Système digestif partie 2 Flashcards
3 glandes exocrines dans la cavité buccale
- Glande parotide = séreuse → sécrétions aqueuses riches en enzymes et autres protéines
- Glande sublinguale = muqueuse → sécrétions lipidiques (fonction de lubrifiant)
- Glande sous-maxillaire = séromuqueuse
Caractéristiques qui distingue la parotide du pancréas
La glande parotide contient des adipocytes
Les glandes endocrines synthétisent de nombreuses hormones qui agissent sur…
-L’équilibre homéostasique de nombreuses constantes biologiques
-La digestion, la faim et la soif
…
Capsule de Glisson
Membrane qui entoure le foie
5 fonctions du foie
- Détoxication du sang de substances toxiques
- Destruction par phagocytose des cellules sanguines ainsi que de certaines bactéries
- Métabolisme des glucides, des lipides et des protéines
- Synthèse de la bile (bilirubine et sels biliaires) qui sera utilisée pour l’absorption des graisses
- Sécrétion de l’héparine, un anticoagulant ainsi que de la plupart des protéines plasmatiques (albumine, fibrinogène, prothrombine)
D’où viennent toutes les substances qui arrivent dans le foie?
Du sang
Comment le foie peut-il vivre en recevant du sang vicié (souillé)?
Existence d’une double circulation
Lobules hépatiques
- Forme hexagonale
- Entre chaque lobule, un fin réseau de tissu conjonctif contient les vaisseaux sanguins ainsi que les canaux biliaires qui vont récupérer la bile synthétisée par les hépatocytes et la déverser dans la vésicule biliaire
- Entre chaque rangée d’hépatocytes se trouve un capillaire sinusoïde
Le système porte (triade portale)
- Branche de la veine porte
- Branche de l’artère hépatique
- Canalicule bilaire
Les hépatocytes et les cellules de Kupffer
-Cellules de Kupffer sont les macrophages propres au foie et représentent 30% de toutes les cellules hépatiques. Ils se trouvent sur les hépatocytes. Leur rôle principal est de phagocyter les microbes qui auraient pénétré le foie, ou certains déchets métaboliques afin d’épurer le sang des débris cellulaires tels les hématies âgées.
Hépatocytes et capillaires sanguins
- Le capillaire sanguin est sinusoïde (pas de membrane basale et fenestré), ce qui favorise l’absorption et la sécrétion endocrine
- Paroi canaliculaire pour la sécrétion exocrine
Vésicule biliaire
- Sac musculaire (PAS une glande) responsable du stockage et de la concentration de la bile. Elle reçoit la bile synthétisée par le foie et par le biais d’un réseau de voies biliaires:
- Voies biliaires intra-hépatiques (se réunissent pour former le canal hépatique commun)
- Les voies biliaires extra-hépatiques (reçoivent la bile du canal hépatique commun et forment le canal cystique qui va se connecter à la vésicule biliaire et le canal cholédoque qui s’abouche dans le duodénum) - Épithélium prismatique simple de la vésicule biliaire est caractérisé par la présence de cellules absorbantes avec des microvillosités (bordure en brosse)
Lithiase biliaire
Maladie caractérisée par la présence de calculs biliaires. On peut diviser les calculs biliaires d’après leur composition:
- Calculs composés de cholestérol
- Calculs composés de bilirubine
Le pancréas
Glande amphicrine présentant une portion exocrine avec des canaux excréteurs qui déversent les sucs pancréatiques dans le duodénum et des éléments endocrines (îlots de Langerhans) qui déversent leurs produits de sécrétions (hormones) directement dans la vascularisations sanguine.
Pancréas exocrine
- La majorité du parenchyme pancréatique est exocrine (98%)
- Les cellules pancréatiques acineuses sécrètent des enzymes capables de digérer:
1. Les glucides
2. Les protéines
3. Les graisses
4. Les acides nucléiques
Fonctions des glandes endocrines
Elles sécrètent des hormones qui agissent sur:
- Le développement
- La croissance
- La sexualité, la libido, le plaisir sexuel
- L’équilibre homéostasiquque de nombreuses constantes biologiques
- Le comportement
- La faim, la soif, le sommeil
- La thermorégulation…
Pancréas endocrine - 4 types de cellules
- Cellules alpha: sécrétion du glucagon → L’action de ces cellules est d’augmenter le taux de glucose sanguin
- Cellules bêta: sécrétion de l’insuline → L’action de ces cellules est de réduire le taux de glucose sanguin
- Cellules delta: sécrétion de la somatostatine → Ces cellules haussent le taux de glucose sanguin en inhibant la sécrétion d’insuline
- Les cellules F: sécrètent un polypeptide pancréatique qui régularise la libération des enzymes digestives
Physiologie hépatique
Le foie a un rôle de catabolisme (dégradation) et d’anabolisme (synthèse).
- Dégradation: ammoniaque (NH4), acide lactique, certaines hormones, l’alcool, médicaments
- Excrétion de la bilirubine
- Synthèse: protéines, hormones, sels biliaires, cholestérol, glucose, lipides et acides aminés
Physiologie de l’arbre biliaire
L’arbre biliaire a sa racine embryologique au duodénum et les voies biliaires se divisent tel un arbre. Un seul fruit, la vésicule biliaire, sur sa propre branche, la canal cystique. Les voies biliaires transportent la bile produite par le foie au duodénum.
Physiologie de l’arbre biliaire - Voies biliaires intrahépatiques
La bile produite par les hépatocytes est excrétée dans des canalicules dont les parois sont celles des hépatocytes eux-mêmes. Ces voies biliaires intrahépatiques deviennent de véritables conduits bordés de cellules cuboïdales qui se joignent à d’autres canaux pour former les canaux hépatiques D et G.
Physiologie de l’arbre biliaire - Voies biliaires extrahépatiques
Sont formés par les canaux hépatiques D et G qui se joignent pour former le canal hépatique commun. La convergence du canal cystique et du canal hépatique crée le cholédoque.
Physiologie de l’arbre biliaire - Rôle de la vésicule biliaire
Emmagasiner la bile entre les repas et de la livrer au duodénum lors des repas. Pour réussir ceci, la muqueuse de la vésicule biliaire démontre l’un des plus hauts taux d’absorption hydrique du corps humain, lui permettant d’accueillir un grand volume de bile en la concentrant. La vésicule, se contractant sous le stimulus de l’hormone cholécystokinine, déversera son contenu au duodénum, via le canal cystique et le cholédoque.
Composition de la bile
La bile est principalement composée d’eau, de bicarbonate et d’ions. Seulement 1,5% de la bile est composé de sels biliaires, de phospholipides, de cholestérol, de bilirubine et de protéines/mucus. Ces constituants sont “en solution” dans le liquide biliaire, mais cet équilibre peut être perturbé s’il y a un surplus de cholestérol ou s’il y a une réduction des facteurs de dissolution. Un déséquilibre entraînera ainsi une précipitation du cholestérol et la formation de calculs de cholestérol. Ce phénomène est plus propice pendant la nui ou en période inter-prandiale
Sécrétion de la bile
Les divers constituants de la bile proviennent de deux sources, soit les hépatocytes et l’épithélium ductulaire:
- Hépatocytes: sécrétion canaliculaire → Les sels biliaires conjugués, les phospholipides, le cholestérol et la bilirubine
- Épithélium ductulaire: sécrétion d’eau et de bicarbonate → modulée par la sécrétine et le nerf vague
Régulation de la vidange biliaire: En période de jeûne
Le tonus du sphincter d’Oddi est élevé et offre une résistance au passage de la bile vers l’intestin. Ce sphincter empêche le reflux de liquide intestinal vers les voies biliaires où, normalement, il y a absence d’air. La bile est donc dirigée dans la vésicule biliaire. Pour accueillir ce grand volume, la vésicule concentre la bile en retirant une grande quantité d’eau.
