Système digestif partie 2 Flashcards
3 glandes exocrines dans la cavité buccale
- Glande parotide = séreuse → sécrétions aqueuses riches en enzymes et autres protéines
- Glande sublinguale = muqueuse → sécrétions lipidiques (fonction de lubrifiant)
- Glande sous-maxillaire = séromuqueuse
Caractéristiques qui distingue la parotide du pancréas
La glande parotide contient des adipocytes
Les glandes endocrines synthétisent de nombreuses hormones qui agissent sur…
-L’équilibre homéostasique de nombreuses constantes biologiques
-La digestion, la faim et la soif
…
Capsule de Glisson
Membrane qui entoure le foie
5 fonctions du foie
- Détoxication du sang de substances toxiques
- Destruction par phagocytose des cellules sanguines ainsi que de certaines bactéries
- Métabolisme des glucides, des lipides et des protéines
- Synthèse de la bile (bilirubine et sels biliaires) qui sera utilisée pour l’absorption des graisses
- Sécrétion de l’héparine, un anticoagulant ainsi que de la plupart des protéines plasmatiques (albumine, fibrinogène, prothrombine)
D’où viennent toutes les substances qui arrivent dans le foie?
Du sang
Comment le foie peut-il vivre en recevant du sang vicié (souillé)?
Existence d’une double circulation
Lobules hépatiques
- Forme hexagonale
- Entre chaque lobule, un fin réseau de tissu conjonctif contient les vaisseaux sanguins ainsi que les canaux biliaires qui vont récupérer la bile synthétisée par les hépatocytes et la déverser dans la vésicule biliaire
- Entre chaque rangée d’hépatocytes se trouve un capillaire sinusoïde
Le système porte (triade portale)
- Branche de la veine porte
- Branche de l’artère hépatique
- Canalicule bilaire
Les hépatocytes et les cellules de Kupffer
-Cellules de Kupffer sont les macrophages propres au foie et représentent 30% de toutes les cellules hépatiques. Ils se trouvent sur les hépatocytes. Leur rôle principal est de phagocyter les microbes qui auraient pénétré le foie, ou certains déchets métaboliques afin d’épurer le sang des débris cellulaires tels les hématies âgées.
Hépatocytes et capillaires sanguins
- Le capillaire sanguin est sinusoïde (pas de membrane basale et fenestré), ce qui favorise l’absorption et la sécrétion endocrine
- Paroi canaliculaire pour la sécrétion exocrine
Vésicule biliaire
- Sac musculaire (PAS une glande) responsable du stockage et de la concentration de la bile. Elle reçoit la bile synthétisée par le foie et par le biais d’un réseau de voies biliaires:
- Voies biliaires intra-hépatiques (se réunissent pour former le canal hépatique commun)
- Les voies biliaires extra-hépatiques (reçoivent la bile du canal hépatique commun et forment le canal cystique qui va se connecter à la vésicule biliaire et le canal cholédoque qui s’abouche dans le duodénum) - Épithélium prismatique simple de la vésicule biliaire est caractérisé par la présence de cellules absorbantes avec des microvillosités (bordure en brosse)
Lithiase biliaire
Maladie caractérisée par la présence de calculs biliaires. On peut diviser les calculs biliaires d’après leur composition:
- Calculs composés de cholestérol
- Calculs composés de bilirubine
Le pancréas
Glande amphicrine présentant une portion exocrine avec des canaux excréteurs qui déversent les sucs pancréatiques dans le duodénum et des éléments endocrines (îlots de Langerhans) qui déversent leurs produits de sécrétions (hormones) directement dans la vascularisations sanguine.
Pancréas exocrine
- La majorité du parenchyme pancréatique est exocrine (98%)
- Les cellules pancréatiques acineuses sécrètent des enzymes capables de digérer:
1. Les glucides
2. Les protéines
3. Les graisses
4. Les acides nucléiques
Fonctions des glandes endocrines
Elles sécrètent des hormones qui agissent sur:
- Le développement
- La croissance
- La sexualité, la libido, le plaisir sexuel
- L’équilibre homéostasiquque de nombreuses constantes biologiques
- Le comportement
- La faim, la soif, le sommeil
- La thermorégulation…
Pancréas endocrine - 4 types de cellules
- Cellules alpha: sécrétion du glucagon → L’action de ces cellules est d’augmenter le taux de glucose sanguin
- Cellules bêta: sécrétion de l’insuline → L’action de ces cellules est de réduire le taux de glucose sanguin
- Cellules delta: sécrétion de la somatostatine → Ces cellules haussent le taux de glucose sanguin en inhibant la sécrétion d’insuline
- Les cellules F: sécrètent un polypeptide pancréatique qui régularise la libération des enzymes digestives
Physiologie hépatique
Le foie a un rôle de catabolisme (dégradation) et d’anabolisme (synthèse).
- Dégradation: ammoniaque (NH4), acide lactique, certaines hormones, l’alcool, médicaments
- Excrétion de la bilirubine
- Synthèse: protéines, hormones, sels biliaires, cholestérol, glucose, lipides et acides aminés
Physiologie de l’arbre biliaire
L’arbre biliaire a sa racine embryologique au duodénum et les voies biliaires se divisent tel un arbre. Un seul fruit, la vésicule biliaire, sur sa propre branche, la canal cystique. Les voies biliaires transportent la bile produite par le foie au duodénum.
Physiologie de l’arbre biliaire - Voies biliaires intrahépatiques
La bile produite par les hépatocytes est excrétée dans des canalicules dont les parois sont celles des hépatocytes eux-mêmes. Ces voies biliaires intrahépatiques deviennent de véritables conduits bordés de cellules cuboïdales qui se joignent à d’autres canaux pour former les canaux hépatiques D et G.
Physiologie de l’arbre biliaire - Voies biliaires extrahépatiques
Sont formés par les canaux hépatiques D et G qui se joignent pour former le canal hépatique commun. La convergence du canal cystique et du canal hépatique crée le cholédoque.
Physiologie de l’arbre biliaire - Rôle de la vésicule biliaire
Emmagasiner la bile entre les repas et de la livrer au duodénum lors des repas. Pour réussir ceci, la muqueuse de la vésicule biliaire démontre l’un des plus hauts taux d’absorption hydrique du corps humain, lui permettant d’accueillir un grand volume de bile en la concentrant. La vésicule, se contractant sous le stimulus de l’hormone cholécystokinine, déversera son contenu au duodénum, via le canal cystique et le cholédoque.
Composition de la bile
La bile est principalement composée d’eau, de bicarbonate et d’ions. Seulement 1,5% de la bile est composé de sels biliaires, de phospholipides, de cholestérol, de bilirubine et de protéines/mucus. Ces constituants sont “en solution” dans le liquide biliaire, mais cet équilibre peut être perturbé s’il y a un surplus de cholestérol ou s’il y a une réduction des facteurs de dissolution. Un déséquilibre entraînera ainsi une précipitation du cholestérol et la formation de calculs de cholestérol. Ce phénomène est plus propice pendant la nui ou en période inter-prandiale
Sécrétion de la bile
Les divers constituants de la bile proviennent de deux sources, soit les hépatocytes et l’épithélium ductulaire:
- Hépatocytes: sécrétion canaliculaire → Les sels biliaires conjugués, les phospholipides, le cholestérol et la bilirubine
- Épithélium ductulaire: sécrétion d’eau et de bicarbonate → modulée par la sécrétine et le nerf vague
Régulation de la vidange biliaire: En période de jeûne
Le tonus du sphincter d’Oddi est élevé et offre une résistance au passage de la bile vers l’intestin. Ce sphincter empêche le reflux de liquide intestinal vers les voies biliaires où, normalement, il y a absence d’air. La bile est donc dirigée dans la vésicule biliaire. Pour accueillir ce grand volume, la vésicule concentre la bile en retirant une grande quantité d’eau.
Régulation de la vidange biliaire: Après un repas
Lorsque les cellules endocrines de la paroi intestinale perçoivent l’arrivée des lipides grâce à des osmorécepteurs, elles sécrètent l’hormone cholécystokinine. Cette dernière stimule la contraction de la vésicule biliaire, stimulant le nerf vague. Cela a pour effet de faire se relâcher le sphincter d’Oddi: une bile concentrée se déverse alors dans le tube digestif. Cette régulation de la vidange biliaire coordonne le mélange de la bile avec les aliments.
Les sels biliaires - 4 fonctions
- Solubilité: Constituants essentiels pour l’équilibre de la solubilité biliaire du cholestérol. Une diminution quantitative ou qualitative augmente le risque de formation de calculs vésiculaires.
- Digestion et absorption des lipides: Participent à la formation de micelles qui permettent l’absorption des acides gras et des vitamines liposolubles.
- Digestion des protéines: Facilitent la digestion protéique en dénaturant les protéines alimentaires.
- Régulation du cholestérol sanguin
Formation des sels biliaires
- Les hépatocytes synthétisent les acides biliaires primaires. Ceux-ci pourront être modifiés lors de leur passage dans l’intestin pour devenir secondaires et tertiaires.
- Les acides biliaires sont synthétisés à partie de cholestérol par des modifications biochimiques simples.
- Les hépatocytes conjuguent ces acides biliaires primaires et secondaires à la taurine ou à la glycine pour obtenir des sels biliaires (augmente la solubilité)
- Il peut y avoir déconjugaison par pullulation bactérienne → Sels biliaires seraient moins capable de faire des micelles → diarrhée
Cycle entéro-hépatique (réabsorption des sels biliaires)
- Synthèse des sels biliaires au foie
- Excrétion des sels biliaires vers les canaux biliaires et déversement dans le duodénum
- Circulation des sels biliaires dans l’intestin grêle → Acides et sels biliaires sont excrétés dans la bile où ils participent à la digestion des lipides et des protéines
- Absorption des sels biliaires à l’iléon terminal → Si iléon terminal est malade ou après résection chirurgicale, la concentration de sels biliaires est réduite dans la bile, qui devient alors une bile dite lithogénique (+ à risque de générer des calculs biliaires, ou lithiases)
- Recirculation des sels biliaires par la veine porte jusqu’au foie
Catabolisme hépatique - Bilirubine
- Pigment toxique provenant de la dégradation des hématies
- Le foie capte, transforme et excrète la bilirubine dans les voies biliaires
- 3 étapes du métabolisme de la bilirubine:
1. Métabolisme pré-hépatique
2. Métabolisme hépatique
3. Métabolisme post-hépatique
Pourquoi la rate fait-elle partie de la circulation porte?
Pour sécréter ses produits toxiques au foie
Métabolisme de la bilirubine: 1. Métabolisme pré-hépatique
- La dégradation de l’hémoglobine (rouge) dans le système réticulo-endothéliale de la rate et du foie produit la biliverdine (vert)
- Biliverdine devient bilirubine non conjugué (jaune)
- Bilirubine non conjugée est insoluble dans l’eau et se lie à l’albumine qui permet son transport plasmatique. Donc, il n’y a pas de bilirubine non conjuguée dans l’urine, car l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire.
Métabolisme de la bilirubine: 2. Métabolisme hépatique
- Captation: un transporteur sur le pôle sinusoïdal de l’hépatocyte capte la bilirubine non conjuguée
- Liaison: la bilirubine se lie à des protéines pour cheminer vers le réticulum endoplasmique
- Conjugaison: l’enzyme glucoronyl-transférase crée la bilirubine conjuguée. La bilirubine devient soluble et pourra être excrétée dans la bile
- Excrétion: un transporteur actif excrète la bilirubine conjuguée dans le canalicule biliaire
Métabolisme de la bilirubine: 3. Métabolisme post-hépatique
- La bilirubine conjuguée n’est pas réabsorbée par l’intestin
- Des bactéries réduisent la bilirubine conjuguée en urobilinogène et en stercobilinogène
- Urobilinogène devient urobiline: celle-ci sera un peu réabsorbée et surtout excrétée dans les urines (responsable de la couleur orange des urines)
- Stercobilinogène devient stercobiline: celle-ci demeure dans l’intestin (responsable de la couleur brune des selles
- Ces couleurs sont d’un grand secours lors de l’évaluation de plusieurs dysfonctions hépatiques
Métabolisme de la bilirubine - Caractéristiques
- Sclères blanches
- Selles brunes
- Urines jaunes
- Bilirubine totale normale
- Bilirubine directe (conjuguée) présente en plus grande quantité que bilirubine indirecte (non-conjuguée)
*Voir page 11
Bilirubine dans l’ictère obstructif
Bilirubine n’est plus réduite dans l’intestin (en urobilinogène et en stercobilinogène) et est excrétée par le rein
- Sclères jaunes
- Selles grises
- Urines coke
- Bilirubine totale augmentée
- Bilirubine directe (conjuguée) présente en beaucoup ++++ grande quantité que bilirubine indirecte (non-conjuguée)
*Voir page 11
Bilirubine dans l’ictère hémolytique
Érythrocytes fragiles → Lyse → Augmentation de bilirubine libre et augmentation de l’urobilinogène
- Sclères jaunes
- Selles brunes
- Urines jaunes
- Bilirubine totale augmentée
- Bilirubine indirecte (non-conjuguée) présente en plus grande quantité que la bilirubine directe (conjuguée)
*Voir page 11
Catabolisme hépatique - NH4+ et cycle de l’urée
Le foie est le site de dégradation des acides aminés, dont un sous-produit est toxique, l’ammoniaque. Le foie possède une grande capacité de conversion de l’ammonique en urée (cycle de l’urée, ensuite excrétion urinaire)
-NH4 est toxique pour le cerveau. Une excès entraîne un état d’encéphalopathie hépatique s’il s’accumule en quantité excessive, pouvant mener au coma (réversible)
Catabolisme hépatique - médicaments
Lorsqu’ils sont pris per os, les médicaments liposolubles sont absorbés par diffusion passive à travers l’épithélium digestif et entrent par la veine porte du foie. Ils sont immédiatement biotransformés lors de ce premier passage au foie en métabolites hydrosolubles. Ce sont entre autres les cytochromes P450 qui effectuent ces biotransformations. La voie IV ou percutanée évite cet effet de premier passage hépatique.
Catabolisme hépatique - médicaments: 2 types de réactions de biotransformation au foie
- Les Rx sont hydroxylés par le cytochrome P450 en des produits moins actifs que la substance mère ou en produits tout simplement inactifs, alors que certains Rx peu actifs sont, quant à eux, transformés en substances actives.
- Les Rx sont conjugués et rendus inactifs: la conjugaison hépatique rend soluble et permet l’excrétion biliaire ou rénale
Catabolisme hépatique - médicaments: Effets sur les cytochromes P450
Les Rx peuvent induire (augmenter) ou inhiber (réduire) l’activité enzymatique des cytochromes P450 et ainsi modifier l’effet thérapeutique d’un autre Rx. Aussi, plusieurs Rx peuvent entrer en compétition pour un même cytochrome, modifiant encore l’effet thérapeutique.
L’activité enzymatique est globalement diminuée en présence d’insuffisance hépatique, diminuant donc la biotransformation des Rx. L’hypertension portale secondaire crée des shunts porto-systémiques, qui correspondent à des voies d’évitements pour la biotransformation de ce premier passage.
Catabolisme hépatique - Sérotonine
Sérotonine est sécrétée par les cellules entérochromaffines de l’intestin et métabolisées par le foie en 5-HIAA (pas d’effet vasomoteur et excrété dans l’urine). Cette destruction de la sérotonine lors de son passage hépatique explique la rareté du syndrome carcinoïde chez les malades avec une tumeur carcinoïde limitée à l’intestin.
Catabolisme hépatique - Biotransformation des stéroïdes
Les glandes surrénales sécrètent des androgènes à faible activité et ceux-ci sont transformés par le foie en testostérone, en estradiol et en estrone. Parallèlement à cela, l’androstènedione et la déhydroépiandrostérone, toutes deux sécrétées par les surrénales, stimulent les tissus adipeux à transformer la testostérone en estradiol et en estrone.
S’il y a une augmentation du rapport estrogène/testostérone, il y aura une féminisation du corps. Cela peut entre autres se produire chez un patient cirrhotique, car l’augmentation d’estradiol et d’estrone produit un rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus, ce qui diminue le stimulus pour la production de testostérone par les testicules.
Catabolisme hépatique - Acide lactique
L’activité musculaire anaérobique produit de l’acide lactique (une cause d’acidose métabolique). Le foie biotransforme l’acide lactique en glucose. Le foie élimine plus de la moitié de l’acide lactique produit quotidiennement.
Catabolisme hépatique - Métabolisme de l’alcool
- Plusieurs enzymes hépatiques peuvent métaboliser l’alcool. L’éthanol peut être transformé en acétaldéhyde par: l’alcool déshydrogénase, le cytochrome P450 du MEOS et la catalase.
- L’acétaldéhyde est toxique et contribue au phénomèene de hangover.
- L’aldhéyde déshydrogénase transforme l’acétaldéhyde en acétate (Antibiotique: métronidazole inhibe cette enzyme, donc on recommande l’abstinence aux patients pendant ce Tx)
- Le disulfiram est une molécule qui inhibe l’aldéhyde déshydrogénase; elle est donc utilisés dans le traitement de l’alcoolisme, car elle perpétue les symptômes désagréables associés au hangover
- Capacité du foie: 0,1g d’éthanol/kg/heure
Synthèse hépatique - Synthèse des protéines: Albumine
- L’albumine est une petite protéine produite en grande quantité par le foie et libérée dans la circulation sanguine. L’albumine lie diverses molécules (ex: bilirubine) et contribue à la majeure partie de la Poncotique du plasma. La mesure de la concentration d’albumine sanguine (albuminémie) est un reflet de: la nutrition (apports protéiques), la digestion/absorption des protéines, la capacité de la fonction hépatique de synthèse
- L’hypoalbuminémie se manifeste par un oedème à godet des membres inférieures, occasionné par la diminution de la Ponctotique. On se questionnera sur la diète, la capacité d’absorption et la capacité de synthèse hépatique.
