TERAPIA INTENSIVA

Question 1

O evento fisiopatológico comum a todos os tipos de choque é:

Answer 1

PERFUSÃO TECIDUAL INADEQUADA

Question 2

Quando ocorre hipotensão arterial durante uma hemorragia?

Answer 2

Quando 1/3 do volume total de sangue circulante dor perdido.

Question 3

Classificação dos tipos de choque

Answer 3

HIPOVOLÊMICO: resultante da perda de sangue e fluidos, levando a redução do volume sanguíneo circulante.
CARDIOGÊNICO: Redução importante da função cardíaca devido à lesão miocárdica direta ou a uma anormalidade na mecÇanica do coração
OBSTRUTIVO: obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular (tamponamento cardíaco e PTX hipertensivo)
DISTRIBUTIVO: vasodilatação periférica (choque séptio)
MISTO

Question 4

Qual é o parâmetro utilizado para avaliar a perfusão tecidual

Answer 4

Débito urinário

Valor normal > 1ml/kg/h

Question 5

Qual o marcador laboratorial de má perfução tecidual

Answer 5

Lactato sérico: reflete a perfusão global do paciente

Níveis elevados estão relacionados com a evolução para falência de mútiplos órgãos.

Question 6

PVC:

• Onde o cateter está posicionado
• Parâmetros fornecidos e o que eles indicam

Answer 6

PVC:
-A ponta distal do cateter está localizado no terço inferior da VCI ou o interior do átrio direito.
- Estima a pressão do AD que equivale à pressão diastólica final de VD.
-Fornece informações de 3 parâmetros: volume sanguíneo, eficácia do coração como bomba e tônus vascular.
Valores muito baixos de PVC: hipovolemia
Valores muito altos de PVC: tamponamento cardíaco, embolia pulmonar aguda e pneumotórax hipertensivo.
OBS.: na falência aguda da câmara esquerda a PVC pode não refletir a verdadeira pré carga ou relação desta com o DC.

Question 7

Pressão de Pulso (Delta PP):
Como é obtida
O que ela fornece

Answer 7

• DPP refere se a um parâmetro relacionado à pressão de pulso na inspiração e expiração e obtido pela avaliação da PAM invasiva
• Nele, sabe se que quando esta variação da pressão for maior ou igual a 13% o paciente tem grande probabilidade de responder à expansão volêmica.
• Esta análise exige que o paciente esteja sob ventilação mecânica, sob sedação profunda e por vezes paralisado, sem que haja qualquer esforço inspiratório.
• Não pode ser usado com disritimias frequentes ou persistentes. Pct com disfunção de VD podem apresentar falsos positivos e os pct com insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar podem ter variações da pressão de pulso também falsamente positivas.

Question 8

PVC:

• Utilidade
• Zero hidrostático

Answer 8

• Útil para guiar a terapia de reposição vôlemica (isso poruqe equivale à pressão do AD, sendo usada para inferir o estado vôlemico)
• Zero hidrostáticco é a linha axilar média

Question 9

Qual o tipo de choque?
DC: reduzido
RVS: aumentada
PVC/PCap: aumentada

Answer 9

CARDIOGÊNICO

OBS.: IAM de VD PVC aumentada e PCap normal

Question 10

Qual o tipo de choque?
DC: reduzido
RVS: aumentada
PVC/PCap: aumentada

Answer 10

OBSTRUTIVO

Question 11

Qual o tipo de choque?
DC: reduzido
RVS: aumentado
PVC/PCap: reduzido

Answer 11

HIPOVOLÊMICO

Question 12

Qual o tipo de choque?
DC: aumentado
RVS: reduzido
PVC/PCap: reduzido

Answer 12

SÉPTICO

Question 13

Quais são os valores dos parâmetros abaixo a serem alcançados ao instituir o tratamento para o choque: 
•	HEMODINÂMICO:
-PAM
-POAP
-Índice cardíaco 
•	OFERTA DE OXIGÊNIO:
-Hb
-Sao2
•	PERFUSÃO TECIDUAL:
-Lactato
-BE
-Diurese

Answer 13

•	HEMODINÂMICO:
-PAM > 65
-POAP 15-18
-Índice cardíaco > 2,2
•	OFERTA DE OXIGÊNIO:
-Hb >7
-Sao2 >90-92
•	PERFUSÃO TECIDUAL:
-Lactato: em queda (<2mm ou queda > 10% dentro das 2 primeiras horas)
-BE(excesso de bases): redução
-Diurese: > 0,5ml/kg/h