Régulation de la vidange biliaire: Après un repas
Lorsque les cellules endocrines de la paroi intestinale perçoivent l’arrivée des lipides grâce à des osmorécepteurs, elles sécrètent l’hormone cholécystokinine. Cette dernière stimule la contraction de la vésicule biliaire, stimulant le nerf vague. Cela a pour effet de faire se relâcher le sphincter d’Oddi: une bile concentrée se déverse alors dans le tube digestif. Cette régulation de la vidange biliaire coordonne le mélange de la bile avec les aliments.
Les sels biliaires - 4 fonctions
- Solubilité: Constituants essentiels pour l’équilibre de la solubilité biliaire du cholestérol. Une diminution quantitative ou qualitative augmente le risque de formation de calculs vésiculaires.
- Digestion et absorption des lipides: Participent à la formation de micelles qui permettent l’absorption des acides gras et des vitamines liposolubles.
- Digestion des protéines: Facilitent la digestion protéique en dénaturant les protéines alimentaires.
- Régulation du cholestérol sanguin
Formation des sels biliaires
- Les hépatocytes synthétisent les acides biliaires primaires. Ceux-ci pourront être modifiés lors de leur passage dans l’intestin pour devenir secondaires et tertiaires.
- Les acides biliaires sont synthétisés à partie de cholestérol par des modifications biochimiques simples.
- Les hépatocytes conjuguent ces acides biliaires primaires et secondaires à la taurine ou à la glycine pour obtenir des sels biliaires (augmente la solubilité)
- Il peut y avoir déconjugaison par pullulation bactérienne → Sels biliaires seraient moins capable de faire des micelles → diarrhée
Cycle entéro-hépatique (réabsorption des sels biliaires)
- Synthèse des sels biliaires au foie
- Excrétion des sels biliaires vers les canaux biliaires et déversement dans le duodénum
- Circulation des sels biliaires dans l’intestin grêle → Acides et sels biliaires sont excrétés dans la bile où ils participent à la digestion des lipides et des protéines
- Absorption des sels biliaires à l’iléon terminal → Si iléon terminal est malade ou après résection chirurgicale, la concentration de sels biliaires est réduite dans la bile, qui devient alors une bile dite lithogénique (+ à risque de générer des calculs biliaires, ou lithiases)
- Recirculation des sels biliaires par la veine porte jusqu’au foie
Catabolisme hépatique - Bilirubine
- Pigment toxique provenant de la dégradation des hématies
- Le foie capte, transforme et excrète la bilirubine dans les voies biliaires
- 3 étapes du métabolisme de la bilirubine:
1. Métabolisme pré-hépatique
2. Métabolisme hépatique
3. Métabolisme post-hépatique
Pourquoi la rate fait-elle partie de la circulation porte?
Pour sécréter ses produits toxiques au foie
Métabolisme de la bilirubine: 1. Métabolisme pré-hépatique
- La dégradation de l’hémoglobine (rouge) dans le système réticulo-endothéliale de la rate et du foie produit la biliverdine (vert)
- Biliverdine devient bilirubine non conjugué (jaune)
- Bilirubine non conjugée est insoluble dans l’eau et se lie à l’albumine qui permet son transport plasmatique. Donc, il n’y a pas de bilirubine non conjuguée dans l’urine, car l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire.
Métabolisme de la bilirubine: 2. Métabolisme hépatique
- Captation: un transporteur sur le pôle sinusoïdal de l’hépatocyte capte la bilirubine non conjuguée
- Liaison: la bilirubine se lie à des protéines pour cheminer vers le réticulum endoplasmique
- Conjugaison: l’enzyme glucoronyl-transférase crée la bilirubine conjuguée. La bilirubine devient soluble et pourra être excrétée dans la bile
- Excrétion: un transporteur actif excrète la bilirubine conjuguée dans le canalicule biliaire
Métabolisme de la bilirubine: 3. Métabolisme post-hépatique
- La bilirubine conjuguée n’est pas réabsorbée par l’intestin
- Des bactéries réduisent la bilirubine conjuguée en urobilinogène et en stercobilinogène
- Urobilinogène devient urobiline: celle-ci sera un peu réabsorbée et surtout excrétée dans les urines (responsable de la couleur orange des urines)
- Stercobilinogène devient stercobiline: celle-ci demeure dans l’intestin (responsable de la couleur brune des selles
- Ces couleurs sont d’un grand secours lors de l’évaluation de plusieurs dysfonctions hépatiques
Métabolisme de la bilirubine - Caractéristiques
- Sclères blanches
- Selles brunes
- Urines jaunes
- Bilirubine totale normale
- Bilirubine directe (conjuguée) présente en plus grande quantité que bilirubine indirecte (non-conjuguée)
*Voir page 11
Bilirubine dans l’ictère obstructif
Bilirubine n’est plus réduite dans l’intestin (en urobilinogène et en stercobilinogène) et est excrétée par le rein
- Sclères jaunes
- Selles grises
- Urines coke
- Bilirubine totale augmentée
- Bilirubine directe (conjuguée) présente en beaucoup ++++ grande quantité que bilirubine indirecte (non-conjuguée)
*Voir page 11
Bilirubine dans l’ictère hémolytique
Érythrocytes fragiles → Lyse → Augmentation de bilirubine libre et augmentation de l’urobilinogène
- Sclères jaunes
- Selles brunes
- Urines jaunes
- Bilirubine totale augmentée
- Bilirubine indirecte (non-conjuguée) présente en plus grande quantité que la bilirubine directe (conjuguée)
*Voir page 11
Catabolisme hépatique - NH4+ et cycle de l’urée
Le foie est le site de dégradation des acides aminés, dont un sous-produit est toxique, l’ammoniaque. Le foie possède une grande capacité de conversion de l’ammonique en urée (cycle de l’urée, ensuite excrétion urinaire)
-NH4 est toxique pour le cerveau. Une excès entraîne un état d’encéphalopathie hépatique s’il s’accumule en quantité excessive, pouvant mener au coma (réversible)
Catabolisme hépatique - médicaments
Lorsqu’ils sont pris per os, les médicaments liposolubles sont absorbés par diffusion passive à travers l’épithélium digestif et entrent par la veine porte du foie. Ils sont immédiatement biotransformés lors de ce premier passage au foie en métabolites hydrosolubles. Ce sont entre autres les cytochromes P450 qui effectuent ces biotransformations. La voie IV ou percutanée évite cet effet de premier passage hépatique.
Catabolisme hépatique - médicaments: 2 types de réactions de biotransformation au foie
- Les Rx sont hydroxylés par le cytochrome P450 en des produits moins actifs que la substance mère ou en produits tout simplement inactifs, alors que certains Rx peu actifs sont, quant à eux, transformés en substances actives.
- Les Rx sont conjugués et rendus inactifs: la conjugaison hépatique rend soluble et permet l’excrétion biliaire ou rénale
Catabolisme hépatique - médicaments: Effets sur les cytochromes P450
Les Rx peuvent induire (augmenter) ou inhiber (réduire) l’activité enzymatique des cytochromes P450 et ainsi modifier l’effet thérapeutique d’un autre Rx. Aussi, plusieurs Rx peuvent entrer en compétition pour un même cytochrome, modifiant encore l’effet thérapeutique.