Synthèse hépatique - Synthèse des protéines: Facteurs de coagulation et anticoagulants
- Protéines de coagulation (facteurs pro-coagulant, facteurs anticoagulants) sont presque toutes issues du foie. Le test de coagulation (IRN/RNI = Ratio normalisé internationnal) est représentatif de la fonction hépatique et de l’activité des facteurs de coagulation, mais seulement s’il n’y a pas de déficit en vitamine K. En effet, les facteurs de coagulation (2, 7, 9 et 10) sont considérés comme étant dépendants de la vitamine K, car celle-ci est requise comme cofacteur de l’activité enzymatique de coagulation: un déficit en vitamine K entraîne un IRN élevé (allongé)
- Si l’administration de vitamine K ne normalise pas de RNI, il y a donc un problème hépatique de synthèse
Synthèse hépatique - Métabolisme du fer
Ferritine: principale protéine de stockage du fer, le stockage du fer s’effectue dans le foie
-La ferritine est synthétisée par les hépatocytes
-On observe une élévation des niveaux de ferritines dans les maladies du foie (surtout celles en état de surcharge ou liées à des états inflammatoires)
L’hormone heocidine est synthétisée en réponse à une surcharge de fer et en présence d’inflammation systémique. Elle tente de diminuer l’absorption intestinale du fer.
Synthèse hépatique - Hormones
- Angiotensinogène
- Précurseur de l’angiotensine
- Rôle dans le syndrome hépatorénal - Thrombopoïétine
- Stimule les mégakaryocytes (production de plaquettes)
- La diminution de synthèse de la thrombopoiétine joue un rôle dans l’hypoplaquettose associée à la cirrhose (l’hyperslénisme diminue aussi le nombre de plaquettes)
Synthèse hépatique - Métabolisme des glucides, lipides et protéines
Le flot veineux portal transporte les glucides et les protéines directement au foie. Les lipides, quant à eux, évitent ce premier passage au foie en prenant la route lymphatique, mais le foie agira sur les concentrations des lipides plasmatiques lors du second passage (artère hépatique). Le foie est essentiel à l’homéostasie, en palliant à des déficits par synthèse et en métabolisant les excès.
Synthèse hépatique - Glucose
Le glucose peut être utilisé par tous les tissus, mais il est le seul substrat énergétique pour les érythrocytes et le cerveau. Il est donc primordial au fonctionnement de ces deux tissus.
- La moitié du glucose est absorbée par le foie
- Une portion du glucose alimentaire est utilisée continuellement comme source d’énergie directe dans tous les tissus (cerveau, érythrocytes, muscles…)
- Une portion est transformée et stockée en glycogène dans les muscles
- Glucogenogénèse: Le foie agit tel un réservoir et une éponge en emmagasinant le glucose après les repas sous forme de glycogène
- Glucogenolyse: Le foie libère du glucose durant le jeûne pour maintenir une glycémie proche de la normale
- Glycolyse: Le glucose absorbé par les hépatocytes est aussi utilisé comme substrat énergétique
- Lipogénèse: En état d’excès, le glucose est transformé en gras et en cholestérol: acides gras de novo, qui contribuent à la stéatose hépatique (foie gras) et la stéatohépatite (inflammation hépatique secondaire à la stéatose)
- Gluconéogenèse: En état de jeûne, après épuisement du glycogène, le foie devient une source de nouveau glucose, synthétisé à partir du lactate, des acides aminés et du glycérol.
Synthèse hépatique - Lipides
- Les lipides hépatiques peuvent être formés à partir du glucose ou de l’alcool, ou ils sont acheminés au foie par des chylomicrons. Le foie régule les concentrations de gras sanguins (cholestérol, triglycérides), les excrétant dans le sang, les captant à nouveau et les excrétant en partie dans la bile.
- Les acides gras endogènes sont synthétisés par le foie à partir des glucides, soit lorsqu’il y a abondance d’acétyl Co-A, soit lorsqu’il y a un excès de glucose
- Les triglycérides sont normalement libérés (avec du cholestérol) dans la circulation sanguine, emballés dans ces transporteurs que sont les lipoprotéines:
1. VLDL: contiennent beaucoup cholestérol
2. LDL: moins de cholestérol
3. HDL: pauvre en cholestérol - L’accumulation de TG dans l’hépatocyte contribue à la sétatose
- Les acides gras alimentaires proviennent d’un processus d’absorption et de reconstitution en TG se déroulant dans les entérocytes. Ils sont ensuite transportés par des chylomicrons.
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Synthèse hépatique - Acides aminés
Les acides aminés sont désaminés dans le foie en produisant du NH4. La désamination produit de l’acide cétonique, lequel est converti subséquemment en glucide et en glycogène. Ces acides cétoniques seront la plus importante source pour la gluconéogenèse.
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Synthèse hépatique - Cholestérol
- Il a mauvaise presse, mais est essentiel pour la constitution des membranes cellulaires dans tous les tissus, pour la synthèse des hormones stéroïdiennes et pour la synthèse des sels biliaires
- Les niveaux sanguins de cholestérol sont déterminés par: apports alimentaires, réabsorption intestinale, sécrétion dans la bile et synthèse de novo
- Synthèse de novo: survient principalement dans le foie (peu dans les reins et les autres tissus; Dépendante de la disponibilité de molécules issues du Krebs (acétyl-CoA et acéto-acétyl-coA) et de l’enzyme HMG-coA réductase
Synthèse hépatique - Cholestérol: Hmg-CoA réductase
- Enzyme exprimée par les hépatocytes qui est essentielle à la synthèse du cholestérol. Il existe plusieurs médicaments inhibiteurs de cette activité enzymatique, tels les hypoglycémiants de type statines
- Permet au cholestérol d’entrer dans la composition de la bile (cholestérol biliaire direct ou cholestérol transformé en sels biliaires)
Synthèse hépatique - Cholestérol: Utilités
Le cholestérol hépatique sera en partie excrété dans la bile et en partie libéré dans le sang, emballé dans les lipoprotéines. De cette façon, il pourra être capté partout et utilisé continuellement pour:
- Renouvellement des cellules de l’épiderme (stérols de la peau)
- Renouvellement des cellules de l’endoderme (le tube digestif se renouvelle constamment)
- Synthèse des hormones stéroïdiennes (minéral-corticoïdes, hormones sexuelles…)
Résumé: Le foie, organe métabolique essentiel
- Sécrétion biliaire
- Bilirubine: tests révélateurs
- Sels biliaires: digestion luminale et absorption (via ADEK)
- Homéostasie du cholestérol, calculs - Synthèse
- Albumine, transferrine, ferritine
- Tests de la coagulation sont révélateurs
- Transaminase, phosphatase alcaline - Fonctions hormonales, fonction endocrine
- Insuline Growth Factor, Thyroxine 4 → thyroxine 3, stéroïdes
- Angiotensinogène
- Rénine - Homéostasie (entreposage et métabolisme)
- Vitamine A et D
- Fer - Catabolisme
- Détoxification, disposition hormonale
Hépatite aiguë
- Inflammation aiguë du foie
- La plupart du temps, elle est Dx chez des patients exempts de maladie hépatique chronique
- La guérison se fait souvent sans séquelles, mais des présentations sévères avec insuffisance hépatique sont aussi parfois rencontrées
- Le foie est un organe qui possède une excellente capacité de régénération → Hépatite aiguë souvent limitée dans le temps
- Une agression aiguë stimulera les hépatocytes à entrer dans le cycle cellulaire et à se régénérer
Hépatite aiguë - site de l’inflammation
Le site où prédomine l’inflammation peut varier et entraînera différents types de perturbations du bilan hépatique:
- Lobule hépatique/hépatocytes → cytolyse → augmentation des AST et ALT
- Canalicules biliaires (cholangiocytes) → cholestase → augmentation de la phosphatase alcaline (PAL)
- Il est important de se rappeler que le degré d’élévation ds enzymes hépatiques ne corrèle pas avec la présence d’insuffisance hépatique (n’est pas relié au degré d’insuffisance hépatique)
Hépatite aiguë - Présentation clinique
Variable et dépend de l’étiologie et de la sévérité de l’atteinte hépatique. Une hépatite peut être asymptomatique, tout comme elle peut entraîner une insuffisance hépatique fulminante.
Sx possibles:
-Ictère
-Urines foncées
-Selles pâles
-Atteinte de l’état général
-Anorexie
-Malaise à l’hypocondre D
-Hépatites virales: syndrome viral avec entre autres altération de l’état général
-Possibilité d’insuffisance hépatique aiguë: atteinte des fonctions hépatiques avec encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale, hypoglycémie, coagulopathie…
Hépatite aiguë - Évolution vers une insuffisance hépatique aiguë
Insuffisance hépatique aiguë s’explique par l’altération des fonctions hépatiques:
- Métabolisme et excrétion de la bilirubine: atteinte de la synthèse et excrétion de la bilirubine → ictère
- Détoxification, métabolisme de certains médicaments: diminution de la détoxification/capacité de dégradation de l’ammoniac → encéphalopathie hépatique
- Synthèse protéique (facteurs de coagulation, albumine…): coagulopathie → hausse de l’INR (temps de prothombine), risque de saignement / diminution de la synthèse de l’albumine → oedèmes
- Néoglucogenèse: Altération de la néoglucogenèse → hypoglycémie
Hépatite aiguë - Hépatite fulminante
- Hépatite fulminante est une hépatite aiguë très sévère (atteinte majeure des fonctions hépatiques) et qui entraîne entre autres l’apparition d’une encéphalopathie hépatique.
- 3 types: hyperaiguë, aiguë, subaiguë
Hépatite aiguë - Étiologies
- Virales: A, B, C, D/B, E, EBV, CMV, VZV, HSV, PVB19…
- Virus hépatotropique (spécifiques au foie): A, B, C, D, E
- Virus systémiques: EBV, CMV, VZV, HSV, adénovirus, PVB19, VIH, entérovirus… - Toxiques: ACTM (acétaminophène), ATB, produits naturels, drogues… → Tous les médicaments ont le potentiel d’entraîner une hépatite
- Auto-immunes
- Métaboliques
- Vasculaires
- Associées à la grossesse
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Caractéristiques générales
Virus ARN, réplication hépatique, excrétion biliaire
- JAMAIS chronique
- Zones endémiques
- Transmission fécale-orale
- Incubation: 4 semaines
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Symptômes
- Peut être asx
- Syndrome viral
- Sévérité augmente avec l’âge (enfants souvent asx)
- Hépatite fulminante très rare, mais possible
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Dx
IgM anti-VHA (en sérologie)
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Tx
- Support
- Vaccination des proches
Hépatites virales aiguës - Hépatite A: Évolution des tests hépatiques
- VHA élevé dans les selles (excrétion biliaire)
- Élévation sérique des anticorps anti-VHA de type IgM au début de la maladie pour ensuite laisser place à des anti-VHA de type IgG (immunité)
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Caractéristiques générales
- Virus ADN, s’intègre au génome
- Chronicité possible → dépend de l’âge d’acquisition
- Transmission: sexuelle et sang
1. Verticale → 90% de passage à la chronicité
2. Sexuelle ou parentérale: 5% deviennent chronique - Incubation: 2 mois
- Plus sévère chez les immunosupprimés et les patients cirrhotiques
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Physiopathologie
- Hépatite aiguë: dommage causé par la réaction immunitaire de l’hôte → large spectre de sévérité allant d’une hépatite asx à une insuffisance hépatique aiguë
- Hépatite chronique: risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC)
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Dx
IgM anti-HBc → Privilégié
AgHBs (antigène de surface) → Période fenêtre: peut y avoir un délai entre l’incubation et découverte de l’antigène dans le sang
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Tx
- Support en aiguë
- Antiviraux en chronique selon les critères de Tx: Ne pas prescrire d’antiviraux pour VHB (hépatite B) sauf si vous êtes à l’aise avec la prise en charge
- Contact d’une personne à risque avec une personne infectée: donner vaccin + HBIG (immunoglobulines)
Hépatites virales aiguës - Hépatite B: Évolution des tests hépatiques
- Au début, ALT s’élève, AgHBe, HBV-DNA et AgHBs sont élevés
- IgM anti-HBc deviennent positifs rapidement et permet le Dx de l’hépatite B aiguë
- Apparition des IgF anti-HBc et des IgG anti-HBs quand l’infection est résolue
Hépatites virales aiguës - Hépatite D (delta): Caractéristiques générales
- Virus à ARN
- Virus de l’hépatite D a absolument besoin de l’appareil réplicatif de l’hépatite B (ARN et antigène recouvert de l’AgHBs). Donc, le patient doit être infecté par l’hépatite B pour avoir l’hépatite D.
- Co-infection (B et D attrapées en même temps): risque d’hépatite fulminante
- Super-infection (D se rajoute à B déjà présente)
Hépatites virales aiguës - Hépatite D: Dx
IgM anti-HDV
HDV-RNA
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Caractéristiques générales
- Virus ARN
- Chronicité: 75%
- Transmission: parentérale, sexuelle (rare)
- Retrouvée chez les utilisateurs de drogues intraveineuses, personnes ayant reçu des transfusions avant 1982, ou suite à une piqûre accidentelle avec du matériel contaminé, tatouage (non-stérile)
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Physiopathologie
Le virus est directement cytopathique, contrairement à l’hépatite B, où c’est la réaction immunitaire qui cause les dommages.
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Sx
- Infection aiguë le plus souvent asx
- Si présence d’ictère: peut signifier plus de chance d’éradication spontanée de l’hépatite C
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Dx
- ARN-VHC: obligatoire pour le Dx de l’hépatite C aiguë
- Anti-VHC: positif ou négatif dans la forme aiguë (période fenêtre)
Hépatites virales aiguës - Hépatite C: Tx
- Complexe, référer à un spécialiste
- Antiviraux directs
- Interféron n’est pratiquement plus utilisé
- Tx disponible pour tous, peu importe le degré de fibrose
Hépatites virales aiguës - Hépatite E: Caractéristiques générales
- Virus ARN
- Zones endémiques (Mexique, Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Inde, Pakistan, région toulousaine)
- Transmission: fécale-orale, eau contaminée et réservoir animal (porc, sanglier, chevreuil)
- Infection le plus souvent auto-résolutive
- JAMAIS chronique sauf si immunosupression
- Risque d’hépatite fulminante chez femme enceinte
Hépatites virales aiguës - Hépatite E: Dx
- IgM anti-HEV
- HEV-RNA
Hépatites virales aiguës - Hépatite E: Tx
Support en aiguë
Hépatites virales aiguës - Epstein-Barr virus (EBV): Caractéristiques générales
- Symptômes mononucléosiques typiques: fièvre, fatigue, adénopathies, mal de gorge
- Cytolyse hépatique dans 90% des cas
- Ictère cholestatique chez 7% des patients
Hépatites virales aiguës - Epstein-Barr virus (EBV): Dx
- Rechercher lymphocytes atypiques à la FSC (formule sanguine complète)
- Monotest
- Sérologie EBV (IgM)
Hépatites virales aiguës - Cytomégalovirus (CMV)
- Plus fréquent chez les immunosupprimés, mais peut aussi toucher les gens non-immunosupprimés et donner un syndrome “mononucléose-like”
- Dx: CMV DNA, IgM anti-CMV
Hépatites virales aiguës - Herpes virus (HSV): Caractéristiques générales
- Touche surtout les personnes âgées, les femmes enceintes et les immunosupprimés
- Risque d’hépatite fulminante
- Cytolyse majeure (ALT 5000-10000 UI/ml)
Hépatites virales aiguës - Herpes virus (HSV): Dx
IgM anti-HSV, biopsie hépatique au besoin
Hépatites virales aiguës - Herpes virus (HSV): Tx
Acyclovir IV
Hépatites toxiques aiguës: Caractéristiques générales
- Médicaments, produits naturels, drogues récréatives, champignons
- 2 types d’hépatotoxicité:
1. Toxicité prévisible: réaction dose-dépendante (ex: acétaminophène)
2. Réaction idiosyncrasique: réaction imprévisible (ex: amoxicilline-clavulanate) → Ensemble de facteurs enzymatiques qui causent une “réaction allergique”
Hépatites toxiques aiguës: Manifestations cliniques et biochimiques
- Très variable
- Plusieurs degrés de sévérité: asx, anomalies des tests hépatiques, hépatite clinique anictérique, hépatite clinique ictérique, hépatite fulminante
- Ictère
- Selles pâles, urines foncées, prurit
- Atteinte de l’état général, anorexie
- Symptômes d’hypersensibilité (pour la réaction idiosyncrasique): rash, fièvre, hyperéosinophilie
Hépatites toxiques aiguës: Bilan hépatique
- Très variable
- Plusieurs tableaux:
1. Hépatocellulaire (ALT augmentée): ACTM (acétaminophène), AINS, INH (isoniazide), MTX, rifampicine, tétracycline
2. Cholestatique (PAL et bilirubine conjuguée augmentées): amoxicilline-clavulanate, CO, terbinafine, phénothiazine
3. Mixte (ALT et PAL augmentées): azathioprine, nitrofurantoïne, phénytoïne, TMP-SMX
-Plusieurs anomalies histologiques peuvent être trouvées
Hépatites toxiques aiguës: Évolution
- Majorité sont auto-résolutives à l’arrêt du Rx
- Atteinte hépatocellulaire avec ictère: 10% de mortalité
- Peut dans certains cas évoluer jusqu’à la greffe
- 25% des cas d’hépatite fulminante sont des hépatites médicamenteuses
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Caractéristiques générales
- Cause fréquente
- Première cause d’hépatite fulminante
- Pas toujours volontaire
- 2 situations rencontrées:
1. Ingestion volontaire/geste suicidaire
2. Mésaventure thérapeutique: par exemple, dose un peu trop élevée sur plusieurs jours et/ou avec d’autres facteurs de risque comme l’alcoolisme ou la malnutrition
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Métabolisme de l’acétaminophène
L’acétaminophène est métabolisée au foie par le CYPP450 2E1 en NAPQI, qui est un composé hépatotoxique. La conjugaison du NAPQI avec le glutathion le rend inoffensif. Le glutathion a cependant une capacité de conjugaison limitée à 4g/24h. Les dommages surviennent lorsque l’on dépasse la capacité de conjugaison du glutathion.
