifie-ton ?

A

TA systolique

si <90 on donne trombolytiques

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8
Q

Quels sont les objectifs de tx de la TEV ?

A

§ Prévenir extension du thrombus
§ Prévenir embolie pulmonaire (complication court terme si
TVP)
§ Prévenir syndrome post-phlébitique (complication
moyen/long terme)
§ Réduire morbidité associée aux complications
§ Favoriser thrombolyse « naturelle », car anticoagulants
n’ont aucune action thrombolytique directe

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9
Q

en tx phase aigue, on vise anticoagulation optimale en :

A

<24h

donc le tx choisi, sont des anticoagulant qui agissent rapidement ;)

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10
Q

Quels sont les anticoagulants qui agissents rapidement, autant voie parentérale et per os qu’on utilise en tx aigue TEV.

A
• Anticoagulant par voie parentérale
– Héparine non fractionnée (IV)
– Héparine de faible poids moléculaire (SC)
– Fondaparinux (SC)
• Rivaroxaban
• Apixaban
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11
Q

Quand voudrait-on faire une thrombolyse locale en TVP ?

A
—TVP extensive
— < 14 jours
— Iléo fémorale
— Survie > 1 an
— Statut fonctionnel adéquat
— Non recommandé par rapport à
l’anticoagulothérapie seule sauf exception
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12
Q

Quand une thombolyse systémique est recommandée ?

A

EP avec hypotension (TAS<90) et faible risque de saignement

SEULEMENT SI HYPOTENSION!!!

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13
Q

Prophylaxie secondaire.

Parle moi des 5 tx possibles.

1er choix de tx selon chest 2018 ? et dose

A

anticoagulant parentérale (heparine) + warfarine (tx standard)

anticoagulant parentérle + dabigatran

’’ + edoxaban

ravoraxaban seul
– 15 mg bid x 3 sem puis
– 20 mg die

apixaban seul
– 10 mg bid x 7 jours puis
– 5 mg bid

1er choix: rivaroxaban ou apixaban seul

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14
Q

RAPPEL:

Avantages/inconvénients AOD
• Avantages
– Pas de monitoring au quotidien
– Posologie fixe
– Effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
– Moins de saignements intracrâniens
• Désavantages
– Pas d’antidote (sauf dabigatran)
– Aucune mesure de l’efficacité standardisée
– Perte d’efficacité rapide si oubli
– Coût
– C-I en insuffisance rénale
A

RAPPEL:

Avantages/inconvénients AOD
• Avantages
– Pas de monitoring au quotidien
– Posologie fixe
– Effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
– Moins de saignements intracrâniens
• Désavantages
– Pas d’antidote (sauf dabigatran)
– Aucune mesure de l’efficacité standardisée
– Perte d’efficacité rapide si oubli
– Coût
– C-I en insuffisance rénale
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15
Q

A retenir:
Apixaban et rivaroxaban:
si FA: on ajuste la dose selon CL
mais en TVP ou EP: on ajuste pas vrm.. car faut etre plus aggressif

A

A retenir:
Apixaban et rivaroxaban:
si FA: on ajuste la dose selon CL
mais en TVP ou EP: on ajuste pas vrm.. car faut etre plus aggressif

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16
Q

quel AOD doit etre utilisé avec un début de 5-10 jours de tx avec anticoagulant parentéral ?

A

edoxaban
et
dabiagtran

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17
Q

Quels anticoagulants on ne peut pas utiliser pour des thrombose a un site inhabituel ?

A

AOD

exemple si dans le bras! on va donner HBPM et coumadin

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18
Q

Les AOD peuvent-ils etre utilisés lors d’instabilité hemodynamique au début du tx ?

A

noon

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19
Q

Quelle est la durée de tx recommandé pour une TVP distale provoquée et une TVP proximale ou EP provoquée ?

A

TVP distale provoquée: 3 mois ou surveiller

tvp proximale ou EP provoquée: 3 mois

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20
Q

Quell est la durée de tx pour une TVP distale idiopathique

et TVP proximale ou EP idiopathique?

A

TVP distale idiopathique: 3 mois

tvp proximal ou EP idiopathique: si risque saignement faible a modéré: long terme

si risque de saignement élevé: 3 mois

si 2 TEV IDIOPATHIQUE: il faut que le risque de saignement soit TRES élevé pour traiter que 3 mois.

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21
Q

TEV chez patient avec cancer actifs. On traite combien de temps ?

tx de 1er choix ?

A

long terme

HBPM

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22
Q

Le risque de sagnement en TEV est plus élevé quand ?

