Surrénales Flashcards
Quelle est l’origine du cortex des surrnénales et de la médulla?
Cortex: Mésoderme
Médulla: Ectoderme
comment est le développement foetal des surrénales?
5 e semaine: naissance des cellules endocrines
6 e semaine: début de la stéroïdogénèse
8 e semaine: envahissement du cortex par les cellules
de la crête neurale sympathique pour former la
médulla
quelles artères irriguent les surrénales?
Artères: a rénales et a
phrénique inf.
quelles veines drainent la glandes surrénales? quelle est la particularité?
Surrénale D ( v.c )
Surrénale G ( v.r )
–> la veine dans lequel elles se jettent fait que la D est plus difficile à cathériser
quels sont les trois couches du cortex de la surrénales et que sécrètent ils?
Zona Glomerulosa = Aldostérone (minéralcortico)
Zona Fasciculata=Cortisol (glucocortico)
Zona Reticularis = Androgènes + Cortisol
que sécrète la médulla?
catécholamine
qu’est ce qui régule la zona glomerulosa?
Régulé principalement
par le système rénine rénine-angiotensineangiotensine-aldostérone (RAA) et
la potassium
qu’est ce qui régule la zona fasciculata et la réticularis?
Régulé principalement
par l’ACTH
qu’est ce qui stimule la sécrétion de CRH?
Cycle circadien
Stress
Maladie, Fièvre
Trauma, Choc, Douleur
Hypoglycémie, etc.
qu’est ce qui stimule l’ACTH?
CRH surtout et AVP
quelles cellules génèrent l’ACTH?
Cellules corticotropes hypophyse antérieure
Qu’est ce que la POMC?
la pré pro hormone de l’ACTH
Rôles de la POMC
Corticotrope : ACTH
Opioïde: Endorphines
Mélanotrope : MSH
Quels sont les étapes de la liaison de l’ACTH à ses récepteurs jusqua l’effet?
Récepteur couplé aux protéines G (1) Adénylate cyclase/ AMPc(2) Protéine Kinase A (3) Activation de STAR (4) (steroid acute regulatory peptide) Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale (5)
quand est le max et le minimum de sécrétion du cortisol?
Maximum vers 4-8h
Diminution en
journée
Nadir vers minuit
quel est la source commune des hormones cortico surrénaliennes?
le cholestérol
quel est l’étape limitante de la stéroidogénèse?
= conversion du cholestérol en
pregnenolone (
quelle est la famille d’enzyme qui entre en jeu dans la stéroidogénèse?
Modifications enzymatiques par des enzymes de la
famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
quel est le pourcentage lié du cortisol circulant?
10% Libre
75% lié à la CBG
15% lié à l’albumine
quelles conditions peuvent modifier le taux de CBG?
Estrogènes, CO
Grossesse
Hyperthyroïdie
quelles conditions peuvent diminuer le taux de CBG?
Insuffisance hépatique
Syndrome néphrotique
Hypothyroïdie
Comment le dosage du cortisol sérique doit il être effectué?
–> représente le cortisol total
Max 6 6-8h, Min. à minuit Affecté par les taux de CBG Pour le dépistage d’insuffisance surrénalienne si bas le matin
comment le dosage du cortisol libre peut il être effectué?
soit urinaire ou salivaire
quel est l’utilité du cortisol urinaire?
Non affecté par le taux de CGB Permet d’évaluer la production sur 24h (collecte) Utile pour évaluer l’hypercorticisme
quel est l’utilité du cortisol salivaire?
Non affecté par le taux de CGB Permet d’évaluer le nadir à minuit Utile pour évaluer l’hypercorticisme si élevé à minuit
qu’est ce que le test de suppresion à la dexaméthasone?
Vérifie la boucle de contre contre-régulation
(Inhibe CRH/
Dexaméthasone donnée à 23h la veille
Dexa n’est pas dosée dans la cortisolémie
Le cortisol mesuré est le cortisol endogène
Réponse Normale = cortisol à 8h AM bas (< 50)
Utile pour dépister l’hypercorticisme
quel test de stimulation peut on faire pour le cortisol?