- ACTM → CYPP450 2E1 → NAPQI
- NAPQI + glutathion → inoffensif
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Augmentation de la toxicité de l’acétaminophène
Augmentation possible de la toxicité si:
- Induction du CYP450 → production accrue de NAPQI:
- Prise chronique d’alcool
- INH (isoniazide)
- Obésité, diabète - Déplétion de glutathion → diminution de la capacité de conjugaison:
- Jeûne, malnutrition
Hépatites toxiques aiguës - Hépatite à l’acétaminophène (ACTM): Tx
NAC N-Acétyl-Cystéine (Mucomyst)
- Joue le rôle du glutathion
- Améliorerait la microcirculation hépatique
- Administré idéalement dans les 8 heures suivant l’ingestion, mais doit être donné à tout moment si la contribution de l’acétaminophène est suspectée
Hépatites aiguës autres - Hépatite auto-immune
- Primaire ou induite par un médicament (tétracycline, ATB, IFN…)
- Auto-anticorps (ANA, anti-LKM, anti-muscle lisse, IgG ou GG)
- Background auto-immun, ATCD familiaux
- L’hépatite auto-immune est une maladie chronique qui peut évoluer par poussées-rémissions. L’un de ses modes de présentation est l’hépatite aiguë
- Tx: stéroïdes, azathioprine ou autre immunosuppresseur si échec à l’azathioprine
Hépatites aiguës autres - Hépatites métaboliques
- Wilson, déficit en A1AT
- Dosage de la céruloplasmine (maladie de Wilson)
- Collecte urinaire des 24h avec dosage du cuivre
- Dosage de l’alpha-1-anti-trypsine
- Biopsie hépatique au besoin
Hépatites aiguës autres - Maladies vasculaires du foie: Syndrome de Budd-Chiari
- Obstruction des veines sus-hépatiques qui entraîne une congestion hépatique
- La présentation peut être aiguë, subaiguë ou chronique
- Dx: angio-CT, angio-IRM, doppler hépatique
- Association avec syndrome myéloprolifératif dans 50% des cas
- Rechercher un syndrome myéloprolifératif ou une autre thrombophilie
- Tx: par palier → anticoagulation systémique, TIPS (shunt porto-systémique → pour réduire l’hypertension portale), transplantation hépatique
Hépatites aiguës autres - Hépatite ischémique (“foie de choc”)
- Pas une vraie inflammation
- Nécrose hépatocytaire suite à une instabilité hémodynamique, une hypoxémie majeure ou une arythmie
- Cytolyse majeure (3000-10000 UI/ml), LDH très augmentées
- Bilirubine et PAL alcaline généralement moins de 2x la limite de la normale
- Rentre dans l’ordre si le patient survit à la condition médicale qui l’a mené à l’instabilité hémodynamique
Hépatites aiguës autres - Hépatites associées à la grossesse
- Cholestase intra-hépatique de la grossesse
- Hépatites virales (VHE, HSV)
- Maladies vasculaires du foie
- PES-HELLP syndrome
- Stéatose aiguë gravidique
Hépatites aiguës - Investigations
Le bilan de base d’une hépatite aiguë inclut ces tests et sera ciblé en fonction du Dx différentiel:
- IgM anti-VHA
- AgHBs, IgM anti-HBc
- Anti-VHC, VHC-RNA
- Monotest, sérologie EBV (IgM0
- IgM anti-CMV, CMV ADN
- Sérologies de l’hépatite E (IgM, HEV-RNA)
- Sérologie du VZV, HSV et PVB19 (IgM)
- Dosage de l’ACTM (acétaminophène)
- ANA, EPS, IgG-A-M, Ac anti-muscle lisse, Ac anti-LKM
- Céruloplasmine
- Imagerie hépatique (angioTDM-IRM, doppler) (si suspicion de Budd-Chiari)
- B-HCG chez la femme
Hépatite B chronique - Caractéristiques générales
L’hépatite B chronique est, par définition, la persistance de l’HBsAg pour plus de 6 mois.
Hépatite B chronique - Épidémiologie et transmission
L’hépatite B est un problème de santé publique majeur puisqu’elle affecte plus de 350 millions de personnes dans le monde.
- Asie et Afrique: 10-20% des gens sont porteurs chroniques du virus B. Il s’agit, dans ces régions, de la cause la plus fréquente de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire
- Transmission: voie parentérale (sanguine), sexuelle et verticale
Hépatite B chronique - Virologie et physiopathologie
- Le VHB est un virus à ADN provenant de la famille des Hepadnaviridae. Il y a 8 génotypes différents (A à H) que l’on retrouve dans différentes régions géographiques. Le VHB a la capacité de résister 7 jours dans l’environnement.
- Virus est non-cytopathique par lui-même → c’est le dommage induit par la réaction immunitaire de l’hôte qui cause la pathologie
Hépatite B chronique - Protéines se retrouvant dans la nucléocapside et dans l’enveloppe externe du virus
- HBsAg: antigène de surface sur l’enveloppe externe (spike), détectable dans le sang
- Anti-HBs: Anticorps détectable dans le sang (anticorps contre spikes) - HBcAg: protéine core dans la nucléocapside, non détectable dans le sang
- Anti-HBc: Anticorps détectable dans le sang qui témoigne d’un contact antérieur avec le VHB - HBeAg: protéine précurseuse de la protéine core, aussi dans la nucléocapside, mesurable dans le sang lors de la réplication virale
- Anti-HBe: Anticorps détectable dans le sang
Hépatite B chronique - Dx
- Sérologie initiale: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
-HBsAg + : Dx d’infection au VHB (doit être + depuis 6 mois pour poser le Dx d’hépatite B chronique)
-HBsAg - :
Anti-HBs - et anti-HBc - : patient non infecté et non vacciné
Anti-HBs + et anti-HBc - : patient non infecté, mais vacciné
Anti-HBs + et anti-HBc + : infection antérieure au VHB guérie - Tests pour déterminer la “phase” de VHB (à faire si HBsAg +)
-HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA (par PCR quantitatif)
Hépatite B - évolution
- La majorité des adultes ayant une hépatite aiguë évoluent vers la guérison
- La majorité des enfants ayant une infection aiguë évoluent vers l’infection chronique
Hépatite B chronique - Histoire naturelle
- Immunotolérance
- Immunocompétence
- Portage inactif
* À partir de cette étape, plusieurs types d’évolutions peuvent survenir:
- Hépatite B HBeAg négative (hépatite à mutant précoce)
- Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
- Rémission soutenue
- Disparition de l’HBsAg, donc guérison
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: 1. Immunotolérance
- Phase initiale couramment prolongée (20-30 ans) fréquente dans les pays orientaux où le virus est transmis en période périnatale
- Patient très contagieux, mais non “malade”
- HBsAg+
- HBeAg + : marque une réplication virale intense
- ADN viral sérique très élevé
- AST et ALT normales: réaction immune absente (immunotolérance)
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: 2. Immunocompétence
- Développement d’une réponse immune contre le virus (après quelques semaines ou plusieurs années)
- Première phase d’hépatite active
- Présence d’une réaction inflammatoire qui crée des lésions nécro-inflammatoires hépatiques
- Élimination partielle ou totale du VHB peut suivre l’épisode
- HBsAg +
- HBeAg + : marqueur une réplication virale toujours présente
- ADN viral sérique en diminution (tentative d’élimination de VHB par la réaction immunitaire)
- AST et ALT augmentent: nécro-inflammation hépatique
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: 3. Portage inactif
- Phase où le système immunitaire contrôle l’infection
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes
- Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible risque de cirrhose
- HBsAg +
- Séroconversion dans le système HBe: réplication virale contrôlée par le système immunitaire: HBeAg -, Anti-HBe +
- ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
- AST et ALT: normales, pas d’inflammation
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)
- Étape tardive qui survient après la période de séroconversion de l’HBeAg
- Elle est due à la sélection et à la réplication d’un mutant naturel préexistant contenant des substitutions nucléotidiques. Le mutant échappe à l’anti-HBe du système immunitaire
- Phase d’hépatite active, plus haut taux de cirrhose de toutes les phases
- HsBAg +
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique détectable, mais variable
- AST et ALT: augmentées, car il y a hépatite
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
- Reprise de la réplication virale avec réaugmentation de la charge virale
- Cette situation se rencontre essentiellement chez les patients immunosupprimés
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une nouvelle séroréversion chez un patient qui avait déjà subi une séroconversion
- AST et ALT augmentées, car il y a une hépatite
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Rémission soutenue
- Le patient reste indéfiniment porteur inactif
- Même chose que le portage inactif:
- Phase où le système immunitaire contrôle l’infection
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes
- Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible risque de cirrhose
- HBsAg +
- Séroconversion dans le système HBe: réplication virale contrôlée par le système immunitaire: HBeAg -, Anti-HBe +
- ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
- AST et ALT: normales, pas d’inflammation
Hépatite B chronique - Histoire naturelle: Disparition de l’HBsAg, donc guérison
- HBsAg -
- Anti-HBs +, mais peut disparaître au fil du temps
- Anti-HBc +
Hépatite B chronique - Dx
- Sérologie initiale: HBsAg, Anti-HBs, anti-HBc
- Si HBsAg + : HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA (PCR quantitatif)
- Toujours penser de vérifier le statut Hépatite D, VHC, VIH
- Tableau page 56 NC
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Patient naïf
HBsAg -
Anti-HBs -
Anti-HBc -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Patient vacciné
HBsAg -
Anti-HBs +
Anti-HBc -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Patient guéri
HBsAg -
Anti-HBs +
Anti-HBc +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Immuno-tolérance
HBsAg + AST/ALT: N ADN viral: +++ HBeAg + Anti-HBe -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Immuno-compétence (Hépatite chronique active)
HBsAg + AST/ALT: + ADN viral: ++ HBeAg + Anti-HBe: -
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Portage inactif
HBsAg + AST/ALT: N ADN viral: + HBeAg - Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Mutant
HBsAg + AST/ALT: + ADN viral: +/+++ HBeAg - Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Réactivation
HBsAg + AST/ALT: + ADN viral: ++ HBeAg + Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Interprétation des test sérologiques: Rémission soutenue
HBsAg + AST/ALT: N ADN viral: + HBeAg - Anti-HBe +
Hépatite B chronique - Investigation suite au Dx
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique (écho, TDM ou IRM)
Hépatite B chronique - Tx
Il ne faut pas traiter d’emblée tous les patients. Il faut être à l’aise avec l’algorithme de traitement de l’hépatite B pour démarrer un Tx. Sinon, référer en gastro ou en infectio pour éviter de commencer un Tx chez un patient qui n’en a pas besoin.
Tx disponibles:
-Peg-Interféron
-Analogues des nucléosides (le + utilisé)
Hépatite B chronique - complications
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire (CHC)
- Manifestations extrahépatiques
Hépatite B chronique - complications: Facteurs de risque d’évolution vers la cirrhose
- Âge de l’infection
- Réactivation antérieures
- Coinfection virale (VHD, VHC, VIH)
- Consommation d’alcool
- Syndrome métaboliquer ou NASH
- Immunosuppression
- Mutant précoce
Hépatite B chronique - complications: Carcinome hépatocellulaire (CHC)
- Incidence de 2 à 8% par année chez les patients avec VHB chronique et cirrhose
- Il peut y avoir un CHC associé à l’infection au VHB même en l’absence de cirrhose. En effet, le VHB a des effets pro-oncogènes directs
Hépatite B chronique - complications: Manifestations extrahépatiques
Maladie à complexe immun (PAN, glomérulonéphrite membraneuse, syndrome de Guillain-Barré, cryoglobulinémie, myocardite)
Hépatite B chronique - Prévention
- Vaccination
- Pour les BB de mères porteuses du VHB chronique: vaccin à la naissance et immunoglobulines (HBIG), réduit les risques de transmission à moins de 5% si administré dans les 12h suivant la naissance
- Pour les BB de mères porteuses du VHB chronique à haute charge virale: envisager de traiter la mère au 3e trimestre avec les analogues des nucléosides
Hépatite C chronique
Persistance de l’infection à VHC (ARN-VHC positif) après 6 mois
Hépatite C chronique - Épidémiologie et transmission
- Le VHC est l’une des principales causes d’hépatopathie chronique avec l’alcool, le VHB et le stéato-hépatite non alcoolique (NASH). Près de 3% de la population mondiale est touchée. La prévalence est variable et dépend des régions du monde, mais atteint 9% en Égypte.
- Le VHC se transmet le plus souvent par voie parentérale, mais peut aussi rarement se transmettre par voie sexuelle.
Hépatite C chronique - Virologie et physiopathologie
- Le virus est composé d’ARN et il infecte exclusivement l’humain. Il existe 6 génotypes différents (1 à 6). Celui le plus prévalent en Amérique du Nord est le G1, alors que c’est plutôt le G4 en Égypte.
- Contrairement au virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C est directement cytopathique. Lors de l’infection initiale, une présentation ictérique aiguë signifie que le patient a plus de chance d’éliminer le virus. C’est cependant une minorité des patients qui vont guérir, puisque 75-80% des patients infectés resteront porteurs chroniques du VHC.
Hépatite C chronique - Histoire naturelle de l’infection
L’évolution est très variable:
-15 à 20% auront peu de dommages hépatiques
-60% présenteront une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables
-20% présenteront une cirrhose après 20 ans
Les cofacteurs suivants sont très déterminants dans l’évolution: diabète, obésité, alcool, coinfection avec VHB et/ou VIH, sexe masculin, âge
Hépatite C chronique - Présentation clinique
La présentation clinique est variable, souvent asx, mais le principal symptôme est la fatigue et , si la maladie est avancée, les symptômes et complications possibles associés à la cirrhose du foie
Hépatite C chronique - Dx et investigation
Après une infection aiguë à l’hépatite C, la présence d’ARN-VHC positif pendant 6 mois et plus, accompagnée d’anti-VHC positif, signe la présence d’une hépatite C chronique. L’investigation inclut:
- Anti-VHC
- ARN du VHC (PCR qualitatif ou quantitatif) si anti-VHC +
- Génotypage du VHC
- Bilan hépatique complet
- Imagerie hépatique
- Évaluation de la fibrose: fibroscan (examen de choix pour le suivi et la prise en charge) et biopsie hépatique au besoin
Hépatite C chronique - Tx
- Référer à un expert au besoin (gastro, hépatologue, infectio) pour le Tx
- Tx en constante évolution: anti-viraux directs sont remboursés chez tous les patients, peu importe le stade de fibrose
Hépatite C chronique - Complications
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire (CHC): 2 à 4% par an en présence de cirrhose
- Manifestations extra-hépatiques: glomérulonéphrite membrano-proliférative, cryoglobulinémie mixte, porphyrie cutanée tardive, arthralgie et myalgie
Hépatite chronique auto-immune
- Évolution par poussées/rémissions
- Atteinte des hépatocytes de la plaque limitante et du lobule hépatique
- Se traduit par une cytolyse hépatique, c-a-d une augmentation des AST et ALT sériques
- Maladie touche 3F pour 1H
Hépatite chronique auto-immune - Dx
- Bilan auto-immun positif: ANA + anticorps anti-muscle lisse ou anticorps anti-LKM
- Hypergammaglobulinémie sérique
- Biopsie compatible avec hépatite auto-immune
Hépatite chronique auto-immune - Mode de présentation
Mode de présentation est très variable:
- Cytolyse asx (AST/ALT augmentées)
- Hépatite aiguë ictérique ou non
- Cirrhose avec HAI “active”
- Cirrhose constituée burn out (cirrhose sans activité à la biopsie)
- Insuffisance hépatique aiguë
Hépatite chronique auto-immune - Tx
Il y a certains critères à remplir pour choisir de traiter une hépatite auto-immune. On évalue notamment:
-Le degré d’élévation du bilan hépatique
-Les gammaglobulines
-L’histologie
-La présence de certains symptômes
-Exclusions: médicaments, virus, alcool excessif
La prednisone ou le budésonide (si absence de cirrhose), avec ou sans azathioprine, constituent le Tx médical. Il y a aussi, dans certains cas, possibilité d’évolution vers la nécessité d’une transplantation hépatique (ex: cirrhose décompensée ou insuffisance hépatique aiguë fulminante).
Parfois, le Tx médical peut être cessé si la réponse est complète (après plusieurs mois de Tx) et si la réévaluation par biopsie hépatique démontre l’absence d’activité inflammatoire. La rechute post-arrêt de Tx est cependant souvent la norme (85%). Les patients ayant présenté une insuffisance hépatique ou une hépatite sévère au moment du Dx ne devraient probablement pas cesser leur Tx.
