Item 315 : Leucémie lymphoïde chronique

Question 1

Signes cliniques d’une LLC ? (2)

Answer 1

==> SOUVENT ASYMPTOMATIQUE

==> Signes des complications :
x Sd tumoral :
- Souvent absent au début de la maladie
- ADP superficielles, mobiles, fermes, indolores, non-inflammatoires, non-compressives, bilatérales et symétriques, d’apparition lente
- ± Splénomégalie
- ± Hépatomégalie, lésions cutanées, amygdaliennes, salivaires, digestives ou pulmonaires
x AEG

Question 2

Examen paraclinique nécessaire au diagnostic d’une LLC ? (3)

Answer 2

x Hémogramme :
- Hyperlymphocytose > 5 G/L (souvent 20-50 G/L)
- Caractère durable > 3 mois
x Frottis sanguin :
- Lymphocytes petits, matures et monomorphes
- Ombres de Gumprecht (lymphocytes en apoptose)
x Immunophénotypage des lymphocytes circulants (≠ BOM)

Question 3

Quel bilan d’extension devant une LLC ?

Answer 3

x TDM TAP
x LDH
x ß2-microglobuline

Question 4

Quel score pour le diagnostic de LLC ?

Critères et résultats

Answer 4

Score de Matutes

1 pt pour chaque item :
x Ig de surface : Peu exprimé (≠ expression forte)
x CD5 : (+)
x CD23 : (+)
x CD22/79b : Faible (≠ expression forte)
x FMC7 : (-)

Si score 4/5 ou 5/5 : LLC typique
Si score 3/5 : LLC atypique
Si score ≥ 2/5 : diagnostic réfuté

Remarque : En général, le pronostic est bon, avec une évolution lente

Question 5

Quelle classification pronostique pour la LLC ?

Critères et résultats

Answer 5

Classification de Binet

Sont classés comme C si ≥ 1 critère :
x Hb < 10 g/dL (≠ origine auto-immune !)
x Plaquettes < 100 G/L (≠ origine auto-immune !)

Si 0 critère :
x Classe A si < 3 aires ganglionnaires touchées
x Classe B si ≥ 3 aires ganglionnaires touchées

Les aires ganglionnaires sont :

1. Tête et cou
2. Axillaire
3. Inguinale
4. Hépatomégalie
5. Splénomégalie

Question 6

Facteurs biologiques de mauvais pronostic dans la LLC ? (5)

Answer 6

x Délétion 11q
x Délétion 17p (p53)
x Expression de CD38 et de ZAP70
x Temps de doublement de la lymphocytose < 1 an
x Taux de ß2-microglobuline élevé

Question 7

Complications d’une LLC ? (5)

Answer 7

x Envahissement médullaire
x Complications infectieuses (par neutropénie, immunodépression humorale et cellulaire)
x Complications dysimmunitaires :
- AHAI
- Thrombopénies AI
- Erythroblastopénie AI
- Sd d'Evans
x Sd de Richter (= Transformation d'une LLC en LNH de haut grade)
x Seconds cancers (par immunodépression ou iatrogénie) :
- Tumeurs solides
- Sd myélodysplasqieus
- Leucémies aiguës

Question 8

Dans un contexte de LLC, quand craindre un Sd de Richter ?

Answer 8

x ADP asymétrique
x Apparition de signes B
x Elevation brutale des LDH
x AEG rapide

Question 9

Qu’est-ce qu’une leucémie lymphoïde chronique ?

Answer 9

x Syndrome lympho-prolifératif chronique
x Prolifération monoclonale de LB matures MAIS incompétents sur le plan immunologique
x Le phénotype de ces lymphocytes leur confère une localisation essentiellement myélo-sanguine, mais aussi ganglionnaire
x Comme les cellules sont matures, le potentiel de multiplication reste faible, ce qui explique l’évolution lente et asymptomatique de la maladie sur des années

Question 10

Epidémiologie de la LLC ?

Terrain (1)
Fréquence (3)

Answer 10

Terrain :
x Sujet âgé > 50 ans (médiane à 72 ans)

Fréquence :
x Une des hémopathies les plus fréquentes
x 4 nouveaux-cas/100000/an
x SR : 1,5H/1F

Question 11

Quelle est la 1ère cause de mortalité dans une LLC ?

