Tentamen 2020-2021; vraag 1-30

Question 1

Vraag 1 (week 1, HC.1)

Secundair aan een keelontsteking met streptokokken kan een vasculitis ontstaan.

Wat voor vasculitis zal dit het meest waarschijnlijk zijn?

A. Een vasculitis van de grote bloedvaten
B. Een ANCA geassocieerde vasculitis
C. Een immuuncomplex vasculitis
D. Een lymfocytaire vasculitis
E. Een urticariele vasculitis

Answer 1

C. Een immuuncomplex vasculitis

Een immuuncomplex nefritis (= postinfectieuze / poststreptokokken glomerulonefritis) ontstaat in veel gevallen na een infectie met streptokokken. Bij deze infectie worden antistoffen gevormd (gemiddeld na 5 dagen), waarna immuuncomplexen gevormd worden (na 10-14 dagen). De immuuncomplexen kunnen ook neerslaan op de glomerulaire basaalmembraan (of op andere plekken in het lichaam).

Question 2

Vraag 2 (week 1, HC.2)

In het artikel ‘What is an epidemic’ beschrijft de historicus Charles Rosenberg het verloop van een epidemie als ware het een toneelstuk in meerdere bedrijven. In het eerste bedrijf - ‘progressive revelation’ vindt een proces plaats van herkenning, erkenning en uiteindelijk publieke vaststelling door de autoriteiten dat er een epidemie is uitgebroken.

Wat is volgens Rosenberg op basis van het terugkerende patroon tijdens de vele epidemieën uit de geschiedenis de belangrijkste factor voor die publieke erkenning en vaststelling van het feit van een epidemie?

A. Autoriteiten grijpen de eerste, nog onzekere tekenen van een epidemie graag aan om de macht meer te centraliseren.
B. Het aantal doden en zieken groeit op een gegeven moment dermate snel, dat de autoriteiten eenvoudigweg de epidemie niet langer meer kunnen negeren.
C. Medische experts maken, na bestudering van de eerste tekenen van een epidemie, aannemelijk dat er sprake is van besmetting van mens op mens en adviseren daarop de autoriteiten om bekend te maken dat er een gezondheidscrisis is.
D. Verontruste burgers, al snel in paniek geraakt door de eerste tekenen van een mogelijke epidemie, zetten de autoriteiten onder druk om maatregelen te nemen.

Answer 2

B. Het aantal doden en zieken groeit op een gegeven moment dermate snel, dat de autoriteiten eenvoudigweg de epidemie niet langer meer kunnen negeren.

Het eerste bedrijf, Progressive revelation, kan vertaald worden in langzaam voortschrijdend inzicht. Aan het begin van een pandemie duurt het vaak lang voordat deze onderkent wordt. Er ontstaat pas acceptatie wanneer de grote en groeiende sterfte niet langer te negeren is. Dit kan volgens Rosenberg verklaard worden door een gebrek aan verbeeldingskracht. Ook de bedreiging voor belangen (o.a. het economisch belang) speelt hierin een rol. Op het moment dat je erkent dat er sprake is van een epidemie zal dit zorgen voor sociale ontbinding.

Question 3

Vraag 3 (week 1, PD.3)

In de pathogenese van het Guillain-Barré syndroom (GBS) is er een belangrijke rol is voor moleculaire mimicry.

1. Welke bacterie kan op deze manier GBS veroorzaken?
2. Hoe kan de immuunreactie tegen de infectie leiden tot zenuwbeschadiging?
   Gebruik maximaal 10 woorden.
3. Tegen welke structuren op zenuwen is de immuunreactie dan gericht?

Answer 3

1. Campylobacter / Campylobacter jejuni
2. Kruisreactie / Kruisreactieve immuun-response / Kruisreactieve antistoffen
3. Gangliosiden GM1

Het Guillain-Barré syndroom (GBS) is een acute post-infectieuze polyradiculoneuropathie (beschadiging van perifere zenuwen en zenuwwortels).

Epidemiologie
- Incidentie 1-2 per 100.000 per jaar
- Voorheen gezonde personen
- Mannen > vrouwen
- Alle leeftijden, maar toename met leeftijd

Voorafgaande infecties of vaccinaties
- 1-4 weken voor begin neurologische uitval

Monofasische ziekte
- Snel progressief begin
- Spontaan herstel
- Recidiefkans < 5%

Klinische kenmerken
- Snel progressieve parese van armen / benen en areflexie
- Gelaatszwakte en/of slikstoornissen (50%)
- Gevoelsstoornissen (80%)
- Respiratoire insufficiëntie (25%)
- Autonome dysfunctie (15%)

Varianten
- Puur motore GBS (geen gevoelsstoornissen)
- Miller Fisher syndroom (MFS): ophthalmoplegie, ataxie, areflexie

Behandeling met intraveneuze immunoglobulinen

Prognose: 25% overlijden of ernstige invaliditeit

C. jejuni is de meest voorkomende voorafgaande infectie van GBS. Er vindt moleculaire mimicry tussen C. jejuni (LOS) en de zenuw (gangliosiden) plaats.
C. jejuni infectie veroorzaakt een kruisreactieve antistofreactie tegen gangliosiden waardoor beschadiging van zenuw (wortels).