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive
Maladie auto-immune (évolution par poussées/rémissions) qui entraîne une cholestase. Il y a principalement une atteinte des canaux biliaires interlobulaires de dimension microscopique.
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Épidémiologie
- 9F pour 1H
- Souvent associée avec d’autres maladies auto-immunes comme la maladie coeliaque, des maladies thyroïdiennes et le syndrome de Sjörgen
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Présentation clinique
Très variable:
- Cholestase asx (PH alcaline augmentée)
- Symptômes classiques: prurit et fatigue
- Ictère (pronostic plus sombre)
- Cirrhose constituée
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Dx
- Phosphatase alcaline (PAL) à plus de 1,5 fois la valeur normale
- Anticorps anti-mitochondrie (AMA) à un titre de plus de 1/80
- IgM augmentées
- La biopsie hépatique n’est pas essentielle au Dx, mais peut parfois être réalisée
Hépatite chronique - Cholangite biliaire primitive: Tx
-Acide ursodéoxycholique (Urso)
Objectif: PH alcaline moins de 1,5 x la normale, avec une bilirubine et des transaminases normales
-Transplantation hépatique: nécessaire s’il y a progression vers l’insuffisance hépatique
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive
La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie auto-immune (évolution poussées/rémissions) qui entraîne une cholestase. Cette fois-ci, contrairement à la cholangite biliaire primitive (CBP), il y a principalement une atteinte des canaux biliaires intra- et extra-hépatiques macroscopiques. Elle entraîne de l’inflammation et de la fibrose.
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Épidémiologie
- La CSP atteint 7H sur 3F
- C’est une maladie assez rare, avec une prévalence de 1/100 000 aux États-Unis. Dans 80% des cas, elle est associée à une MII
- Les patients atteints ont une prédisposition familiale.
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Étiologies
La CSP peut être primaire, ou secondaire à:
- Hépatolithiases ou cholédocholithiases
- VIH
- Ischémie
- Trauma biliaire
- Cholangiopathie à IgG 4
- Cholangiopathie toxique (5FU)
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Présentation clinique
Très variable:
- Anomalie radiologique
- Cholestase asx
- Symptômes classiques: prurit et fatigue
- Ictère, cirrhose ou insuffisance hépatique
- Perte de poids: penser à exclure un cholangiocarcinome
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Dx
- Augmentation de la phosphate alcaline (PAL), mais cytolyse aussi possible
- Sténoses et/ou dilatation à l’imagerie par résonance magnétique des voies biliaires (MRCP)
- Biopsie compatible: fibrose concentrique en pelure d’oignon (pas nécessaire au Dx si MRCP concluante)
- Toujours penser à faire une coloscopie longue à la recherche d’une MII
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Complications
- Cirrhose biliaire
- Cholangites à répétition
- Abcès hépatiques
- Sténose dominante
- Complication de la cholestase: malabsorption et ostéoporose
- Cholangiocarcinome: 15% des patients
Hépatite chronique - Cholangite sclérosante primitive: Tx
-Il y a peu de Tx à offrir au patient. Autrefois, on utilisait systématiquement l’acide ursodésoxycholique (urso), mais les hautes doses sont associées à une augmentation des complications, hautes doses non utilisées depuis plusieurs années. Urso à dose standard peut être envisagé, mais pas de recommandations claires puisque bénéfice incertain.
-S’il y a une sténose dominante à la MRCP: CPRE avec brossage, +/- dilatation ou pose de prothèse (très important d’éliminer la possibilité d’un cholangiocarcinome)
-Si la maladie est avancée: greffe hépatique
Dans le cadre de la prise en charge, il est très important de faire un dépistage de cholangiocarcinome, de l’adénocarcinome de la vésicule biliaire et du cancer colorectal (si MII associée)
-MRCP et CA 19-9 annuels
-si MII associée: colonoscopie avec biopsies multi-étagées annuellement
Hépatite chronique - Hématochromatose
Maladie métabolique créant une surcharge en fer multi-organique (foie, pancréas, coeur…). Elle peut être héréditaire ou acquise.
- Héréditaire: maladie qui affecte le métabolisme du fer par une mutation du gène HFE sur le chromosome 6. Touche 1/250 des caucasiens nord-européens. 85 à 90% des patients atteints sont homozygotes pour la mutation C282Y. Expression phénotypique variable.
- Acquise: surcharge en fer exogène (transfusions répétées) ou endogène (destruction exagérée de l’hémoglobine dans les cas d’anémie hémolytique)
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Physiopathologie
L’hématochromatose est une maladie créant une anomalie dans le métabolisme du fer. Une diète normale apporte de 10 à 20 mg de fer et le corps en absorbe de 1 à 2mg. La quantité absorbée est modulable et dépend des réserves du corps (plus on en manque, plus on en absorbe). Par contre, il est impossible de réguler l’excrétion du fer.
L’absorption se déroule dans les entérocytes duodénaux et dans le jéjunum proximal. Là, l’hepcidine, l’hormone régulatrice de l’absorption du fer fabriquée par les hépatocytes, peut diminuer l’absorption en fer en se liant à la ferroportine. Ceci a pour effet d’inhiber l’absorption intestinale du fer. La production d’hepcidine est diminuée en cas d’anémie, d’hypoxémie ou d’érythropoïèse inefficace.
Dans le cas de l’hémochromatose, l’expression de l’hepcidine est diminuée ce qui augmente de façon inappropriée l’absorption du fer et occasionne une accumulation de fer dans le sang et dans les organes.
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Présentation clinique
Variable
Diagnostic fortuit dans un contexte de dépistage familial
Si le Dx n’a pas été posé avant, les symptômes apparaissent vers l’âge de 40 à 60 ans
-Classique: “diabète bronzé”
-Peau: hyperpigmentation (zones exposées au soleil, organes génitaux, zones cicatricielles)
-Foie: hépatomégalie, cirrhose, carcinome hépatocellulaire
-Pancréas: diabète (mort des cellules bêta des îlots de Langerhans)
-Hypophyse: insuffisance hypophysaire (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne)
-Articulation: arthropathie (2e et 3e métacarpes)
-Myocarde: insuffisance cardiaque
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Dx
- Saturation de la transferine de plus de 45%
- Fer et ferritine élevés
- Génotypage HFE
- Biopsie hépatique ou IRM
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Tx
Le Tx consiste en des phlébotomies sériées si les réserves en fer sont augmentées. Si le bilan martial est normal, on effectuera un suivi annuel avec bilan hépatique et bilan martial.
Hépatite chronique - Hématochromatose héréditaire: Dépistage
Un dépistage familial s’impose chez les parents du 1er degré d’un patient atteint. Il inclut:
- Bilan martial
- Génotype HFE
Hépatite chronique - Stéato-hépatite non-alcoolique (NAFLD/NASH)
- Fréquente
- Avec l’augmentation de la prévalence de l’obésité et du syndrome métabolique, elle est en voie de devenir la première cause de cirrhose, de carcinome hépatocellulaire et de greffe hépatique en Amérique du Nord.
- On retrouve une stéatose simple à l’échographie xhez environ 30% des gens
- La stéatose correspond à une accumulation de triglycérides dans le parenchyme hépatique. La stéato-hépatite implique une stéatose accompagnée d’un infiltrat inflammatoire, de corps de Mallory, d’hépatocytes ballonisés et de degrés variables de fibrose. Histologiquement, les caractéristiques de la stéato-hépatite non-alcoolique sont tout à fait similaires à ceux de la stéatose-hépatite alcoolique.
- L’évolution de cette maladie peut se faire selon un continuum: stéatose → stéato-hépatite → cirrhose → carcinome hépatocellulaire
Hépatite chronique - Stéato-hépatite non-alcoolique (NAFLD/NASH): Étiologies
Plusieurs conditions aussi peuvent induire une stéatose hépatique (on n’appelle, à ce moment, pas cela “stéatose non-alcoolique”)
- Jeûne ou malnutrition
- Certains médicaments: amiodarone, stéroïdes, méthotrexate, tamoxifène
- Alcool
- Hépatite C
- Maladie de Wilson
- Syndrome métabolique (obésité et diabète)
- Le syndrome métabolique entraîne un état d’hyperinsulinémie
- L’augmentation des acides gras libres arrivant au foie entraîne la stéatose
- Des cytokines pro-inflammatoires entraînent l’évolution vers la stéato-hépatite
- Le stress oxydatif et les radicaux libres mènent à la fibrose
Hépatite chronique - Stéato-hépatite non-alcoolique (NAFLD/NASH): Présentation clinique
Encore une fois, la présentation clinique est variable:
- Asx pour la majorité
- Hépatomégalie
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire
Hépatite chronique - Stéato-hépatite non-alcoolique (NAFLD/NASH): Dx
- Cytolyse légère à modérée (3x la limite de la normale)
- Syndrome métabolique
- Exclusion d’autres causes de stéatose
- Absence de consommation d’alcool significative
Hépatite chronique - Stéato-hépatite non-alcoolique (NAFLD/NASH): Tx
- Il n’y a pas de Tx spécifique
- La modification des habitudes de vie est primordiale (modification de la diète, activité physique, perte de poids d’environ 10%)
- La vitamine E peut être considérée chez les non-diabétiques sans cirrhose
- Correction des facteurs de risque (ex: diabète de type 2, dyslipidémie)
- Limiter les insultes hépatiques supplémentaires (alcool, Rx)
Hépatite chronique - Maladie de Wilson
- Maladie héréditaire rare
- Caractérisée par des atteintes au niveau hépatique (cirrhose), neurologique et psychiatrique due à une surcharge en cuivre
Hépatite chronique - Maladie de Wilson: Physiopathologie
Le gène impliqué est le ATP7B, sur le chromosome 13. C’est ce gène qui code pour une ATPase qui est un transporteur du cuivre. La réduction de l’excrétion du cuivre dans la bile et l’incapacité à incorporer le cuivre dans la céruloplasmine (transporteur plasmatique du cuivre) entraîne une accumulation hépatique.
Hépatite chronique - Maladie de Wilson: Présentation clinique
Plusieurs organes peuvent être atteints: -Foie: présentation variable -Cerveau -Reins -Cronée Le patient peut aussi présenter des symptômes neuropsychiatriques tels: troubles du mouvement, de la marche, de l'élocution, du comportement ou de la cognition.
Hépatite chronique - Maladie de Wilson: Dx
Le Dx est posé en moyenne entre 5 et 35 ans
L’investigation pourra démontrer:
-Anneaux de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmique
-Céruloplasmine diminuée
-Cuivre urinaire des 24h augmenté
Hépatite chronique - Maladie de Wilson: Tx
Agents chélateurs du cuivre:
- Pénicillamine
- Trientine
Hépatite chronique - Déficit en alpha-1-antitrypsine
L’alpha-1-antitrypsine (A1AT) est un inhibiteur de protéases tissulaires. Elle est synthétisée par les hépatocytes. Elle inactive l’élastase neutrophilique alvéolaire qui détruit les alvéoles pulmonaires. Le déficit en alpha-1-antitrypsine est associé (pas toujours) à de l’emphysème ainsi qu’à une hépatopathie chronique.
Hépatite chronique - Déficit en alpha-1-antitrypsine: Physiopathologie
De multiples mutations génétiques (plus de 100) sont associées à la maladie. Il y aura une atteinte hépatique si la mutation de l’A1AT conduit à un défaut d’exportation à l’extérieur des hépatocytes. À la biopsie, on verra d’ailleurs une accumulation anormale d’A1AT dans les hépatocytes à la coloration PAS.
Hépatite chronique - Déficit en alpha-1-antitrypsine: Présentation clinique
Variable:
- Chez les nouveaux-nés: hépatite, ictère néo-natal
- Chez les enfants et les adultes: cirrhose, insuffisance hépatique
Hépatite chronique - Déficit en alpha-1-antitrypsine: Dx
- Déficit en A1AT
- Biopsie compatible
Hépatite chronique - Déficit en alpha-1-antitrypsine: Tx
Traitement de support
Hépatite chronique - Maladie alcoolique
L’évolution de la maladie hépatique alcoolique est aussi un continuum: stéatose → hépatite alcoolique aiguë → cirrhose → carcinome hépatocellulaire
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Facteurs de risque
Le développement de lésions hépatiques dépend de plusieurs facteurs:
- Qté d’alcool consomée (max 14/sem chez F et 21 chez H)
- Durée de la consommation
- Sexe (F plus à risque)
- Variations individuelles d’origine génétique et métabolique
- Cofacteurs (syndrome métabolique, VHC)
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Physiopathologie
Il y a 2 systèmes enzymatiques impliqués dans le métabolisme de l’alcool:
-Alcool déshydrogénase (ADH)
-CYP450 2E1
Ces 2 systèmes métabolisent l’alcool de la façon suivante: alcool éthylique → acétaldéhyde (toxique pour le foie) → acétate
Le métabolisme de l’alcool entraîne l’altération du métabolisme lipidique de la cellule et mène à la stéatose. Le profil historique de la stéato-hépatite non-alcoolique est le même que la stéato-hépatite alcoolique, ce qui explique pourquoi on peut les confondre histologiquement.
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique
- Stéatose
- Hépatite secondaire aiguë
- Cirrhose alcoolique
- Carcinome hépatocellulaire
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique
1. Stéatose
- Lésion initiale
- Apparaît quasi systématiquement après une consommation d’alcool de 60g/j sur une longue période de temps ou lors d’épisodes de consommation massive
- Accumulation de triglycérides dans les hépatocytes
- Asx
- Réversible à l’arrêt de l’alcool
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique
2. Hépatite alcoolique aiguë
- Secondaire à la consommation importante et répétée d’alcool
- Symptômes non spécifiques: ictère, sensibilité hypocondre D, fièvre, diminution de l’état général
- 50% de cirrhose sous-jacente
- 30% présentent de l’ascite
- Insuffisance hépatique assez fréquente
- Susceptibilité à l’infection
- Risque de décès si sévère
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique
2. Hépatite alcoolique aiguë - Investigation
- Bilans: AST et ALT augmentées (rarement plus de 300-500 U/ml)
- Ration AST/ALT supérieur à 2
- Bilirubine très augmentée et INR augmenté
- Histologie: stéatose, infiltrat neutrophilique, corps de Mallory, hépatocytes ballonisés, fibrose
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique
2. Hépatite alcoolique aiguë - Tx
- Arrêt de l’alcool
- Possibilité de prednisolone ou de prednisone si hépatite sévère (Maddrey, MELD, Glasgow, encéphalopathie hépatique)
- Nutrition entérale
- Pentoxyfiline
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique
3. Cirrhose alcoolique
- Fin du continuum
- Nécessité d’abstinence d’alcool d’au moins 6 mois pour la greffe
Hépatite chronique - Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique
4. Carcinome hépatocellulaire
1-2% par an développent un carcinome hépatocellulaire
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
- Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants (calcium et chlore) de la bile
- 3 types de calculs: calculs de cholestérol, calculs pigmentaires noirs et calculs pigmentaires bruns
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
1. Calculs de cholestérol
Les + fréquents dans les pays Occidentaux
Plus de 70% de leur masse est composée de cholestérol:
-Les calcul de petite et moyenne taille sont constitués de microcristaux de cholestérol
-Les plus gros ont une composition mixte avec un centre en microcristal de cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium
Deux facteurs principaux entrent dans la pathogenèse des calculs de cholestérol: la lithogénicité de la bile et l’hypomotricité vésiculaire
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
1. Calculs de cholestérol - A. Lithogénicité de la bile
Facilité de la bile à former des pierres
- Le cholestérol est insoluble dans l’eau. Il peut toutefois être solubilisé sous forme de micelles formées d’acides aminés et de phospholipides. Cette solubilisation est possible est possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, acides biliaires et phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaire. Ces concentrations sont représentées par le Triangle de Small (p.25)
- Lorsque le cholestérol est présent en qté excessive, il est non solubilisé et il y a formation de microcristaux qui forment des agglomération successives puis des calculs.
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
1. Calculs de cholestérol - A. Lithogénicité de la bile: Facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol (4)
- Hypersécrétion de cholestérol biliaire → âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament (clofibrate)
- Hyposécrétion d’acides biliaires → Maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament (clofibrate)
- Hyposécrétion de lécithine
- Combinaison des 3 facteurs
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
1. Calculs de cholestérol - B. Hypomotricité vésiculaire
Lithiase favorisée par deux mécanismes:
- La stase biliaire due à l’hypomotricité accroît la réabsorption hydrique. La bile épaissie (boue biliaire) implique une concentration élevée de facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
- Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués avec l’excrétion quotidienne de bile en raison de l’hypomotricité. Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir de vrais calculs.
