Terapia intensiva Flashcards
Ceftriaxone
Cefalosporina III generazione
farmaci attivi su gram + e gram - , in particolare, rispetto alle generazioni precedenti, includono hemophilus e neisseria produttori di beta lattamasi, citrobacter, serratia, providencia.
NON indicata vs p.aeruginosa.
2g/12h
infusione di 30 minuti
interazione con soluzioni contenenti calcio, non diluire in ringer
efficace sullo pneumococco
non si modifica in caso di insuff renale
non si modifica in dialisi
non si modifica in insuff epatica
si usa per infezioni da cocchi g+, nesserie, infezioni addominali a basso rischio, in particolare: batteriemie (con vancomicina) riacutizzazioni BPCO (non prima scelta) infezioni addominali moderate in pz a basso rischio ascessi cerebrali Meningite - associata ad ampicillina morbo di lyme osteomielite otite polminite comunitaria (in associazione) gonorrea non complicata infezioni tessuti molli peritonite batterica spontanea sindrome shock tossico IVU complicata e pielonefrite
Ampicillina
Penicillina
3g/6h ev
aggiustare il dosaggio se filtrato <30mL/min
ridurre dose con dialisi
aumentare dosaggio se poliurico
modificare il dosaggio se CRRT, riducendolo di un po’
non modifiche per funzione epatica
associata a ceftriaxone nella meningite batterica (empirica)
trattamento endocarditi (con ceftriaxone o gentamicina o altri)
Azitromicina
Macrolide
(legano subunità 50s ribosomi batterici)
efficace sui comuni batteri del tratto respiratorio (streptococco, haemophilus, moraxella) e sugli atipici (legionella, clamidia, mycoplasma)
2gr os singola dose nella formulazione a rilascio lento
250 - 500mg os o iv /die nella formulazione normale
non cambia dosaggio con funzione renale
non cambia dosaggio con dialisi
non cambia dosaggio con insuff epatica
indicato nella BPCO riacutizzata, in generale nelle polmoniti comunitarie in pz con problemi respiratori precedenti (bronchiectasie, bpco)
Sucralfato
Alternativa ai PPI per proteggere dall’ulcera senza aumentare il rischio di polmonite nosocomiale, lega la parete gastrica formando una patina protettiva (i farmaci che abbassano il ph gastrico sono stati correlati alle polmoniti)
Trattamento ulcera: cp 1gr os 4/die per 4-8 settimane
Prevenzione/mantenimento: cp 1gr os 2/die
Piperacillina-Tazobactam
Beta-lattamico, penicillina, associato ad inibitore delle beta lattamasi
4.5 grammi in mezz’ora poi 18grammi ogni 24h
ridurre dosaggio se insuff renale, TDM
trattamento infezioni addominali, piede diabetico, polmonite comunitaria in paziente a rischio per ab resistenze ed ospedaliera, infezioni tessuti molli
Sepsi e batteriemia (off label? forse regole americane diverse dalle nostre)
Gap anionico - Significato ed accorgimenti
è la differenza fra le cariche di Na, Cl e HCO3. Poichè esistono altri anioni, nonostante il sangue sia elettricamente neutro quando sommo quei tre ioni il totale non equivale a 0.
Il gap anionico aumenta quando c’è una riduzione del bicarbonato in rapporto al sodio per l’accumulo di altri acidi (aumentato input, aumentata produzione, ridotta escrezione)
Accortezze: in circa la metà dei casi il gap anionico aumentato è sinonimo di lattacidemia, anche se lattacidemie ridotte non modificano in modo importante il gap anionico.
L’albumina è un acido debole e in condizioni normali è responsabile di circa il 75% del gap anionico. Nell’ipoalbuminemia aggiustare il gap anionico di 2.3-2.5 mmol su litro per ogni g/dl di albumina mancante
Nella chetoacidosi alcolica potrei avere i chetoni normali (perchè il laboratorio è tarato sui chetoni prodotti nel diabete) e pH normale per via del vomito o tachipnea, ma gap anionico aumentato.
Nella sindrome da intenstino corto si producono D-lattati che la macchina non legge ma aumentano il gap anionico.