Question 4

Vraag 4 (week 1, HC.4)

Wat is de meest voorkomende verwekker van een endocarditis bij een klep vitium?

A. Vergroenende Streptococcus
B. Streptococcus gallolyticus
C. Enterococcus
D. Staphylococcus aureus

Answer 4

A. Vergroenende Streptococcus

Klep vitium = hoorbare klepafwijking bij auscultatie.

De meest voorkomende verwekker van een endocarditis op een natieve klep is de streptococcus viridans (vergroenende streptococcus).

Question 5

Vraag 5 (week 1, PD.5)

Het syndroom van Sjögren wordt bij een belangrijk deel van de patiënten gekarakteriseerd door auto-antistoffen.

Welke van onderstaande auto-antistoffen worden bij Sjögren vooral gezien?

A. Anti-ds-DNA
B. Anti-RNP
C. Anti SS-A
D. Anti GBM

Answer 5

C. Anti SS-A

Question 6

Vraag 6 (week 1, PD.6)

Wat is een karakteristiek kenmerk van SLE?

A. Unilaterale parotitis
B. Vlindervorming exantheem
C. Colitis
D. Oligoartritis

Answer 6

B. Vlindervorming exantheem

Question 7

Vraag 7 (week 1, PD.7)

Waarom is remming van C5a zinvol bij de inductie behandeling van ANCA geassocieerde vasculitis?

A. C5a stimuleert de productie van PR3
B. C5a stimuleert de neutrofiele granulocyt
C. C5a remt de productie van IL10
D. C5a remt de activiteit van T-regs

Answer 7

B. C5a stimuleert de neutrofiele granulocyt

Een belangrijke factor die betrokken is bij een ANCA geassocieerde vasculitis, is het C5a van het complementsysteem. Dit is een chemotactische factor voor neutrofiele granulocyten en komt in een verhoogde concentratie voor, wat tot ontsteking leidt.

Question 8

Vraag 8 (week 1, VO.1-VO.2)

Je bent arts-assistent interne geneeskunde. Via de SEH wordt een patiënte op je afdeling opgenomen waarbij er een verdenking is op een meningitis. Er is liquor ingestuurd naar het laboratorium medische microbiologie. In haar dossier zie je de uitslag van het grampreparaat: “Aspect: troebel. Geen bacteriën gezien. Leukocyten >10 per gezichtsveld”. De volgende dag groeien er in de liquorkweek gramnegatieve kokken.

Welke conclusie past het beste bij de uitslag van het grampreparaat?

A. Deze uitslag past bij de lage sensitiviteit van een grampreparaat van de liquor
B. De uitslag is fout-negatief gezien de positieve liquorkweek
C. Er is geen sprake van meningitis; gramnegatieve kokken passen bij contaminatie
D. Deze uitslag past bij een infectie met zowel een virus als een bacterie

Answer 8

A. Deze uitslag past bij de lage sensitiviteit van een grampreparaat van de liquor

Een meningitis (hersenvlies ontsteking) kan zowel bacterieel als viraal worden veroorzaakt. Bij virale meningitis (vaak door enterovirussen) is de liquor vaak helder tot licht troebel. Bij bacteriële meningitis (vaak door streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis en haemophilus influenzae) is de liquor vaak troebel.

De uitslag is niet fout negatief, aangezien de andere onderdelen van het grampreparaat (troebel aspect, aanwezigheid leuko’s) wel passen bij de liquorkweek. Antwoord B is dus onjuist.

Gramnegatieve kokken zijn niet typisch voor contaminatie. Contaminatie wordt voornamelijk verwacht met S. Aureus (grampositieve kokken). Antwoord C is dus onjuist.

De uitslag past niet bij de uitslag van een virus, aangezien hierbij vaak een helder tot licht troebel aspect gezien wordt. Antwoord D is dus onjuist.

Question 9

Vraag 9 (week 1, ZO.1)

Welke infectie komt postoperatief het minst voor?

A. Wondinfectie
B. Catheter-gerelateerde infectie
C. Urineweginfectie
D. Luchtweginfectie

Answer 9

D. Luchtweginfectie

Luchtweginfecties kunnen een oorzaak zijn van postoperatieve infecties, maar dan vooral bij patiënten die langdurig (beademd) op de intensive care verblijven. Aangezien het grootste deel van de patiënten niet beademd hoeft te worden na een operatie, komen luchtweginfecties relatief weinig voor.

