Syndromes myélodysplasiques

Question 1

Quel score pronostique utiliser pour les Sd myélodysplasiques ?

Answer 1

Score IPSS

Question 2

Quels sont les variables du score IPSS ?

Comment le coter ?

Answer 2

Variables de l’IPSS :
==> Blastose :
x ≤ 5% = 0 pt
x 6-10% = 0,5 pt
x 11-20% = 1,5 pts
x 21-30% = 2 pts

==> Caryotype :
x Favorable (5q-, 20q-, Y-) = 0 pt
x Intermédiaire = 0,5 pt
x Défavorable (Monosomie 7, monosomie 5, complexe) = 1 pt

==> Nombre de cytopénie :
x 0-1 = 0 pt
x ≥ 2 = 0,5 pt 
x «Cytopénie» :
- Anémie < 10 g/dL
- Neutropénie < 1,8 G/L
- Plaquettes < 100 G/L

Evaluation de l’IPSS (Total) :
x 0 : Risque faible (survie médiane à 5,7 ans)
x 0,5-1 : Risque intermédiaire 1 (survie médiane à 3,5 ans)
x 1,5-2 : Risque intermédiaire 2 (survie médiane à 1,2 ans)
x Score > 2 : Risque élevé (survie médiane à 0,4 an)

Question 3

Complications d’un Sd myélodysplasique ? (3)

Answer 3

x Cytopénies
x Transformation en leucémie aiguë :
- Conditionne le pronostic
- D’autant que les LA secondaires sont de pronostic péjoratif
x Surcharge en fer post-transfusionnelle :
- Dysfonctionnement multi-viscéral par dépôts hémosidériques

Question 4

Traitement d’un Sd myélodysplasique de bas risque ? (5)

Answer 4

Risque faible et intermédiaire 1 (IPSS ≤ 1)

x Transfusions (si nécessaires)
x EPO (surtout si EPO sérique bas ++)
x Mesures hygiéno-diététiques :
- Neutropénie : Surveiller la température 2x/j, ABthérapie probabiliste à domicile si fièvre
- Thrombopénie : Contre-indication d’injection IM, pas de rasage à lame, brosse à dent souple, pas d’activité traumatique
- Vaccination VHB
x ± G-CSF (discuté si neutropénie)
x ± Lénalidomide (discuté si forme 5q-)

Question 5

Traitement d’un Sd myélodysplasique de haut risque ? (5)

Answer 5

Risque intermédiaire 2 et élevé (IPSS ≥ 1,5)

x Transfusions
x 5-Azacytidine (agent hypométhylant mettant le patient en rémission par d’autres mécanismes que la cytotoxicité)
x Chimiothérapie intensive (mauvais résultat)
x ± Cytarabine SC (Faible efficacité)
x ± Allogreffe

Question 6

Définition d’un Sd myélodysplasique ?

Answer 6

Ensemble d’anomalies primitives ou secondaires des cellules hématopoïétiques aboutissant à des cytopénies périphériques

Question 7

Physiopathologie des Sd myélodysplasiques ?

Answer 7

x La cellule clonale est une cellule hématopoïétique pluripotente, dont les cellules issues de ce clone malin vont présenter une différenciation anormale
x A cause de cette différenciation anormale, les précurseurs issus de la cellule clonale vont lyser dans la moelle avant la fin de leur maturation
x Elles vont envahir la moelle et empêcher les cellules normales de se multiplier
x La moelle reste donc riche
x La maturation des cellules issues du clone se bloque plus ou moins selon les SMD et cela de plus en plus avec l’évolution dans le temps ==> Il existe donc parfois un excès de blastes

Question 8

Epidémiologie des SMD ?

Terrain (3)
Incidence (3)

Answer 8

Terrain :
x Le plupart du temps sans circonstance favorisante particulière (= SMD de novo ou primitif)
x Parfois secondaires à une exposition (SMD secondaire) :
- Benzène
- Chimiothérapies : Alkylans, Anthracyclines…
- Radiations ionisantes
x Peuvent également compliquer l’évolution d’une hémopathie ou une maladie constitutionnelle :
- Aplasie médullaire
- Trisomie 21
- Sd de Fanconi

Incidence :
x 4/100000/an à 60 ans
x Augmente avec l’âge
x Les SMD sont très rares chez l’enfant

Question 9

Quelles sont les 2 maladies constitutionnelles qui peuvent se compliquer de Sd myélodysplasiques ?

Answer 9

x Trisomie 21

x Sd de Fanconi

Question 10

Signes cliniques d’un SMD ? (3)

Answer 10

x Syndrome d’insuffisance médullaire :
- Sd anémique
- Sd hémorragique
- Sd infectieux
x Ø Sd tumoral
x Manifestations auto-immunes :
- Polychondrite atrophiante
- Sd de Sweet, pyoderma gangrenosum, vascularite

Question 11

Signes de SMD à la NFS ? (2)

Answer 11

x Cytopénies :
- Anémie arégénérative (90%)
- Neutropénie (50%)
- Thrombopénie (30%)
x Anomalies morphologiques :
- Anisopoïkilocytose (des hématies)
- Plaquettes géantes
- PN dégranulés, avec un noyau hyposegmenté
- ± quelques blastes circulants

Question 12

Signes au myélogramme de SMD ? (3)

Answer 12

==> Examen essentiel au diagnostic !!