Anion gap ridotto si ha per l’aumento dei cationi, come nell’intossicazione da litio, gammopatia monoclonale, calcio o mg, oppure nella pseudoipocloremia da intossicaionze da bromo o iodio
L’anion gap è normale nell’acidosi quando una perdita del bicarbonato è compensata da un’aumento della cloremia, ad esempio nell’insuff renale, diarrea
Cefepime
Cefalosporina 4a generazione
1-2gr ogni 8-12h, Infusione ev di 30 minuti
ridurre dosaggio se insuff renale
in dialisi mantenere dosaggio pieno (se possibile TDM)
nessuna modifica per insuff epatica
Particolarmente attiva su P.Aeruginosa ed enterobatteriacee, attiva anche su aureo
Infezioni da Pseudomonas Aeruginosa.
Infezioni addominali gravi, se peritoneo spesso in associazione con metronidazolo.
Febbre neutropenica in pazienti oncologici ad alto rischio (< 100 neutrofili/mm3 per > 7gg o <100 neutrofili e infezione evidente o disfunzione epatica o renale).
Polmonite spedaliera, VAP, polmonite comunitaria in pazienti a rischio per infezioni da g-.
Infezioni dei tessuti molli da G-
utilizzo off label per tutta una serie di altre infezioni da gram-: fibrosi cistica, piede diabetico, ascesso intracranico o spinale, meningite batterica, enterocolite neutropenica, infezione protesica, sepsi e shock settico, artrite settica
Enterobatteriacee (caratteristiche principali, generi che appartengono alla famiglia)
bacilli a bastoncino g-, spesso mobili, anaerobi facoltativi. Presentano elevata attività metabolica, resistenza ai sali biliari, si moltiplicano facilmente su terreni comuni e crescono rapidamente. Le vie metaboliche attive nelle varie famiglie possono essere usate per classificarli, così come certi antigeni di superficie.
Esprimono un ampia gamma di fattori di virulenza, quali fattori di adesione, invasivine, esotossine, endotossine, fattori di resistenza antibiotica, al complemento ed alla fagocitosi.
In questa famiglia troviamo:
Salonella, shigella, klebsiella, escherichia, citrobacter, enterobacter, serratia, proteus, providencia, morganella, yersinia
Ceftazidime
Cefalosporina terza generazione
1-2 gr ogni 8h, infusione di 30 minuti
ridurre se insuff renale
in caso di dialisi intermittente 0.5 - 1 gr ogni 24h post seduta dialitica
dialisi peritoneale 1gr ogni 24h
CRRT preferibilmente dose piena, ma dipende dalla velocità di filtrazione e dal tipo di infezione, TDM se possibile, sentire infettivologo
attivo vs diversi g-, in particolare enterobatteriacee, nesseria, h.influenzae e pseudomonas
Batteriemie da g-, infezioni addominali, ascessi intracranici e spinali, meningite batterica, polmonite, osteomielite, infezioni protesiche, artrite settica, infezioni dei tessuti molli da g-, infezioni urinarie severe
Cefalosporine I generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Capostipite della classe è la cefalotina.
Oggi si usa la cefazolina, che ha un spettro di azione simile.
Più attive su g+, attive inoltre su e.coli, proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae
Cefalosporine II generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Rispetto alla prima generazione minor attività sui g+ ma maggior attività sui g-, in particolare alcune attive su H.influenzae (Cefuroxime) e altre su Bacteorides (Cefoxitina, Cefotetan)
Cefalosporine III generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Maggior stabilità alle beta-lattamasi dei g-, classe molto attiva sulle enterobatteriacee, nesseria ed H.influenzae. Alcune di queste possono però sviluppare resistenza in corso di trattamento quindi sono farmaci da usare in associazione.
Parziale attività su pneumococco, i ceppi resistenti alla penicillina di solito resistono anche alle cefalo di III
All’interno del gruppo solo la ceftazidime ha attività vs Pseudomonas, le altre sono inefficaci
Cefalosporine IV generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Attività simile alle III gen (enterobatteriacee, neisseria, h.influenzae, pseudomonas) con effiacia anche sui ceppi resistenti a ceftazidime (III gen)
Farmaco principale nella classe è il Cefepime - può dare convulsioni
Cefalosporine V generazione (spettro di azione, alcuni esempi)
Farmaco principale Ceftarolina.
Efficacia sui G- come le classi precedenti e maggior efficacia sui g+, in particolare MRSA e VISA (vancomycin-intermediate SA)
NON ha attivita su enterococchi nè enterobatteriaceae ESBL, nè pseudomonas, acinetobacter baumanii, bacteroides fragilis.
altro farmaco importante in questa classe: Ceftobiprole, attività simile al ceftazidime (III gen + pseudomonas) + enterococchi + Aureo + Pneumonia
Enterococchi
G+ anaerobi facoltativi, faecalis e faecium sono comuni nell’intestino.