Question 10

Vraag 10 (week 1, ZO.2-ZO.3)

Je bent huisarts. Tijdens het telefonische spreekuur spreek je een 80-jarige vrouw. Zij woont nog steeds samen met haar 82-jarige man en zij vertelt je dat ze bij het verwijderen van een oude rozenstruik in de tuin, zich allebei hebben verwond. Bij beide is een nogal diepe wond aan de onderarm ontstaan. Eén jaar geleden is haar man in Zambia geweest om aldaar zijn dochter, die daar werkt als tropenarts, te bezoeken. Hij heeft toen de benodigde vaccinaties gekregen. Mevrouw is toen niet meegereisd in verband met een trage revalidatie na een electieve heupoperatie (totale heupprothese links). De verdere voorgeschiedenis van beiden kent geen bijzonderheden. Mevrouw belt jou uit voorzorg over wat nu het beste te doen.
Welk advies geef je aan deze patiënte?

A. De wond goed reinigen en er een pleister op plakken en daarna langs te komen voor een injectie met humaan tetanus immuunglobulinen en een tetanusvaccinatie

B. De wond goed reinigen en er een pleister op plakken en daarna langskomen voor een injectie met humaan tetanus immuunglobulinen

C. De wond goed reinigen en er een pleister op te plakken en starten met antibiotica om een wondinfectie te voorkomen

D. De wond goed reinigen en er een pleister op te plakken

Answer 10

A. De wond goed reinigen en er een pleister op plakken en daarna langs te komen voor een injectie met humaan tetanus immuunglobulinen en een tetanusvaccinatie

In Nederland heeft iedereen die na 1945 geboren is, zich kunnen laten vaccineren tegen tetanus. Van deze groep heeft bijna 100% een beschermende tetanustiter, i.t.t. degenen die voor 1945 geboren zijn.
Bij een onbekende of onvoldoende vaccinatiestatus dient men bij verwonding het tetanusvaccin (volledige schema, 0-1-6 maanden) alsmede humane tetanus immuunglobulinen toe. Bij een normale vaccinatiestatus wordt eenmalig een boostervaccinatie toegediend indien de laatste vaccinatie 1-15 jaar geleden plaatsvond.

In deze casus is de patiënt 80 jaar oud, dus geboren in 1940/1941. Ze zal dus niet gevaccineerd zijn tegen tetanus.

Question 11

Vraag 11 (week 1, ZO.5)

Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 55-jarige man met diabetes mellitus. Hij vertelt dagelijks koorts te hebben, maar heeft geen klachten die wijzen op de oorzaak van de koorts. Je besluit uitgebreid lichamelijk onderzoek te doen om de oorzaak van de koorts te proberen te vinden.

Welk onderdeel van het lichamelijk onderzoek mag bij de patiënt zeker niet ontbreken?

A. Onderzoek van de ogen
B. Onderzoek naar meningeale prikkeling
C. Onderzoek van de buik naar souffles over de bloedvaten
D. Inspectie van de voeten

Answer 11

D. Inspectie van de voeten

Bij patiënten met DM moet er altijd naar de voeten worden gekeken. Daar kan namelijk een ulcus zitten.

Langdurige hyperglycemie verhardt de bloedvaten, waardoor de vaten beschadigd raken. Zowel schade aan de kleine vaten (microangiopathie) als schade aan de grote vaten (macroangiopathie) speelt hierbij een rol. Diabetische neuropathie leidt tot abnormale druk en verminderde sensibiliteit waardoor de patiënt geen pijn voelt. Ook ziet de patiënt de ulcus mogelijk minder goed door retinopathie. Vasculaire insufficiëntie veroorzaakt minder genezing en sneller infecties.

Question 12

Vraag 12 (week 2, HC.1)

Welk van de onderstaande factoren is geen onderdeel van de CURB65 score?

A. Verwardheid
B. Creatinine
C. Ademfrequentie
D. Bloeddruk

Answer 12

B. Creatinine

C = Confusion = Verwardheid
U = Ureum (> 7)
R = Respiratoire frequentie (> 28/min)
B = Bloeddruk (systolisch < 90 of diastolisch < 60 mmHg)
65 = leeftijd > 65 jaar

Question 13

Vraag 13 (week 2, HC.2)

Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je ter controle een 48-jarige, Nederlandse, homoseksuele en HIV-positieve man. Hij rookt 15 sigaretten per dag, maar is verder gezond. Je hebt deze patiënt de afgelopen maanden 2-maal gezien met een pneumonie gepaard gaande met koorts, dyspnoe en ophoesten van geelgroen sputum. Sputumkweken toonde beide keren een Streptococcus pneumoniae. Het aantal CD4 cellen bedraagt 540 x 106/L is (normaal 400 – 1200 x 106/L). Zijn HIV RNA is ondetecteerbaar onder behandeling.