- hypoglycémie induite (vérifie axe 2° et 3°)
- test au CRH (vérifie axe 2°)
- stimulation au cortrosyn (injection d’ACTH qui vérifie l’axe primaire)
quel est la réponse normal d’un test de stimulation et leur utilté?
Réponse normal implique généralement cortisol >500
Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
comment s’effectue la liaison des glucocorticoides?
Récepteur stéroïdien Liaison intracytoplasmique Migration vers le noyau Activation de la transcription de gènes Virtuellement dans tous les types cellulaires Responsable de la majorité des effets du cortisol
Comment s’effectue la liaison des minéralocorticoides?
Récepteur stéroïdien
Lie l’aldostérone et le DOC
Lie le cortisol avec une moindre affinité
Action principalement rénale
Effets possible sur les cellules endothéliales et
cardiaques
Effets: Rétention hydro hydro-sodée et excrétion du K+
qu’est ce que le shunt cortisol-cortisone et son utilité?
Conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B 11B-HSD dans
le rein: protection des MR rénaux
Permet l’action de l’aldostérone indépendante du cortisol
quels sont les effets généraux du cortisol?
Cataboliques > anaboliques Suppression générale des autres hormones Anti inflammatoire et immunosuppresseur Hypertension (via MR)
quels sont les effets métaboliues du cortisol au niveau des glucides?
aug Néoglucogenèse (foie) aug Synthèse de glycogène (foie) aug Résistance insuline (foie, muscles, aug Glycémie
quels sont les effets métaboliues du cortisol au niveau des lipides?
aug Lipolyse
Glycérol, ac . gras libres
aug Adipogénèse viscérale
Résistance insuline
Gain pondéral
quels sont les effets cardiaque du cortisol?
aug Débit cardiaque aug Résistance périphérique aug Activité/régulation Récepteurs adrénergiques
quels sont les effets rénaux du cortisol?
Principalement via MR
Rétention Na+
Rétention H2O
Hypokaliémie
quels sont les effets cutanés du cortisol?
Effet catabolique: dim Activité des Fibroblastes dim Collagène et tissu conjonctif
Conséquences: Peau mince Ecchymoses dim Cicatrisation / guérison Vergetures pourpres
quels sont les effets osseux du cortisol?
dim Absorption intestinale du Ca ++ dim Réabsorption rénale du Ca ++ aug PTH aug Ostéoclastes dim Ostéoblastes
Conséquences: Résorption osseuse Modification de la micromicro-architecture osseuse Ostéoporose et Fractures pathologiques
quel sont les effets hématologiques du cortisol?
aug Hématopoïèse
aug Leucocytes (PMN)
• Relâche moelle osseuse
• Démargination
• Survie
dim Monocytes, lymphocytes,
éosinophiles
quels sont les effet entiinflammatoire du cortisol?
dim Cytokines et médiateurs
pro-inflammatoires (IL IL-1,
PGsPGs)
quel est l’effet immunitaire du cortisol?
dim Immunité cellulaire
Immunité humorale (anticorps)
comment agit le cortisol sur l,axe somatotrope?
dim GHRH, GH dim IGF -1 (foie) donc, dim Croissance aug Obésité tronculaire Gain poids Adiposité viscérale
comment agit le cortisol sur l,axe gonadotrope?
dim GnRH, FSH/LH
dim testo/E2
dim Croissance
aug Obésité tronculaire
Gain poids
Adiposité viscérale
Hypogonadisme
dim Libido / fct . érectile
Gynécomastie
OligoOligo/aménorhée
quel est l’impact du cortisol sur l’axe thyréotrope?
dim TRH, TSH
dim T4 –> T3
HypoT4 biochimique et non clinique
–> peu d’effet au niveau clinique
quels ont les effets du cortisol sur le SNC?