L’activité enzymatique est globalement diminuée en présence d’insuffisance hépatique, diminuant donc la biotransformation des Rx. L’hypertension portale secondaire crée des shunts porto-systémiques, qui correspondent à des voies d’évitements pour la biotransformation de ce premier passage.
Catabolisme hépatique - Sérotonine
Sérotonine est sécrétée par les cellules entérochromaffines de l’intestin et métabolisées par le foie en 5-HIAA (pas d’effet vasomoteur et excrété dans l’urine). Cette destruction de la sérotonine lors de son passage hépatique explique la rareté du syndrome carcinoïde chez les malades avec une tumeur carcinoïde limitée à l’intestin.
Catabolisme hépatique - Biotransformation des stéroïdes
Les glandes surrénales sécrètent des androgènes à faible activité et ceux-ci sont transformés par le foie en testostérone, en estradiol et en estrone. Parallèlement à cela, l’androstènedione et la déhydroépiandrostérone, toutes deux sécrétées par les surrénales, stimulent les tissus adipeux à transformer la testostérone en estradiol et en estrone.
S’il y a une augmentation du rapport estrogène/testostérone, il y aura une féminisation du corps. Cela peut entre autres se produire chez un patient cirrhotique, car l’augmentation d’estradiol et d’estrone produit un rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus, ce qui diminue le stimulus pour la production de testostérone par les testicules.
Catabolisme hépatique - Acide lactique
L’activité musculaire anaérobique produit de l’acide lactique (une cause d’acidose métabolique). Le foie biotransforme l’acide lactique en glucose. Le foie élimine plus de la moitié de l’acide lactique produit quotidiennement.
Catabolisme hépatique - Métabolisme de l’alcool
- Plusieurs enzymes hépatiques peuvent métaboliser l’alcool. L’éthanol peut être transformé en acétaldéhyde par: l’alcool déshydrogénase, le cytochrome P450 du MEOS et la catalase.
- L’acétaldéhyde est toxique et contribue au phénomèene de hangover.
- L’aldhéyde déshydrogénase transforme l’acétaldéhyde en acétate (Antibiotique: métronidazole inhibe cette enzyme, donc on recommande l’abstinence aux patients pendant ce Tx)
- Le disulfiram est une molécule qui inhibe l’aldéhyde déshydrogénase; elle est donc utilisés dans le traitement de l’alcoolisme, car elle perpétue les symptômes désagréables associés au hangover
- Capacité du foie: 0,1g d’éthanol/kg/heure
Synthèse hépatique - Synthèse des protéines: Albumine
- L’albumine est une petite protéine produite en grande quantité par le foie et libérée dans la circulation sanguine. L’albumine lie diverses molécules (ex: bilirubine) et contribue à la majeure partie de la Poncotique du plasma. La mesure de la concentration d’albumine sanguine (albuminémie) est un reflet de: la nutrition (apports protéiques), la digestion/absorption des protéines, la capacité de la fonction hépatique de synthèse
- L’hypoalbuminémie se manifeste par un oedème à godet des membres inférieures, occasionné par la diminution de la Ponctotique. On se questionnera sur la diète, la capacité d’absorption et la capacité de synthèse hépatique.
Synthèse hépatique - Synthèse des protéines: Facteurs de coagulation et anticoagulants
- Protéines de coagulation (facteurs pro-coagulant, facteurs anticoagulants) sont presque toutes issues du foie. Le test de coagulation (IRN/RNI = Ratio normalisé internationnal) est représentatif de la fonction hépatique et de l’activité des facteurs de coagulation, mais seulement s’il n’y a pas de déficit en vitamine K. En effet, les facteurs de coagulation (2, 7, 9 et 10) sont considérés comme étant dépendants de la vitamine K, car celle-ci est requise comme cofacteur de l’activité enzymatique de coagulation: un déficit en vitamine K entraîne un IRN élevé (allongé)
- Si l’administration de vitamine K ne normalise pas de RNI, il y a donc un problème hépatique de synthèse
Synthèse hépatique - Métabolisme du fer
Ferritine: principale protéine de stockage du fer, le stockage du fer s’effectue dans le foie
-La ferritine est synthétisée par les hépatocytes
-On observe une élévation des niveaux de ferritines dans les maladies du foie (surtout celles en état de surcharge ou liées à des états inflammatoires)
L’hormone heocidine est synthétisée en réponse à une surcharge de fer et en présence d’inflammation systémique. Elle tente de diminuer l’absorption intestinale du fer.
Synthèse hépatique - Hormones
- Angiotensinogène
- Précurseur de l’angiotensine
- Rôle dans le syndrome hépatorénal - Thrombopoïétine
- Stimule les mégakaryocytes (production de plaquettes)
- La diminution de synthèse de la thrombopoiétine joue un rôle dans l’hypoplaquettose associée à la cirrhose (l’hyperslénisme diminue aussi le nombre de plaquettes)
Synthèse hépatique - Métabolisme des glucides, lipides et protéines
Le flot veineux portal transporte les glucides et les protéines directement au foie. Les lipides, quant à eux, évitent ce premier passage au foie en prenant la route lymphatique, mais le foie agira sur les concentrations des lipides plasmatiques lors du second passage (artère hépatique). Le foie est essentiel à l’homéostasie, en palliant à des déficits par synthèse et en métabolisant les excès.
Synthèse hépatique - Glucose
Le glucose peut être utilisé par tous les tissus, mais il est le seul substrat énergétique pour les érythrocytes et le cerveau. Il est donc primordial au fonctionnement de ces deux tissus.
- La moitié du glucose est absorbée par le foie
- Une portion du glucose alimentaire est utilisée continuellement comme source d’énergie directe dans tous les tissus (cerveau, érythrocytes, muscles…)
- Une portion est transformée et stockée en glycogène dans les muscles
- Glucogenogénèse: Le foie agit tel un réservoir et une éponge en emmagasinant le glucose après les repas sous forme de glycogène
- Glucogenolyse: Le foie libère du glucose durant le jeûne pour maintenir une glycémie proche de la normale
- Glycolyse: Le glucose absorbé par les hépatocytes est aussi utilisé comme substrat énergétique
- Lipogénèse: En état d’excès, le glucose est transformé en gras et en cholestérol: acides gras de novo, qui contribuent à la stéatose hépatique (foie gras) et la stéatohépatite (inflammation hépatique secondaire à la stéatose)
- Gluconéogenèse: En état de jeûne, après épuisement du glycogène, le foie devient une source de nouveau glucose, synthétisé à partir du lactate, des acides aminés et du glycérol.
Synthèse hépatique - Lipides
- Les lipides hépatiques peuvent être formés à partir du glucose ou de l’alcool, ou ils sont acheminés au foie par des chylomicrons. Le foie régule les concentrations de gras sanguins (cholestérol, triglycérides), les excrétant dans le sang, les captant à nouveau et les excrétant en partie dans la bile.
- Les acides gras endogènes sont synthétisés par le foie à partir des glucides, soit lorsqu’il y a abondance d’acétyl Co-A, soit lorsqu’il y a un excès de glucose
- Les triglycérides sont normalement libérés (avec du cholestérol) dans la circulation sanguine, emballés dans ces transporteurs que sont les lipoprotéines:
1. VLDL: contiennent beaucoup cholestérol
2. LDL: moins de cholestérol
3. HDL: pauvre en cholestérol - L’accumulation de TG dans l’hépatocyte contribue à la sétatose
- Les acides gras alimentaires proviennent d’un processus d’absorption et de reconstitution en TG se déroulant dans les entérocytes. Ils sont ensuite transportés par des chylomicrons.