Hebben bovenstaande bevindingen (HIV-positiviteit en CD4 cel aantal) iets te maken met de genoemde infecties bij de heer Jansen, en waarom of waarom niet?

A. Ja, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T-& B-cel gemedieerde immuniteit en derhalve tot een verhoogd risico op deze infecties ook bij een normaal CD4 cel aantal.

B. Nee, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T- & B-cel gemedieerde immuniteit, maar zijn CD4 cel aantal is nog >200 x 106/L en daarmee heeft hij geen verhoogd risico op deze infecties.

C. Nee, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T-cel gemedieerde immuniteit en derhalve niet tot een verhoogd risico op deze infecties.

D. Nee, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de B-cel gemedieerde immuniteit en derhalve niet tot een verhoogd risico op deze infecties.

Answer 13

A. Ja, een HIV infectie leidt tot een stoornis in de T-& B-cel gemedieerde immuniteit en derhalve tot een verhoogd risico op deze infecties ook bij een normaal CD4 cel aantal.

Question 14

Vraag 14

Je bent dermatoloog. Op je spreekuur komt een 19-jarige vrouw met pijnlijk, wat verheven laesies op de voorzijde van de onderbenen (afbeelding: soort van rode vlekjes over onderbenen en voeten).

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

A. Oppervlakkige tromboflebitis
B. Cutane vasculitis
C. Erythema nodosum
D. Cellulitis

Answer 14

C. Erythema nodosum

Erythema nodosum is een acuut ontstane, pijnlijke, rode, onderhuidse zwelling (= nodosum), die voornamelijk wordt gezien aan de strekzijden van de onderbenen. De aandoening is een ontsteking van de dieper liggende delen van de huid, met name het vetweefsel. Er zijn diverse oorzaken voor het optreden van erythema nodosum. Zo kunnen bacteriële infecties, virale infecties, schimmels en wormen gepaard gaan met erythema nodosum.

Een tromboflebitis is een oppervlakkige ontsteking van een bloedvat, welke vaak ontstaat door een trombus in het bloedvat. Een tromboflebitis kan roodheid en een verhevenheid veroorzaken, maar dit komt in de meeste gevallen slechts op één plek voor.

Bij een cutane vasculitis kunnen verschillende huidafwijkingen gevonden worden. Vaak ontstaan er bloeduitstortingen onder de huid (petechiën / purpura).

Cellulitis is een ontsteking van de dieper gelegen delen van het onderhuidse bindweefsel, gekenmerkt door een onscherp begrensde en snel uitbreidende roodheid en zwelling van de huid, pijn, koorts en malaise.

Question 15

Vraag 15 (week 2, HC.3)

De historicus Charles Rosenberg maakt in het artikel ‘Explaining Epidemcs’ een analystisch onderscheid tussen twee verschillende denkstijlen (ofwel: benaderingen/modellen) die in de loop van de eeuwen zijn gehanteerd bij de verklaring van epidemieën: ‘configuration’ (configuratie) en ‘contamination’ (besmetting). Daarnaast was er echter nog een derde concept dat een belangrijke rol speelde in het medische denken over epidemieën, namelijk: ‘predisposition’ (predispositie).

Bij welke van de twee bovengenoemde denkstijlen was het nodig om de rol van (pre)dispositie te betrekken bij de verklaring van een epidemie?

A. Configuration (configuratie)
B. Contamination (besmetting)
C. Beide
D. Geen van beide

Answer 15

C. Beide

Met het configuratiemodel wordt de unieke combinatie van lokale omstandigheden (omgevingsfactoren) bedoeld, die de gezonde balans verstoort. Het ontstaan van een infectieziekte is een multifactorieel proces, waarbij de holistische benadering van de mens centraal staat.
Binnen het contaminatiemodel staat het moment van besmetting centraal. Een specifiek event of ‘agent’ zorgt voor een verstoring van de gezonde balans. Het ontstaan van een infectieziekte is een monocausaal proces volgens dit model, waarbij de reductionistische benadering van de mens centraal staat.
Het begrip (pre)dispositie past binnen beide denkstijlen. Het geeft een verklaring van verschillen in vatbaarheid voor een bepaalde ziekte.

Question 16

Vraag 16 (week 2, PD.4)

Je bent internist. Je ziet op je polikliniek een 19-jarige man met een combinatie van hoge koorts en pijnlijke blauw-rode knobbels aan de scheenbenen en verder artritis van de enkelgewrichten. Dergelijke klachten bestaan al sinds de kinderleeftijd waarbij ook een recidiverende uveïtis optreedt. De longen zijn niet aangedaan. Een lymfeklierbiopsie laat een granulomateuze ontsteking zien.

Welk genetisch onderzoek vraag je aan?