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
1. Calculs de cholestérol - B. Hypomotricité vésiculaire: Facteurs de risque
Grossesse, jeûne, nutrition parentérale, somatostatine
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
2. Calculs pigmentaires noirs
- Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
- Causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
- Plus fréquent: en Asie, chez les patients avec hémolyse, chez les patients avec cirrhose
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Pathogenèse
3. Calculs pigmentaires bruns
- Composés d’un mélange de pigments, de sels de calcium et de glycoprotéines
- Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation
- Ils se forment dans les voies biliaires contrairement aux autres types de calculs qui se forment dans la vésicule biliaire
- Souvent associés à infection, obstruction et inflammation
- Jamais radio-opaques
Composition selon le type de calcul biliaire
- Calculs cholestérol → cholestérol
- Calculs pigmentaires noirs → polymères de bilirubine
- Calculs pigmentaires bruns → Bilirubinate de clacium
Site de formation selon le type de calcul biliaire
- Calculs cholestérol → vésicule biliaire
- Calculs pigmentaires noirs → vésicule biliaire
- Calculs pigmentaires bruns → cholédoque
Radio opacité selon le type de calcul biliaire
- Calculs cholestérol → non radio opaques à 85%
- Calculs pigmentaires noirs → oui à 50%
- Calculs pigmentaires bruns → non radio opaques à 100%
Association clinique selon le type de calcul biliaire
- Calculs cholestérol → métaboliques
- Calculs pigmentaires noirs → hémolyse, cirrhose
- Calculs pigmentaires bruns → infection, inflammation
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Lithiase biliaire: Facteurs de risque généraux des calculs
- Règle des 4F: Female, Forty, Fatty, Fertile
- Incidence génétique: risque 4x plus grand si un parent du 1er degré a présenté cette pathologie dans le passé
- Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
- Hypertriglycémie
- Le rôle de la diète comme facteur de risque est peu connu
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
- Vésicule biliaire: lithiase vésiculaire (asx)
- Canal cystique: colique biliaire ou hépatique (ou cholélithiase) qui peut évoluer vers une cholécystite si le calcul reste enclavé dans le canal cystique et que l’inflammation s’y développe.
- Canal cholédoque: accident de migration calculeuse, il se présente de deux façons: cholédocholithiase qui peut évoluer vers une cholangite (ou angiocholite) lorsqu’il y a surinfection bactérienne.
- Ampoule de Vater: pancréatite aiguë (biliaire)
- Iléon: Iléus biliaire
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
1. Calculs vésiculaires asymptomatiques
- Situés dans la vésicule biliaire
- Asx et souvent découverts fortuitement. Toutefois, comme ils peuvent être découverts chez un patient avec de sx abdominaux, le clinicien doit attribuer adéquatement les sx à une origine autre que biliaire.
- Pas d’avantages à offrir un Tx (cholécystectomie) pour l’ensemble des patients présentant cette condition.
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
1. Calculs vésiculaires asymptomatiques - Indications de cholécystectomie (6)
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs + de 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Colique biliaire ou hépatique (cholélithiase)
-Le calcul s’enclave a/n du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique. L’obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément en moins de 4-6h. Si l’obstruction est prolongée, l’inflammation se développe dans la vésicule biliaire: on parle alors de cholécystite.
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Colique biliaire ou hépatique (cholélithiase) - Manifestations cliniques
- Douleur transitoire à l’épigastre ou à l’hypocondre D
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas, souvent nocturne
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Colique biliaire ou hépatique (cholélithiase) - Investigation
- Examen de choix: échographie (sensibilité + de 95%)
- Bilan sanguin (formule sanguine complète et bilan hépatique): normal
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Colique biliaire ou hépatique (cholélithiase) - Tx chirurgical
Tx de choix: cholécystectomie Les patient sont opérés pour éviter: -Récidives d'épisodes douloureux -Visites à l'urgence -Cholécystites aiguës -Pancréatites aiguës -Ictères obstructifs -Risque annuel de 1% de complications
Cholécystectomie - 2 voies
Intervention chirurgicale qui consiste à retirer la vésicule biliaire
- Voie laparoscopique: favoriser cette approche puisqu’elle réduit la durée du séjour, la douleur postop et la convalescence. Les cicatrices post-chirurgicales sont également moins importantes
- Voie ouverte: utiliser cette technique si une laparoscopie est impossible, si une complication survient durant la chirurgie ou si suspicion de tumeur
Cholécystectomie - Complications
- Rares
- Diarrhée post-cholécystectomie: complication la plus fréquente; elle est due à l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle. Celle-ci est donc traités avec de la cholestyramine, un Rx qui consiste en une résine chélatrice des sels biliaires
- Traumatisme de la voie biliaire
- Fruits biliaires
- Péritonite et abcès
- Hémorragie post-op
- Décès péri-op
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Colique biliaire ou hépatique (cholélithiase) - Tx non chirurgicaux
- Utiles quand le risque chirurgical est trop élevé
- Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique
- Conditions dans lesquels l’efficacité est augmentée: calculs petits, peu nombreux, non calcifiés, canal cystique perméable
- Récidives fréquentes puisque les facteurs ayant mené à la formation du calcul sont toujours présents - Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Cholécystite aiguë
- Touche 20% des patients porteurs de lithiases vésiculaires
- Un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon prolongée. Il se développe alors un réaction inflammatoire: distension vésiculaire, épaississement de la paroi qui devient érythrémateuse, production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
- Au départ, le processus inflammatoire est stérile, c-a-d qu’il n’y a pas de surinfection bactérienne. Toutefois, celle-ci compliquera le tableau dans 75% des cas.
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Cholécystite aiguë - Présentation clinique
- Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (+ de 4-6h)
- Douleur et défense a/n de l’hypocondre D
- Signe de Murphy: on exerce une P à l’hypocondre D et on demande au patient de prendre une grande inspiration. Si celui-ci bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur, le signe de Murphy est positif, c-a-d qu’il y a présence d’une vésicule biliaire inflammée.
- Fièvre et leucocytose
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Cholécystite aiguë - Investigation
- Examen de choix: Échographie abdominale
- Scintigraphie HIDA: si le Dx est incertain à l’échographie
- TDM: moins fiable que l’échographie pour démontrer la cholélithiase
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
2. Cholécystite aiguë - Tx
- Cholécystectomie: elle se doit d’être effectuée rapidement dans la majorité des cas. Toutefois, certains cas où il y a présence de comorbidités peuvent nécessiter une antibiothérapie avec drainage percutané suivi de la cholécystectomie 6-8 semaines plus tard
- ATB: débuté dans tous les cas en raison de la surinfection bactérienne fréquente. Les ATB peuvent généralement être cessés rapidement suite à la cholécystectomie
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse
- Blocage d’un calcul vésiculaire alors que celui-ci passe dans le cholédoque
- Présentation clinique identique à la colique hépatique, mais avec perturbation du bilan hépatique a/n cytolytique (augmentation des AST et ALT) ou cholestatique (augmentation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline)
- 2 tableaux: cholédocholithiase ou cholangite (ou angiocholite)
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholédocholithiase
Le calcul s’enclave dans la voie biliaire principale, soit le canal cholédoque. Il provient généralement de la vésicule biliaire, mais peut, très rarement, se former directement dans le canal
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholédocholithiase: Présentation clinique
- Douleur de type biliaire avec ou sans ictère
- La présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite et même une cirrhose biliaire secondaire (rare)
- Au contraire, elle peut être asx et découverte fortuitement. Le Tx est tout de même indiqué dans ce cas
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholédocholithiase: Dx
- Échographie
- Cholangio-IRM (CPIRM): permet de visualiser l’arbre biliaire de façon détaillée et d’obtenir des images similaires à celles de l’ERCP, sans injecter de contraste
- Cholangiographie peropératoire: pendant la laparotomie, on injecte le produit de contraste rétrograde dans les voies biliaires, ce qui permet leur visualisation grâce à des rayons X
- Échoendoscopie
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholédocholithiase: Tx
- Sphinctérotomie endoscopique et extraction de calcul par cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP). L’ERCP est une technique d’imagerie et d’intervention consistant à introduire un endoscope jusqu’à l’ouverture de la papille de Vater, dans le duodénum, et injecter le produit de contraste dans les voies biliaires avec un cathéter provenant de l’endoscope. Le produit de contraste est ensuite visualisé grâce à des imageries à rayons X. Différentes interventions peuvent ensuite être effectuées par endoscopie tel que la schinctérotomie et l’extraction du calcul
- Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie (rare)
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholangite
- Obstruction partielle ou complète a/n des voies biliaires avec une surinfection bactérienne
- Elle est causée le plus souvent par un calcul, mais une obstruction bénigne ou maligne peut également être en cause
- Bactéries impliquées: bâtonnets Gram négatif ou anaérobes
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholangite: Présentation
- Triade de Charcot: douleur à l’hypocondre D, fièvre et ictère
- Tableau clinique similaire aux cholédocholithiases, mais associé à de la fièvre
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholangite: Dx
Urgent
-Anomalies du bilan hépatique (augmentation de la bilirubine, enzymes hépatiques et phosphatase alcaline) avec tableau clinique de cholédocholithiases
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
3. Accident de migration calculeuse - Cholangite: Tx
- ATB large spectre
- Lorsque l’antibiothérapie n’est pas efficace, il est nécessaire d’effectuer un drainage du cholédoque. La voie endoscopique (ERCP) sera privilégiée à la voie transhépatique
- Lorsque la condition du patient sera stabilisée, il faudra traiter la cause primaire de l’angiocholite par une cholécystectomie.
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
4. Pancréatite aiguë
- La lithiase biliaire est la 1ère cause de pancréatite aiguë. Elle se développe suite à une obstruction, habituellement transitoire, du canal de Wirsung ou de l’ampoule de Vater par un canal provenant de la vésicule biliaire.
- ERCP: controversé puisque l’obstruction se résorbe généralement spontanément
- Cholécystectomie indiquée une fois que la pancréatite est résolue
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Pathologies causées par une lithiase biliaire:
Fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique
- Lors d’un épisode de cholécystite, la vésicule biliaire peut s’accoler à un organe adjacent (cholédoque ou duodénum) et entraîner la formation d’une fistule entre ceux-ci
- Souvent asx
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
5. Iléus biliaire
- Les calculs évacués par la vésicule biliaire qui arrivent au duodénum sont habituellement éliminés dans les selles
- En raison de l’inflammation de structures adjacentes, un calcul peut perforer la vésicule biliaire et le duodénum. La fistule bilio-entérique (ou cholécystoduodénostomie) ainsi créée permet le passage dans le duodénum de calculs de diamètres supérieurs à la lumière des voies biliaires
- Un gros calcul ayant quitté la vésicule biliaire via une fistule bilio-entérique pourrait causer une obstruction dans le grêle, particulièrement a/n de l’iléon, où la lumière intestinale est réduite. On parle alors d’iléus biliaire
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - 5 Dx possibles causés par un calcul biliaire
5. Iléus biliaire - Dx
- TDM peut montrer la présence d’un iléus intestinal sur blocage mécanique a/n de l’iléon terminal
- À la radiographie, on pourra parfois observer le calcul dans l’iléon et des bulles d’air dans le foie ou dans les voies biliaires en raison de la fistule
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Cholangite sclérosante
- Maladie auto-immune chronique et évolutive. Il s’agit d’une inflammation causant des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques
- Étiologie inconnue
- Plus de 90% des patients ont une MII associée
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Cholangite sclérosante: Dx
- Le bilan hépatique sanguin montre une cholestase
- Résonnance magnétique (IRM) des voies biliaires permet de mettre en évidence des sténoses multiples a/n des voies biliaires intra et extra-hépatiques
- L’ERCP n’est plus indiqué en raison du risque de cholangite
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Cholangite sclérosante: Complications (4)
- Cirrhose (la principale) → secondaire à l’obstruction biliaire. En effet, des calculs de cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses
- Cholangite → risque augmenté si manipulation iatrogénique par ERCP
- Cholangiocarcinome → Dx est difficile à poser puisqu’il peut être difficile de différencier une sténose maligne d’une sténose bénigne
- Cancer du côlon → Un programme de dépistage pour ce cancer est souhaitable
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Cholangite sclérosante: Tx
- Pas de Tx connu
- Transplantation hépatique dans les cas de cirrhose ou cholangiocarcinome
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Cholangite auto-immune
- Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgG4
- Tx par corticothérapie
Pathologies inflammatoires de l’arbre biliaire - Cholangite infectieuse “atypique”
- Chez patients immunosupprimés: CMV, cryptosporidium…
- Infections parasitaires dans des régions endémiques
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cholangiocarcinome
Peut se développer à plusieurs niveaux de la voie biliaire:
- Intrahépatique
- Hile hépatique (tumeur de Klatskin)
- Extrahépatique
- À l’ampoule de Vater
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cholangiocarcinome: Présentation clinique
Ictère: manifestation la plus fréquente. L’ictère est dû à un obstacle à l’excrétion de la bile (et de la bilirubine qu’elle contient), et ce, peu importe le niveau d’obstruction dans les voies biliaires
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cholangiocarcinome: Dx
- Au bilan sanguin, on remarque une hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation de la phosphatase alcaline
- Imagerie par échographie ou IRM: permet de visualiser une dilatation des voies biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale
- Échoendoscopie: permet de visualiser précisément la lésion et de faire une biopsie pour le Dx histologique
- ERCP: non indiquée pour le Dx en raison du risque de cholangite
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cholangiocarcinome: Tx
- Curatif: chirurgie (exemple le Whipple)
- Palliatif (si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires). Il vise à lever l’obstruction dans les voies biliaires par:
- Prothèse via ERCP
- Drainage par voie percutanée trans-hépatique
- Chimiothérapie palliative
- Drainage chirurgical est très rare
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cholangiocarcinome: Pronostic
- Survie à 5 ans: 5% si inopérable ou 30-40% si chirurgie à visée curative
- 70% des patients sont incurables au moment du Dx
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cancer de la vésicule biliaire: Présentation clinique
- Souvent asx à ses débuts
- Lorsque la tumeur devient trop volumineuse: douleur à l’hypocondre D, perte de poids, ictère
- Une masse peut être palpable à l’examen physique
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cancer de la vésicule biliaire: Dx
- Fait par imagerie (échographie, TDM…)
- À l’occasion, découvert lors de la cholécystectomie ou lors de l’analyse en pathologie
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cancer de la vésicule biliaire: Tx
S’il y a absence de métastases ou d’envahissement vasculaire, on effectue en chirurgie une résection hépatique avec la vésicule biliaire et une dissection ganglionnaire
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Cancer de la vésicule biliaire: Pronostic
Mauvais: 5% à 5 ans si non opéré
Pathologies tumorales de l’arbre biliaire - Tumeurs bénignes ou polypes
- Les polypes sont asx et peuvent être inflammatoires ou adénomateux
- Tx: Si + de 1cm, cholécystectomie en raison du risque de transformation maligne
Pathologies fonctionnelles de l’arbre biliaire - Dysfonction du sphincter d’Oddi
- Le sphincter d’Oddi est situé dans l’ampoule de Vater et contrôle donc la vidange de la bile dans le duodénum
- La dysfonction du sphincter d’Oddi est un défaut de relaxation du sphincter, ce qui altère la vidange de la vésicule et du cholédoque
Pathologies fonctionnelles de l’arbre biliaire - Dysfonction du sphincter d’Oddi: Présentation clinique
- Type 1: douleur et anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque
- Type 2: douleur et anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque
- Type 3: douleur SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque
Pathologies fonctionnelles de l’arbre biliaire - Dysfonction du sphincter d’Oddi: Dx
-Manométrie du sphincter d’Oddi via ERCP
Pathologies fonctionnelles de l’arbre biliaire - Dysfonction du sphincter d’Oddi: Tx
- Sphinctérotomie par ERCP si dysfonction de type 1
- Les types 2 et 3 sont des concepts mis en doute, donc pas de Tx
Pathologies diverses de l’arbre biliaire - Vésicule porcelaine
- Calcification des parois de la vésicule
- Identifiée par radiographie ou TDM
- Tx: cholécystectomie, car risque de néoplasie
Pathologies diverses de l’arbre biliaire - Cholécystite aiguë alithiase
- Cholécystite aiguë sans lithiase
- Observée chez des patients très faibles, donc mortalité et morbidité élevée
Pathologies diverses de l’arbre biliaire - Cholécystite emphysémateuse
- Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz (anaérobes)
- Gangrène et perforation fréquentes
- Cholécystectomie d’urgence
Pathologies diverses de l’arbre biliaire - Syndrome de Mirizzi
- Un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou dans la poche d’Hartmann cause, par compression extrinsèque, une obstruction du canal hépatique commun
- Le bilan hépatique sanguin est perturbé
Pathologies diverses de l’arbre biliaire - Dilatation isolée du cholédoque
- Mesure normale du cholédoque: - de 7 mm
- La dilatation est habituellement asx et sans anomalies biochimiques
- Étiologies:
1. Suite à une cholcystectomie
2. Dilatations kystiques des voies biliaires
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome
L’hépatocarcinome, aussi nommé carcinome hépatocellulaire ou hépatome, est le 5e cancer le + fréquent chez l’H et le 7e plus fréquent chez la F
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome - Facteurs de risque
- Cirrhose préexistante → Dans 90% des cas, l’hépatocarcinome se développe en présence d’une cirrhose
- Infection au virus de l’hépatite B → Responsable de 50% des cas d’hépatocarcinome dans le monde; Il est hautement carcinogène. Un hépatocarcinome peut donc de développer sans cirrhose
- Infection au virus de l’hépatite C
- Consommation chronique d’alcool
- Stéatohépatite non alcoolique (NASH)
- Autres: sexe masculin, DB, obésité
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome - Présentation clinique
Dépend du stade auquel ce cancer est Dx. Il peut n”y a voir aucun sx dans le cas de la découverte d’un petit nodule, alors qu’une masse volumineuse est beaucoup plus à risque de donner des sx. Si le patient n’était pas connu pour une cirrhose, le Dx est habituellement posé à un stade plus avancé
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome - Dépistage
Dépistage chez les patients à risque permet de faire Dx à un stade plus précoce et d’avoir conséquemment une meilleure survie globale des patients atteints. On effectuera un dépistage systématique chez les patients suivants:
- Tout patient cirrhotique chez qui un Tx peut être envisagé
- Patient non cirrhotique qui répond à l’un de ces critères:
- H asiatique de + de 40 ans avec VHB chronique
- F asiatique de + de 50 ans avec VHB chronique
- Porteur du VHB avec ATCD familiaux d’hépatocarcinome
- Porteur du VHB à la peau noire
Le dépistage de l’hépatocarcinome consiste en une échographie abdominale réalisée tous les 6 mois. Elle vise à déceler la présence de nodules suspects qui mériteraient une investigation supplémentaire. Il est aussi possible de doser l’alphafoeto-proétine. Elle peut être élevée dans le sérum dans un cas d’hépatocarcinome. Cependant, l’intérêt de ce test de dépistage est actuellement remis en cause en raison de sa faible spécificité.