Anxiété Insomnie (REM) Labilité émotionnelle Dépression Euphorie Psychose DIM Fonctions cognitives
quels sont les effets ophtalmo du cortisol?
Cataractes
Pression intra -occulaire
Choriorétinopathie
quels sont les effets gastro du cortisol?
diminue Protection gastrique?
qu’est ce que le DHEA et DHEAS?
DHEA et androstènedione = androgènes faibles transformés en testo en périphérie DHEA S produit circulant stable des androgènes
qu’est ce que l’on peut doser pour déterminer les androgènes surrénaliens?
DHEA -S
Androstènedione
17 -OH -Progestérone
qu’est ce que l,on peut doser pour déterminer les androgènes totaux?
Testostérone (totale)
SHBG
quel proportion des androgène circulant est libre?
60% liés à SHBG
38% liés à albumine
< 2% libres
quelles sont les sources d’erreurs du dosage des androgènes?
Heure du dosage (AM)
Phase ovulatoire
quel est l’effet biologique des androgènes surrénaliens chez L’homme?
< 5% des effets androgéniques Excès = effet négligeable sauf chez l’enfant (puberté précoce)
quel est l’effet biologique des androgènes surrénaliens chez la femme?
Contribution importante aux effets androgéniques (70% des effets en phase
folliculaire et 40% des effets en phase
ovulatoire car aug production d’origine ovarienne)
Excès = Hirsutisme,
oligo /aménorhéeaménorhée, virilisation
comment l’aldostérone est elle régulée?
Régulation principale = Angiotensine II et K+
Régulation secondaire = ACTH
SRAA stimulé par Hypotension
HyperKaliémie via macula densa
comment agit l’aldostérone?
Agit via le Récepteur Minéralocorticoïde des tubules
distaux rénaux
Augmente réabsorption de Na+ et H H2O
Diminue réabsorption de K+
comment circule l’aldostérone?
Faiblement lié au CBG
Aldostérone libre (30-50%)
comment dose t on l’aldostérone?
Aldostérone sérique:
On doit mesurer la rénine et calculer un ratio(Aldostérone/rénine)= Utile pour dépister excès
Aldostérone urinaire 24h (collecte)
quel test dynamique de suppression peut on faire pour l’aldostérone?
Surcharge en sel PO ou IV: supprime l’aldostérone
urinaire et/ou sérique
Captopril: inhibe SRAA – diminue l’aldostérone
quel est l’utilité du cathétérisme des veines surrénaliennes?
évalue
la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone
quel est la popolation de cellules à la source embryologique de la médulla?
sympathogonia qui se divise en neuroblast et pheochromoblast
quel est le précurseur commun des catécho?
tyrosine
quel est le principal régulateur des catécho?
Principal régulateur: Système nerveux sympathique (SNS)
quel enzyme permet la conversion de la NA en adrénaline?
la PNMT
principalement cellules chromaffines
qu’est ce que la chromogranine?
stockage des catécho en granules, le stress induit la dégranulation
comment circule les catécho?
lié à l’albumine
comment peut on doser les catécho?
Dosage: collecte urinaire 24h et M/NM a/n plasmatique
quels sont les effets des catécholamines?
Effets via récepteurs adrénergiques Alpha 1-2: NorAd > Ad Beta 1: Ad > NorAd Beta 2: NorAd > Ad Delta 1: Dopamine
Régulation de la TA
Contre-régulation de l’hypoglycémie Glycogénolyse (foie, muscle) Néoglucogenèse (foie) Lipolyse (adipocytes)
quels sont les symtpomes d’une insuffisance surrénalienne?
Fatigue, faiblesse
Nausées/vomissements
Douleurs abdominales
Anorexie
Hypoglycémies (GC)
Hypotension/orthostatisme
«Salt craving » (MC)
Pilosité pubienne/axillaire
Libido (Andro chez la femme)
quels sont les signes de l’insuffisance surrénalienne?
Anorexie (Perte de poids)
Tachycardie
Hypotension, HTO
Hyperpigmentation cutanée ( IS primaire primaire)
quel est le traitement du choc surrénalien?