Answer 11

Les infections !!

L’immunodépression est multiple :
x Neutropénie
x Immunodépression humorale par atteinte des LB normaux avec hypogammaglobulinémie
x Immunodépression cellulaire par atteinte des LT normaux

Question 12

Quelles sont les causes possibles d’anémie dans une LLC ? (4)

Answer 12

x Causes immunologiques :
- AHAI
- Erythroblastopénie AI
x Insuffisance médullaire par envahissement tumoral de la LLC
x Hypersplénisme
x Causes iatrogènes : Myélotoxicité des chimiothérapies

Question 13

Bilan préthérapeutique d’une LLC ? (9)

Answer 13

x Hémogramme + Réticulocytes
x Bilan d’hémolyse : Haptoglobine, LDH, Bilirubine libre, Coombs
x Ionogramme
x Clairance de la créatinine
x Bilan hépatique
x EPP
x Sérologie VIH, VHC, VHB
x Recherche d’une délétion 17p par FISH
x Recherche d’une délétion 11q

Question 14

Traitement d’une LLC ?

Answer 14

Stade A :
x Abstention thérapeutique

Stade B ou C ou maladie évolutive :
x Association FCR :
- Fludarabine
- Cyclophosphamide
- Rituximab

Remarque : La LLC s’accompagne toujours d’une immunodépression… Ces traitements vont l’aggraver…

Question 15

Surveillance d’une LLC en abstention thérapeutique ?

Answer 15

Fréquence : 1-2x/an

Modalités :
x NFS
x Bilan d’hémolyse
x ± EPP

Question 16

Surveillance d’une LLC après traitement ?

Answer 16

Fréquence : Tous les 3-6 mois

Modalités :
x NFS
x ±EPP

Question 17

Diagnostic différentiel d’une LLC ?

Answer 17

==> Hyperlymphocytoses polyclonales :
x Hyperlymphocytoses infectieuses réactionnelles
x Lymphocytose polyclonale B (jeunes femmes grandes fumeuses)
x Syndrome mononucléosidique

==> Lymphome lymphocytique (très proche de la LLC mais pas d’hyper-lymphocytose sanguine !!)

==> Syndromes lympho-prolifératifs avec cellules malignes circulantes :
x Certaines formes leucémiques de lymphomes :
- Lymphome du manteau
- Lymphome de la zone marginale
- Lymphome folliculaire
x Leucémie à tricholeucocytes
x Formes leucémique de la maladie de Waldenström
x Lymphocytose monoclonale B

Question 18

Leucémie à tricholeucocytes ? (3)

Answer 18

x Sd lympho-prolifératif chronique avec prolifération monoclonale de LB matures
x Présentation clinique :
- SMG + Pancytopénie
- Mais monocytopéne souvent profonde
x Au frottis : Lymphocytes de grande taille avec cytoplasme d’aspect chevelu

Question 19

Lymphocytose monoclonale B ? (3)

Answer 19

x Présence isolée d’un clone circulant avec marqueurs de surface typiques de LLC, en l’absence d’hyperlymphocytose, de cytopénie ou d’ADP
x 3,5% de la population > 40 ans et 13% chez les apparentés de LLC
x Risque d’évolution vers une LLC = 1%/an

Question 20

Comment différencier une LLC d’un syndrome lympho-prolifératif avec cellules malignes circulantes ? (3)

Answer 20

x Score de Matutes ≤ 2
x Syndrome tumoral
x Aspect cytologique

Question 21

Intérêt du myélogramme dans la LLC ?

Answer 21

Aucun par le diagnostic !! (comme la BOM)

Eventuellement pour mettre en évidence un envahissement médullaire

Question 22

Que faut-il craindre devant une asymétrie ou une atypie du syndrome tumoral dans une LLC ?

Answer 22

Syndrome de Richter !

Question 23

Une LLC peut-elle se compliquer de Sd de leucostase ?

Answer 23

NON ! Même si > 100 G/L, car les lymphocytes sont petits et matures et peuvent donc passer les capillaires sans ralentir le flux sanguin