Question 14

Como agem as drogas inotrópicas e vasopressora usadas no tto do choque:
Noradrenalina:
Dobutamina:
Dopamina:

Answer 14

#Noradrenalina: droga estimuladora de receptores adrenérgicos com potente efeito constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inóprotico positivo (beta 1 dependente). A PA aumenta devido à elevação da resistência periférica.
#Dobutamina: droga de efeito beta predominante, levando à ação inotrópica positiva e vasodilatadora periférica discreta. Como resultado teremos aumento do DC e diminuição da RVP. Por esse último efeito, não deve ser usada isoladamente com PA sistólica <90.
#Dopamina: precursora da noradrenalina na via da biossintetica das catecolaminas, capaz de estimular diretamente receptores alfa e beta adrenérgicos. A atuação predominante dependerá da dose: 1-3 microg-> efeito dopaminérgico, 3-10->efeito beta principal (semelhante a dobuta), ou seja, inotrópico positivo e >10 tem efeito alfa (semelhante a nora)

Question 15

QUAL O MEDICAMENTO:

• Droga estimuladora de receptores adrenérgicos
• Potente efeito constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inóprotico positivo (beta 1 dependente).
• A PA aumenta devido à elevação da resistência periférica.

Answer 15

NORADRENALINA

Question 16

QUAL A DROGA:

• Droga de efeito beta predominante, levando à ação inotrópica positiva e vasodilatadora periférica discreta. –Como resultado teremos aumento do DC e diminuição da RVP.
• Por esse último efeito, não deve ser usada isoladamente com PA sistólica <90.

Answer 16

DOBUTAMINA

Question 17

QUAL A DROGA:

• Precursora da noradrenalina na via da biossintetica das catecolaminas, capaz de estimular diretamente receptores alfa e beta adrenérgicos.
• A atuação predominante dependerá da dose: 1-3 microg-> efeito dopaminérgico, 3-10->efeito beta principal (semelhante a dobuta), ou seja, inotrópico positivo e >10 tem efeito alfa (semelhante a nora)

Answer 17

DOPAMINA

Question 18

Quais os parâmetros do qSOFA?

O que ele avalia?

Answer 18

-Objetivo: identificar de forma mais simplificada pacientes que estão sob maior risco de desfechos adversos.
-Parâmetros:
PA SISTÓLICA: <100
FR: >22
ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL: GCS <15
Pontuação maior ou igual a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência na UTI.

Question 19

Quais são as variáveis do SOFA

Answer 19

Razão PaO2/FiO2
Escala de Coma de Glasgow
PAM
Administração de drogas vasopressoras
Creatinina sérica ou diurese
Bilirrubinas
Contagem de plaquetas
PONTUAÇÃO MAIOR OU IGUAL A 2=SEPSE
OBS.: lembrar do mmnemonico S (sangue=plaquetopenia), O(oxigenio=PaO2/FiO2), F(fígado=bilirrubinas) A (arterial=PAM), A(alerta=Glasgow), A(anúria= CR, diurese)

Question 20

Quais são os principais focos de sepse

Answer 20

Pulmão, abdome e trato urinário

Question 21

Quais citocinas estão envolvidas na sepse

Answer 21

IL-1 e TNF-ALFA(fator de necrose tumoral)

Question 22

Como os parâmetros hemodinâmicos abaixo estariam na sepse:
FC
PAM
DC
RVS
OFERTA DE 02
CONSUMO DE O2

Answer 22

FC: aumentada
PAM: diminuída
DC: aumentada
RVS: diminuída
OFERTA DE 02: diminuída
CONSUMO DE O2: dimunuída

Question 23

Quais são as fases de desenvolvimento da sepse

Answer 23

QUENTE: DC está alto e RVS baixa.O pct estará acordado, consciente, com febre e taquicardico.
Pulso amplo e perfusão capilar rápida
FRIA: DC baixo e RVS alta. Pct estará sonolento, letárgico, extremidades frias, taquipneia, cianose periférica e pegajoso. Pulsos finos e perfusão capilar rápida.