Remplacement en glucocorticoïdes
Solucortef 100mg IV (100mg/m m2pédiatrie)
50mg IV q.6 6-8h ensuite
Réplétion volémique
NACL 0,9% IV
Correction de l’hypoglycémie
Dextrose IV si requis
Identifier et traiter le facteur précipitant
Traitement chronique lorsque la situation est stable
quel est le traitement chronique de l’insuffisance surrénalienne?
Remplacement en glucocorticoïdes
8-12mg/m m2/jour chez l’adulte (15 15-25mg/jour)
Remplacement en minéralocorticoïdes
Florinef 0,050,05-0,1 mg po AM
Bracelet médic -alert
Enseignement
aug Doses 2 2-3x si Fièvre ou maladie grave x48-72h
Consulter à l’urgence si vomissements empêchent la
prise de médication (donner IV)
comment est l’évaluation biochimique initiale de l’insuffisance surrénalienne?
- cortisol sérique
- hypoNa+, hyperK+, acidose
- glycémie
- ACTH sur glace
- Ac (anti-21-OHase)
qu’est ce qui permet surtout de différencier une cause primaire vs central d’insuffisance surrénalienne en attendant le résultat de ACTH?
le déficit en minéralo est seulement présent si cause primaire donc manifestations sodium, potassium, acidose et rénine)
quels sont les tests dynamiques possibles pour confirmer une insuffisance surrénalienne?
- cortrosyn 250mcgIV (si cortisol <500nmol/L= 1°)
- hypoglycémie induite (si cortisol <500 nm = atteinte de l’axe)
quelles sont les CI d’une hypoglycémie induite?
épilepsie, MVAS, MCAS
quelles sont les différents étiologies de l’insuffisance surrénalienne primaire destructive?
1.Auto immune (Maladie d’Addison) 2.Syndromes polyglandulaires auto immun (APS) 3.Adrénoleucodystrophie 4.Autres causes destructives: Thromboembolique Hémorragique Infectieuses Néoplasique Infiltratives
quelles sont les différents étiologies de l’insuffisance surrénalienne primaire trouble de synthèse?
5. Hyperplasie congénitale des surrénales 6. Médicaments 7. Autres causes anomalies de synthèse et résistances: Résistance au cortisol Déficience familiale en glucocorticoïdes Hypoplasie Congénitale
quelle est la cause la plus fréquente d’IS primaire?
maladie d’addison
quelle est la physiopatho de la maladie d’addison?
Destruction du cortex surrénalien par des anticorps (anti anti-21 -hydroxylase)
Médulla préservée
Sx lorsque >90% de destruction
Déficit en glucocortico précède souvent celui en minéralo
que sont les syndromes polyglandulaires autoimmuns?
Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes Manifestations auto-immunes non endocriniennes Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années
qu’est ce que l’APS type 1?
Mutation dans le gène AIRE (autoauto-immune regulatory elementelement) Autosomal récessif Débute tôt dans l’enfance (<10 ans)
quel est la triade classique de l’APS1?
Candidiase mucocutanée
chronique
Hypoparathyroïdie
Maladie d’Addison
qu’est ce que l’APS type 2?
Étiologie polygénique (HLA)
F > H
Dx adolescence/adulte
Type d’APS le plus fréquent
quel est la triade classique de l’APS2?
Diabète type 1
Hypothyroïdie
Maladie d’Addison
Qu’est ce que l’adénoleucodystrophie?
Maladie dégénérative de la substance blanche ( Mutation liée à l’X Incidence 1/25000 hommes 2ecause d’IS primaire chez l’homme
quel est le mécanisme de l’adénoleucodystrophie?
B-oxydation déficiente
Accumulation de longues chaînes
d’acides gras ( VLCFAs ) toxiques
SNC, surrénales, testicules, foie
quel est la clinique de l’adénoleucodystrophie?
