Tema 6

Question 1

Que es el error de medicacion?

Answer 1

Acto NO intencionado y prevenible --> daño paciente
durante PRESCRIPCION
DISPENSACION
ADMINISTRACION
UTILIZACION DE MED

Question 2

Como define los errores el National Coordinating Council for medicacion Error reporting and prevention?

Answer 2

incidente prevenible que cause daño o de lugar a utilizacion mala de los med
--> bajo control de profesionales medico

Question 3

Que es el NCC, MERP?

Answer 3

National Coordinating Council for medicacion Error reporting and prevention
Es un organismo compuesto por 27 organizaciones en EEUU

Question 4

Error puede no ocasionar daño?

Answer 4

Efectivamente pero son indicadores de baja calidad terapeutica

Question 5

Se debe notificar cualquier error?

Answer 5

SI AYUDA A NO REPETIRLO

Question 6

Que es un acontecimiento adverso potencial ?

Answer 6

Error de med grave que podria causar daño pero no llego a causarlo por razones internas o porque no llego a administrarse

Question 7

Ejemplo de acontecimiento adverso potencial?

Answer 7

Cuando un paciente es alergico a un med se lo ponemos aun asi y no le da una reaccion alergica

Question 8

Cuantos mas puntos de control tengamos sobre los acontecimientos adversos potenciales que pasa?

Answer 8

mas probabilidad hay que encontrar un error para que no ocurra mas

Question 9

Porque se producen los errores de medicacion?

Answer 9

Por fallos en el sistema
NO ES QUIEN LO HACE
SI QUE CIRCUNSTANCIAS HAN HECHO QUE ESTO PASE

Question 10

Procesos del sistema de utilizacion de med en hospitales ?

Answer 10

Gestion --> Comite
Prescripcion --> medico
Validacion --> farmaceutico
Dispensacion --> farmaceutico
Administracion --> enfermero
Seguimiento --> Todas las prof san

Question 11

Que es el modelo del queso suizo?

Answer 11

peligro
TECNICA INAPROPIADA
COMUNICACION DEFICIENTE
FORMACION INADECUADA
FALLO DE SUPERVISION
MONITORIZACION DEFICIENTE
daños

Errores por multiples factores
existen defensas para evitar que ocurran los errores (en cada queso)
Revision permite saber los errores que atraviesan las defensas

Question 12

Como podemos evitar un error de medicacion ?

Answer 12

Analizar entorno
Incentivar notificacion voluntaria
Adoptar medidas preventivas

Question 13

Como debe ser el sistema de notificacion?

Answer 13

VOLUNTARIO
NO PUNITIVO
CONFIDENCIAL
ANONIMO
INDEPENDIENTE (no estar junto con un sistema q castiga a notificador)
ORIENTACION SISTEMICA (mejoras orientadas al sistema mas que a las personas)
ANALISIS POR EXPERTOS
ENVIO DE INFORMES Y RECOMENDACIONES A LOS INTERESADOS

Question 14

Cuales son los tipos de errores de medicacion?

Answer 14

Incorrecta identificacion de pacientes
Errores de transcripcion
Errores de preparacion
Errores de seguimiento

Question 15

Cual es la fase donde mas errores se hacen?

Answer 15

Administracion

Question 16

Que es un error de transcripcion?

Answer 16

Identificacion incorrecta del paciente
Errores de interpretacion de la orden medica

Question 17

Para no tener errores cuando estan admisnitrando una med que hacen los de la criz roja?

Answer 17

Llevan chalecos distintivos durante la preparacion de med desde el 20 de octubre de 2021

Question 18

Que es la ISMP ?

Answer 18

Es el instituto para el uso seguro de los med
--> recomendaciones para prevenir errores
PAPEL importante de los lideres

Question 19

Cuales son las recomendaciones dadas por la ISMP?

Answer 19

Verificar paciente con dos identificadores
Verificar correspondencia trat y paciente
Que los pacientes sepan que tiene que participar en identificacion
Decirles a los pacientes cual es el proceso para verificar que son ellos
Incorporar nuevas tecnologias

Question 20

Cuales son los 10 correctos ?

Answer 20

5 de preparacion
5 de adminsitracion

Question 21

Cuales son los 5 correctos dentro de los 10 correctos que corresponden con la preparacion?

Answer 21

1-Med correcto
2-Restitucion y dilucion correcta
3-Indicacion y dosis
4-Via de adm correcta
5- Hora correcta

Question 22

Cuales son los 5 correctos dentro de los 10 correctos que corresponden con la administracion?

Answer 22

1. paciente correcto
2- informacion al paciente
3- velocidad de administracion
4- registro
5- seguimiento de respuesta

Question 23

Que hacer si nos equivocamos administrando med?

Answer 23

Sefuridad del apciente --> traquilizarle
Comunicar error
Registrar error

Question 24

Que son los estudios de ENEAS Y APEAS ?

Answer 24

Fomentar practicas seguras
reduccion de daños
37% --> errores de med en pacientes hospitalizados ENEAS
48% --> errores de med en AP APEAS

Question 25

Que es la SiNASP?

Answer 25

Es el sistema de notificacion y registro de incidentes y eventos desarrollado por el MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO y BIENESTAR SOCIAL (parte de seguridad de pacientes de sistema nacional de salud).

Question 26

Cual es el objetivo de SiNASP?

Answer 26

mejorar seguridad de pacientes
- analiza situaciones
- analisis de problemas e incidentes
- cosas que podrian haber hecho daño a los pacientes

Question 27

Cuales son los 10 tipos de errores de medicacion que han tenido consecuencias graves 2021 --> sistema de notificacion y aprendizaje de errores ?

Answer 27

1- incorrecta identificacion pacientes
2- omision o retraso de med
3- pacientes con alergias o efectos adversos
4- conciliaicion de med en transiciones
5- errores de toma de med del propio paciente
6- error en prescripcion oral
7- utilizacion de las bombas de infusion
8- error de adm de paracetamol IV a niños
9- errores de nombres similares
10- meter med IV cuando es oral liquida