==> On retrouve :
x Moelle riche ± excès de blastes (25%)
x Anomalies morphologiques sur une ou plusieurs lignes myéloïdes (= Dysmyélopoïèse) :
- Dysérythropoïèse : Cytoplasme mal hémoglobinisé, fragmentation nucléaire
- Dysgranulopoïèse : Cytoplasme pauvre en granulation, noyau mal segmenté
- Dysmégacaryopoïèse : Taille diminuée, multinucléarité
x Coloration de Perls sur frottis pour recherche d’arguments pour une anémie sidéroblastique

Question 13

Autres examens complémentaires pour un SMD (hors NFS et myélogramme) ? (6)

Answer 13

Caryotype médullaire + FISH :
x Anomalies génétiques retrouvées dans 50% des SMD de novo et 85% des SMD secondaires
x Examen utile pour le diagnostic et le pronostic

BOM :
x Utile devant une moyelle pauvre au myélogramme (20% des SMD)
x Permet de différencier les SMD hypocellulaires des SMD avec myélofibrose

Autres :
x Ferritine
x VitB9 et VitB12
x EPO sérique
x Typage HLA

Question 14

Classification OMS des SMD ? (6)

Answer 14

==> Cytopénie réfractaires avec dysplasie uni-lignée :
x Blastes ≤ 5%
x Selon la lignée dysplasiques (présentant des anomalies morphologiques et un déficit quantitatif en périphérie) :
- Anémie réfractaire
- Neutropénie réfractaire
- Thrombopénie réfractaire

==> Cytopénie réfractaire avec dysplasie multi-lignée :
x Blastes ≤ 5%
x Anomalies morphologiques sur ≥ 2 lignées myéloïdes
x Cytopénie sur ≥ 1 de ces lignées

==> Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne :
x Aussi appelée anémie réfractaire sidéroblastique idiopathique
x Blastes ≤ 5%
x Sidéroblastes en couronne ≥ 15%
x Essentiellement une dysérythropoïèse

==> Anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) :
x AREB 1 : Blastes entre 5% et 9%
x AREB 2 : Blastes entre 10% et 19%
x La dysmyélopoïèse touche souvent les 3 lignées

==> SMD avec délétion 5q isolée :
x Blastes ≤ 5%
x Terrain : Femme ≥ 60 ans
x Anomalies particulières des mégacaryocytes (géants)
x Délétion isolée de 5q
x Anémie ± Autres cytopénies
x Thrombocytose

==> SMD inclassables

Question 15

Anémie sidéroblastique ?

Définition (3)
Causes (3)

Answer 15

Définition :
x Groupe hétérogène d’anémie ayant en commun le présence de dépôts de fer dans les mitochondries péri-nucléaires des érythroblastes
x Aspect de sidéroblastes en couronne à la coloration de Perls
x Il faut > 15% de sidéroblastes en couronne pour parler d’anémie sidéroblastique

Causes :
==> Acquises :
x Primitives = Anémie réfractaire sidéroblastique idiopathiques (ASRI) : C’est un Sd myélodysplasique
x Secondaires et réversibles :
- Alcool
- Hypothermie
- Médicaments : Isoniazide, Rifampicine, Azathioprine, Chloramphénicol
- Intoxication au plomb
==> Héréditaires : Rarissime, les plus fréquentes sont liées à l’X

Question 16

Leucémie myélomonocytaire chronique ?

Définition (2)
Diagnostic (3)
Dans la forme plutôt SMD (2)
Dans la forme Sd myéloprolifératif (3)
Evolution (1)

Answer 16

Définition :
x Hémopathie clonale, le clonale malin étant ici un précurseur monocytaire
x Caractéristiques communes avec les Sd myélodysplasiques ET myéloprolifératifs chroniques

Diagnostic :
x Se présence soit comme un SMD soit comme un Sd myéloprolifératif
x Splénomégalie ++
x Elevation du taux sanguin de lysozyme (marqueur monocytaire)

Dans la forme plutôt SMD :
x NFS :
- Une ou plusieurs cytopénies
- Monocytose (Monocytes ≥ 1 G/L), souvent fluctuante
- Légère myélémie
x Myélogramme :
- Sd myélodysplasique de type AR ou AREB
- Excès de monocytes

Dans la forme Sd myéloprolifératif :
x NFS :
- Franche hyperleucocytose, composée de monocytes et de PNN
- Forte myélémie
x Myélogramme :
- Sd myélodysplasique de type AR ou AREB
- Excès de monocytes
x Peut faire évoquer une LMC, mais :
- Excès franc de monocytes
- Ø de translocation (9;22)

Evolution :
x Transformation en leucémie aiguë