Asymptomatique
Addison seul
Adrénomyéloneuropathie
(20 -30ans)
Tr. d’équilibre
Déficit cognitif progressif
Forme infantile sévère
Paraplégie
Cécité, surdité
chez qui doit on dépister l’adénoleucodystrophie?
Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une insuffisance surrénalienne primaire Dépistage génétique Accumulation de chaînes C26:0 a/n des surrénales
quels sont les principaux cancers qui font des métastases aux surrénales?
Sein, poumon, GI, rein
qu’est ce que l’hyperplasie congénitale des surrénales?
Maladie génétique autosomale récessive
Défaut de synthèse cortico cortico-surrénalien
Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (>90% cas)
=dim synthèse cortisol et aldostérone
= Accumulation du précurseur 17 17-OH -Progestérone
= aug synthèse des androgènes (DHEA DHEA-s, AndrostenedioneAndrostenedione)
Augmentation de l’ACTH
Hyperplasie des surrénales secondairement
quels sont les différentes formes de CAH?
- classique (salt wasting= crise surrénalienne à la naissance avec ambiguité sexuelle F)
- classique (simple virilisante= virilisation, croissance rapide et ambiguité sexuelle à l’enfance)
- non classique (oligoaménorrhée, hirsutisme et infertilité à l’adolescence)
quels sont les labos dx du CAH?
17 -OH -Progestérone élevée
Cortisol bas ou cortrosyn sous sous-optimal
DHEA -S, androstènedione élevés
Rénine élevé, aldostérone basse
Recherche mutations génétiques (dépistage)
comment traite t on la CAH?
Selon la sévérité du blocage, remplacement:
Glucocorticoïdes = diminue ACTH (androgènes)
Minéralocorticoïdes
quels rx inhibe la synthèse des corticostéroides?
Antifungique-azole (kétoconazole)
Etomidate
Metyrapone
Mitotane
quelle est la cause la plus fréquente d’IS 2° ou 3°?
corticothérapie!!
quel est l’effet de la corticothérapie chronique?
Rétroaction négative au niveau central
Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
Atrophie surrénalienne
Généralement >3 mois mais possible si >3
semaines
Sevrage nécessaire
Autres effets secondaires à surveiller: Ostéoporose Dyspepsie, ulcus Gain poids Dysglycémie
quels sont les caractéristiques de l’IS centrale?
Déficit glucocorticoïde isolé
Déficit minéralocorticoïde absent
(SRAA
Hyperpigmentation absente
une IS centrale se mérite généralement…
mérite généralement une
imagerie:
IRM hypophyse
TDM si IRM C C-
qu’est ce que le syndrome de cushing?
Perte du cycle nycthéméral du cortisol
Perte de la rétroaction négative
Suppression inadéquate de l’axe
Hypercorticisme clinique
quels sont les symptomes de l’hypercorticisme?
Fatigue Prise de poids Faiblesse musculaire proximale Oligoaménorhée (GnRH) dim libido, dysfonction érectile (GnRH) dim vélocité croissance avec obésité* (GH, GnRH) Polyurie, polydipsie (ADH, glucose) Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
quels sont les signes et symptomes discriinants pour le syndrome de cushing?
dim vélocité croissance avec obésité* (GH, GnRH) Faciès lunaire, pléthorique* Faiblesses musculaires proximales* Ecchymoses* Vergetures pourpres*
quels sont les signes de l’hypercorticisme?
Faciès lunaire, pléthorique* Bosse de bison Comblement des creux sus-claviculaires Acanthosis nigricans Hyperpigmentation Hirsutisme, Acné (F) Faiblesses musculaires proximales* Obésité tronculaire Peau mince Ecchymoses* Vergetures pourpres*
quels sont les complications de l’hypercorticisme?
HTA Hyperlipidémie (Triglycérides) Diabète ou intolérance glucose Maladies cardiaque, vasculaire ou cérébrale Infections fungiques, plaies chroniques Ostéoporose et Fx pathologiques Nécrose avasculaire Lithiase rénales Troubles psychiatriques (psychose, dépression, etc.)
quelles peuvent être les différents formes du syndrome de cushing?