Non sporigeni, esigenti, resistenti all’ambiente (temperatura, ph, soluzioni ipertoniche).
Danno infezioni prevalentemente in ambito ospedaliero e sviluppano facilmente resistenza ad ampio spettro
Bacteroides
G- a bastoncino commensali intestinali, immobili, asporigeni, anaerobi (aerotolleranti).
Molto responsivi a cambiamenti ambientali (numerose vie di trasduzione) e allo scambio orizzontale di geni. Alto potenziale patogeno e rapido sviluppo di resistenze ab
Levofloxacina
Flurochinolonico
500 mg os/24h oppure 750mg os/ev /24h
ridurre se insuff renale, dose piena con dialisi ma rischio accumulo, meglio se TDM
nessun cambiamento se insuff epatica
BPCO riacutizzata, peste bubbonica, polmonite comunitaria in pazienti con comorbidità e polmonite ospedaliera, rinosinusite, clamidia e PID (off label in USA), infezioni al sito di incisione chirurgica, cellulite e ascessi in pazienti a rischio per g-, tubercolosi, infezioni tratto urinario
Fluorochinoloni
Agiscono legando DNA girasi e topoisomerasi IV, azione battericida
Efficaci, buona biodisponibilità orale, ampio spettro, grande volume di distribuzione.
Effetti collaterali importanti e più frequenti degli altri antibiotici, anche se comunque abbastanza rari.
Indicati nel trattamento di infezioni gravi o di infezioni resistenti ad una prima linea con antibiotici meno tossici.
CONTROINDICATI nella MIASTENIA GRAVIS per il rischio di cristi miasteniche con insuff respiratoria acuta
Raggiungono concentraizoni elevate in bile, feci, reni e urina, tessuto prostatico, polmone, neutrofili e macrofagi
Non penetrano saliva, secrezioni prostatiche, ossa, liquor e sangue
Attivi su aerobi g-, in particolare enterobatteriacee. La più attiva su questi è la ciprofloxacina, attiva anche sullo pseudomonas
La ciprofloxacina è attiva anche sui g- respiratori (H.Influenzae e M.catarralis) mentre sui g+ respiratori (S. pneumoniae, aureus, stafilococchi coagulasi negativi) sono più attive levofloxa e moxifloxa.
La cipro non è attiva sui g+
Solo la moxifloxacina è attiva su anaerobi, gli altri fluorochinolonici no
Tutti i fluorochinolonici sono attivi sulla tubercolosi, moxifloxa e ofloxa sono attivi sulla lebbra.
Attivi su bacillus antracis, francisella tularensis, salmonella enterica (Typhi)
Agenti eziologici della polmonite
I batteri si dividono in tipici o atipici, gli atipici sono quelli tendenzialmente resistenti alle betalattamasi, difficili da crescere in coltura e non visibili alla colorazione di gram
Tipici: S.Pneumoniae Haemophilus I. Moraxella catarralis S.Aureo Enterobatteriacee Streptococchi beta emolitici gruppo A (beta emolisi = emolisi completa in petri, gruppo A è attribuito per carboidrati di superficie)
Atipici: Legionella Micoplasma Clamidia (pneumoniae e psitacci) Coxiella
Virus:
Influenza, SARS-CoV-2, MERS, rinovirus, parainfluenza, adenovirus, RSV (respiratorio sinciziale), metapneumovirus, bocavirus
Gestione Polmonite
Quanto è grave? CURB65 (Confusion, Urea, RespRate, BloodPressure(low), age > 65)
criteri di allerta per polmonite grave.
In alternativa: segnali vitali fortemente alterati, segni di iniziale sepsi o insuff respiratoria, pz fragili.
Se è da ricoverare: legionella/pneumococco + espettorato + emocolture + virus respiratori.