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Synthèse hépatique - Acides aminés
Les acides aminés sont désaminés dans le foie en produisant du NH4. La désamination produit de l’acide cétonique, lequel est converti subséquemment en glucide et en glycogène. Ces acides cétoniques seront la plus importante source pour la gluconéogenèse.
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Synthèse hépatique - Cholestérol
- Il a mauvaise presse, mais est essentiel pour la constitution des membranes cellulaires dans tous les tissus, pour la synthèse des hormones stéroïdiennes et pour la synthèse des sels biliaires
- Les niveaux sanguins de cholestérol sont déterminés par: apports alimentaires, réabsorption intestinale, sécrétion dans la bile et synthèse de novo
- Synthèse de novo: survient principalement dans le foie (peu dans les reins et les autres tissus; Dépendante de la disponibilité de molécules issues du Krebs (acétyl-CoA et acéto-acétyl-coA) et de l’enzyme HMG-coA réductase
Synthèse hépatique - Cholestérol: Hmg-CoA réductase
- Enzyme exprimée par les hépatocytes qui est essentielle à la synthèse du cholestérol. Il existe plusieurs médicaments inhibiteurs de cette activité enzymatique, tels les hypoglycémiants de type statines
- Permet au cholestérol d’entrer dans la composition de la bile (cholestérol biliaire direct ou cholestérol transformé en sels biliaires)
Synthèse hépatique - Cholestérol: Utilités
Le cholestérol hépatique sera en partie excrété dans la bile et en partie libéré dans le sang, emballé dans les lipoprotéines. De cette façon, il pourra être capté partout et utilisé continuellement pour:
- Renouvellement des cellules de l’épiderme (stérols de la peau)
- Renouvellement des cellules de l’endoderme (le tube digestif se renouvelle constamment)
- Synthèse des hormones stéroïdiennes (minéral-corticoïdes, hormones sexuelles…)
Résumé: Le foie, organe métabolique essentiel
- Sécrétion biliaire
- Bilirubine: tests révélateurs
- Sels biliaires: digestion luminale et absorption (via ADEK)
- Homéostasie du cholestérol, calculs - Synthèse
- Albumine, transferrine, ferritine
- Tests de la coagulation sont révélateurs
- Transaminase, phosphatase alcaline - Fonctions hormonales, fonction endocrine
- Insuline Growth Factor, Thyroxine 4 → thyroxine 3, stéroïdes
- Angiotensinogène
- Rénine - Homéostasie (entreposage et métabolisme)
- Vitamine A et D
- Fer - Catabolisme
- Détoxification, disposition hormonale
Hépatite aiguë
- Inflammation aiguë du foie
- La plupart du temps, elle est Dx chez des patients exempts de maladie hépatique chronique
- La guérison se fait souvent sans séquelles, mais des présentations sévères avec insuffisance hépatique sont aussi parfois rencontrées
- Le foie est un organe qui possède une excellente capacité de régénération → Hépatite aiguë souvent limitée dans le temps
- Une agression aiguë stimulera les hépatocytes à entrer dans le cycle cellulaire et à se régénérer
Hépatite aiguë - site de l’inflammation
Le site où prédomine l’inflammation peut varier et entraînera différents types de perturbations du bilan hépatique:
- Lobule hépatique/hépatocytes → cytolyse → augmentation des AST et ALT
- Canalicules biliaires (cholangiocytes) → cholestase → augmentation de la phosphatase alcaline (PAL)
- Il est important de se rappeler que le degré d’élévation ds enzymes hépatiques ne corrèle pas avec la présence d’insuffisance hépatique (n’est pas relié au degré d’insuffisance hépatique)
Hépatite aiguë - Présentation clinique
Variable et dépend de l’étiologie et de la sévérité de l’atteinte hépatique. Une hépatite peut être asymptomatique, tout comme elle peut entraîner une insuffisance hépatique fulminante.
Sx possibles:
-Ictère
-Urines foncées
-Selles pâles
-Atteinte de l’état général
-Anorexie
-Malaise à l’hypocondre D
-Hépatites virales: syndrome viral avec entre autres altération de l’état général
-Possibilité d’insuffisance hépatique aiguë: atteinte des fonctions hépatiques avec encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale, hypoglycémie, coagulopathie…
Hépatite aiguë - Évolution vers une insuffisance hépatique aiguë
Insuffisance hépatique aiguë s’explique par l’altération des fonctions hépatiques:
- Métabolisme et excrétion de la bilirubine: atteinte de la synthèse et excrétion de la bilirubine → ictère
- Détoxification, métabolisme de certains médicaments: diminution de la détoxification/capacité de dégradation de l’ammoniac → encéphalopathie hépatique
- Synthèse protéique (facteurs de coagulation, albumine…): coagulopathie → hausse de l’INR (temps de prothombine), risque de saignement / diminution de la synthèse de l’albumine → oedèmes
- Néoglucogenèse: Altération de la néoglucogenèse → hypoglycémie
Hépatite aiguë - Hépatite fulminante
- Hépatite fulminante est une hépatite aiguë très sévère (atteinte majeure des fonctions hépatiques) et qui entraîne entre autres l’apparition d’une encéphalopathie hépatique.
- 3 types: hyperaiguë, aiguë, subaiguë
Hépatite aiguë - Étiologies
- Virales: A, B, C, D/B, E, EBV, CMV, VZV, HSV, PVB19…
- Virus hépatotropique (spécifiques au foie): A, B, C, D, E
- Virus systémiques: EBV, CMV, VZV, HSV, adénovirus, PVB19, VIH, entérovirus… - Toxiques: ACTM (acétaminophène), ATB, produits naturels, drogues… → Tous les médicaments ont le potentiel d’entraîner une hépatite
- Auto-immunes
- Métaboliques
- Vasculaires
- Associées à la grossesse
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Caractéristiques générales
Virus ARN, réplication hépatique, excrétion biliaire
- JAMAIS chronique
- Zones endémiques
- Transmission fécale-orale
- Incubation: 4 semaines
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Symptômes
- Peut être asx
- Syndrome viral
- Sévérité augmente avec l’âge (enfants souvent asx)
- Hépatite fulminante très rare, mais possible
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Dx
IgM anti-VHA (en sérologie)
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Tx
- Support
- Vaccination des proches
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Évolution des tests hépatiques
- VHA élevé dans les selles (excrétion biliaire)
- Élévation sérique des anticorps anti-VHA de type IgM au début de la maladie pour ensuite laisser place à des anti-VHA de type IgG (immunité)
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Caractéristiques générales
- Virus ADN, s’intègre au génome
- Chronicité possible → dépend de l’âge d’acquisition
- Transmission: sexuelle et sang
1. Verticale → 90% de passage à la chronicité
2. Sexuelle ou parentérale: 5% deviennent chronique - Incubation: 2 mois
- Plus sévère chez les immunosupprimés et les patients cirrhotiques
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Physiopathologie
- Hépatite aiguë: dommage causé par la réaction immunitaire de l’hôte → large spectre de sévérité allant d’une hépatite asx à une insuffisance hépatique aiguë
- Hépatite chronique: risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC)
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Dx
IgM anti-HBc → Privilégié
AgHBs (antigène de surface) → Période fenêtre: peut y avoir un délai entre l’incubation et découverte de l’antigène dans le sang
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Tx
- Support en aiguë
- Antiviraux en chronique selon les critères de Tx: Ne pas prescrire d’antiviraux pour VHB (hépatite B) sauf si vous êtes à l’aise avec la prise en charge
- Contact d’une personne à risque avec une personne infectée: donner vaccin + HBIG (immunoglobulines)
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Évolution des tests hépatiques
- Au début, ALT s’élève, AgHBe, HBV-DNA et AgHBs sont élevés
- IgM anti-HBc deviennent positifs rapidement et permet le Dx de l’hépatite B aiguë
- Apparition des IgF anti-HBc et des IgG anti-HBs quand l’infection est résolue
Hépatites virales aiguës - Hépatite D (delta): Caractéristiques générales
- Virus à ARN
- Virus de l’hépatite D a absolument besoin de l’appareil réplicatif de l’hépatite B (ARN et antigène recouvert de l’AgHBs). Donc, le patient doit être infecté par l’hépatite B pour avoir l’hépatite D.