Cushing ACTH dépendant
Cushing ACTH indépendant
Hypercorticisme physiologique
Pseudo-cushing
quel sont les différentes étiologie du syndrome de cushing ACTH indépendant?
Corticostéroïdes exogènes (iatrogénique) Adénome surrénalien Cancer surrénalien Hyperplasie des surrénales micro ou macronodulaire bilatérale
quel sont les différentes étiologie du syndrome de cushing ACTH dépendant?
Adénome hypophysaire
(maladie de cushing)
Sécrétion ectopique
d’ACTH ou de CRH
quelles peuvent être les Causes physiologiques et autres
d’hypercorticisme (non cushing)?
- stress (anorexie, sevrage narcos)
- modification de la CGB (grossesse, CO)
- pseudo cushing (éthylisme, obésité, dépression)
Quelle est la cause la plus
fréquente d’hypercorticisme?
La prise exogène de corticostéroïdes
la maladie de cushing touche qui et est causée par quoi?
8 F : 1H
Pic d’incidence 20-40ans
Adénome ou hyperplasie de
l’hypophyse
comment se présente la maladie de cushing sévère?
Hyperpigmentation possible
Effet minéralocorticoïde
quels sont les symptomes et siges d’un cushing ectopique?
Symptômes et signes classiques du Cushing ne sont pas toujours
présents car peut progresser rapidement
Perte poids, Asthénie
Faiblesse générale et musculaire importante
Atteinte généralement sévère: Hyperpigmentation et effet
minéralocorticoïde
quels sont les Tumeurs plus fréquemment
impliqués dans le cushing ectopique?
-Carcinome pulmonaire petites cellules (50%) -Tumeurs neuroendocrines pancréatiques -Tumeurs carcinoïdes Poumons, Intestin, Ovaire -Carcinome médullaire thyroïdien -Phéochromocytome
quels sont les causes, signe et tx de cushing surrénaliens unilatéral?
Adénome Carcinome Masse généralement visible au TDM Traitement = Surrénalectomie
quels sont les causes, signe et tx de cushing surrénaliens bilatéral?
Hyperplasie macro ou micronodulaire Masses généralement visibles au TDM Chirurgie n’est pas toujours le 1er choix
vrai ou faux, les masses surrénales sont plus souvent malignes chez les enfants que chez les adultes?
vrai!
quels hormones peuvent sécréter les carcinome surrénaliens?
Cortisol (35%) = Cushing surrénalien
Androgènes (20%) = Virilisation
Aldostérone (10%) = HTA, hypoK+
Combinées (30%)
comment diagnostic t on le cushing?
1- Dépistage
2- Dosage ACTH (dépendant ou indépendant)
3- Confirmation et Imagerie
quels sont les tests recommandés pour le dépistage du cushing?
Suppression 1mg dexamethasone (mini-dex): cortisol AM >50nmol/L Et/ou aug Cortisolurie 24h (2 échantillons) Et/ou aug Cortisol salivaire à minuit (2 échantillons)
qu’est ce qui signe un cushin ACTH dépendant vs indépendant?
Prélèvement sur glace bas = ACTH indépendant <2,2 haut = ACTH dépendant >4,4
si on obtient un cushing ACTH indépendant, que fait on pour confirmer?
Origine surrénalienne TDM ou IRM des surrénales Différencier un adénome et un carcinome surrénalien
si on obtient un cushing ACTH dépendant, quel test fait on pour confirmer
-Test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD)
8mg HS, ou
0,5 mg q.6h x 2jours, ou
4mg iv sur 4h
- Cortisol sérique ou urinaire mesuré avant et après le test
dim >50% cortisol = hypophysaire
dim <50% cortisol = ectopique
complémentaire: test au CRH (pas aug ACTH si ectopique)
si on obtient un cushing ACTH dépendant, quel imagerie fait on pour confirmer
-Maladie Cushing probable: IRM selle turcique Cathétérisme des sinus pétreux
- Cushing Ectopique probable: Recherche de la néoplasie TDM thorax/abdo IRM TEP Scan
quel est le but du cathéterisme du sinus pétreux?
confirmer l’origine hypophysaire avant la chirurgie Utile si masse non visible à l’IRM Différencier adénome à ACTH d’un incidentalome (10% population)
comment se fait le cathéterisme du sinus pétreux?