A

durant les 3 premiers mois, puis stabilise apres 1 an.

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23
Q

Le risque de récédive est plus élevé quand (causé par quoi)?

A

si cause non-surgical/mineur.

15% apres 5 ans.

tandis que si chirurgie majeur: 3% apres 5 ans

donc meme si provoqué (avec un cause), mais non causé par chirurgie majeur: on va vouloir traité plus longtemps

si idiopathique (non provoquée) 30% dans les 5 premieres années.

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24
Q

Les TEV non provoquée sont ceux qu’on veut le plus traiter a long terme. VF

A

vrai

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25
Qui entre les hommes et les femmes sont plus a risques de TEV ?
hommes: 50-75% plus élevé que femmes dont on test + les D-DIMERES chez les femmes les D-dimere +=double risque de récidives.
26
Parle moi des embolies pulmonaie sous-segmentaire. tx ?
petites embolies. souvent découverte forfuite. aucun symptomes. Embolie qui pour la majorité, n'aporte pas de conséquences donc si pas de TVP associé et faible risque de réccurence: on n'anticoagule meme pas!!!
27
Les bas compressif en prévention syndrome postphlébitique sont-ils recommandés ?
nop
28
si TEV réccurence SOUS ANTICOAGULANT ORAL. Que faire ?
HBPM pour 1 mois minimum (on arrete l'AOD) et si TEV sous HBPM: on augmente la dose de 30%...
29
Les AOD sont plus efficaces que l'aspirine pour l'issu primaire d'une TEV. VF
vrai :) mais risque de saignement comparable..?
30
si TVP proximale ou EP diopathique qui décide de cesser anticoagulant. Qu'Est-il recommandé ?
ASA 80mg die.
31
Role du pharmacien communautaire lorsqu'ils sert un anticoagulant ?
importance de l'observance risque associés a l'utilisation d'un anticoagulant (saignement, sx et symptome TEV) et s'assurer de quand est la fin de tx. 3 mois ? long terme?... il faudrait questionner le patient a chaque renouvellement
32
quoi regarder au DSQ lorsqu'on donne AOD ?
clairance créatinine, FSC, bilan hepatique de base. 1 fois /an minimum et créatinine q3-6 mois.
33
En cancer, on l'a déja dis, mais répete. 1er choix= Quels sont le 2e choix ? dernier choix ?
1er: HBOM 2e: AOD si pas d'interaction (attention cancer GI car risque ++ saignement) dernier choix: warfarine, car bcp d'interactions avec tx de chimio et moins efficace que HBPM ?
34
pour ton info: coumadin: obligé si le patient a valve mitrale mécanique...
pour ton info: coumadin: obligé si le patient a valve mitrale mécanique...
35
Le sintrom (nicoumalone) a un effet plus court ou plus long comparé a la warfarine ?
plus court induit des variations rapide du RNI, il faudrait checker l'INR à chaque semaine meme lorsque stable (vs 4 semaines avec coumadin)
36
Quels sont les facteurs de coaulation vit K dépendant ?
2,7,9,10
37
la warfarine est fortement lié au protéines et a une élimination hepatique. VF
vrai
38
Quel est la durée de l'effet de la warfarine et le début d'action ?
durée: 2-5 jours début:48h. donc si oubli de dose ou bolus, effet a retardement
39
Pourquoi en début de tx avec warfarine, augmentation du risque de trombose et on donne donc HBPM?
on peut voir effet pro-coagulant en début de tx a cause qu'on élimine la protéine C, qui elle inhibe les facteurs de coagulation... alors effet un peu inverse au début.
40
Pourquoi ca prend plusieurs jours avant d'avoir effet optimal du coumadin ?
car warfarine inhbe la fabrication des facteurs de coagulation (2,7,9,10..) et n'élimine pas ceux déja produits le facteur 2 a une demie-vie de 42-72h.. donc le temps qu'il soit éliminé. donc délai d'action: environ 7 jours (équilibre)
41
La S-warfarine est plus puissante et sa voie majeure de métabolisation est:
CYP 2C9 voie mineure: 3A4
42
Nomme moi 3 inetractions importante avec warfarine et pourquoi.
bactrin et metronidazole, car inhibiteurs du 2C9 amiodarone car inhibiteurs de 3A4, 1A2, 2C9... inducteurs:barbituriques, rifampicine, carbamazepine, alcool (prise chronique)
43
Parle moi d'interaction pharmacodynamique avec warfarine.