Question 24

Qual o marcador mais específico para diferenciar sepse grave e choque septico da síndrome da resposta inflamatória sistêmica

Answer 24

PROCALCITONINA

Eleva se de forma significativa em resposta a um estímulo pró-inflamatório, principalmente quando gerado por bactérias.

Question 25

Qual a definição de choque séptico

Answer 25

Choque que não respondeu a volume.
Necessidade de vasopressor para ter PAM maior ou igual a 65.
Lactato maior de 2 após reposição vôlemica

Question 26

Quais os valores dos parâmetros gasométricos que definem Insuficiência respiratória:
PaO2
PaCO2

Answer 26

PaO2: <60
PaCO2: >50

Question 27

Como definir se um paciente esta hipoxemico

Answer 27

Calcular o valor da PaO2 ideal de acordo com a idade do paciente:
PaO2= 100-0,3x IDADE (anos)
ou
PaO2=96,2-(0,4 x idade)

Question 28

O que caracteriza a insuficiência respiratoria tipo 1? Quais os exemplos de doenças que levam a esse quadro?

Answer 28

TIPO 1: hipoxêmia= incapacidade de captar O2
Distúrbio V/Q (ventilação/perfusão)
Ex.: pneumonia, SDRA, edema agudo e embolia gordurosa
PaO2/Fio2<300
Gradiente alvéolo-arterial: p(A-a)O2>15-20

Question 29

O que caracteriza a insuficiência respiratoria tipo 2? Quais os exemplos de doenças que levam a esse quadro?

Answer 29

Tipo 2: hipercápnia, retem CO2 levando a acidose respiratória.
Ex.: miastenia gravis, DPOC, neoplasias do SNC, apneia do sono, causas metabólicas (hipo ou hipernatremia), medicações depressoras do SNC.
p(A-a)O2<15-20
PCO2>50

Question 30

Quais são as fases da SDRA (Sind. do desconforto respiratório agudo)

Answer 30

SDRA é um tipo de edema pulmonar classificado como não cardiogênico, que resulta de lesão inflamatória grave, com formação de membrana hialina, colapso alveolar difuso e edema intersticial importante, cursando com hipoxemia severa e insuficiência respiratória.
As fases são exsudativa, proliferativa e fibrótica.

Question 31

Quais são as causas de SDRA

Answer 31

DIRETAS: aspiração de conteúdo gástrico (síndrome de Mendelson), pneumonia, trauma…
INDIRETAS: sepse(principal causa), choque

Question 32

Quais são os principais mecanismos da insuf, respi. na SDRA

Answer 32

São os distúrbios ventilação perfusao que resultam em hipoxemia grave e refratária.

Question 33

Quais são os aspectos radiológicos esperados na SDRA? E quais não são esperados?

Answer 33

Esperados:
-Distribuição periférica
-Focos de consolidação
-Aerobroncogramas
Não esperados:
-Cardiomegalia (relacionado a edema cardiogênico)
-Derrame pleural
-Linhas B de Kerley(vei que cursam nos septos interlobulares do pulmão estarão ingurgitadas)

Question 34

Como dx SDRA pela AECC de 1994

Answer 34

Infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de tórax.

• Hipoxemia refrátaria ao suplemento de O2 com PaO2/Fio2≤200. Se o paciente possuísse relação P/F entre 201 e 300, preenchendo os demais critérios para SDRA, seria definido como lesção ou injúria pulmonar aguda.
• Ausência de componente cardiogênico como causa princiapl do edema (ex.: pressão em cunha da artéria pulmonar <18)

Question 35

Como dx SDRA pelos critérios de Berlim

Answer 35

S sete dias
D escartar edema cardiogênico ou hipervolemia
R x: opacidade bilateral sem outra causa
A lteração da PaO2/Fio2:
           LEVE:≤300
           MODERADA: ≤200
           GRAVE: ≤100

Question 36

Como é o tratamento da SDRA

Answer 36

Ventilação Proterora:
Volume corrente baixo: <6ml/kg (hipercapnia permissiva)
PEEP e FiO2 alto: manter sat O2 >90%
Pressão de platô ≤30 cm H2O

Question 37

Se ao realizar ventilação permissiva para tratar o paciente com SDRA não houver melhora ou for refratário, o que fazer

Answer 37

Posição prona
Bloqueador neuromuscular
Manobras de recrutamento alveolar
ECMO (Membrana extracorporal de oxigenação)