Injection de CRH ou de DDAVP Dosage de l’ACTH G et D Ratio pétreux/v.cave >2 Latéralisation peu fiable
quel sont les traitements de Cushing?
Adénome surrénalien = surrénalectomie
Adénome hypophysaire = Chirurgie transphénoïdale
Cushing ectopique = Traitement maladie primaire (Chx, radio,
chimio)
Carcinome surrénalien = surrénalectomie +/- chimio
quels sont les Tx adjuvants de cushing?
Médication: kétoconazole, cabergoline
Médication adrénolytique (carcinome surrénalien): Mitotane
Radiothérapie ou gamma-knife (hypophyse)
le remplacement des corticostéroides amène quoi comme risque?
Risque d’insuffisance surrénalienne
quelles sont les caractéristiques de l’hyperaldostéronisme primaire?
Hypersécrétion d’aldostérone
Impliqué dans 5-10% des cas d’hypertension
Pic d’incidence 30-60ans
Complications hypertensives et cardiovasculaires
au long cours
quels sont les signes et symptomes de l’hyperaldostéronisme?
Céphalées Palpitations Polydypsie, polyurie, nycturie Paresthésie, faiblesse musculaire, crampes si hypoK+ sévère HTA Rarement oedème
quel est la triade de l’hyperaldostéronisme primaire?
HTA modérée à sévère
Souvent réfractaire au traitement
Hypokaliémie (50% des cas on un K+ Normal)
HypoK+ peut être démasquée par un tx diurétique
Alcalose métabolique
Perte de H+ urinaire
Généralement si HypoK+ sévère
quels sont les différentes étiologie de l’hyperaldo primaire?
Aldostéronome (35%, Syndrome de Conn)
Hyperplasie surrénalienne bilatérale (60%)
Hyperplasie surrénalienne unilatérale (2%)
Carcinome surrénalien (<1%)
Hyperaldostéronisme familial (3 types)
Source ectopique d’aldostérone (<0.1%)
quel est la procédure dx de l’hyper aldo?
- suspicion (HTA réfractaire avec hypoK ou en jeune âge)
- test de dépistage (rationaldo/rénine AM)
- Test de confirmation (surcharfe en sel IV ou PO)
- TDM surrénales (uni ou bi)
- Cathéterisme des veines surrénaliennes
quelles sont les problématiques reliées au dosage de l’aldo et de la rénine?
Médication:
Effet sur rénine (IECA, ARA)
Effet sur le K+ (diurétique, amiloride)
Antagonistes du MR (spironolactone, éplérénone)
K+ doit être normal!
quelle est la procédure d’un cathétérisme des veines surrénaliennes?
Infusion d’ACTH iv Cathétérisme VSD, VSG et VC Dosage aldo/cortisol pour chaque site Ratio G/D ou D/G calculé Latéralisation confirmée si ratio > 4x Maladie bilatérale si ratio < 3x
si l’aldo est augmenté et la rénine diminué, que cela signifie t il?
Hyperaldo primaire Adénome surrénalien Hyperplasie surrénalienne bilatérale Hyperplasie surrénalienne unilatérale Carcinome surrénalien
si l’aldo est augmenté et la rénine aussis, que cela signifie t il?
HTA rénovasculaire
Diurétiques
Tumeur sécrétant rénine
Coarctation aortique
si l’aldo est diminué et la rénine aussis, que cela signifie t il?
Hyperplasie congénitale des surrénales (DOC)
Déficit 11B-hydroxylase
Déficit 17a-hydroxylase
Excès apparent de minéralo (déficit 11B-hydroxylase)
Ingestion de réglisse
Syndrome Cushing
comment traite t on l’hyperaldo primaire?
