TCE Flashcards
Como avaliar a resposta motora na escala de Glasgow
6- obedece comandos
5- leva a mão até a do examinar (que está fazendo estímulo álgico!!) por isso o “localiza dor”
4- retira o membro ao estimulo álgico
3- flexão do antebraço sobre o braço + extensão do mmii (ao estimulo álgico ou espontâneo)
2- estendendo membros superiores (ao estimulo álgico ou espontâneo) – indica comprometimento do tronco cerebral
1- sem resposta
Como é a pontuação para resposta verbal na escala de glasgow
5- Orientada 4- Confusa 3- Palavras inapropriadas 2- Palavras incompreensíveis 1- nenhuma
Classificação do TCE
Tem três classificações
Pelo mecanismo do trauma pode ser fechado (de alta ou baixa energia) e aberto
Pela gravidade de acordo com a escala de Glasgow
Pela morfologia pode ser fratura de crânio ou intracraniana
A fratura de crânio pode ser de calota ou basilar
A lesão intracraniana pode ser focal (extradural, intradural, intracerebral) ou difusa (concussão leve, concussão clássica, lesão axonal difusa)
O que é a doutrina de Monro-Kellie
O volume intracraniano deve permanecer constante pois o crânio não é expansível, para isso existem mecanismos. Um aumento de volume de massa como acontece no TCE é compensado por diminuição do volume venoso e do lÍquido cerebroespinal.
PPC = PAM - PIC
Manifestações clínicas do TCE
- Cefaleia
- Dificuldade de concentração
- Comprometimento cognitivo, motor, sensitivo
- Fala prejudicada
- Ou seja pode ter um déficit neurológico focal ou difuso (cognitivo)
- Pressão arterial com aumento transitório
- Apneia
Avaliação inicial do TCE
ABCDE do trauma dando prioridade para a via aérea e proteção da coluna cervical
Após medidas iniciais fazer o exame neurológico mínimo
Avaliação neurológica com nível de consciência, pupilas, Glasgow, sinais de localização das lesões
Com base neste exame, podemos classificar como TCE grave o paciente que apresente qualquer um dos seguintes achados: (1) pupilas assimétricas; (2) assimetria motora; (3) fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral; (4) escore de Glasgow menor ou igual a oito ou queda maior que três pontos na reavaliação (independente do escore inicial); e (5) fratura de crânio com afundamento.
Quais as lesões cranianas e o que faz pensar nelas
De calota e de base do crânio
Quais os sinais de fratura de base de crânio
Os principais sinais de fratura de base de crânio são a equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular/de mastoide (sinal de battle), fistula liquórica através do nariz ou ouvido (rinorreia ou otorreia), hemotímpano, paralisia do VII par/facial
ATENÇÃO: fratura de crânio é igual a TCE grave!!
Quais as lesões intracranianas focais, o conceito de cada uma e características que indicam cada uma
Podem ser hematomas extradurais, hematomas intradurais, contusões e hematomas intracerebrais
Extradural: localizado fora da dura máter, ocorre pela ruptura da artéria meníngea media, ruptura do seio parieto-occipital ou da fossa posterior. Na TC tem lesão em forma biconvexa em localização temporal e temporoparietal
Subdural: é a lesão intracraniana focal mais comum, ocorre pela ruptura do plexo venoso meníngeo, “veias em ponte” no medcurso. Na TC se vê lesão côncava desviando comprimindo giros e sulcos e causando desvio ventricular e da linha media.
Contusão e hematomas intracerebrais: geralmente associadas ao hematoma subdural, nos lados frontal e temporal
Por que ocorre o dano difuso microvascular no TCE?
- Perda da autorregulação vascular cerebral
- Perda da integridade da barreira hematoencefálica
Como ocorre a lesão secundária do TCE
- Hipóxia
- Isquemia
- Inflamação
- Radicais livres
Quais as lesões intracranianas difusas
Concussão, lesão axonal difusa
Características das lesões intracranianas difusas
Ocorrem pela desaceleração súbita, pode haver distúrbio neurológico temporário como nas concussões ou definitivo como na maioria das lesões axonais difusas
Qual a lesão intracraniana com “imagem em crescente”?
Hematoma subdural
Com relação aos hematomas epidurais e subdurais responder: origem do sangramento, localização típica, intervalo lúcido, imagem (TC) em cada um
Epidural – arterial (artéria meníngea média), temporal ou temporoparietal, tem intervalo lúcido, na tc lente biconvexa
Subdural – venoso, frontotemporoparietal, sem intervalo lúcido, tc imagem em crescente
Qual o sangramento intracraniano mais comum
Hematoma subdural (50% dos casos)
O que é a concussão
É como se fosse uma lesão axonal difusa leve em que o trauma causa forças rotacionais bruscas que causam estiramento dos axônios sem causar lesão permanente.
Como é a clínica da concussão
O indivíduo pode ter breve perda da consciência (<6 horas, mais de 6 horas é na LAD), amnesia anterógrada e/ou retrógrada, disautonomia.
Ela pode ser leve quando ocorre só distúrbio neurológico sem perda de consciência. Pode ser clássica em que se perde a consciência temporariamente (<6horas)
O que é a lesão axonal difusa
Lesão grave com lesão dos prolongamentos axonais dos neurônios.
Clínica da lesão axonal difusa
Coma por mais de 6 horas com PIC normal
Imagem da LAD
Geralmente normal no início.