Question 38

Quais são os benefícios da manobra de recrutamento alveolar na SDRA

Answer 38

Proporciona aumento da PaO2 para a mesma PEEP e volume corrente aplicado.
Capacidade de melhorar a oxigenação do paciente
Melhor distribuição do volume corrente após abetura dos alvéolos, com geração de menores pressões transpulmonares
Aumento da eficiência da PEEP em manter os alvéolos abertos
Proteção alveolar da lesão induzida pela abertura e fechamento cíclicos

Question 39

Como pode ser classificada a SDRA segundo os critérios de Berlim

Answer 39

PaO2/Fio2:
           LEVE:≤300
           MODERADA: ≤200
           GRAVE: ≤100
lembrar: PaO2 é fornecida pela gasometria e FiO2 pela ventilação mêcanica (em %)

Question 40

Paciente possui abertura ocular ao estímulo doloroso, emite palavras incompreensíveis e retira o membro à dor. Qual o Glasgow dele?

Answer 40

Abertura ocular: 2pts
Melhor resposta verbal: 2pts
Melhor resposta motora: 4 pts
TOTAL: 2

Question 41

Quais são as principais causas de coma:
AGUDO
SUBAGUDO

Answer 41

AGUDO: intoxicação, hemorragia cerebral, trauma, PCR, epilepsia, embollia de artéria basilar.
SUBAGUDO: lesão com efeito de massa (tumor ou isquemia)

Question 42

Quais são os parametros avaliados pela Escala de Coma de Glasgow, qua a pontuação máxima e mínima, quando deve intubar

Answer 42

Escala de Coma de Glasgow
•	Abertura ocular
Espontânea       4pts
A voz                  3pts
A dor                  2pts
Ausente             1pt
•	Resposta verbal  
Orientada                             5pts
Confusa                                4pts
Palavras inapropriadas        3pts
Palavras incompreensivas  2pts
Ausente                               1pt
•	Resposta motora
Obedece a comandos               6pts
Localiza a dor                             5pts
Movimento de retirada              4pts
Flexão anormal (decorticação)  3pts
Extensão anormal (descerebração) 2pts
Ausente      1pt

MAX: 15 MIN: 3 INTUBAR ≤8

Question 43

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA: pré requisitos

Answer 43

Pré requisitos

• Causa conhecida e irreversível
• Tratamento no hospital por 6h (24h se hipóxia ou isquemia)
• Temperatura >35, Sat O2 >94 e PAM ≥ 65

Question 44

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA: como fazer o exame

Answer 44

• Exame realizado por 2 médicos*: coma + reflexos de tronco ausente (fotomotor, corneopalpebral, oculoencefalico e de tosse)
• Intervalo por idade entre uma avaliação e a outra: <2m (24h), >2m (12h), > 2 anos (1h)
• Teste de apneia
• Exame complementar que comprove: Ø de perfusão sanguínea encefálica (angiografia cerebral e doppler transcraniano) OU Ø de atividade elétrica encefálica (eletroencefalograma) OU Ø de atividade metabólica encefálica (cintilografia, SPECT cerebral)

Question 45

A noticicação em caso de morte encefálica é

Answer 45

COMPULSÓRIA: independente do desejo familiar de doação ou da condição cllínica do potencial doador de converter-se em doador efetivo.

Question 46

Qual deve ser a formação dos médicos que vão realizar o protocolo de ME

Answer 46

Deve ser realizado por 2 médicos não participantes das equipes de captação e transplante, em intervalos que dependem da idade.
Eles devem ser especificamente qualificados, sendo que um deles deve, obrigatoriamente, possuir uma das seguintes especialidades: medicina intensiva adulta ou pediátrica, neurologia adulta ou pediatria, neurocirurgia ou medicina de emergência.
O outro deve ter, no mínimo, um ano de experiencia no atendimento a pacientes em coma, tenha acompanhado ou realizado pelo menos 10 determinações de ME ou tenha realizado curso de capacitação.

Question 47

Como deve ser preenchida a declaração de óbito do paciente com dx de ME? E quem deve preencher?

Answer 47

O óbito deve ser constatado no momento do dx de ME, com registro da data e horário do mesmo.
Pct vítimas de morte violenta são obrigatoriamente autopsiados. Após retirada dos órgãos, a declaração de óbito é fornecida por médicos legistas.
Pct com morte natural recebem a declaração de óbito no hospital.