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome - Dx
Le Dx se fait de manière non invasive au TDM ou à l’IRM à l’aide de critères radiologiques bien définis. Si les critères ne sont pas présents, la confirmation du Dx peut être obtenue par biopsie hépatique.
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome - Tx
Peut inclure différentes modalités curatives et palliatives en fonction de plusieurs paramètres, dont le stade.
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome - Tx curatifs
- Transplantation hépatique:
- Indiqué si présence d’un nodule unique de moins de 5 cm ou de 3 nodules de moins de 3 cm
- Chez les patients cirrhotiques, la transplantation a l’avantage de traiter la tumeur et la maladie hépatique sous-jacente - Résection hépatique
- Indiqué si présence d’un nodule unique - Radiofréquence
- Alternative à la chirurgie
- Destruction percutanée de la tumeur par production de chaleur provenant d’une ou plusieurs sondes introduites sous guidage radiologique
- Meilleur résultat si la lésion est de moins de 3 cm
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Hépatocarcinome - Tx palliatifs
- Chimioembolisation intra-artérielle
- Injection d’un agent de chimiothérapie couplé à un agent embolisant - Chimiothérapie
- Peu efficace
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Cholangiocarcinome intra-hépatique
- Néoplasie maligne de l’épithélium biliaire
- On le retrouve dans les canaux biliaires intra-hépatiques
- Il est Dx à un âge moyen de 70 ans
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Cholangiocarcinome intra-hépatique - Facteurs de risque
- Infection parasitaire chronique des voies biliaires
- Cholangite sclérosante primitive
- Maladies polykystiques hépatiques
- Calculs biliaires intra-hépatiques
- DB
- Tabagisme
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Cholangiocarcinome intra-hépatique - Présentation clinique
Peu spécifique et peut inclure:
- Douleurs abdominales
- Asthénie
- Anorexie
- Nausées
- Perte de poids
- Ictère
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Cholangiocarcinome intra-hépatique - Dx
- Marqueurs tumoraux CA 19-9
- Peu utiles au Dx, à cause de leur faible sensibilité et spécificité
- Élevés en cas de cancer pancréatique, gastrique ou colorectal
- Ininterprétable dans un contexte de cholestase - RAdiologie: TDM ou IRM (ou parfois ÉUS)
- Le Dx différentiel inclut une métastase hépatique, Si le Dx est incertain, on doit effectuer une biopsie.
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies primaires: Cholangiocarcinome intra-hépatique - Tx
Le seul Tx curatif est la résection hépatique. La chimiothérapie systémique constitue un Tx palliatif. S’il y a obstruction biliaire, on pourra procéder à un drainage biliaire par voie endoscopique.
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies secondaires
Les métastases hépatiques sont une manifestation fréquente de l’essaimage vasculaire des cellules néoplasiques.
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies secondaires - Origines
Une tumeur secondaire peut avoir des origines diverses:
- Adénocarcinome des organes digestifs drainés par la veine porte (côlon, pancréas, estomac)
- Cancer pulmonaire
- Cancer mammaire
- Mélanome
- Tumeur neuroendocrine
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies secondaires - Présentation clinique
Variable
- Au cours du suivi d’une tumeur connue et associées à : diminution état général, perte de poids, anorexie et douleur hypocondre droit
- Ictère, ascite, insuffisance hépatique
- Asymptomatique à l’occasion
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies secondaires - Dx
- Échographie, TDM ou IRM
- Biopsie nécessaire à l’occasion
Pathologies tumorales hépatiques - Néoplasies secondaires - Pronostic et Tx
Le pronostic des tumeurs hépatiques secondaires est mauvais. La survie peut toutefois être prolongée après la résection de la néoplasie primaire, ainsi que des métastases isolées. La chimiothérapie palliative peut aussi être employée. Cependant, la transplantation hépatique est contre-indiquée en présence de métastases.
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Angiome (ou hémangiome)
- L’angiome est la tumeur hépatique la plus fréquente
- 3F pour 1H
- La dimension varie de quelques millimètres à plus de 20 cm
- Si le diamètre dépasse 5 cm, on parlera d’hémangiome géant
- Dans 40% des cas, les hémangiomes sont multiples
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Angiome (ou hémangiome): Présentation clinique
L’angiome est la plus souvent asx. En effet, il s’agit fréquemment d’une découverte fortuite. La tumeur restera stable et n’évoluera pas. Dans de rares cas, il peut y avoie des complications qui entraîneront des symptômes:
- Hémangiome qui devient douloureux
- Rupture spontane ou post-traumatique qui entraîne un hémopéritoine
- Thrombose aiguë de l’hémanfiome qui provoque une douleur aiguë avec fièvre et cytolyse
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Angiome (ou hémangiome): Dx
- Échographie
- Habituellement typique: lésion ronde hyperéchogène bien circonscrite. Si ce n’est pas le typique, on peut faire des tests supplémentaires - Échographie de contraste, TDM , IRM ou scintigraphie aux globules rouges marqués
- Utiles si la lésion est moins typique
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Angiome (ou hémangiome): Tx
Une fois le Dx confirmé, aucun contrôle ou Tx n’est nécessaire. À noter que l’on effectuera une surveillance si la lésion dépasse les 5cm de diamètre, car il y a un risque de complications.
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Adénome
L’adénome est une tumeur rare. On la retrouve surtout chez la F de 20 à 40 ans. En effet, son développement est favorisé par la prise de contraceptifs oraux et augmente pendant la grossesse. Un adénome peut aussi être causé par la prise de stéroïdes anabolisants ou par la prise d’androgènes. L’adénome varie en taille de quelques millimètres à 20-30 cm.
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Adénome: Pathologie
En pathologie, dans un adénome, on retrouve des travées plus ou moins épaisses et régulières d’hépatocytes normaux, avec du glycogène et une stéatose à l’occasion. Il n’y a pas d’espace porte ni de cellules de Kupffer. L’apport vasculaire provient de l’artère hépatique et la tumeur n’a généralement pas de capsule fibreuse, ce qui engendre un risque d’hémorragie.
L’adénome est une prolifération monoclonale d’hépatocytes. On retrouve 3 sous-types:
1. HNF1 alpha (le + fréquent)
2. Mutation du gène de béta caténine: La transformation néoplasique en hépatocarcinome se fait quasi exclusivement en présence de cette mutation
3. Inflammatoire
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Adénome: Présentation clinique
Les petits adénomes sont asx. Si la tumeur augmente de volume, le patient peut ressentir des douleurs abdominales à l’épigastre ou à l’hypocondre D. S’il y a présence d’une douleur nouvelle, il faut suspecter une hémorragie ou une nécrose intra-tumorale.
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Adénome: Dx
Le diagnostic est complexe. On doit recourir à plusieurs modalités d’imagerie:
- Échographie
- TDM
- IRM
- La scintigraphie hépatique au sulfure peut aussi être employée. Le marqueur est capté par les cellules de Kupffer présentes dans le parenchyme hépatique normal, alors que celles-ci sont absentes dans l’adénome
- Biopsie n’est pas recommandée puisqu’il y a un risque d’hémorragie, mais si on a besoin de la faire pour confirmer le Dx, on la fait.
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Adénome: Dx différentiel
- Adénome
- Hyperplasie nodulaire focale
- Lésion maligne (hépatocarcinome ou métastase)
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Adénome: Tx
- Arrêt des contraceptifs oraux
- Arrêt des stéroïdes anabolisants
- Exérèse si:
- Le patient est une F souhaitant devenir enceinte (selon la taille, à discuter avec la patiente). Il est à noter que l’on procèdera à une exérèse lorsque la lésion dépasse 5 cm, que la F désire être enceinte ou non: les critères sont les mêmes, Cependant, on effectuera une surveillance accrue chez les F souhaitant avoir un enfant.
- Lésion volumineuse, sous-capsulaire
- Symptomatique
- Chez les H, on enlève peut importe la grosseur
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Adénome: Complications
- Hémorragie intra-tumorale
- Rupture entraînant un hémopéritoine
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
- L’hyperplasie nodulaire focale est une pathologie rare
- 8-9 F atteintes pour 1 H
- Tumeur apparaît généralement entre 20 et 50 ans
- Les contraceptifs oraux n’auraient pas de lien avec le développement de cette pathologie
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Pathologie
Ressemble à un foyer localisé de cirrhose. Les nodules sont constitués d’hépatocytes supportés par des septa fibreux. Une stéatose est souvent présente et il y a un infiltrat inflammatoire au niveau des septa. Une lésion caractéristique comporte une grosse cicatrice centrale d’où partent des travées fibreuses en rayon de roue, contenant des vaisseaux artériels, sans veine porte ou canal biliaire.
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Présentation clinique
- Généralement asx
- Souvent une découverte fortuite
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Dx
L’HNF peut être suspecté à l’échographie, mais est mieux caractérisé avec les modalités suivantes, où l’on retrouve généralement une cicatrice centrale:
-Échographie Doppler
-TDM
-IRM
La scintigraphie hépatique au technétium est aussi une option pour le Dx. La captation sera plus intense au niveau de la tumeur que du parenchyme hépatique. Ceci permet de distinguer l’HNF de l’adénome
Pathologies tumorales hépatiques - Tumeurs bénignes: Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Tx
La lésion est non évolutive. Il n’y a donc pas de suivi ou de Tx nécessaire
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Kystes hépatiques congénitaux
- Fréquents, asx et sans danger
- Moins de 5 cm, solitaires ou en faible nombre
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Kystes hépatiques héréditaires
- Maladie polykystique du foie (souvent associée à une maladie polykystique rénale)
- Kystes multiples (taille allant de qqs millimètres à + de 10 cm)
- Asx, mais peuvent parfois causer des sx par leur taille en se déchirant ou en comprimant des vaisseaux ou des voies biliaires
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Kystes hépatiques hydatiques
- Parasite Echinococcus (moutons et bovins)
- Transmis le + souvent à l’H par le chien domestique
- Tx chirurgical
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Abcès hépatiques polygéniques
Souvent conséquence d’une bactériémie sur infection intra-abdominale. L’appendicite est la cause classique
-Tx: ATB, drainage et prise en charge de la cause initiale
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Abcès hépatiques amibiens
- Rare en Occident
- Douleur à l’hypocondre D et fièvre
- Tx: ATB
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Granulomes hépatiques causés par une infection
- Tuberculose
- Mycobacterium avium
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Granulomes hépatiques causés par des produits toxiques ou des Rx
- Béryllium
- Méthotrexate
- Allopurinol
Pathologies tumorales hépatiques - Autres lésions hépatiques: Granulomes hépatiques causés par certaines maladies
- Maladie de Crohn
- Cirrhose biliaire primitive
- Hodgkin
Cirrhose hépatique
La cirrhose hépatique est une atteinte diffuse au niveau du foie, secondaire à différents processus pathologiques. Elle se présente avec un degré de sévérité variable selon le stade évolutif de la maladie.
Cirrhose hépatique - Histopathologie: Macroscopique
- Aspect nodulaire avec nodules de taille variable
- Consistance plus dure
- Surface irrégulière du foie
Cirrhose hépatique - Histopathologie: Histologie
- Perte de l’architecture normale
- Fibrose
- Nodules de régénération constitués de travées hépatocytaires doubles et absence d’espaces portes normaux - Macronodulaire
- Nodules de + de 3 mm
- Souvent cirrhose post-nécrotiques associées aux VHB et VHC - Micronidulaire
- Nodules de moins de 3 mm
- Cirrhose post-consommation d’alcool - Lésions spécifiques selon l’étiologie
- Infiltrat inflammatoire portal, nécrose parenchymateuse, congestion centrolobulaire, dépôts de bile, de fer, de cuivre, globules d’alpha-antitrypsine, granulomes, lésions des canaux biliaires
Cirrhose hépatique - Histopathologie: Évaluation de la fibrose
- Biopsie héaptique: test Dx de référence
- Méthodes non invasives de détection de fibrose
1. Fibrotest
2. Fibroscan et autres mesures de l’élastographie: évalue la dureté du foie
Cirrhose hépatique - Étiologies
- Multiples; correspondent à celles des hépatites chroniques
- Les causes les plus fréquentes sont: consommation chronique d’alcool, Hépatites B et C et Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
- Il est à notre que l’hépatite A ne peut pas entraîner de cirrhose, car il s’agit d’une hépatite qui se présente uniquement de façon aiguë.
Cirrhose hépatique - Présentation clinique
Dépendamment du stade d’évolution auquel la cirrhose est Dx, la présentation clinique peut varier:
- Cirrhose non compliquée
- Découverte fortuite d’anomalies cliniques, biochimiques, à l’imagerie ou lors d’une examen endoscopique (ex: varices oesophagiennes) - Cirrhose compliquée
- Hypertension portale → ascite, syndrome hépato-rénal, encéphalopathie hépatique (ces 3 manifestations ne peuvent pas survenir sans HTP)
- Carcinome hépatocellulaire
Cirrhose hépatique - Présentation clinique: Examen physique
Différents signes peuvent être objectivés:
- Hépatomégalie (foie + ferme et + gros)
- Stigmates d’hépatopathie chronique
- Ictère
- Érythème palmaire
- Angiomes stellaires
- Ongles blanc de Terry, Hippoccratisme digital
- Dépilation
- Gynécomastie - Stigmates d’hypertension portale: ascite, splénomégalie, circulation collatérale visible sur l’abdomen
- Signes spécifiques selon l’étiologie
- Xanthelasma: cholestase
- Maladie de Dupuytren: éthylisme chronique
- Anneau de Kayser-Fleischer: maladie de Wilson
Cirrhose hépatique - Investigation: Examens de laboratoire
- Tests hépatiques: transaminases (AST/ALT) et phosphatase alcaline (PAL) élevées
- Tests de fonction hépatique
- Albumine abaissée
- INR augmenté
- Bilirubine totale et conjuguée augmentées - Formule sanguin complète: thrombopénie
Cirrhose hépatique - Investigation: Imagerie
- Foie dysmorphique, atrophique ou hypertrophique
- Signes d’hypertension portale: splénomégalie, ascite, circulation collatérale
Cirrhose hépatique - Investigation: Endoscopie
Toujours faire une gastroscopie dans l’investigation du début chez les patients cirrhotiques
- Varices oesophagiennes
- Varices gastriques (fundiques)
- Gastropathie d’hypertension portale: aspect de la muqueuse en écailles de poisson
- GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia): hyperhémie en stries de l’antre
Cirrhose hépatique - Pronostic
Variable selon la cause et la sévérité de l’atteinte (particulièrement si HTP, car peut amener des complications et affecter négativement le pronostic)
Cirrhose hépatique - Suivi
Suivi régulier nécessaire pour prévenir ou traiter les complications reliées à:
- Hypertension portale
- Insuffisance hépatique
- Hépatocarcinome
Cirrhose hépatique - Complications: Hypertension portale (HTP)
- Pression au niveau de la veine porte de plus de 5 mmHg au-delà de la pression de la veine cave. Elle résulte d’une obstruction au passage du sang de la veine porte vers les veines sus-hépatiques et la veine cave
- Il est possible d’aller mesurer la P portale par diverses approches. Souvent, on mesure cette pression dans les veines sus-hépatiques en bloquant la circulation et comparant les pressions de chaque côté du ballonet.
Cirrhose hépatique - Complications: Hypertension portale (HTP) - Endroit de l’obstruction
L’HTP peut résulter d’une obstruction au niveau:
- Pré-sinusoïdal
- Extra-hépatique: thrombose portale, sténose portale
- Intra-hépatique: granulomatose - Sinusoïdal comme c’est le cas dans la cirrhose
- Post-sinusoïdal
- Intra-hépatique: maladie véno-occlusive
- Extra-hépatique: syndrome de Budd-Chiari, péricardite constrictive
Cirrhose hépatique - Complications: Hypertension portale (HTP) - Physiopathologie
La fibrose hépatique fait obstacle au flux portal qui se dirige vers l’espace porte, puis vers la veine centrolobulaire, les veines sus-hépatiques et la circulation systémique. Cet obstacle entraîne l’HTP ainsi que la formation de veines collatérales pour dévier le flux portal vers la circulation systémique. Il peut y avoir formation de varices oesophagiennes, de varices rectales ou hémorroïdaires, et de varices abdominales via la veine ombilicale. Les varices sont des dilatations veineuses.
Cirrhose hépatique - Complications: Hypertension portale (HTP) - Varices oesophagiennes et gastriques
Les varices oesophagiennes et gastriques sont l’expression la plus dangereuse de l’hypertension portale. En effet, le patient est à risque d’hémorragie par rupture varicielle, ce qui entraîne une mortalité importante. C’est pourquoi on doit effectuer un dépistage systématique chez les patients cirrhotiques. Il existe un traitement efficace en prévention.