-AAS, AINS: effet antiplaquettaire. on prefere tylenol - action sur métabolisme des facteurs de coagulation. - -> hormones thyroidienne (ou si personne est en hyperthyroidie) augmentation du catabolisme... donc moins de facteurs
44
Si on ajout ou enleve un rx inhibiteur de warfarine qui atteint une conc. thérapeutique en <24h. Que faire ? et si rx a longu T 1/2 (amiodarone ) ?
<24h: controle RNI apres 3-7 jours amiodarone: nouvel équilibre peut prendre qqsemaines controle RNI ad 4 semaines apres retrait ou modification
45
Avec warfarin:E En général, pas de ligne de conduite précise pour anticiper baisse ou augmentation de la dose, sauf exceptions suivantes:
bactrin et metronidazole: diminuer dose de25-30% amiodarone: diminuser dose de 30-50%
46
warfarine et grossesse ?
grossesse (1er trimestre (6 a 12 semaines) et pres de l'accouchement) on donne HBPM
47
HBPM durant grossesse ?
ajuster dose selon poids qui augmente ou monitorer antiXA et ajuster dose (1x/trimestre) doit ettre arreter 24h avant l'accouchement donc on arrete l'HBPM 24h avant l'accouchement et on donne HNF et on l'arrete 6h avant accouchement (pendant l'acouchement=aucun anticoagulant) et on reprend apres l'accouchement.
48
En ajustement warfarine, on suggere de ne pas modifier la dose hebdo de plus de __%
20% car si non effet ''yo-yo''
49
Quelle st l'étape la plus importante en principe d'ajustement de warfarine ?
QUESTIONNAIRE Poour tous les patients, pas seulement pour les RNI non thérapeutiques! ``` • Observance et/ou vf dose prise par patient • Modification de la médication • Modification de l’alimentation • Modification habitude de vie – Exercice, stress, etc • Problèmes de santé ```
50
Dose initiale de warfarine, on commence souvent avec quoi ?
entre 5 et 10mg, souvent 7.5mg... des doses <5mg pour certains patients vulnérables (ptits poids, personnes agée, RNI élevé de base...)
51
Lorsque facteur remporaire identifié, a-t'on besoin d'juster la dose hebdomadaire ?
nooon seulement dose de charge ou mettre dose...
52
Si un patient a eu une TVP pour les 3 derniers mois, et qu'il a un RNI de 1.5 (sous-thérapeutique), Qu'est-il conseillé de faire ?
dose de charge x2-3 jours et considéré utilisation d'une HBPM
53
Quand doit-on suspendre le coumadin et diriger le patient vers le medecin ?
si INR >5
54
Un RNI non thérapeutique et sans facteur identifié, il faut ajuster la dose hemdomadaire. VF
vrai
55
A partir de quelle valeur sous-thérapeutique de l'INR, on doit avisr le medecin si écart vsé est 2 a 3 ?
<1.8
56
Donne donne moi 2 raison de donner HBPM chez un patient avec coumadin ?
si TEV OU ep <3 MOIS ET rni SOUS-THÉRAPEUTIQUE Si TEV ou EP >2 épisodes
57
Le risque hemorragique est 2x plus élevé lorsque RNI>3 VF
vrai et encore + élevé si >5
58
Le risque hemorragique est plus élevé dans les 3 premiers mois de tx. VF
vrai
59
Un patient qui a des saignements de nez, doit-on l'envoyer consulter s'il prend du coumadin ?
si persistant oui! | et ce malgré RNI dans intervalle visé.
60
Quand doit-on diriger IMMÉDIATEMENT vers le medecin ou l'URGENC un patient sous coumadin (4) ?
- symptomes de saignements intra-abodminaux (douleur abdominale inexpliquées) - signes de saignements gastro-intestinaux (sans rouge dans les selles ou vomissement..) - signes et symptomes de saignement intra-cérébraux (nausées et vomissements, céphalées soudaine et intense, confusion..) - évanouissement. - si essouflement inexpliqué(possibilité de récidive EP) si le patient tombe et se frappe la tete, important d'aller consulter meme si pas de symptome!!
61
si hemotypsi en filets, non soutenue et sans dyspnée ou si hematurie. et patient sous coumadin, que faire ?
diriger vers le medecin au cours des jours suivants.
62
Quel est le but de la Vitamine K ? dose ? voie d'administration ? RNI de controle ?
diminuer risque de saignement faire descendre RNI <5 en 24h (donc on le donne juste si >5) dose: 1 à 2.5 mg (petite doses!) de choix: per os IV si choc anaphylactique ou si saignement majeur actif. RNI de contrôle le lendemain et selon effet par la suite