Hemorragia em corpo caloso e na porção dorsolateral do mesencéfalo
Quais as evidências de herniação do uncus
Midríase ipsilateral
Déficit motor contralateral
Síndrome de kernohan (déficit motor ipsilateral)
Como é a abordagem primária do TCE (que perguntas fazer, o que avaliar, que atitudes tomar)
ABCDE
História e exame neurológico, mecanismo, tempo, Glasgow, intervalo de amnésia, convulsão, gravidade da cefaleia;
Via aérea e ventilação (intubar os comatosos);
Tratamento clínico do TCE
Definir qual o nível de gravidade, se leve (alterações na TC ou persistência de sintomas exigem avaliação de neurocirurgião, se assintomático observar por algumas horas se em novo exame estiver normal alta com acompanhamento por 24 horas), moderado (estabilização cardiopulmonar antes de avaliação neurológica, fazer TC e chamar neurocirurgião, internação em uti), grave (basicamente o mesmo do moderado)
- Cabeceira elevada 30 graus
- Líquidos intravenosos (salina hipertônica 3-23,4%) se hipotensão
- Monitorar a PIC (se estiver indicado. Qual a indicação?)
- A drenagem liquórica é a primeira medida caso a PIC se eleve
- Se essa drenagem não reduzir fazer bloqueio neuromuscular e sedação
- Se mesmo assim continuar alta fazer manitol
- Se ainda continuar alta está autorizado Hiperventilação leve temporária
- Barbitúricos*
- Anticonvulsivantes*
Líquidos: não pode ser hipotônico nem glicose, tem que ser isotônico ou ringer lactato. Monitorar sódio pois hiponatremia tem relação com edema cerebral.
Hiperventilação: reduz PaCO2 e produz vasoconstrição cerebral. Se prolongada e agressiva causa isquemia cerebral.
Manitol: não se usa em paciente hipotenso. É um diurético osmótico potente.
Barbitúricos: não usar se hipotensão. Úteis na redução da pic refratária.
Anticonvulsivantes: só se necessário pois inibem a recuperação do cérebro.
Quando estão indicados os anticonvulsivantes?
Se convulsão precoce (na primeira semana do TCE)
Quando está indicada a monitorização da PIC?
Nos pacientes comatosos com TCE grave (Glasgow < 8) e alterações na TC de crânio.
O método mais confiável de monitorização da PIC
Ventriculostomia (posicionamento de um cateter de monitorização dentro do ventrículo cerebral)
Jovem após acidente automobilístico teve breve perda de consciência. Ao ser examinada, estava lúcida e orientada no tempo e no espaço. Respondeu adequadamente aos questionamentos. Na 1ª hora de observação, a paciente vomita e tona-se inconsciente, bradicárdica e com respiração irregular. A clínica apresentada é compatível com
Hematoma epidural/extradural
Na fase inicial do trauma cranioencefálico grave com hematoma em expansão, a pressão intracraniana pode estar normal devido a qual mecanismo de compensação?
Saída do liquor e de sangue venoso (atenção, é venoso e não arterial)
Quando fazer TC no TCE?
Nos assintomáticos, com cefaleia, tonteira, lacerações de escalpe e que não perderam a consciência não precisa de TC, só receber alta com orientações de ficar sob supervisão por familiares e retorno em um dia.
Caso essa conduta não seja possível, manter internado por tempo mínimo.
OBS: se indicada a TC tem que repetir! Em 12 e 24 horas após.
Que anti-hipertensivos evitar no paciente que precisar reduzir pressão
Os BCC e nitratos porque causam vasodilatação.
Hemorragias puntiformes em corpo caloso é sugestivo de
Lesão axonal difusa
Por que repetir tomografia 12 a 24 horas após a tomografia inicial?
Porque pode haver uma contusão intracerebral que pode expandir depois de um tempo formando um hematoma intracerebral.
Quadro clínico de uma contusão intracerebral
Semelhante a um AVE isquêmico, com déficit neurológico focal. Pode evoluir com cicatriz cortical que é fator de risco para epilepsia pós TCE.
Exames complementares confirmatórios para morte encefálica
Eletroencefalograma, doppler transcraniano, Arteriografia cerebral de 4 vasos, Tomografia por emissão de fóton único (SPECT); Tomografia por emissão de próton (PET); Potenciais Evocados somatossensitivos (PESS).
Mulher de 24 anos, vítima de atropelamento da entrada na unidade de pronto atendimento, encontra-se em coma, hiperventilando, com respiração profunda e rápida e dilatação pupilar bilateral. Considerando esses achados, seu nível (local) de lesão é
Mesencefálico
TCE em que TC mostra imagem lenticular, diagnóstico
Hematoma epidural, é o mesmo que opacidade biconvexa
Na avaliação inicial de um politraumatizado que tem TCE grave, os fatores de maior relevância para o prognóstico são
PAS menor que 90
PIC acima de 15
Glasgow < 8
Idade > 55 anos
O que é o uncus?
Faz parte do lobo temporal. Fica na extremidade anterior do giro parahipocampal.
Como diagnosticar e quantificar o desvio da linha média?
Pelo grau de afastamento do septo pelúcido.
Um desvio de 5 mm ou mais é frequentemente indicativo da necessidade de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadora do desvio
Fórmula da pressão de perfusão cerebral
PPC = PAM – PIC
Portador de sequela de TCE apresenta discurso pobre e monossilábico, quase sempre hesitante, mas com a capacidade de repetir frases preservadas, bem como a compreensão, apresenta afasia do tipo
Transcortical motora