Cirrhose hépatique - Complications: Hypertension portale (HTP) - Varices oesophagiennes et gastriques: Tx
Il existe différentes lignes directrices quant à la prévention et au Tx des hémorragies digestives hautes (HDH) varicielles
- Prophylaxie primaire
- Bêtabloqueur
- Ligatures de varices per-endoscopique - Traitement de l’HDH par rupture de varices
- Pharmacologique
- Endoscopique: ligature de varices oesophagiennes ou sclérose de varices gastriques
- Autres (en dernier recours): sonde Blakemore (sonde hémostatique à ballon), TIPS (dérivation portale non chirurgicale créant un shunt porto-cave) - Prophylaxie secondaire (pour prévenir les récidives après un premier épisode)
- Bêtabloqueur
- Ligature ou sclérose de varices per-endoscopique
- TIPS
- Greffe hépatique
Cirrhose hépatique - Complications: Ascite
L’ascite est une accumulation de liquide dans la cavité abdominale. Elle peut avoir diverses causes. Dans le cas de la cirrhose, elle résulte de l’hypertension portale et de l’hypoalbuminémie. L’ascite témoigne d’une insuffisance hépatique significative et est associée à un mauvais pronostic à moyen terme.
Cirrhose hépatique - Complications: Ascite - Présentation clinique
- Augmentation du volume de l’abdomen
- Signes d’hypertension portale
- Hernie ombilicale ou inguinale
- Oedème des membres inférieurs
Cirrhose hépatique - Complications: Ascite - Ponction d’ascite
Le liquide d’ascite a normalement ces caractéristiques:
- Pauvre en albumine
- Albumine sang - albumine ascite ≥ 11 g/L - Globules blancs < 250 éléments/mm^3
- Si GB ≥ 500 éléments/mm^3 ou neutrophiles > 250 éléments/mm^3: suspecter une péritonite bactérienne spontanée
Cirrhose hépatique - Complications: Ascite - Ponction d’ascite: Péritonite bactérienne spontanée
La péritonite bactérienne spontanée est une infection de l’ascite. Elle est causée par une translocation bactérienne, soit par vasodilatation splanchnique ou par augmentation de la perméabilité de la barrière digestive.
Les signes et symptômes suivants peuvent être observés:
-Douleur abdominale
-Fièvre
-Détérioration inexpliquée de la fonction hépatique
Cirrhose hépatique - Complications: Ascite - Tx
- Ascite non infectée
-Diète hyposodée
-Restriction hydrique (si hyponatrémie)
-Diurétiques: combinaison de spironolactone et de furosémide → s’assurer que la perte de poids n’excède pas 1 kg/jour - Ascite réfractaire
-Ponctions évacuatrices
-TIPS
-Transplantation hépatique - Péritonite bactérienne spontanée
-Traitement de l’épisode aigu: ATB
-Traitement prophylactique: ATB
La péritonite bactérienne spontanée a tendance à récidiver, dont un Tx prophylactique est de mise après un premier épisode.
Cirrhose hépatique - Complications: Syndrome hépatorénal (SHR)
Le syndrome hépatorénal est défini par une augmentation de la créatinine avec:
- Sodium urinaire effondré
- Osmolalité urinaire augmentée
- Absence d’hypovolémie
- Absence de maladie rénale organique
Cirrhose hépatique - Complications: Syndrome hépatorénal (SHR): Physiopathologie
D’abord, la vasodilatation splanchnique entraîne la séquestration du sang dans la région splanchnique. Il en résulte une hypovolémie systémique. Il y a alors augmentation compensatoire des systèmes vasoconstricteurs (rénine-angiotensine, catécholamines). Puis, la vasoconstriction rénale amène une rétention hydrosodée, ce qui favorise d’ailleurs la formation d’ascite. Le syndrome hépatorénal se manifeste lorsqu’il y a des modifications hémodynamiques rénales importantes.
Cirrhose hépatique - Complications: Syndrome hépatorénal (SHR) - Tx
Tx permettant de ralentir la cascade:
-TIPS
-Administration de vasoconstricteurs et d’albumine
Le seul véritable Tx pour éviter décès est la transplantation hépatique
Cirrhose hépatique - Complications: Encéphalopathie hépatique (EH)
Résulte d’une neurotoxicité par l’accumulation d’une ou de plusieurs substances (dont l’ammoniac) non éliminées par le foie.
Ces substances ne sont pas éliminées, car il y a:
-Insuffisance hépatocellulaire
-Hémodétournement (shunt) du foie par des collatérales veineuses du territoire splanchnique vers la circulation systémique.
Cirrhose hépatique - Complications: Encéphalopathie hépatique (EH) - Physiopathologie
Bien que ce ne soit pas la cause unique, l’ammoniac est un facteur évident dans le développement de l’encéphalopathie hépatique. Il s’agit d’un produit de dégradation des protéines par les bactéries coliques. Normalement, l’ammoniac est par la suite absorbé dans le côlon vers la circulation portale. Puis, le composé est rapidement extrait au foie lors du premier passage hépatique pour être métabolisé dans le cycle de l’urée, Ceci évite ainsi qu’il passe dans la circulation systémique. S’il y a une insuffisance hépatique ou court-circuitage du foie par les collatérales varicielles, il y aura alors de fortes concentrations d’ammoniac au niveau de la circulation systémique. L’ammoniac atteindra le cerveau et pourra causer des symptômes d’encéphalopathie hépatique.
Cirrhose hépatique - Complications: Encéphalopathie hépatique (EH) - Présentation clinique
Dépend du degré de l’atteinte. On distingue 4 stades:
- Stade 1 (très difficile à détecter à ce stade)
- Euphorie ou dépression
- Confusion légère
- Parole ralentie
- Troubles du sommeil
- Possibilité d’astérixis - Stade 2
- Léthargie
- Confusion modérée
- Présence d’astérixis - Stade 3
- Confusion sévère
- Parole incohérente
- Somnolent mais éveillable
- Présence d’astérixis - Stade 4
- Coma: d’abord réactif à la douleur puis non réactif
- Pas d’astérixis
Cirrhose hépatique - Complications: Encéphalopathie hépatique (EH) - Investigation
- Indices d’atteinte hépatique sévère
- Augmentation de la bilirubine totale
- Diminution de l’albumine
- INR augmenté - Altération variable de la fonction rénale
- Augmentation de l’ammoniémie
- Attention, l’ammoniémie peut être élevée en absence d’encéphalopathie hépatique. Ce n’est donc pas un critère Dx.
Cirrhose hépatique - Complications: Encéphalopathie hépatique (EH) - Buts du Tx
Il vise à traiter le facteur déclenchant et à diminuer les neurotoxines impliquées dans la physiopathologie de l’encéphalopathie hépatique.
Cirrhose hépatique - Complications: Encéphalopathie hépatique (EH) - Tx
Les Tx suivants visent à réduire l’ammoniémie:
- Lactulose: acidifie les selles en transformant l’ammoniac (NH3) en ammonium (NH4+) non absorbable, ce qui a pour effet de diminuer l’ammoniémie
- ATB (métronidazole ou rifaximine): élimine la flore colique anaérobie, qui est une source importante de l’ammiogenèse
- Benzoate de sodium ou de potassium: élimine l’ammoniac dans les urines, sous forme d’acide hippurique
- La diète pauvre en protéines n’est plus recommandée
- Il est à noter que l’installation d’un TIPS pour le Tx d’autres complications de la cirrhose peut exacerber les symptômes d’encéphalopathie hépatique. En effet, la création d’un shunt porto-cave amène plus de substances toxiques (dont l’ammoniac) dans la circulation systémique)
Cirrhose hépatique - Complications: Carcinome hépatocellulaire
Les patients cirrhotiques sont aussi à risque de développer un carcinome hépatocellulaire.
Cirrhose hépatique - Pronostic
Le pronostic de la cirrhose est lié au degré d’insuffisance hépatique. Il existe 2 scores afin de l’évaluer:
-Score de Child-Pugh
-Score de MELD
Ces scores aident à lister les patients sur la liste de greffe, en l’absence de contre-indications
Cirrhose hépatique - Pronostic: Score de Child-Pugh
Score entre 5 et 15 points obtenu; plus le score est haut, moins la survie à 1 an est élevée.
Ce score permet d’établir le pronostic à 1 an et de classer les patients en 3 classes selon leur pronostic (A,B,C). Les éléments suivants sont évalués:
-Bilirubine totale
-Albumine sérique
-INR
-Ascite
-Encéphalopathie
Cirrhose hépatique - Pronostic: Score de MELD
Plus le score obtenu est élevé, plus le patient est haut (prioritaire) sur la liste des receveurs d’organe.
Ce score permet de prédire la mortalité à 3 mois à l’aide d’un calcul prenant en compte les paramètres suivants:
-Bilirubine
-Créatinine
-INR
Cirrhose hépatique - Transplantation hépatique: Indications
- Maladie chronique du foie
-Cirrhose décompensée dans 70% des cas
-2 indications les plus fréquentes: éthylisme chronique et VHC - Insuffisance hépatique fulminante sur un foie sain
- Carcinome hépatocellulaire
Il existe des contre-indications relatives et absolues à la transplantation hépatique. Notons que dans le cas d’une cirrhose alcoolique, le candidat doit être abstinent d’alcool pendant au moins 6 mois avant d’être listé.
Cirrhose hépatique - Transplantation hépatique
- 2 types de donneurs: donneurs avec mort cérébrale ou donneurs vivants
- La chirurgie est techniquement difficile, car il y a souvent présence d’hypertension portale et de coagulopathies. Après la chirurgie, la patient doit demeurer immunosupprimé afin de réduite les risques de rejet. Le but est de conserver un équilibre entre la prévention du rejet et la conservation d’une certaine compétence immunologique contre les infections et le cancer. L’incidence de rejet est inférieure à 20% à 1 an/
Ictère - Définition
L’ictère se définit comme étant une coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique. Le frein de la langue est atteint en premier, suivi des conjonctives et de la peau. La bilirubine totale (sérique) doit être concentrée à 50 umol/L (N: - de 21) afin que l’ictère conjonctival soit visible. Les urines foncées, les selles pâles, le prurit (démangeaison de la peau) et l’altération de l’état générale sont tous d’autres sx qui peuvent accompagner l’ictère.
Métabolisme de la bilirubine
- Pigmente toxique et qui doit être évacué du corps
- Produite et transformée par le foie et elle est excrétée par les voies biliaire.
- 3 phases: pré-hépatique, hépatique et post-hépatique
Métabolisme de la bilirubine - Phase pré-hépatique (bilirubine non conjuguée)
- Hémoglobine → hème → biliverdine → bilirubine non conjuguée (libre)
- La dégradation de l’hémoglobine dans le système réticulo-endothélial de la rate et du foie produit de la biliverdine (hémoglobine à laquelle on a enlevé le fer et la globine)
- La biliverdine devient la bilirubine non conjuguée (appelée également de a bilirubine libre)
- La bilirubine non conjuguée est insoluble dans l’eau et elle est presque totalement liée à l’albumine qui permet son transport plasmatique. Conséquemment, il n’y a pas de bilirubine non conjuguée dans l’urine, car l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire.
- La concentration de bilirubine non conjuguée est augmentée si: hémolyse intravasculaire (globinopathie) ou extravasculaire (hématome)
Métabolisme de la bilirubine - Phase hépatique
- Captation: la bilirubine non conjuguée (provient de la rate) parvient à l’hépatocyte par voie sanguine (via v. splénique). Il y a entrée dans l’hépatocyte via la membrane sinusoïdale.
- Liaison: La bilirubine se lie à des protéines (ex: glutathion-S-transférase) dans le cytosol pour cheminer vers le réticulum endoplasmique.
- Conjugaison: L’enzyme glucoronyl-transférase crée de la bilirubine conjuguée en l’associant à l’acide glucoronique. Cela fait en sorte que la bilirubine devient soluble et peut être excrétée dans la bile.
- Excrétion: un transporteur actif (MRP2) excrète la bilirubine conjugué par le pôle biliaire vers le canalicule biliaire → Cela n’a pas lieu dans l’ictère
Métabolisme de la bilirubine - Phase post-hépatique (bilirubine conjuguée)
Une fois excrétée, la bilirubine conjuguée circule dans les canalicules/ductules biliaires vers → voies biliaires intra-hépatiques → voies biliaires extra-hépatiques → duodénum → selles (pas de réabsorption intestinale) et urobilinogène (faible réabsorption intestinale)
Mesure de la bilirubine indirecte
Pour ce faire, on mesure, au laboratoire, la bilirubine totale et la bilirubine directe (conjuguée). En soustrayant la bilirubine directe à la bilirubine totale, on obtient la bilirubine non conjuguée (indirecte)
Facteurs qui augmentent la bilirubine non conjuguée (hyperbilirubémie non conjuguée)
- Augmentation de la production
- Hémolyse intravasculaire (hémoglobinopathies)
- Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes) - Diminution de la conjugaison
- Syndrome de Gilbert (réduction activité de la glucoronyl transférase) → condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique. L’ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress (fatigue, stress, jeûne, infection…)
- Syndrome de Crigler-Najar (absence d’activité de la glucoronyl-transférase) → 2 sous-types, l’un peut se traiter, mais pas l’autres (Dx dès la naissance)
- Réduction de la capacité de captation/conjugaison (ex: certains Rx)
- Immaturité de la glucoronyl transférase (ex: ictère néonatal)
Facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée
- Maladie hépatique: elle empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte (diminution transport et excrétion)
- Hépatite
- Cirrhose - Diminution de l’excrétion
- Syndrome de Dubin-Johnson (défaut expression MRP2, le transporteur)
- Syndrome de Rotor - Obstruction des voies biliaires: intrinsèque et extrinsèque
Facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée - Obstruction des voies biliaires intrinsèque
Obstruction des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques
- Calcul/lithiase
- Sténose inflammatoire (ex: cholangite biliaire primitive, cholangite à IgG4)
- Sténose néoplasique
- Ampullome (tumeur de l’ampoule de Vater
Facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée - Obstruction des voies biliaire extrinsèque
- Cancer du pancréas, oedème important sur le pancréas (ex: pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune)
- Ganglion ou adénopathie (ex: lymphome ou ADNP d’une autre néoplasie)
- Adénocarcinome du duodénum
Algorithme - Augmentation de la bilirubine non-conjuguée chez une n-né: Tx
Photothérapie
Algorithme - Augmentation de la bilirubine non-conjuguée avec hémolyse
Histoire - examen
FSC
LDH
Tx: hémolyse
Algorithme - Augmentation de la bilirubine non-conjuguée dans un syndrome de Gilbert
Bilirubine - de 80
Hémolyse 0
Augmentation à jeun
Diminution après le repas
Tx: réassurance, pas de Tx
Algorithme - Augmentation de la bilirubine conjuguée avec cytolyse (AST-ALT) > cholestase
- Maladie du foie, hépatite, cirrhose
- Faire un bilan viral immuno-toxique suivi d’une biopsie du foie
- Tx: selon le Dx
Algorithme - Augmentation de la bilirubine conjuguée avec cholestase (Ph alc) > cytolyse
Faire échographie
- Si voies biliaires normales: cholangite biliaire primitive
- Tx: anticorps anti-mictochondries, anticorps anti-muscle lisse - Si voies biliaires dilatées: obstacle dans la vésicule biliaire ou dans le pancréas
- On fait le Dx avec CTScan, MRCP, écho-endoscopie
- Tx: CPRE (sphinctérectomie +/- endo-prothèse)
Investigation de l’ictère - 5 étapes
- Bilan hépatique complet (tests hépatiques)
- Éliminer la présence d’hémolyse
- Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
- Bilan d’hépatopathie complet
- Biopsie hépatique (au besoin)
Investigation de l’ictère - 1. Bilan hépatique complet
Tests hépatiques:
- Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
- AST/ALT
- Phosphatase alcaline
- GGT
- INR
- Albumine
- Glycémie et lactates au besoin
Bilan d’hépatopathie complet
Si AgHBs +, anti-HBs + et anti-HBc + → Investiguer davantage vers…
Hépatite B chronique
Bilan d’hépatopathie complet
Si anti-VHC + → Investiguer davantage vers…
Hépatite C chronique
Bilan d’hépatopathie complet
Si ANA, anti-muscle lisse, anti-LKM, électrophorèse des protéines sériques, IgG → Investiguer davantage vers…
Hépatite chronique auto-immune
Bilan d’hépatopathie complet
Si anticorps anti-mitochondrie, IgM → Investiguer davantage vers…
Cholangite biliaire primitive
Bilan d’hépatopathie complet
Si bilan martial (ferritine, fer sérique, saturation du fer) → Investiguer davantage vers…
Hémochromatose
Bilan d’hépatopathie complet
Si céruloplasmine → Investiguer davantage vers…
Maladie de Wilson
Bilan d’hépatopathie complet
Si dosage de l’alpha-1-antitrypsine → Investiguer davantage vers…
Déficit en alpha-1-antitrypsine
Bilan d’hépatopathie complet
Si glycémie, HbA1c, bilan lipidique complet (au besoin: test de tolérance au glucose, insulinémie à jeun) → Investiguer davantage vers…
NASH/NAFLD
Bilan d’hépatopathie complet
Si anticorps anti-transglutaminases et IgA → Investiguer davantage vers…
Maladie coelique (ne donne pas de maladie hépatique chronique, mais peut expliquer une ALT élevée)
Investigation de l’ictère - 1. Bilan hépatique complet
Ce qu’il peut suggérer…
- Hémolyse (augmentation LDH, diminution haptoglobine, présence de schistocytes, test de Coombs+ (mononucléose))
- Obstruction voies biliaires: faire imagerie (échographie, échoendoscopie, TDM, cholangiorésonance, CPRE
- Maladie hépatique: faire bilan d’hépatopahtie
Investigation de l’ictère - 2. Éliminer la possibilité d’hémolyse
Lorsque la bilirubine non conjuguée est augmentée
-LDH, haptoglobine, recherche de schostocytes, test de Coombs, consultation en hématologie
Investigation de l’ictère - 3. Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
Lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée
- Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie
- Échographie, TDM +/- IRM des voies biliaires (MRCP) ou écho-endoscopie
- Absence de calcul à l’échographie avec des voies biliaires dilatées ne signifie pas nécessairement absence de calcul; Faire d’autres test
Investigation de l’ictère - 4. Bilan d’hépatopathie complet
Lorsque suspicion d’une maladie hépatique
Investigation de l’ictère - 5. Biopsie hépatique
Au besoin
Investigation de l’ictère - Interprétation des tests hépatiques: Que faire en présence d’une anomalie des enzymes hépatiques lors d’une visite en bureau de médecine familiale?
