Anestesia Flashcards
Ruolo dell’eco transesofageo in anestesia
monitoraggio, diagnosi e guida delle procedure
settore in evoluzione
sia monitoraggio intraop routinario che parte di azioni rescue sull’emergenza
particolarmente utile per la dd dello shock
c’è stata un’evoluzione nel tempo da ecodoppler al real time 3D
indicato in interventi su cuore ed aorta toracica, da considerare nei bypass coronarici e nella cch pediatrica. Possibile nelle coronaroplastiche.
Indicato nei pazienti non cch quando instabili
Modalità dell’eco TEE
B-Mode (Brightness mode, la base, luminosità = rifrangenza), oggi si usa come 2D real-time
M-Mode (motion mode, monodimensionale, studio delle parti in movimento)
Doppler
PWD (pulse wave doppler)
il classico grafico con onde sopra e sotto la linea dello 0
CWD (continuous wave doppler)
più accurato sulla velocità ma non da informazioni sulla profondità a cui sta rilevando il flusso
CFD (continuous flow doppler)
sarebbe il color
Doppler tissue imaging (DTI)
ignora alte velocità e basse ampiezze, quindi rileva i moviment tissutali anzichè quelli del sangue
strain and strain-rate: rapporto di crescita di un segmento dell’immagine, positivo quando il segmento si allunga, negativo quando si accorcia
harmonic imaging: aumento qualità
contrast eco: si può usare del contrasto per aumentare il valore dell’esame (bolle d’aria)
gli eco moderni consentono la riscostruzione 3d dei tessuti
Controindicaizoni dell’eco TEE
Assolute: patologie esofagee quali diverticoli, stenosi, lacerazione, tumori. Sanguinamenti attivi, storia di esofagectomia, perforazione.
Relative: disfagia, varici, sanguinamento recente, esofago di barrett, ernia iatale, rigidità cervicale, diatesi emorragica
Proiezioni principali eco TEE
in sintesi: quasi tutto in medio esofageo, dove fai 4 camere, 2 camere, aorta lunga e corta, valvola aortica, outflow dx, bicavale. Poi scendi in trans-gastrica e ti vedi asse corto a livello dei papillari e aorta bassa lunga e corta
ME = midesophageal, UE=upper esophageal, TG=trans-gastric, DTG=deep transgastric
ME four-chamber (ME 4C),
ME two-chamber (ME 2C), ME long axis (ME LAX), ME ascending aorta long-axis, ME ascending aorta shortaxis,
ME aortic valve short-axis (ME AV SAX), ME right ventricular inflow-outflow (ME RV Inflow-Outflow), ME bicaval, TG midpapillary short-axis (TG SAX), descending aorta short-axis, and descending aorta long-axis.
Esempio di un problema diagnosticabile con TEE
LVOT obstruction
SAM: systolic anterior motion (of the mytral valve)
può avvenire in seguito a riparazione di valvola mitralica
può essere presente anche nella pop generale che si presenta in shock, patogenesi: anatomia + alta frequenza e bassi volumi.
Lo vedo in M-Mode come onda “a daga” con picco medio-tardivo
Tamponamento cardiaco Embolia polmonare (in contesti in cui non si può arrivare in TAC)
Anestesia in vascolare
Sono pazienti che frequentemente hanno problemi cardiaci, noti o meno
Uno dei punti chiave nella loro gestione è capire se ci sono problematiche cardiologiche da risolvere prima della chir vascolare, per sommi capi la regola è che possono essere indicate le procedure che sarebbero state indicate a prescindere dal programma chirurgico del paziente, mentre le cose fatte a scopo profilattico (tipo coronaroplastica profilattica) non hanno mostrato vantaggi.
Ci sono degli indici di rischio per evento cardiaco, ma avendo probabilità pretest aumentata sono meno util in questa pop. Cmq si dividono in basso rischio <1%, medio <5% e alto > 5%
Pinricpi di monitoraggio neuro
□ There are four key principles of intraoperative neurologic monitoring.
□ The pathway at risk during the surgical procedure must be amenable to monitoring.
□ The monitor must provide reliable and reproducible data.
□ If evidence of injury to the pathway is detected, there must be some intervention possible.
□ If changes in the neurologic monitor are detected, and no intervention is possible, although
the monitor may be of prognostic value, it does not have the potential to provide direct
benefit to the patient from early detection of impending neurologic injury.
Tipi di monitoraggio neuro
Monitoraggi nervosi:
EEG, SERs (potenziali evocati sensoriali), potensiali evocati motori, elettromiografia
Monitoraggi vascolari-metabolici:
Transcranial doppler ultrasound (monitoraggio del flusso in cerebrale media col doppler)
SjVo2 (saturazione continua nel sangue venoso giugulare con catetere in fibra ottica)
Ossimetria cerebrale
Tissue partial pressure of oxygen monitoring
Cerebral microdialysis
Discorso sulla One Lung Ventilation
è un gioco di compromessi, gli attori principali sono perfusione e ventilazione.
Ciò che le condiziona maggiormente sono vasocostrizione ipossica, gravità, cardiac output, compliance polmonare, pressioni e volumi di ventilazione
All’inizio della OLV manovra di reclutamento e PEEP trial decrementale
Ipossiemia tollerabile fino a 85-90%, posso accettare anche 80% per brevi periodi nel paziente sano
Se desatura in modo incotrollato ossigenare il polmone operato o ripristinare la OLV
Ventilazione polmone non ventilato in OLV
CPAP, ossigenazione apnoica, jet ventilation
Analgesia in chir toracica
Multimodale
In toracotomia il gold standard è la peridurale toracica
nella VATS i blocchi paravertebrali sono altrettanto efficaci, piano del grande dentato, si può anche lasciare in sede un catetere
Nel post op PCA morfina o ossicodone per os + FANS + paracetamolo. Desametasone
Lidocaina ev
Ketamina ev 0.1-0.2 mg/kg/h
Gapanetin, pregabalin