Question 48

Quais são as indicações de sedação

Answer 48

Indicações de sedação
• Redução do consumo de O2
• Prevenir a consolidação da memória sobre eventos desagradáveis (amnésia anterógrada)
• Ventilação mecânica: acoplamento adequado e desmame
• Abstinência alcoólica
• Evitar contenção física (pacientes hiperreativos)
• Paralisia com bloqueadores neuromusculares

Question 49

Benzodiazepínicos:
Exemplos
Ação 
Mecanismo
Antídoto

Answer 49

Ex.: Diazempam, Midazolam, lorazepam.
Mecanismo: Promove a ligação do GABA facilitando sua ação inibitória sobre o SNC.
Ação: ansiolíticas, sedativas, anticonvulsivantes e relaxante muscular.
Melhor droga para amnesia anterógrada
Antídoto: Flumazenil

Question 50

Propofol
Mecanismo 
Ação e meia vida
Propriedades
Tomar cuidado

Answer 50

Mecanismo: é um derivado fenólico que potencializa o efeito inibitório do GABA.
Ação rápida, meia vida curta= usado para situações em que se objetiva despertares mais rápidos.
Propriedades: sedação, anticonvulsivante, antiemética e neuroprotetora (reduz o fluxo sanguíneo e o consumo cerebral de O2).
Não leva a analgesia.
Tomar cuidado pois faz vasodilatação sistêmica (idosos e hemodinamicamente instáveis)

Question 51

Tiopental
Classe
Mecanismo
Uso
Tomar cuidado

Answer 51

Classe: barbitúricos
Mecanismo: atua sobre os receptores GABA, mas de forma diferente dos BDZ, podendo levar a depressao + grave do SNC e com menos efeito ansiolítico.
Uso: pós op de TCE ou sind. convulsivas quando se procura obter proteção neural.
Tomar cuidado: além da depressão do SNC, deprimi miocárdio.

Question 52

Haloperidol:
Mecanismo
Indicação

Answer 52

Mecanismo: é um neuroléptico, que realiza bloqueio pós sináptico das vias dopaminérgicas centrais, com consequente melhora dos estados de agitação.
Indicação: boa droga para edação por não apresentar depressão miocardica ou respiratoria.
Utilizada em caso de delirium no adulto

Question 53

Como deve ser o escalonamento de drogas analgésicas

Qual o antagonista da classe

Answer 53

1. Analgésicos não opióides: paracetamol, AINES, dipirona
2. Opióides fracos: tramadol e codeína
3. Opióides fortes: morfina, fentanil
   Antagonista: naloxona

Question 54

Quais são os achados caracteristicos do choque neurogênico?

Answer 54

vasodilatação periferica + braquicardia + hipotensao

há perda do simpático logo não há taquicardia

Question 55

Quais são os achados do EF que comprovam ME?

Answer 55

Coma aperceptivo
Pupilas fixas e arreativas
Ausência de reflexos oculocefálicos
Ausência de relexos córneo-palpebral
Ausência de respotas as provas caloricas
Ausência de reflexo de tosse

Question 56

Qual é o resultado da relação PO2/Fio2 quando é coletada a gasometria com o paciente respirando ar ambiente e a PaO2 é 60?

Answer 56

Em ar ambiente a FiO2 é 21% (0,21). Logo, a PO2 é 60 teremos 60/0,21= 285

Question 57

Qual deve ser o resultado do teste de apneia para confirmar ME? Como é feito o exame?

Answer 57

1. Ventilação com FiO2 de 100% no mínimo por 10 min para atingir PaO2 igual ou maior a 200 e PaCO2 entre 35-45.
2. Instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial
3. Desconectar ventilação mecânica
4. Estabelecer fluxo continuo de O2 por um cateter intratraqueal ao nível da carina V=6L/min ou tubo T ou CPAP.
5. Observar a presença de qualquer movimento respiratório por 8-10min. Prever a elevação da PaCO2 de 3mmHg/min em adultos e 5mmHg/min em crianças para estimar o tempo de desconexão necessário
6. Colher gasometria arterial final
7. Reconectar VM

O teste é positivo (presença de apneia) quando a PaCO2 final é superior a 55, sem movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos 10min. Se a PaCO2 final for menor que 56 sem movimentos respiratórios diremos que é inconclusivo. E negativo quando tem a presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2.