- Co-infection (B et D attrapées en même temps): risque d’hépatite fulminante
- Super-infection (D se rajoute à B déjà présente)
Hépatites virales aiguës - Hépatite D: Dx
IgM anti-HDV
HDV-RNA
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Caractéristiques générales
- Virus ARN
- Chronicité: 75%
- Transmission: parentérale, sexuelle (rare)
- Retrouvée chez les utilisateurs de drogues intraveineuses, personnes ayant reçu des transfusions avant 1982, ou suite à une piqûre accidentelle avec du matériel contaminé, tatouage (non-stérile)
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Physiopathologie
Le virus est directement cytopathique, contrairement à l’hépatite B, où c’est la réaction immunitaire qui cause les dommages.
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Sx
- Infection aiguë le plus souvent asx
- Si présence d’ictère: peut signifier plus de chance d’éradication spontanée de l’hépatite C
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Dx
- ARN-VHC: obligatoire pour le Dx de l’hépatite C aiguë
- Anti-VHC: positif ou négatif dans la forme aiguë (période fenêtre)
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Tx
- Complexe, référer à un spécialiste
- Antiviraux directs
- Interféron n’est pratiquement plus utilisé
- Tx disponible pour tous, peu importe le degré de fibrose
Hépatites virales aiguës - Hépatite E: Caractéristiques générales
- Virus ARN
- Zones endémiques (Mexique, Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Inde, Pakistan, région toulousaine)
- Transmission: fécale-orale, eau contaminée et réservoir animal (porc, sanglier, chevreuil)
- Infection le plus souvent auto-résolutive
- JAMAIS chronique sauf si immunosupression
- Risque d’hépatite fulminante chez femme enceinte
Hépatites virales aiguës - Hépatite E: Dx
- IgM anti-HEV
- HEV-RNA
Hépatites virales aiguës - Hépatite E: Tx
Support en aiguë
Hépatites virales aiguës - Epstein-Barr virus (EBV): Caractéristiques générales
- Symptômes mononucléosiques typiques: fièvre, fatigue, adénopathies, mal de gorge
- Cytolyse hépatique dans 90% des cas
- Ictère cholestatique chez 7% des patients
Hépatites virales aiguës - Epstein-Barr virus (EBV): Dx
- Rechercher lymphocytes atypiques à la FSC (formule sanguine complète)
- Monotest
- Sérologie EBV (IgM)
Hépatites virales aiguës - Cytomégalovirus (CMV)
- Plus fréquent chez les immunosupprimés, mais peut aussi toucher les gens non-immunosupprimés et donner un syndrome “mononucléose-like”
- Dx: CMV DNA, IgM anti-CMV
Hépatites virales aiguës - Herpes virus (HSV): Caractéristiques générales
- Touche surtout les personnes âgées, les femmes enceintes et les immunosupprimés
- Risque d’hépatite fulminante
- Cytolyse majeure (ALT 5000-10000 UI/ml)
Hépatites virales aiguës - Herpes virus (HSV): Dx
IgM anti-HSV, biopsie hépatique au besoin
Hépatites virales aiguës - Herpes virus (HSV): Tx
Acyclovir IV
Hépatites toxiques aiguës: Caractéristiques générales
- Médicaments, produits naturels, drogues récréatives, champignons
- 2 types d’hépatotoxicité:
1. Toxicité prévisible: réaction dose-dépendante (ex: acétaminophène)
2. Réaction idiosyncrasique: réaction imprévisible (ex: amoxicilline-clavulanate) → Ensemble de facteurs enzymatiques qui causent une “réaction allergique”
Hépatites toxiques aiguës: Manifestations cliniques et biochimiques
- Très variable
- Plusieurs degrés de sévérité: asx, anomalies des tests hépatiques, hépatite clinique anictérique, hépatite clinique ictérique, hépatite fulminante
- Ictère
- Selles pâles, urines foncées, prurit
- Atteinte de l’état général, anorexie
- Symptômes d’hypersensibilité (pour la réaction idiosyncrasique): rash, fièvre, hyperéosinophilie
Hépatites toxiques aiguës: Bilan hépatique
- Très variable
- Plusieurs tableaux:
1. Hépatocellulaire (ALT augmentée): ACTM (acétaminophène), AINS, INH (isoniazide), MTX, rifampicine, tétracycline
2. Cholestatique (PAL et bilirubine conjuguée augmentées): amoxicilline-clavulanate, CO, terbinafine, phénothiazine
3. Mixte (ALT et PAL augmentées): azathioprine, nitrofurantoïne, phénytoïne, TMP-SMX
-Plusieurs anomalies histologiques peuvent être trouvées
Hépatites toxiques aiguës: Évolution
- Majorité sont auto-résolutives à l’arrêt du Rx
- Atteinte hépatocellulaire avec ictère: 10% de mortalité
- Peut dans certains cas évoluer jusqu’à la greffe
- 25% des cas d’hépatite fulminante sont des hépatites médicamenteuses
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Caractéristiques générales
- Cause fréquente
- Première cause d’hépatite fulminante
- Pas toujours volontaire
- 2 situations rencontrées:
1. Ingestion volontaire/geste suicidaire
2. Mésaventure thérapeutique: par exemple, dose un peu trop élevée sur plusieurs jours et/ou avec d’autres facteurs de risque comme l’alcoolisme ou la malnutrition
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Métabolisme de l’acétaminophène
L’acétaminophène est métabolisée au foie par le CYPP450 2E1 en NAPQI, qui est un composé hépatotoxique. La conjugaison du NAPQI avec le glutathion le rend inoffensif. Le glutathion a cependant une capacité de conjugaison limitée à 4g/24h. Les dommages surviennent lorsque l’on dépasse la capacité de conjugaison du glutathion.
