Taquicardias Flashcards
Ritmos de taquicardia instável (7)
Taquicardia sinusal
Fibrilação atrial
Flutter atrial
Taquicardia supraventricular
TV monomófica
TV polimórfica
Taquicardia de complexo largo de tipo incerto
Abordagem central diante da taquicardia instável
CVE!
Jamais cardioverta taquicardia sinusal
Taquicardia - definição
FC > 100bpm *
a frequência assume importância clínica quando > 150bpm e os sintomas podem, com mais probabilidade, serem atribuídos a taquicardia.
É possível que haja sintomas de instabilidade decorrentes de uma FC < 150?
NÃO! A não ser que a função ventricular do paciente em questão esteja prejudicada
Taquicardia instável - fisiopatologia
A FC é alta demais para o quadro clínico do paciente de tal modo que:
O DC é reduzido
O batimento fica tão ineficiente que há incoordenação entre átrios e ventrículos (ou entre ventriculos) de tal modo que diminui o DC (coração bate no vazio)
Sinais de instabilidade - CHIA
C - consciência alterada agudamente
H - hipotensão / sinais de choque
I - ICC aguda (EAP)
A - Angina (desconforto torácico isquêmico)
TAQUIARRITMIA ALGORÍTMO - PASSO “0” (NÃO TEM NO ACLS, MAS ELE FALA NO LIVRO TEXTO)
PASSO “0” - Pulso central presente?
SIM ➔ Passo 1
NÃO ➔ Algoritmo de PCR via AESP
TAQUIARRITMIA ALGORÍTMO - PASSO 1
PASSO 1 - FC ≥ 150 + Adequabilidade ao quadro clínico
SIM ➔ Passo 2
TAQUIARRITMIA ALGORÍTMO - PASSO 2
PASSO 2 - IDENTIFIQUE E TRATE A CAUSA SUBJACENTE (ABCDE)
VA + MOV + ECG #
A - Manter VA (via aérea) patente
B - Auxilie respiração SN + O2 se hipoxemia
C - Monitor cardíaco para obter ritmo, monitorizar PA e oximetria + Acesso EV
TAQUIARRITMIA ALGORÍTMO - PASSO 3, 4, 5
PASSO 3 - TAQUIARRITMIA PERSISTENTE CAUSANDO “CHIA”?
(4) SIM ➔ CVE! (Se QRS estreito regular, considere adenosina*) **
(5) > SE REFRATÁRIO ➔ Causa
subjacente/ Aumentar energia para
nova CVE/ Adição de anti-arrítmico/
Especialista
*Adenosina 6mg EV flush
** Se QRS largo uniforme e regular (TV mono) realize CVE! Se QRS polimórfico (TV polimórfica) trate como FV e realize DESFIBRILAÇÃO! Se dúvida (TV mono ou polimórfica) = trate com DESFIBRILAÇÃO!
Adenosina dose
Primeira dose: 6mg EV push rápido + bolus com solução salina
Segunda dose: 12mg (…) S/N
TAQUIARRITMIA ALGORÍTMO - PASSO 6, 7, 8
PASSO 3 - TAQUIARRITMIA PERSISTENTE CAUSANDO “CHIA”?(…)
(6) NÃO ➔ QRS LARGO? (≥120ms = 3 quadradinhos)
(7) > SIM ➔ Considere Adenosina
somente se regular e monomórfico +
especialista. Se refratário = Passo 5.
(8) > NÃO ➔ Se regular = Manobras
vagais + Adenosina; BCC ou BB.
Especialista
TAQUICARDIA INSTÁVEL - ADENDO IMPORTANTE
A taquicardia (FC ≥ 150) será instável se a despeito das intervenções do passo 2 (ABC = VA patente, O2 SN, auxílio na respiração) o paciente permanecer com critérios de instabilidade (CHIA)
CONCEITO FUNDAMENTAL
Faça um _________ se disponível para definir melhor o ritmo. No entanto pacientes ________ exigem _______. Não atrase a _________ para adquirir ______ se o paciente estiver ________
ECG
INSTÁVEIS
CVE IMEDIATA!
CVE IMEDIATA!
ECG
INSTÁVEL
CVE - O que fazer antes?