A. HLA-B27
B. NOD2
C. STAT3
D. HLA-B51

Answer 16

B. NOD2

Deze casus past bij sarcoïdose, een auto-immuunziekte waarbij spontaan ontstekingen ontstaan in verschillende organen en weefsels van het lichaam. Als afweerreactie op de ontsteking worden door het lichaam grote hoeveelheden witte bloedcellen aangemaakt die zich ophopen (granulomen).

NOD2 is geassocieerd met verschillende aandoeningen, waaronder de ziekte van Crohn en sarcoïdose.

HLA-B27 is geassocieerd met de ziekte van Bechterew, 90% van de patiënten is namelijk HLA-B27 positief.

STAT3 is o.a. geassocieerd met het common variable immunodeficiency syndrome (CVID) en het hyper IgE-syndroom.

HLA-B51 is geassocieerd met de ziekte van Behçet, 50-80% van de patiënten is namelijk HLA-B51 positief.

Question 17

Vraag 17 (week 2, PD.6)

Met welke van de volgende factoren moet je rekening houden indien een CF-patiënt een kinderwens heeft?

A. Prenatale counseling door de klinische genetica wordt geadviseerd om de partner te laten testen op CF-dragerschap
B. Indien de longfunctie van een vrouwelijke CF-patiënte slecht is moet het worden afgeraden om zwanger te worden
C. Bij mannen gaat CF bijna altijd gepaard met onvruchtbaarheid
D. Alle bovenstaande antwoorden zijn juist

Answer 17

D. Alle bovenstaande antwoorden zijn juist

CF heeft een beperkte levensverwachting. Het is een autosomaal recessieve aandoening. De kans dat de ouders elkaar treffen is dus één op de 900 en de kans dat zij dan een kind met CF krijgen is één op de vier.
Op het moment dat één van de ouders CF-patiënt is, maakt dit de kans op een kind met CF groter dan bij de rest van de populatie. Door goede advisering over de kansen hierop en het laten testen van de parter nog dragerschap, kan voorkomen worden dat het kind ook CF krijgt.
Bijna alle mannen met CF zijn onvruchtbaar door afwezigheid van vas deferens, ze produceren wel normaal zaad.
Vrouwen kunnen een normale tot afgenomen fertiliteit hebben.
De zwangerschap en de bevalling vraagt veel van het vrouwelijke lichaam, op het moment dat een vrouw een verminderde longfunctie heeft, kan zij dit mogelijk niet aan.

Question 18

Vraag 18 (week 2, HC.7)

Kinderen die als zuigeling een bronchiolitis doormaken ten gevolge van infectie met het respiratoir syncytieel virus (RSV) kunnen ook later luchtwegproblemen ondervinden.

Welke van de volgende alternatieven geeft het lange termijn beloop het best weer?

A. Verhoogde kans op het ontwikkelen van allergie
B. Herhaalde benauwdheidsklachten bij virale luchtweginfecties in de eerste levensjaren
C. Verlaagde longfunctie tot in de volwassenheid
D. Blijvende overgevoeligheid voor aspecifieke prikkels zoals rook, mist, koude lucht

Answer 18

B. Herhaalde benauwdheidsklachten bij virale luchtweginfecties in de eerste levensjaren

Kinderen die RSV oplopen in het eerste levensjaar hebben een verhoogd risico op episoden met een piepende ademhaling tot de leeftijd van drie jaar. Er is geen relatie met atopie (de aanleg om allergisch of buitengewoon overgevoelig te reageren op normale, niet levensbedreigende stoffen of omstandigheden).

Question 19

Vraag 19 (week 2, VO.1-VO.2)

Je bent arts op de SEH. Via de huisarts wordt een 55-jarige man ingestuurd die sinds een week benauwd is, hoest en koorts heeft. Hij is door de huisarts behandeld met amoxicilline maar dat heeft geen effect gehad. Je ziet een zieke man, duidelijk benauwd, met een lichaamstemperatuur van 39.3 graden Celsius en een ademhalingsfrequentie van 28/min. Bij lichamelijk onderzoek wordt basaal verminderd ademgeruis gehoord, beiderzijds. De man vertelt dat hij werkzaam is als loodgieter.

Welk micro-organisme dient hier specifiek te worden aangevraagd bij de sputumkweek, omdat deze in de differentiaal diagnose staat maar niet groeit in een banale, aerobe kweek?

A. Streptococcus pneumoniae
B. Staphylococcus aureus
C. Chlamydia psittaci
D. Legionella pneumophila

Answer 19

D. Legionella pneumophila

Gezien het feit dat de patiënt niet reageert op amoxicilline en er sprake lijkt te zijn van een bilaterale pneumonie, doet het extra denken aan een atypische verwekker van de pneumonie. Bij verdenking hierop moet aanvullend onderzoek ingezet worden, dat niet alle atypische verwekkers groeien in een banale aerobe kweek.