- ACTM → CYPP450 2E1 → NAPQI
- NAPQI + glutathion → inoffensif
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Augmentation de la toxicité de l’acétaminophène
Augmentation possible de la toxicité si:
- Induction du CYP450 → production accrue de NAPQI:
- Prise chronique d’alcool
- INH (isoniazide)
- Obésité, diabète - Déplétion de glutathion → diminution de la capacité de conjugaison:
- Jeûne, malnutrition
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Tx
NAC N-Acétyl-Cystéine (Mucomyst)
- Joue le rôle du glutathion
- Améliorerait la microcirculation hépatique
- Administré idéalement dans les 8 heures suivant l’ingestion, mais doit être donné à tout moment si la contribution de l’acétaminophène est suspectée
Hépatites aiguës autres - Hépatite auto-immune
- Primaire ou induite par un médicament (tétracycline, ATB, IFN…)
- Auto-anticorps (ANA, anti-LKM, anti-muscle lisse, IgG ou GG)
- Background auto-immun, ATCD familiaux
- L’hépatite auto-immune est une maladie chronique qui peut évoluer par poussées-rémissions. L’un de ses modes de présentation est l’hépatite aiguë
- Tx: stéroïdes, azathioprine ou autre immunosuppresseur si échec à l’azathioprine
Hépatites aiguës autres - Hépatites métaboliques
- Wilson, déficit en A1AT
- Dosage de la céruloplasmine (maladie de Wilson)
- Collecte urinaire des 24h avec dosage du cuivre
- Dosage de l’alpha-1-anti-trypsine
- Biopsie hépatique au besoin
Hépatites aiguës autres - Maladies vasculaires du foie: Syndrome de Budd-Chiari
- Obstruction des veines sus-hépatiques qui entraîne une congestion hépatique
- La présentation peut être aiguë, subaiguë ou chronique
- Dx: angio-CT, angio-IRM, doppler hépatique
- Association avec syndrome myéloprolifératif dans 50% des cas
- Rechercher un syndrome myéloprolifératif ou une autre thrombophilie
- Tx: par palier → anticoagulation systémique, TIPS (shunt porto-systémique → pour réduire l’hypertension portale), transplantation hépatique
Hépatites aiguës autres - Hépatite ischémique (“foie de choc”)
- Pas une vraie inflammation
- Nécrose hépatocytaire suite à une instabilité hémodynamique, une hypoxémie majeure ou une arythmie
- Cytolyse majeure (3000-10000 UI/ml), LDH très augmentées
- Bilirubine et PAL alcaline généralement moins de 2x la limite de la normale
- Rentre dans l’ordre si le patient survit à la condition médicale qui l’a mené à l’instabilité hémodynamique
Hépatites aiguës autres - Hépatites associées à la grossesse
- Cholestase intra-hépatique de la grossesse
- Hépatites virales (VHE, HSV)
- Maladies vasculaires du foie
- PES-HELLP syndrome
- Stéatose aiguë gravidique
Hépatites aiguës - Investigations
Le bilan de base d’une hépatite aiguë inclut ces tests et sera ciblé en fonction du Dx différentiel:
- IgM anti-VHA
- AgHBs, IgM anti-HBc
- Anti-VHC, VHC-RNA
- Monotest, sérologie EBV (IgM0
- IgM anti-CMV, CMV ADN
- Sérologies de l’hépatite E (IgM, HEV-RNA)
- Sérologie du VZV, HSV et PVB19 (IgM)
- Dosage de l’ACTM (acétaminophène)
- ANA, EPS, IgG-A-M, Ac anti-muscle lisse, Ac anti-LKM
- Céruloplasmine
- Imagerie hépatique (angioTDM-IRM, doppler) (si suspicion de Budd-Chiari)
- B-HCG chez la femme
Hépatite B chronique - Caractéristiques générales
L’hépatite B chronique est, par définition, la persistance de l’HBsAg pour plus de 6 mois.
Hépatite B chronique - Épidémiologie et transmission
L’hépatite B est un problème de santé publique majeur puisqu’elle affecte plus de 350 millions de personnes dans le monde.
- Asie et Afrique: 10-20% des gens sont porteurs chroniques du virus B. Il s’agit, dans ces régions, de la cause la plus fréquente de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire
- Transmission: voie parentérale (sanguine), sexuelle et verticale
Hépatite B chronique - Virologie et physiopathologie
- Le VHB est un virus à ADN provenant de la famille des Hepadnaviridae. Il y a 8 génotypes différents (A à H) que l’on retrouve dans différentes régions géographiques. Le VHB a la capacité de résister 7 jours dans l’environnement.
- Virus est non-cytopathique par lui-même → c’est le dommage induit par la réaction immunitaire de l’hôte qui cause la pathologie
Hépatite B chronique - Protéines se retrouvant dans la nucléocapside et dans l’enveloppe externe du virus
- HBsAg: antigène de surface sur l’enveloppe externe (spike), détectable dans le sang
- Anti-HBs: Anticorps détectable dans le sang (anticorps contre spikes) - HBcAg: protéine core dans la nucléocapside, non détectable dans le sang
- Anti-HBc: Anticorps détectable dans le sang qui témoigne d’un contact antérieur avec le VHB - HBeAg: protéine précurseuse de la protéine core, aussi dans la nucléocapside, mesurable dans le sang lors de la réplication virale
- Anti-HBe: Anticorps détectable dans le sang
Hépatite B chronique - Dx
- Sérologie initiale: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
-HBsAg + : Dx d’infection au VHB (doit être + depuis 6 mois pour poser le Dx d’hépatite B chronique)
-HBsAg - :
Anti-HBs - et anti-HBc - : patient non infecté et non vacciné
Anti-HBs + et anti-HBc - : patient non infecté, mais vacciné
Anti-HBs + et anti-HBc + : infection antérieure au VHB guérie - Tests pour déterminer la “phase” de VHB (à faire si HBsAg +)
-HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA (par PCR quantitatif)
Hépatite B - évolution
- La majorité des adultes ayant une hépatite aiguë évoluent vers la guérison
- La majorité des enfants ayant une infection aiguë évoluent vers l’infection chronique
Hépatite B chronique - Histoire naturelle
- Immunotolérance
- Immunocompétence
- Portage inactif
* À partir de cette étape, plusieurs types d’évolutions peuvent survenir:
- Hépatite B HBeAg négative (hépatite à mutant précoce)
- Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
- Rémission soutenue
- Disparition de l’HBsAg, donc guérison
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: 1. Immunotolérance
- Phase initiale couramment prolongée (20-30 ans) fréquente dans les pays orientaux où le virus est transmis en période périnatale
- Patient très contagieux, mais non “malade”
- HBsAg+
- HBeAg + : marque une réplication virale intense
- ADN viral sérique très élevé
- AST et ALT normales: réaction immune absente (immunotolérance)
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: 2. Immunocompétence
- Développement d’une réponse immune contre le virus (après quelques semaines ou plusieurs années)
- Première phase d’hépatite active
- Présence d’une réaction inflammatoire qui crée des lésions nécro-inflammatoires hépatiques
- Élimination partielle ou totale du VHB peut suivre l’épisode
- HBsAg +
- HBeAg + : marqueur une réplication virale toujours présente
- ADN viral sérique en diminution (tentative d’élimination de VHB par la réaction immunitaire)
- AST et ALT augmentent: nécro-inflammation hépatique
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: 3. Portage inactif
- Phase où le système immunitaire contrôle l’infection
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes
- Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible risque de cirrhose
- HBsAg +
- Séroconversion dans le système HBe: réplication virale contrôlée par le système immunitaire: HBeAg -, Anti-HBe +
- ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
- AST et ALT: normales, pas d’inflammation
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)
- Étape tardive qui survient après la période de séroconversion de l’HBeAg
- Elle est due à la sélection et à la réplication d’un mutant naturel préexistant contenant des substitutions nucléotidiques. Le mutant échappe à l’anti-HBe du système immunitaire
- Phase d’hépatite active, plus haut taux de cirrhose de toutes les phases
- HsBAg +
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique détectable, mais variable
- AST et ALT: augmentées, car il y a hépatite
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
- Reprise de la réplication virale avec réaugmentation de la charge virale
- Cette situation se rencontre essentiellement chez les patients immunosupprimés