Se intubato BAL con multiplex
Se cavitazioni: BDG, GMN, tubercolosi
Se immunocompromesso considerare anche ricerca pneumocistis, parassiti e citomegalovirus
(da completare)
Inquadramento e Gestione Tetano
Patogenesi: clostridio germina nelle ferite lacero-contuse, produce la tossina tetanica, una metallo proteasi. La tossina risale gli assoni dei motoneuroni fino al midollo spinale dove esce dal motoneurone e agisce sui neuroni inibitori adiacenti, clivando una proteina necessaria all’exocitosi di mediatori inibitori. L’effetto netto è l’ipereccitabilità dei motoneuroni
La forma tipica da opistotono, riso sardonico, apnee spastiche, addome a tavola, rigidità nucale, disfagia
Può esordire in una forma localizzata con spasmi in una sola regione del corpo
Può esordire con una forma cefalica se la ferita è al capo-collo
Può presentarsi nei neonati a 5-7gg per via della ferita ombelicale
Nel tetano gli occhi non sono mai deviati e i muscoli non sono mai flaccidi
Immunoglobuline tetaniche umane (HTIG), 500 unità intramuscolo dose singola il prima possibile. Se disponibili immunogloubuline equine, fare test con 0.1mL diluiti 1/10 sottocute prima di dare la dose piena
vaccino (l’infezione non immunizza da eventi futuri)
Metronidazolo 500 x 4, considerare altri antibiotici se la ferita è brutta (Doxiciclina, Amoxi/Clav)
Controllo degli spasmi con la riduzione degli stimoli e farmaci:
- Diazepam boli da 10-30mg ogni 1-4h, se necessarie dosi più alte Midazolam ev (il diazepam ev contiene glicole propilenico che può dare tossicità), in alternativa propofol.
- Baclofene intratecale 40-200 mcg bolo + 20 mcg/h ic. (miorilassante centrale)
Curarizzazione se la sedazione non basta
- Magnesio Solfato, 40mg/kg in 30 minuti + 2g/h ev ic
- Labetalolo, morinfa, Dexmedetomidina, atropina, clonidina e bupivacaina epidurale possono essere usate secondo necessità. Da noi usavano anche sufentanil e noradrenalina
Controllo via aeree, ventilazione meccanica e tracheo precoce (sarà sedato per settimane)
Nutrizione precoce, prendendo in considerazione la PEG, che porta minor rischio di reflusso rispetto al sondino
Profilassi ulcera peptica
Antibiotici idrofili
di particolare importanza tenere conto di questo nei pazienti critici, che hanno grande terzo spazio e poca albumina
Antibiotici tempo dipendenti
beta lattamici glicopeptidi monobattamici oxazolidinoni macrolidi
Antibiotici concentrazione dipendenti
aminoglicosidi
fluorochinoloni
azitromicina
Monitoraggio del blocco neuromuscolare
Puoi dire che è passato solo con metodi oggettivi
punti per il TOF: n ulnare, n faciale, n. tibiale posteriore (malleolo mediale, flette l’alluce)
NO arti paralitici
Scariche: ST - single twich, solo per studi sulla durata dei farmaci, non in clinica
TOF: conta e fade
Tetanica: scariche a >30Hz per 5 sec
PTC: dop scarica tetanica 50Hz, serie di ST 1Hz 20 sec, utile per monitoraggio sotto a TOF 0
occhio che dopo la PTC il TOF può sembrare più bello di com’è.
I bloccanti neuromuscolari agiscono prima a livello centrale e diaframmatico che in periferia, ma sul diaframma l’effetto è più breve
Bloccanti neuromuscolari nel paziente di TI
[PER COSA LI USI]
NON usare per “sedare il paziente”
Usare per:
trattare dissincronie pericolose per la vita
trattare brividi scuotenti nel paziente in ipotermia protettiva
sindromi da ipereccitabilità muscolare (tetano, sdr da neurolettici)
situazioni in cui movimenti o tosse possono causare danno al paziente (emottisi con coaguli recenti, ipertensione endocranica, ipertensione addominale, procedure
Intubazione
[FARMACI]
Tipi:
Depolarizzanti (Succinicolina)
Non depolarizzanti
Amminosteroidei (rocuronio, vecuronio)
Benzilisochinolinici (cisatracurio)
Il più utilizzato è il cisatracurio (0,05-0,2 mg/Kg/h - 1-3 mcg/kg/min)
[CAMBIARE DOSAGGIO SE]
Ridurre le dosi se c’è vapore inalatorio
Aumentare le dosi nella sepsi
Il magnesio prolunga il blocco neuromuscolare
Diversi antibiotici hanno effetto di blocco neuromuscolare, in particolare gli amminoglicosidi
[RISCHI] Fare attenzione a: sedazione appropriata danni corneali protezione vie aeree igiene respiratoria profilassi TVP riflessi oculari (pancuronio li sopprime) glicemia
[EFFETTI AVVERSI] Possibili effetti avversi: reazioni anafilattiche ipotensione critical illness
Supporti meccanici del circolo
[PER COSA LI USI]
Migliorano l’emodinamica, utili nel trattamento dello shock cardiogeno, riducono il consumo di ossigeno del cuore e le dimensioni dei ventricoli
[TIPI E CARATTERISTICHE]
Contropulsatore aortico - non è dimostrato che modifichi la prognosi, rispetto agli altri ha capacità di pompaggio più contenute ma è più gestibile. Facile e rapido da posizionare. Costa poco.