Typische verwekkers
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus

Atypische verwekkers
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae / Chlamydia psitacci
- Legionella pneumophila
- Coxiella burnettii

Viraal
- Influenza A/B
- Sars-Cov-2
- Parainfluenza
- Adenovirus

Streptococcus pneumoniae en staphylococcus aureus zijn beide typische verwekkers wat hier niet wordt verwacht. Ook groeien deze beide bacteriën wel op een banale, aerobe kweek.

Een infectie met Chlamydia psittaci wordt slechts zelden gezien. Een risicofactor hiervoor is contact met vogels. Hiervoor is op basis van de huidige anamnese geen verdenking.

Legionella pneumophila is in deze casus wel waarschijnlijker, doordat de patiënt loodgieter is en op deze manier in aanraking met stilstaand water.

Question 20

Vraag 20 (week 2, ZO.3)

Voor kinkhoest bestaat al lange tijd een vaccin in Nederland. Desondanks komt kinkhoest nog regelmatig voor.

Welke indicatie is in de afgelopen jaren toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma?

A. Studenten vanaf 18 jaar bij start vervolgopleiding
B. Zwangere vrouwen vanaf 22 weken zwangerschap
C. Kinderen van 12 jaar tegelijk met het HPV vaccin
D. 65+-ers

Answer 20

B. Zwangere vrouwen vanaf 22 weken zwangerschap

Kinkhoest, veroorzaakt door Bordetella pertussis, hoort bij de groep B2 van meldingsplichtige ziekten. Kinkhoest is een erg besmettelijke ziekte, vaccinatie wordt aan alle kinderen in Nederland aangeboden in het Rijksvaccinatieprogramma. De gezondheidsraad heeft eind 2015 het advies uitgebracht om zwangere vrouwen in het derde trimester van hun zwangerschap een vaccinatie tegen kinkhoest aan te bieden. Op deze manier worden baby’s het best beschermd tot ze oud genoeg zijn om zelf volledig gevaccineerd te zijn.

Question 21

Vraag 21 (week 2, ZO.4)

Op welk enzym van influenzavirus grijpt oseltamivir aan?

A. RNA polymerase
B. Neuraminidase
C. Protease
D. Integrase

Answer 21

B. Neuraminidase

Influenza is bij gezonde personen over het algemeen een onschuldige aandoening, waarbij symptomatische behandeling meestal voldoende is. Bij patiënten die behoren tot een risicogroep kunnen ten gevolge van influenza belangrijke complicaties optreden. Vaccinatie is bij deze patiënten aangewezen. Verder zijn er voor de profylaxe en behandeling van influenza antivirale middelen beschikbaar, met als belangrijkste de neuraminidaseremmer oseltamivir. De toepassing van deze antivirale middelen is echter beperkt tot zeer specifieke situaties en met voorbehoud van beperkte evidence.

Neuraminidase is een oppervlakte-eiwit, wat gevonden wordt op het influenzavirus. Het zorgt ervoor dat de virusdeeltjes, nadat ze zichzelf vermenigvuldigd hebben de cellen, zich van de cellen los kunnen koppelen omzichtig dan verder te verspreiden.

Question 22

Vraag 22 (week 3, HC.1)

Een 23-jarige jongeman heeft recidiverende heftig jeukende huidafwijkingen op zijn rechter bovenarm (zie afbeelding).

Afbeelding: witte blaasjes, in een groepje, met een rode rand

Wat zie je op bovenstaande afbeelding?
Beschrijf je antwoord in maximaal 40 woorden.
Gebruik hierbij zoveel als mogelijk PROVOKE.

Answer 22

Op de huid zagen we gegroepeerde met wittig gekleurde inhoud gevulde, deels confluerende vesikels o peen diffuus begrensd erythemateus ondergrond.

P: Rechter bovenarm
R: Gegroepeerd, deels confluerend
O: -
V: rond
O: diffuus begrensd
K: wit met een erythemateus ondergrond
E: vesikels

P Plaats
R Rangschikking
O Omvang
V Vorm
O Omtrek
K Kleur
E Efflorescentie

Question 23

Vraag 23 (week 3, PD.2)

De epidermis bestaat uit verschillende celsoorten.

Welke celsoort is normaal niet in de epidermis te vinden?

A. Melanocyt
B. Langerhanscel
C. Keratinocyt
D. Fibrobast

Answer 23

D. Fibroblast

Epidermis
- Stratum corneum (hoornlaag)
- Stratum lucidum (heldere laag)
- Stratum granulosum (korrellaag)
- Stratum spinosum (stekelcellige laag)
- Stratum basale (basale cellaag)

In de epidermis zitten geen bloedvaten, maar wel keratinocyten, melanocyten en Langerhanscellen.