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une nouvelle séroréversion chez un patient qui avait déjà subi une séroconversion
- AST et ALT augmentées, car il y a une hépatite
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Rémission soutenue
- Le patient reste indéfiniment porteur inactif
- Même chose que le portage inactif:
- Phase où le système immunitaire contrôle l’infection
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes
- Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible risque de cirrhose
- HBsAg +
- Séroconversion dans le système HBe: réplication virale contrôlée par le système immunitaire: HBeAg -, Anti-HBe +
- ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
- AST et ALT: normales, pas d’inflammation
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Disparition de l’HBsAg, donc guérison
- HBsAg -
- Anti-HBs +, mais peut disparaître au fil du temps
- Anti-HBc +
Hépatite B chronique - Dx
- Sérologie initiale: HBsAg, Anti-HBs, anti-HBc
- Si HBsAg + : HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA (PCR quantitatif)
- Toujours penser de vérifier le statut Hépatite D, VHC, VIH
- Tableau page 56 NC
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Patient naïf
HBsAg -
Anti-HBs -
Anti-HBc -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Patient vacciné
HBsAg -
Anti-HBs +
Anti-HBc -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Patient guéri
HBsAg -
Anti-HBs +
Anti-HBc +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Immuno-tolérance
HBsAg + AST/ALT: N ADN viral: +++ HBeAg + Anti-HBe -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Immuno-compétence (Hépatite chronique active)
HBsAg + AST/ALT: + ADN viral: ++ HBeAg + Anti-HBe: -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Portage inactif
HBsAg + AST/ALT: N ADN viral: + HBeAg - Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Mutant
HBsAg + AST/ALT: + ADN viral: +/+++ HBeAg - Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Réactivation
HBsAg + AST/ALT: + ADN viral: ++ HBeAg + Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Rémission soutenue
HBsAg + AST/ALT: N ADN viral: + HBeAg - Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Investigation suite au Dx
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique (écho, TDM ou IRM)
Hépatite B chronique - Tx
Il ne faut pas traiter d’emblée tous les patients. Il faut être à l’aise avec l’algorithme de traitement de l’hépatite B pour démarrer un Tx. Sinon, référer en gastro ou en infectio pour éviter de commencer un Tx chez un patient qui n’en a pas besoin.
Tx disponibles:
-Peg-Interféron
-Analogues des nucléosides (le + utilisé)
Hépatite B chronique - complications
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire (CHC)
- Manifestations extrahépatiques
Hépatite B chronique - complications: Facteurs de risque d’évolution vers la cirrhose
- Âge de l’infection
- Réactivation antérieures
- Coinfection virale (VHD, VHC, VIH)
- Consommation d’alcool
- Syndrome métaboliquer ou NASH
- Immunosuppression
- Mutant précoce
Hépatite B chronique - complications: Carcinome hépatocellulaire (CHC)
- Incidence de 2 à 8% par année chez les patients avec VHB chronique et cirrhose
- Il peut y avoir un CHC associé à l’infection au VHB même en l’absence de cirrhose. En effet, le VHB a des effets pro-oncogènes directs
Hépatite B chronique - complications: Manifestations extrahépatiques
Maladie à complexe immun (PAN, glomérulonéphrite membraneuse, syndrome de Guillain-Barré, cryoglobulinémie, myocardite)
Hépatite B chronique - Prévention
- Vaccination
- Pour les BB de mères porteuses du VHB chronique: vaccin à la naissance et immunoglobulines (HBIG), réduit les risques de transmission à moins de 5% si administré dans les 12h suivant la naissance
- Pour les BB de mères porteuses du VHB chronique à haute charge virale: envisager de traiter la mère au 3e trimestre avec les analogues des nucléosides
Hépatite C chronique
Persistance de l’infection à VHC (ARN-VHC positif) après 6 mois
Hépatite C chronique - Épidémiologie et transmission
- Le VHC est l’une des principales causes d’hépatopathie chronique avec l’alcool, le VHB et le stéato-hépatite non alcoolique (NASH). Près de 3% de la population mondiale est touchée. La prévalence est variable et dépend des régions du monde, mais atteint 9% en Égypte.
- Le VHC se transmet le plus souvent par voie parentérale, mais peut aussi rarement se transmettre par voie sexuelle.
Hépatite C chronique - Virologie et physiopathologie
- Le virus est composé d’ARN et il infecte exclusivement l’humain. Il existe 6 génotypes différents (1 à 6). Celui le plus prévalent en Amérique du Nord est le G1, alors que c’est plutôt le G4 en Égypte.
- Contrairement au virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C est directement cytopathique. Lors de l’infection initiale, une présentation ictérique aiguë signifie que le patient a plus de chance d’éliminer le virus. C’est cependant une minorité des patients qui vont guérir, puisque 75-80% des patients infectés resteront porteurs chroniques du VHC.
Hépatite C chronique - Histoire naturelle de l’infection
L’évolution est très variable:
-15 à 20% auront peu de dommages hépatiques
-60% présenteront une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables
-20% présenteront une cirrhose après 20 ans
Les cofacteurs suivants sont très déterminants dans l’évolution: diabète, obésité, alcool, coinfection avec VHB et/ou VIH, sexe masculin, âge
Hépatite C chronique - Présentation clinique
La présentation clinique est variable, souvent asx, mais le principal symptôme est la fatigue et , si la maladie est avancée, les symptômes et complications possibles associés à la cirrhose du foie
Hépatite C chronique - Dx et investigation
Après une infection aiguë à l’hépatite C, la présence d’ARN-VHC positif pendant 6 mois et plus, accompagnée d’anti-VHC positif, signe la présence d’une hépatite C chronique. L’investigation inclut:
- Anti-VHC
- ARN du VHC (PCR qualitatif ou quantitatif) si anti-VHC +
- Génotypage du VHC
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique
- Évaluation de la fibrose: fibroscan (examen de choix pour le suivi et la prise en charge) et biopsie hépatique au besoin
Hépatite C chronique - Tx
- Référer à un expert au besoin (gastro, hépatologue, infectio) pour le Tx
- Tx en constante évolution: anti-viraux directs sont remboursés chez tous les patients, peu importe le stade de fibrose
Hépatite C chronique - Complications
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire (CHC): 2 à 4% par an en présence de cirrhose
- Manifestations extra-hépatiques: glomérulonéphrite membrano-proliférative, cryoglobulinémie mixte, porphyrie cutanée tardive, arthralgie et myalgie
Hépatite chronique auto-immune
- Évolution par poussées/rémissions
- Atteinte des hépatocytes de la plaque limitante et du lobule hépatique
- Se traduit par une cytolyse hépatique, c-a-d une augmentation des AST et ALT sériques
- Maladie touche 3F pour 1H
Hépatite chronique auto-immune - Dx
- Bilan auto-immun positif: ANA + anticorps anti-muscle lisse ou anticorps anti-LKM
- Hypergammaglobulinémie sérique
- Biopsie compatible avec hépatite auto-immune
Hépatite chronique auto-immune - Mode de présentation
Mode de présentation est très variable:
- Cytolyse asx (AST/ALT augmentées)
- Hépatite aiguë ictérique ou non
- Cirrhose avec HAI “active”
- Cirrhose constituée burn out (cirrhose sans activité à la biopsie)
- Insuffisance hépatique aiguë
Hépatite chronique auto-immune - Tx
Il y a certains critères à remplir pour choisir de traiter une hépatite auto-immune. On évalue notamment:
-Le degré d’élévation du bilan hépatique
-Les gammaglobulines
-L’histologie
-La présence de certains symptômes
-Exclusions: médicaments, virus, alcool excessif
La prednisone ou le budésonide (si absence de cirrhose), avec ou sans azathioprine, constituent le Tx médical. Il y a aussi, dans certains cas, possibilité d’évolution vers la nécessité d’une transplantation hépatique (ex: cirrhose décompensée ou insuffisance hépatique aiguë fulminante).
