Tenue de dossier

Question 1

Quelles sont les règles à respecter dans une tenue de dossier?

Answer 1

1- Pas effacer
2-Noter seulement les faits
3-Corriger toutes erreurs selon les normes
4-Écrire lisiblement stylo à bille
5-Notes avec nos propres observations
6-Éviter informations vide de sens
7-Débuter chaque sujet de note avec heure et terminer avec signature + titre professionnel

Question 2

Quelles sont les 6 caractéristiques d’une note de qualité?

Answer 2

1- Information pertinente
2-Information factuelle
3-Information précise
4-Information complète
5-Information à jour
6-Information structurée

Question 3

Qu’est-ce qu’une information pertinente?

Answer 3

Seulement le nécessaire, observations au niveau physique et mental, interventions, changements

Question 4

Qu’est-ce qu’une information factuelle?

Answer 4

Données objectives + subjectives, faits. Éviter expression incertaines

Question 5

Qu’est-ce qu’une information précise?

Answer 5

Pas de données superflues, termes scientifiques sans diagnostics, abréviations et symboles, mesures précises, localisation exacte

Question 6

Qu’est-ce qu’une information complète?

Answer 6

Méthode mnémotechnique pour ne rien oublier (ex: Données, Interventions, Résultat), décrire situation globale

Question 7

Qu’est-ce qu’une information à jour?

Answer 7

Rédiger notes au fur et à mesure, sur 24h, respecter chronologie, utiliser la note tardive

Question 8

Qu’est-ce qu’une information structurée?

Answer 8

Selon la méthode du centre (DIR, Narrative…)

Question 9

Que veut dire l’acronyme DIR?

Answer 9

D: données subjectives (PQRSTU) et données objectives (examen physique/mental)
I: intervention, surveillance clinique, enseignement
R: résultats (compréhension enseignement, stabilité/détérioration, amélioration après intervention/durant surveillance)

Question 10

Qu’est-ce que des notes infirmières narratives?

Answer 10

Façon narrative mais chronologique.
Désavantages: Répétage, oublis, trop de renseignements
Méthode la plus simple pour inscrire les résultats de l’examen clinique et de la méthode PQRSTU

Question 11

Quelle est l’abréviation pour une étudiante infirmière?

Answer 11

étudiante inf.

Question 12

Quoi faire si on fait une erreur dans un dossier?

Answer 12

Trait sur les mots ou parenthèses
Inscrire le type d’erreur(fausse note ou erreur de dossier), inscrire initiales et date
Bon mots à la suite
Jamais cacher complètement

Question 13

Quelles sont les fonctions du dossier?

Answer 13

-Communication
-Continuité de soins
-Amélioration continue de la qualité des soins
-Document juridique
-Formation et recherche

Question 14

Qu’est-ce que la fonction de communication dans le dossier?

Answer 14

Description de l’évaluation clinique et des soins prodigués par tous les intervenants du domaine de la santé impliqués dans la situation globale de la personne

Question 15

Qu’est-ce que la fonction de continuité des soins dans le dossier?

Answer 15

Suivi de l’évaluation initiale et en cours d’évolution de la condition clinique de la personne

Question 16

Qu’est-ce que la fonction d’amélioration continue de la qualité des soins dans le dossier?

Answer 16

Reflet de la qualité des soins prodigués et du respect des normes de pratique professionnelle. Les renseignements indiqués doivent également mettre en évidence les éléments à la base des décisions cliniques

Question 17

Qu’est-ce que la fonction de document juridique dans le dossier?

Answer 17

Obligation légale pour les établissements de santé de tenir un dossier pour chaque personne et pour tous les intervenants impliqués d’y faire des entrées
Documentation pertinente complète et précise qui constitue la meilleure protection en cas de litige.

Question 18

Qu’est-ce que la fonction de la formation et recherche du dossier?

Answer 18

Ressource éducative pour les étudiantes en soins infirmiers et d’autres disciplines afin de comprendre la situation de la personne et de développer leur jugement clinique.
Utilité statistique ou dans le cadre d’une recherche structurée

Question 19

Quelle est l’organisation d’un dossier médical?

Answer 19

-Formulaire d’admission
-Feuille d’ordonnances médicales
-Évaluation à l’admission par l’infirmière
-Feuille de graphiques et diagrammes
-Examens cliniques et paracliniques
-Notes d’évolution de l’infirmière
-FADM ou profil pharmacologique

Question 20

Déterminer les situations où les intervenants et représentants légaux peuvent accéder au dossier

Answer 20

p.177-178

Question 21

Déterminer les situations dans lesquelles certains intervenants sont visés par exception à la confidentialité

Answer 21

p.176