Dermis
Subcutis

Question 24

Vraag 24 (week 3, HC.3)

Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 9-jarige jongen met sinds 3 dagen klachten van koorts, verkoudheid en hoesten. Bij lichamelijk onderzoek zie je een matig zieke jongen, met een temperatuur van 38.3 graden Celcius. Bij KNO-onderzoek vind je een conjunctivitis van beide ogen en rhinitis. Over de longen hoor je normaal ademgeruis. Bij het onderzoek van de huid zie je een confluerend maculopapuleus exantheem op de huid met Koplikvlekken op het mondslijmvlies. Uit de anamnese blijkt dat hij niet gevaccineerd is. Vanwege het klinisch beeld denk je aan mazelen. Uit het laboratoriumonderzoek blijken er IgM antistoffen aanwezig te zijn, wat de diagnose mazelen bevestigt.

Wat is op dit moment het aangewezen beleid met betrekking tot melding?

A. Je maakt melding aan de GGD binnen 1 werkdag
B. Je maakt melding aan de GGD binnen 1 week
C. Je hoeft geen melding te maken aan de GGD, mazelen heeft een erg lage incidentie
D. Je hoeft geen melding te maken aan de GGD, aangezien Nederland een hoge vaccinatiegraad heeft

Answer 24

A. Je maakt melding aan de GGD binnen 1 werkdag

Mazelen is een meldingsplichtige ziekte, behorend in groep B2. Dit betekent dat er binnen 24 uur aan de GGD een melding moet worden gemaakt bij constatering of vermoeden.

Question 25

Vraag 25 (week 3, PD.4)

Welke biological wordt het meeste gebruikt bij de ziekte van Behçet?

A. Colchicine
B. Adalimumab
C. Rituximab
D. Anakinra

Answer 25

B. Adalimumab

Anti-TNF kan als biological worden ingezet bij de ziekte van Behçet. Adalimumab remt tumor-necrose-factor-alfa (TNF-α), een belangrijk cytokine in de pathogenese van inflammatoire aandoeningen.

Colchicine wordt bij de ziekte van Behçet vaak als eerste voorgeschreven. Dit is echter een ontstekingsremmend middel (geen biological) met een gunstige uitwerking op aften, gewrichtsontstekingen en huidafwijkingen.

Rituximab is een anti-CD20 antistof en anakinra is een anti-IL-1 antistof. Deze middelen zijn niet geschikt bij de ziekte van Behçet.

Question 26

Vraag 26 (week 3, PD.5)

Je bent internist-klinisch immunoloog in een academisch ziekenhuis. Vanuit een perifeer ziekenhuis wordt naar je spreekuur verwezen een 42-jarige vrouw, daar al langere tijd onder controle vanwege systemische sclerose. Uit de meegestuurde verslagen en beelden van radiologisch onderzoek van enkele weken geleden blijkt er sprake te zijn van nieuwe afwijkingen, die passen bij interstitieel longlijden in kader van systemische sclerose. Ook het recente longfunctieonderzoek is gestoord.

Welke behandeling stel je voor aan deze patiënte met interstitiële longziekte in kader van systemische sclerose?

A. Hoge dosering steroïden
B. Methotrexaat
C. Mycofenolzuur
D. Rituximab

Answer 26

C. Mycofenolzuur

De behandeling van systemische sclerose is niet eenduidig. Immunosuppressie, zoals dat bij veel auto-immuunziekten goed werkt, lijkt bij systemische sclerose weinig effect te hebben.
Cyclofosfamide is geschikt bij de behandeling van sclerodermie met longbetrokkenheid, maar dit middel heeft veel heftige bijwerkingen bij een beperkte effectiviteit. Een alternatief hiervoor is mycofenolaat mofetil (mycofenolzuur), een middel met minder bijwerkingen.

Question 27

Vraag 27 (week 3, HC.6)

1. Welke veel voorkomende huidinfectie kan bij een patiënt met constitutioneel eczeem een levensbedreigend beloop hebben?
2. Hoe heet dit ziektebeeld?
3. Welke diagnostiek zet je in?
4. Wacht je de uitslag van de ingezette diagnostiek af of begin je meteen met de behandeling?

Answer 27

1. Herpes simplex
2. Eczema herpeticum
3. Directe diagnostiek (Tzanck) en/of PCR
4. Je start meteen met antivirale therapie

Question 28

Vraag 28 (week 3, PD.8)

Je bent orthopeed. Een, voorheen gezonde man van 35 jaar, die frequent sport, presenteert zich met een sinds paar weken progressieve zwelling en roodheid van de linkerknie. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een artritis. Bij navraag blijkt hij veel te joggen in de duinen en ook wel regelmatig teken te hebben moeten verwijderen nadien; een trauma of verwonding kan hij zich niet herinneren.

Welke vervolgactie is nu niet juist?