Obtenha acesso EV + Sedação
CVE X DESFIBRILAÇÃO
CVE - Choque aplicado no pico do QRS. Evita o fenômeno R sobre T (choque durante a repolarização ventricular - período de vulnerabilidade no qual um choque pode precipitar uma FV)
DESFIBRILAÇÃO - Choque não sincronizado. Choque é aplicado assim que você pressiona o botão, pode cair em qualquer parte do ciclo cardíaco.
RECOMENDAÇÕES - QUANDO APLICAR CHOQUES SINCRONIZADOS (CVE) X NÃO SINCRONIZADOS (DESFIBRILAÇÃO)
CVE:
> TSV instável
> FA instável
> Flutter instável
> Taquicardia monomórfica regular com pulso instável
DVE:
> FV/TVSP
> Pacientes instáveis ou em deterioração nos quais a sincronização não pode ser imediatamente realizada
> TV polimórfica
> Inseguro quanto a diferenciação de TV mono x polimórfica em paciente instável
SE O CHOQUE CAUSAR FV = DESFIBRILE IMEDIATAMENTE!
CVE - PASSO A PASSO (13)
Sedação dos pacientes conscientes, exceto sob rápida deterioração
Ligue o desfibrilador (mono ou bifásico)
Conecte os eletrodos do monitor no paciente e certifique-se de que haja exibição adequada do ritmo. Posicione as pás.
Pressione o botão SYNC
Procure marcadores na onda R que indiquem o modo de sincronização
Se necessário, ajuste o ganho do monitor até ocorrerem marcadores de sincronização em cada onda R
Selecione o nível de energia apropriado. Aplique choques sincronizados de acordo o nível de energia recomendado no dispositivo
Anuncie: “Carregando desfibrilado, afastem-se”
Pressione o botão de carga
Isole o paciente quando o desfibrilador estiver carregado
Pressione os botões de CHOQUE
Verifique o monitor. Se taquicardia persistir aumente o nível de energia (joules) de acordo as recomendações do fabricante
Ative o modo SYNC novamente e recomece. (Os desfibriladores retornam para modo desfibrilação após cada choque SYNC)
CVE - Tenha em mãos, próximo ao leito, antes de cardioverter
Monitor de SpO2
Dispositivo de sucção
Acesso EV
Material de intubação
CVE - Pré-medicação
Fentanil (100mcg/2ml) 1ml +
Etomidato (20mg/10ml) 5 - 10ml EV OU Midazolam (5mg/ml ou 1mg/ml) 3 - 5mg EV
Possíveis problemas com cardioversão (2)
Se os picos da onda R de uma taquicardia forem indiferenciados ou de baixa amplitude, os sensores terão dificuldade em identifica-los e o choque não será administrado
Muitos cardioversores não fazem sincronização pelas pás normais e não administrará o choque. Necessário conectar os eletrodos nesse caso.
TAQUICARDIA SINUSAL
FC > 100
Ritmo sinusal (P + em D2, P antes de cada QRS)
QRS estreito
RR regular
1) TAQUICARDIA SINUSAL - OBJETIVOS
Identificar e tratar causas subjacentes (febre, anemia, hipotensão, choque, sepse, exercício, etc)
Uso de BB pode causar deterioração clínica - estarei suprimindo uma taquicardia compensatória (DC = FC X VS)
TAQUICARIDA ESTÁVEL - Ritmos
Todos os anteriores + taquicardia sinusal
TAQUICARDIA ESTÁVEL - As perguntas básicas (6) adaptado
Estável ou Instável
Onda P? Se presente ou é atrial ou é sinusal
Onda F?
QRS estreito ou largo (>120ms) (alargado é ventricular)
RR regular ou irregular?
QRS monomórfico ou polimórfico
TAQUICARDIA DE QRS ESTREITO
RR IRREGULAR = FA
ONDA P + D2 ANTES DE CADA QRS = SINUSAL
P AUSENTE OU NEGATIVA = TAQUI SUPRA
ONDA F = FLUTTER
TAQUICARDIA DE QRS LARGO
TV MONOMÓRFICA c/pulso
TV POLIMÓRFICA c/pulso
## FV (ritmo de parada)
Outros ➔ QRS largo e RR irregular ➔ FA com aberrância OU FA pré-excitada OU TV polimórfica/Torsades points. São ritmos mais avançados, necessitam de especialista.