Parfois, le Tx médical peut être cessé si la réponse est complète (après plusieurs mois de Tx) et si la réévaluation par biopsie hépatique démontre l’absence d’activité inflammatoire. La rechute post-arrêt de Tx est cependant souvent la norme (85%). Les patients ayant présenté une insuffisance hépatique ou une hépatite sévère au moment du Dx ne devraient probablement pas cesser leur Tx.
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive
Maladie auto-immune (évolution par poussées/rémissions) qui entraîne une cholestase. Il y a principalement une atteinte des canaux biliaires interlobulaires de dimension microscopique.
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Épidémiologie
- 9F pour 1H
- Souvent associée avec d’autres maladies auto-immunes comme la maladie coeliaque, des maladies thyroïdiennes et le syndrome de Sjörgen
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Présentation clinique
Très variable:
- Cholestase asx (PH alcaline augmentée)
- Symptômes classiques: prurit et fatigue
- Ictère (pronostic plus sombre)
- Cirrhose constituée
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Dx
- Phosphatase alcaline (PAL) à plus de 1,5 fois la valeur normale
- Anticorps anti-mitochondrie (AMA) à un titre de plus de 1/80
- IgM augmentées
- La biopsie hépatique n’est pas essentielle au Dx, mais peut parfois être réalisée
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Tx
-Acide ursodéoxycholique (Urso)
Objectif: PH alcaline moins de 1,5 x la normale, avec une bilirubine et des transaminases normales
-Transplantation hépatique: nécessaire s’il y a progression vers l’insuffisance hépatique
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive
La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie auto-immune (évolution poussées/rémissions) qui entraîne une cholestase. Cette fois-ci, contrairement à la cholangite biliaire primitive (CBP), il y a principalement une atteinte des canaux biliaires intra- et extra-hépatiques macroscopiques. Elle entraîne de l’inflammation et de la fibrose.
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Épidémiologie
- La CSP atteint 7H sur 3F
- C’est une maladie assez rare, avec une prévalence de 1/100 000 aux États-Unis. Dans 80% des cas, elle est associée à une MII
- Les patients atteints ont une prédisposition familiale.
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Étiologies
La CSP peut être primaire, ou secondaire à:
- Hépatolithiases ou cholédocholithiases
- VIH
- Ischémie
- Trauma biliaire
- Cholangiopathie à IgG 4
- Cholangiopathie toxique (5FU)
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Présentation clinique
Très variable:
- Anomalie radiologique
- Cholestase asx
- Symptômes classiques: prurit et fatigue
- Ictère, cirrhose ou insuffisance hépatique
- Perte de poids: penser à exclure un cholangiocarcinome
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Dx
- Augmentation de la phosphate alcaline (PAL), mais cytolyse aussi possible
- Sténoses et/ou dilatation à l’imagerie par résonance magnétique des voies biliaires (MRCP)
- Biopsie compatible: fibrose concentrique en pelure d’oignon (pas nécessaire au Dx si MRCP concluante)
- Toujours penser à faire une coloscopie longue à la recherche d’une MII
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Complications
- Cirrhose biliaire
- Cholangites à répétition
- Abcès hépatiques
- Sténose dominante
- Complication de la cholestase: malabsorption et ostéoporose
- Cholangiocarcinome: 15% des patients
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Tx
-Il y a peu de Tx à offrir au patient. Autrefois, on utilisait systématiquement l’acide ursodésoxycholique (urso), mais les hautes doses sont associées à une augmentation des complications, hautes doses non utilisées depuis plusieurs années. Urso à dose standard peut être envisagé, mais pas de recommandations claires puisque bénéfice incertain.
-S’il y a une sténose dominante à la MRCP: CPRE avec brossage, +/- dilatation ou pose de prothèse (très important d’éliminer la possibilité d’un cholangiocarcinome)
-Si la maladie est avancée: greffe hépatique
Dans le cadre de la prise en charge, il est très important de faire un dépistage de cholangiocarcinome, de l’adénocarcinome de la vésicule biliaire et du cancer colorectal (si MII associée)
-MRCP et CA 19-9 annuels
-si MII associée: colonoscopie avec biopsies multi-étagées annuellement
Hépatite chronique - Hématochromatose
Maladie métabolique créant une surcharge en fer multi-organique (foie, pancréas, coeur…). Elle peut être héréditaire ou acquise.
- Héréditaire: maladie qui affecte le métabolisme du fer par une mutation du gène HFE sur le chromosome 6. Touche 1/250 des caucasiens nord-européens. 85 à 90% des patients atteints sont homozygotes pour la mutation C282Y. Expression phénotypique variable.
- Acquise: surcharge en fer exogène (transfusions répétées) ou endogène (destruction exagérée de l’hémoglobine dans les cas d’anémie hémolytique)
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Physiopathologie
L’hématochromatose est une maladie créant une anomalie dans le métabolisme du fer. Une diète normale apporte de 10 à 20 mg de fer et le corps en absorbe de 1 à 2mg. La quantité absorbée est modulable et dépend des réserves du corps (plus on en manque, plus on en absorbe). Par contre, il est impossible de réguler l’excrétion du fer.
L’absorption se déroule dans les entérocytes duodénaux et dans le jéjunum proximal. Là, l’hepcidine, l’hormone régulatrice de l’absorption du fer fabriquée par les hépatocytes, peut diminuer l’absorption en fer en se liant à la ferroportine. Ceci a pour effet d’inhiber l’absorption intestinale du fer. La production d’hepcidine est diminuée en cas d’anémie, d’hypoxémie ou d’érythropoïèse inefficace.
Dans le cas de l’hémochromatose, l’expression de l’hepcidine est diminuée ce qui augmente de façon inappropriée l’absorption du fer et occasionne une accumulation de fer dans le sang et dans les organes.
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Présentation clinique
Variable
Diagnostic fortuit dans un contexte de dépistage familial
Si le Dx n’a pas été posé avant, les symptômes apparaissent vers l’âge de 40 à 60 ans
-Classique: “diabète bronzé”
-Peau: hyperpigmentation (zones exposées au soleil, organes génitaux, zones cicatricielles)
-Foie: hépatomégalie, cirrhose, carcinome hépatocellulaire
-Pancréas: diabète (mort des cellules bêta des îlots de Langerhans)
-Hypophyse: insuffisance hypophysaire (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne)
-Articulation: arthropathie (2e et 3e métacarpes)
-Myocarde: insuffisance cardiaque
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Dx
- Saturation de la transferine de plus de 45%
- Fer et ferritine élevés
- Génotypage HFE
- Biopsie hépatique ou IRM
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Tx
Le Tx consiste en des phlébotomies sériées si les réserves en fer sont augmentées. Si le bilan martial est normal, on effectuera un suivi annuel avec bilan hépatique et bilan martial.