A. Starten met antibiotische therapie, omdat de diagnose Lyme artritis zeer waarschijnlijk is
B. Punctie van het gewricht ter verkrijging van gewrichtsvocht voor onderzoek op bacteriën
C. afnemen van bloed voor serologisch onderzoek, onder andere naar de ziekte van Lyme
D. Afnemen van bloed voor het bepalen van bezinking, CRP, leukocyten en nierfunctie

Answer 28

A. Starten met antibiotische therapie, omdat de diagnose Lyme artritis zeer waarschijnlijk is

De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door Borrelia. De vector van Borrelia is de teek. Het reservoir van dit micro-organisme wordt gevormd door herten en knaagdieren. Lyme borreliose komt voor 95% voor in juni t/m december.
De kans op Lyme na een beet met een geïnfecteerde teek is slecht 1-3%. De artritis bij de patiënt in de casus zou mogelijk veroorzaakt kunnen worden door de ziekte van Lyme, maar dit hoeft niet. Om deze reden wordt aangeraden om eerst verder onderzoek te doen naar de ziekte van Lyme, voordat antibiotische behandeling voorgeschreven wordt.

Diagnostiek

Primair klinische diagnose!

Serologie
- Screenen: ELISA ziekte, > 8 weken: sensitiviteit > 95%, < 8 weken: sensitiviteit 50-80% (antistoffen hebben een tijdje nodig om geproduceerd te worden)
- Confirmeren: Western Blot (specificiteit > 95%)
- IgG soms jarenlang aanwezig; in hoog-endemische gebieden: 20-25% positief
- Seroactiviteit garandeert geen bescherming

Kweek
- Huidlaesies: sensitiviteit 60-80%
- Neuroborreliose: sensitiviteit 15%

PCR
- Variabele sensitiviteit bij neuroborreliose: 20-100%
- Variabele sensitiviteit bij huidlaesies: 20-90%
- Lyme artritis sensitiviteit: 75-90%

Question 29

Vraag 29 (week 3, ZO.2)

Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 15-jarig meisje. Ze voelt zich al een paar dagen niet lekker, heeft koorts en forse keelpijn. Bij lichamelijk onderzoek worden grote tonsillen, een vuurrode keel met fors gezwollen lymfeklieren gevonden. Bij dit beeld wordt amoxicilline gestart. Niet veel later komt patiënte weer terug, maar nu zit ze onder de rode huiduitslag.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

A. roodvonk (groep A streptokok)
B. EBV infectie
C. exanthema subitum
D. een geneesmiddelen allergie

Answer 29

B. EBV infectie

Het beeld van koorts, algehele malaise, vergrote tonsillen en vergrote lymfeklieren kunnen zowel passen bij een EBV-infectie als bij roodvonk. Echter, kijkend naar de incidentie en de leeftijd van de patiënt (roodvonk komt vooral voor tussen 2-10 jaar), is een EBV infectie het meest waarschijnlijk.

Ziekte van Pfeiffer, door Epstein-Barr virus

Bij ziekte kunnen de symptomen abrupt ontstaan, maar meestal worden ze voorafgegaan door een week van prodromen: algemene malaise, hoofdpijn, koorts, keelpijn, rillerigheid en anorexie. Het bekende beeld bij de ziekte van Pfeiffer is: moeheid, koorts (oplopend in de eerste week, verdwenen na 2 tot 4 weken), pharyngitis met matig tot sterk vergrote tonsillen (75-90% van de gevallen) en lymfadenopathie met name in de hals (80-90% van de gevallen).

Question 30

Vraag 30 (week 3, ZO.3)

Psoriasis is een chronisch inflammatoire huidaandoening.

Wat wordt bij psoriasis in het huidbiopt gezien?

A. Hyperproliferatie in de epidermis
B. Uitgebreide spongiose in de dermis
C. Panniculitis in subcutane vet
D. Toename bindweefsel in de epidermis

Answer 30

A. Hyperproliferatie in de epidermis

Psoriasis is een auto-immuunziekte, die ontstaat bij een combinatie van predisponerende genen (HLA-Cw6) en een trigger (infectie, stress, geneesmiddel). De APC wordt aangezet om naar de lymfeklier te gaan. In de lymfeklier zal de T-cel geactiveerd worden, die psoriasis kan veroorzaken. Deze T-cel gaat naar de huid en zal door cytokinen de huid aanvallen. Voornamelijk IL-21 en IL-22 zorgen voor hyperproliferatie van de huid. Met name Th1-cellen veroorzaken de ontsteking, waardoor er meer proliferatie is en de huid sneller uitgroeit. In plaats van drie weken is er in drie dragen groei van basale keratinocyt tot hoornlaag. Er ontstaan grove schilfers in plaats van een goede huidlaag. Bij een huidbiopt zal dus hyperproliferatie gezien worden.