Considerar adenosina APENAS SE QRS REGULAR E MONOMÓRFICO
TAQUICARDIA ATRIAL
Onda P presente
Onda P de morfologia diferente
QRS estreito
RR regular
FLUTTER ATRIAL
Ondas F
Onda P ausente
Frequência fixa (300, 150, 75 …)
NORMALMENTE RR REGULAR, exceto se Flutter com condução AV variável (ora passa rápido, ora lento pelo nó AV. Nesse caso, RR Irregular)
responde mal ao tto medicamentoso
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Onda P ausente
RR irregular
QRS estreito
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Onda P ausente
RR regular
QRS estreito
2) QRS LARGO + REGULAR + MONOMÓRFICO - MEDICAMENTOS
ADENOSINA (APENAS SE REGULAR) 6mg EV push
PROCAINAMIDA 20 a 50mg/min EV
AMIODARONA (1ª DOSE) 150mg EV em 10min
SOTALOL 100mg (1,5mg/kg) EV em 5min
PROCAINAMIDA
PROCAINAMIDA 20 a 50mg/min EV até:
- supressão da arritmia
- ocorrência de hipotensão
- aumento na duração de > 50% do QRS
- dose máx de 17mg/kg
CI se ➔ QT prolongado ou ICC
Infusão de manutenção 1 a 4mg/min
AMIODARONA
1ª DOSE ➔ 150mg EV em 10min
Repetir conforme necessidade se houver recorrência da TV
Infusão de manutenção 1mg/min EV nas primeiras 6h
SOTALOL
SOTALOL 100mg (1,5mg/kg) EV em 5min
Evitar se QT prolongado
As duas drogas antiarrítmicas que eu evito se QT prolongado
PROCAINAMIDA E SOTALOL
3) QRS LARGO + IREGULAR - MEDICAMENTOS
Se QRS largo e irregular o manejo se concentra no controle da FC ou no controle de ritmo se for uma FA com aberrância. Consultar especialista
CONCEITO FUNDAMENTAL
Evite agentes de bloqueio NAV como ______ em pacientes com _______ a exemplo de _______. Essas medicações podem causar _______.
ADENOSINA, BCC, DIGOXINA, BB
TAQUICARDIA QRS LARGO IRREGULAR
FA PRÉ-EXCITADA
AUMENTO PARADOXAL NA RESPOSTA VENTRICULAR
4) QRS ESTREITO, RITMO REGULAR
Manobras vagais
Adenosina 6mg EV push / repetir em 1 a 2 min com dose de 12mg EV push
BB (Metoprolol 5mg/5ml - dose de 2,5 a 5mg em 2 minutos (lento) - Repetir SN - Máximo de 20mg)
BCC
Adenosina vai suprimir FA e FLUTTER?
NÃO! Mas retardará a condução AV permitindo identificar com segurança as ondas de flutter ou de fibrilação
Adenosina converte 90% das arritmias de reentrada. Se não converter, é possível que seja Flutter, taquicardia atrial ectópica, taquicardia sinusal, taquicardia juncional, etc. Especialista
Adenosina - reduzir para dose inicial de 3mg em:
Usuários de dipiridamol ou carbamazepina
Para usuários de cafeína, teofilina ou teobromina podem ser necessárias doses maiores.
Adenosina - contraindicações
Asma e DPOC (causa broncoespasmo)
QRS LARGO + RR IRREGULAR - OPÇÕES (3)
1) TV POLIMÓRFICA (QRS DIFERENTES MORFOLOGIAS)
2) FA COM BLOQUEIO DE RAMO (FC MÁXIMA DE 150 A 200, ESTÍMULO ATRIAL RETARDADO PELO NAV)
3) FA COM SD DE WPW (FC ALTAS > 200, UMA VEZ QUE EXISTE VIA ANÔMALA COMUNICANDO ÁTRIO E VENTRÍCULO)/ WPW PRESENÇA DE ONDA DELTA/SOTALOL PIORA CONDUÇÃO PELO NAV
DOSES CORRETAS CHOQUE CVE
1) QRS ESTREITO E REGULAR (TSV) - 50 A 100J
2) QRS ESTREITO E IRREGULAR (FA) - 120 A 200J
3) QRS LARGO E REGULAR (TVM) - 100J
4) QRS LARGO E IRREGULAR - DESFIBRILAR!
2 TIPOS DE TAQUICARDIA ATRIAL
UNIFOCAL - P DIFERENTE DA SINUSAL, MAS MORFOLOGIAS IGUAIS
MULTIFOCAL - P DIFERENTE DA SINUSAL E COM MORFOLOGIAS DIFERENTES