- Si l’élévation est - de 2-3, que le patient est asx, qu’il n’a pas de maladie hépatique connue et que la fonction hépatique est normale, on fait un contrôle 3 mois plus tard.
- Si les anomalies persistent:
- Investiguer quel est le pattern principal (cytolyse, cholestase, bilan mixte)/La fonction hépatique est-elle altérée?
- Faire bilan d’hépatopathie chronique complet à la recherche d’une étiologie.
- Faire imagerie hépatique (écho du foie, TDM hépatique 4 phases, IRM hépatique, +/- MRCP si cholestase inexpliquée)
Un bilan hépatique complet permet d’objectiver l’élévation de plusieurs paramètres. En fonction de ceux qui sont cliniquement élevés, il est possible d’orienter l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse, une cholestase et/ou un défaut de fonction hépatique
Investigation de l’ictère - Interprétation des tests hépatiques
Paramètres qui orientent vers une cytolyse, une cholestase ou un défaut de la fonction hépatique
- Cytolyse: AST/ALT, Bilirubine
- Cholestase: PAL (phosphatase alcaline), GGT
- Défaut de fonction hépatique: INR, albumine, bilirubine, glycémie, lactate
Investigation de l’ictère - Interprétation des tests hépatiques: Cytolyse
Élévation transaminases (AST/ALT) +/- bilirubine
-Situation fréquente, plus souvent asx
-Commencer par refaire le test sanguin
-Faire l’anamnèse et déterminer s’il s’agit d’une urgence (élévation aiguë) ou d’une élévation chronique
-La cytolyse peut être secondaire à une inflammation des héaptocytes ou des lobules hépatiques
-Nécrose/inflammation = libération des AST/ALT
1. Cytolyse hépatique (sans cholestase), faire anamnèse et bilan d’hépatopathie complet
Causes possibles: hépatites aiguës et chroniques, cirrhose, médicaments, produits naturels, produits toxiques, NASH, maladie de Wilson/coeliaque/musculaire, hématochromatose…
2. Cytolyse avec augmentation de la cholestase, faire échographie
-Causes possibles: obstacle partiel sur les voies biliaires, cholangite sclérosante, cirrhose bilaire primitive, cholangite auto-immune, hépatite granulomateuse…
Investigation de l’ictère - Interprétation des tests hépatiques: Cholestase
Augmentation de la phosphatase alcaline, GGT et +/- bilirubine
- La cholestase peut être secondaire à une atteinte inflammatoire des cholangiocytes ou des voies biliaires
- Elle peut être intra ou extra-hépatiques (ex: cholangite sclérosante primitive, cholangite bilaire primitive, médicaments) ou extra-hépatique (ex: calcul cholédocien enclavé dans l’ampoule de Vater
- ATTENTION: augmentation de la phosphatase alcaline sans augmentation de la GGT signe une élévation d’origine non hépatique, car les os, les reins, les cellules intestinales et le placenta en sécrètent aussi (ex: croissance, grossesse, maladie de Paget)
Investigation de l’ictère - Interprétation des tests de la fonction hépatique (ou insuffisance hépatique)
- Bilirubine: capacité glucoronyl transférase
- Albumine: anabolisme protéique
- INR: facteurs de coagulation
- Hypoglycémie: réserve de glycogène
- Lactates/Acidose lactique: capacité d’élimination
- Ammoniac: capacité du cycle de l’urée
- Encéphalopathie hépatique (EH)
- Attention: Ce n’est pas parce que les AST/ALT ou la phosphatase alcaline sont élevées qu’il y a une atteinte de la fonction hépatique, car ces dernières ne sont pas dans les critères d’évaluation*
Investigation de l’ictère - Interprétation des tests hépatiques: Autres pathologies entraînant des anomalies aux tests hépatiques
- Maladie coeliaque (augmentation AST/ALT)
- Maladie de la thyroïde (augmentation AST/ALT)
- Maladie musculaire (augmentation ALT, CK, aldolase)
- Maladie de Cushing et maladie d’Addison
- Macroenzyme
Hémorragie digestive haute
Saignement digestif proximal à l’angle de Treiz (accessible par un gastroscope), soit en amont du jéjunum
Hémorragie digestive haute - Présentation
- Méléna: selles noires souvent molles constituées de sang digéré, odeur fétide caractéristique. 150 mL de sang digéré sont nécessaires pour colorer les selles en noir, donc HDH ne se présente pas toujours par du méléna
- Hématémèse: vomissement de sang
- Rectorragie: si HDH sévère; passage de sang dans l’anus
- Hématochézie: sang provient du duodénum; perte de sang importante dans les selles
- Dyspnée à l’effort: secondaire à l’anémie
- Symptômes d’hypovolémie: hypotension, tachycardie, étourdissements, choc hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience…
HDH - Symptômes en fonction du volume de perte sanguine
- Perte de 20% du volume sanguin (1L): orthostatisme (hypotension orthostatique)
- Perte de 20-40% (1,5L): Tachycardie +/- hypotension
- Perte de + de 40% (2L): Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré…)
HDH - Laboratoires
- Hémoglobine: La réponse physiologique consiste en un appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’intravasculaire pour maintenir le volume circulatoire. Ce mécanisme entraîne une chute de l’HB par dilution. Initialement, l’HB peut être normale due à l’hémoconcentration. Il ne faut donc pas se laisser prendre et donc poursuivre la surveillance de l’HB.
- Perte sanguine rapide = HB normale
- Perte sanguine lente = Hb diminuée - Urée: élevée due à la digestion des protéines du sang présente dans le tube digestif
- Créatinine: peut s’élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale.
HDH - Complications
Complications particulièrement à redouter chez patients avec comorbidités médicales (MCAS, insuf cardiaque, MVAS, DB, âge, insuf rénale, cirrhose du foie)
- Choc hypovolémique: entraîne une dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie
- Atteinte multiorganique:
- Système nerveux central: altération état conscience
- Coeur: ischémie cardiaque (angine → infarctus myocarde)
- Rein: insuf rénale
- Foie: foie de choc ou hépatite ischémique - Mortalité 10-13%
HDH - Étiologies (2)
- Varicielles
2. Non-varicielles
HDH - Étiologies - Varicielles
- Varices oesophagiennes (fréquentes)
- Varices gastriques (- fréquentes que varices oesophagiennes)
- Varices extopiques (duodénales) (plus rares)
HDH - Étiologies - Non-varicielles (85-90%)
-Ulcère peptique (50%)
-Érosions muqueuses (40%)
-Malformations vasculaires
-Mallory-Weiss
-Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
-Dieulafoy
Oesophagite
-GAVE, GPHTP
HDH - Évaluation et prise en charge sommaire
- Signes vitaux (RC, TA): guider la réanimation initiale d’urgence
- Histoire médicale: comorbidités (cardiaque, pulmonaire) → ajuster le réanimation (O2, insuline)
- Histoire gastro-intestinale: lésion causale suspectée → hémorragie varicielle ou non varicielle
- Rx initial empirique → diminution de la P varicielle (somatostatine IV) vs diminution HCl (IPP IV)
- Endoscopie digestive haute → ligatures varices vs sclérothérapie ulcère
HDH - Prise en charge - 1. Stabilisation
TRÈS IMPORTANT
- Vérif. et monitoring SV
- Administrer O2
- Installation de 2 grosses voies d’accès veineux
- Intubation au besoin si altération conscience et non-protection des voies respiratoires
- Réanimation volémique (solutés en bolus pour corriger hypotension)
- Transfusions sanguines au besoin. Si hémorragie massive → protocole de transfusion massive
- Correction d’anomalies de la coagulation au besoin et selon coagulopathie (Vitamine K, plasma frais congelé…)
- Installation tube nasogastrique pour drainer et confirmer la présence d’une HDH. Si tube nasogatrique n’espire pas de sang, cela n’exclue pas un HDH. Si aspiration de bile = HDB
- Installation sonde urinaire pour monitorer le débit urinaire
- Transférer patient en salle de réanimation
HDH - Prise en charge - 2. Évaluation
Questionnaire avec le patient ou l’accompagnant (si patient peut pas répondre)
HDH - Prise en charge - 2. Évaluation: Rechercher les facteurs de risque d’ulcère peptique
- Antiplaquettaire (aspirine)
- AINS
- ATCD d’ulcère peptique
- Helicobacter Pylori
- Allergies, Rx (anticoagulants), ATCD généraux
HDH - Prise en charge - 2. Évaluation: Rechercher les facteurs de risque de maladie hépatique chronique
- Prise d’alcool excessive
- Cirrhose connue (rechercher stigmates à l’examen physique)
- Hépatites virales chroniques (B et C)
- Syndrome métabolique et obésité
HDH - Prise en charge - 2. Évaluation: Comorbidités
Évaluation des comorbidités (neuro, cardio, pulmonaires, prise d’anticoagulants)
HDH - Prise en charge - 2. Évaluation: Bilans sanguins
- FSC
- INR et TCA (temps de céphaline activée)
- Urée et créatinine
- Ions
- Bilan hépatique
- Glycémie
- ECG
- CK-troponines
- Radiographie pulmonaire au besoin
- Gaz capillaire ou veineux
- Lactates au besoin (si choc hypovolémique)
HDH - Prise en charge - 3. Thérapie médicamenteuse (2)
- IPP IV
- Somatostatine IV
- On commence généralement ces deux Rx empiriquement lorsque la cause de l’hémorragie est incertaines. Ils sont réévalués suite à l’endoscopie. Ex, pour un ulcère gastrique, on conservera seulement l’IPP. Si, au contraire, il s’agit d’un saignement variciel, on conservera la somatostatine.
HDH - Prise en charge - 3. Thérapie médicamenteuse: IPP IV
Pantropazole IV
- En bolus et perfusion
- Pour les patho ulcéreuses peptiques, mais aussi d’emblée lors d’une HDH d’étiologie inconnue (avec ajustement du Tx en post-endoscopie)
- Diminue la production d’acide, ce qui favorise la formation d’un clou plaquettaire, diminue ensuite les risques de reprise du saignement post-Tx endoscopique.
HDH - Prise en charge - 3. Thérapie médicamenteuse: Somatostatine IV
Ocréotide IV
- En bolus et perfusion
- Pour un saignement variciel ou à la moindre suspicion de saignement variciel (ex: patient avec HDH et histoire d’alcoolisme). On ajuste ensuite le Tx en post-endoscopie selon les trouvailles.
- Réduction de la P splanchnique donc aussi de la P dans les varices. Ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-Tx endoscopique.
HDH - Prise en charge - 4. Endoscopie
- Permet de rechercher la lésion expliquant l’hémorragie
- Réalisation d’un Tx endoscopique:
1. Ulcère: injection d’épinéphrine, clip, Tx à l’argon, Hemospray, électrocoagulation
2. Varices oesophagiennes: ligature élastique
3. Varices gastriques: injection de cyanoacrylate. Si saignement massif, envisager TIPS (shunt entre v. porte et v. sus-hépatiques qui permet réduction de l’HTP)
HDH - Prise en charge - 5. En cas d’échec thérapeutique à l’endoscopie
- Saignement variciel: poursuivre somatostatine IV
- Si varices oesophagiennes: tube de Blakemore (ballonet oesophagien et balloner gastrique). Permet de mettre une pression sur les varices, ce qui interrompt le saignement. Intervention temporaire.
- Si varices gastriques: Tuble de Linton (ballon gastrique seul, mais plus volumineux 600 mL). Intervention temporaire
- Sinon, TIPS - Saignement ulcéreux (non-variciel)
- Angio-embolisation
- Chirurgie (si hémorragie incontrôlable)
Hémorragie digestive basse
Origine au-delà de l’angle de Treiz → grêle, côlon, rectum, anus
- Manifestations: rectorragie (à distinguer de la rectorragie d’allure anorectale où le saignement accompagne les selles), hématochézie (manif fréquente HDH), méléna
- Mortalité plus faible
- Peut cesser spontanément
- Facteurs de risque de mauvaise évolution:
1. Comorbidités médicales
2. Persistance du saignement pendant + de 24h
3. Nécessite transfusion
4. Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension)
HDB - Prise en charge
Ressemble beaucoup à la prise en charge de l’HDH
Tube nasogastrique pour évaluer contenu gastrique:
- Si bile (jaune), mais pas de sang = HDH peu probable
- Si pas de sang et pas de bile (transparent) = HDH d’origine duodénale demeure possible → faire gastroscopie
HDB - Prise en charge - 1. Stabilisation
Même que pour l’HDH*
TRÈS IMPORTANT
-Vérif. et monitoring SV
-Administrer O2
-Installation de 2 grosses voies d’accès veineux
-Intubation au besoin si altération conscience et non-protection des voies respiratoires
-Réanimation volémique (solutés en bolus pour corriger hypotension)
-Transfusions sanguines au besoin. Si hémorragie massive → protocole de transfusion massive
-Correction d’anomalies de la coagulation au besoin et selon coagulopathie (Vitamine K, plasma frais congelé…)
-Installation tube nasogastrique pour drainer et confirmer la présence d’une HDB
-Installation sonde urinaire pour monitorer le débit urinaire
-Transférer patient en salle de réanimation
HDB - Prise en charge - 2. Évaluation: Questionner et rechercher l’étiologie
- Facteurs de risques ou sx de cancer colorectal ou polypes coliques
- Présence de diverticulose
- ATCD d’angiodysplasie
- Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
- ATCD familiaux
HDB - Prise en charge - 2. Évaluation: HDH ou HDB
- 10-15% avec des rectorragies importantes souffrent d’une HDH. En effet, un saignement très important dans la partie supérieure du tube digestif peut entraîner une rectorragie sans méléna
- Signes d’hypovolémie
- Utilité du TNG (si + = HDH; Un TNG - n’exclut pas la possibilité d’une HDH)
- Utilité de l’endoscopie haute si suspicion d’HDH
HDB - Prise en charge - 3. Investigation (endoscopique et autres)
- Rectoscopie
- Gastroscopie
- Colonoscopie: Dx et Tx
- AngioTDM
- Angiographie et angioembolisation
- Scintigraphie aux GB marqués
- Chirurgie: Résection (Segment grêle? Côlon D? Côlon G?)
HDB - Prise en charge - Résumé
Voir p.137 NC
- Stabilisation et évaluation
- Colonoscopie +/- gastroscopie
- AngioTDM +/- angio-embolisation au besoin
- Scintigraphie aux GB (plus rarement utilisée)
- Chirurgie si urgence (hémorragie massive)
HDB - Étiologies (4)
- Saignement diverticulaire
- Colite ischémique
- Angiodysplasie
- Autres causes
HDB - Étiologies: Saignement diverticulaire
20-55%
- Érosion d’un vasa recta au bord d’un diverticule
- Indolore
- Saignement souvent important (parfois transfusion nécessaire), mais le plus souvent autorésolutif
- Incidence augmente avec l’âge
- Faire coloscopie pour trouver source
HDB - Étiologies: Colite ischémique
- Ischémie transitoire et réversible (coloscopie = Dx)
- Typiquement: douleurs abdominales puis diarrhées sanglantes
- Saignement moins important et généralement autorésolutif en 48-72h
- Facteurs de risque cardiovasculaire à rechercher au questionnaire
HDB - Étiologies: Angiodysplasie
3-30%
- Diarrhées sanglantes indolores
- Patients âge, insuf rénale, maladie valvulaire
- Dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules, au côlon D
- Coloscopie Dx et Tx: électrocoagulation à l’argon
HDB - Étiologies: Autres
- Colites infectieuses, inflammatoires ou radiques, néoplasie colorectale, polype colique
- Rectorragie anorectale: lésions anorectales (hémorroïdes, fissures…)
HDB - Saignement du grêle
2-15% des hémorragies digestives
-Non visible à la gastroscopie et à la coloscopie: on ne voit souvent que du sang rouge dans tout le cadre colique, sans lésion du côlon pour expliquer l’hémorragie
HDB - Saignement du grêle: Causes
Angiodysplasie du grêle
Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome)
Ulcère de Crohn
Dieulafoy
Varice ectopique
TOUJOURS penser au diverticule de Meckel chez les adolescents ou les jeunes adultes (Vrai diverticule, à environ 2 pied de la valvule iléo-caecale)
HDB - Saignement du grêle: Investigation
AngioTDM entéroTDM Capsule endoscopie (2 semaines plus tard; pas tout de suite) Entéroscopie Scan Meckel
HDB - Saignement du grêle: Chirurgie
Peu utile sans cible (À la gastroscopie, on ne voit souvent que du sang rouge dans tout le cadre colique, sans lésion du côlon pour expliquer l’hémorragie)
Diverticule de Meckel vs diverticulite de Meckel
Diverticule = saignement indolore contrairement à la diverticulite
Hémorragies digestives - En bref
- Approche clinique ordonnée efficace
- Recherche cause n’est pas la priorité
- Réanimation a priorité
- Tx médical IV
- Endoscopie à visée Dx et Tx
- Localisation utile pour chirurgie