due lumi, uno di misurazione/lavaggio e l’altro per l’elio del pallone, si mette in angio, 1 cm sotto la succlavia sn
monitorare: polsi periferici, creatnina, ematocrito, plt, rx torace, forma d’onda, eparina a dosaggio terapeutico.
il contropulsatore ha bisogno di un cuore che funziona, a frequenze ragionevolmente basse, preferibilmente ritmico, in condizioni di euvolemia.
Si può sincronizzare sull’onda ECG o sull’onda di polso, nell’ECG ricorda che la sistole ventricolare è da R a fine T, la contrazione atriale è da metà P ad R
Tutte quelle situazioni in cui il ventricolo pompa poco, acutamente, o ha una disponibilità di ossigeno ridotta
VAD - Impella - non è dimostrato che modifichi la prognosi, pompa di più ma ha maggior rischio di eventi avversi, è più laborioso da posizionare e più costoso. Associato ad una maggior incidenza di sanguinamenti in alcuni studi, ma la letteratura è limitata.
Tandem heart (atrio sn to aorta): alto flusso, sostituisce del tutto il vsn, totalmente dipendente dall'attività del cuore dx
[CONTROINDICAZIONI]
Controindicati in: insuff aortica severa, aneurisma aortico, trombi intracardiaci, diatesi emorragica, sepsi severa
Tutti i device espongono al rischio di trombi, il punto più vulnerabile è la punta delle cannule
indicazioni al monitoraggio invasivo della p intracranica
fattori di rischio per ipertensione endocranica (trauma cranico chiuso, chirurgia, emorragia), sintomatico con GCS < 8, la causa è trattabile
gestione del paziente con ipertensione endocranica in generale (cose a cui fare attenzione, pressioni target)
La PIC normale è <15 mmHg, si considera patologica e da trattare se >20mmHg
SF preferibile al ringer perchè più tonico
occhio agli elettroliti
pressione sistolica > 100 negli under 70 e > 110 negli over
in questi pazienti l’autoregolazione del flusso cerebrale può essere compromessa, dipendono molto dalla MAP
La CO2 è un fattore importante e va monitorata
PaO2 mai sotto i 60
la pressione di perfuzione è MAP - PIC, dovrebbe stare sui 60-70 mmHg
sulla PEEP c’è poca evidenza che abbia impatto sulla pressione intracranica, l’ipossia è prioritaria
EEG se paziente comatoso
attenzione a conta piastrinica e coagulopatia nei traumi e negli anziani che prendono anticoagulanti
attenzione a ipo e iper glicemia
evitare febbre e brividi
monitoraggio neuro ogni 2h per rischio di erniazione cerebrale
Terapia:
Levetiracetam 1gr/12h os oppure 500 mg/12h ev
Calze elastocompressive + enoxa 4k
Management a step della PIC
0 (a tutti): IOT, testa a 30-45°, T<38°, pO2 >65 mmHg, pCO2 30-40 mmHg, Na > 135 mHg, analgesia appropriata
1 (prime cose da fare se PIC sale): RASS 0 - -2 con oppioidi e propofol, drenaggio CSF, ipertonica o mannitolo
2 (seconda linea se PIC resta alta): ripetere TC cerebrale, porta Na a 150-160, RASS -5, CPP > 70 se hai monitoraggio avanzato del flusso cerebrale, FiO2 elevata se monitoraggio della O2 tissutale
3 (terza linea, refrattari agli altri interventi): ripeti CT > craniotomia decompressiva. Se non è possibile chirurgia ipotermia a 32-34 °C e barbiturici
monitoraggio rischio erniazione cerebrale
asimmetria pupillare, midriasi fissa, postura decorticata o decerebrata, depre respiratoria, triade di cushing (ipertensione, bradicardia, respiro irregolare).
Dosaggi mannitolo ed ipertonica
Mannitolo 1-1.5 g/kg
NaCl 23.4% 30-60mL/10 minuti
Dosaggio tiopentale per coma nei cranici
2-3 mg/Kg induzione + 3-15 mg/kg/h