Adénome unilatéral:
Chirurgie
Hyperplasie bilatérale:
Tx médical:
Spironolactone
qu’est ce qu’un phéochromocytome?
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines Rare, 2-8/1 000 000 cas, 0.2-0.6% des cas d’HTA H = F et Pic vers 40-50 ans parfois associé à syndrome héréditaire
un phéochromocytome pédiatrique est souvent comment?
plus souvent extra-surrénalien,
malin, multiple et héréditaire
qu’est ce qu’un paragangliome?
Tumeurs endocrines dérivées des cellules chromaffines
venant des ganglions sympathiques (Extra-Surrénalienne)
Sécrétion de métanéphrine ou normétanéphrine (36-60%) au niveau throacique ou intra abdo
Ou
Tumeurs endocrines dérivées des cellules non chromaffines des ganglions parasympathiques Rarement sécrétant (5%) Localisation: Tête et cou
quels sont les signes et symptomes d’un paragangliome?
HTA (90%)
Modérée à sévère
Paroxystique ou soutenue
Parfois HTO
Céphalée (80%)
Diaphorèse (70%)
Palpitations (60%)
Anxiété (60%)
Hyperglycémie (30%)
sx apparaissent lors de n’importe quel stress
quels sont les sx entre les paroxysme de paragangliome?
- Diaphorèse
- Extrémités froides
- Perte de poids
- Constipation
- Orthostatisme
les phéo et para peuvent sécréter quoi aussi?
Chromogranine A=Produite par les cellules neuroendocrines, non spécifique aux phéo/paragangliomes Neuropeptide Y =Contribution à l’HTA ACTH =Syndrome de Cushing PTHrP =Hypercalcémie Erythropoïétine= Érythrocytose Cytokine= Leucocytose IL-6 =Hyperthermie
comment diagnostic t on le phéo?
- Collecte urinaire 24h: Catécholamines et
métanéphrines
Meilleure accessibilité
Attention aux sources d’erreur: Antidépresseurs/IMAO,
Décongestionnants, Stress/Trauma, Amphétamines,
Insuffisance rénale, etc.
Positif généralement lorsque dosages >2x normales,
idéalement à 2 reprises. - Dosage plasmatique: Métanéphrines
Meilleure sensibilité
Favoriser en pédiatrie
À prélever après 15-30 min de repos
quel imagerie fait on en phéo/para?
TDM abdomen/pelvis
Sensibilité 90-95%
>10 HU (TDM sans contraste)
IRM abdomen/pelvis
Favoriser en pédiatrie et chez les patients avec
syndrome génétique
Hypersignal en T2 vu hypervascularisé
Si suspicion de paragangliomes: TDM tête/cou et
thorax
Médecine nucléaire: Scintigraphie MIBG Structure similaire à la NE Sensibilité 82%, Spécificité 82% Faux-négatifs : 15% Imagerie pancorporelle
Pet Scan (FDG)
Accessibilité en grand centre
Sensibilité 88%
Imagerie pancorporelle
comment traite t on le phéo?
Surrénalectomie
quel est la préparation nécessaire au tx du phéo?
- Blocage alpha-adrénergique: (sélectif alpha-1)
2-4 semaines pré-op. - Hydratation: diète riche en sel et/ou soluté
isotonique (refaire le volume circulant efficace) - Blocage Bêta-adrénergique:
3-5jours pré-op si tachycardie, maladie cardiaque. - Autres alternatives: Bloqueurs calciques
le phéo se retrouve dans quel syndrome héréditaire?
Syndrome néoplasies endocrines multiples (MEN) MEN2A et MEN2B Mutation oncogène RET Autosomal dominant
Von Hippel-Lindau (vHL)
Neurofibromatose de von Recklinhausen (NF-1)
le paragangli se retrouve dans quel syndrome héréditaire?
Mutations succinate
déshydrogénase (SDH A-D)
qu’est ce qui fait partie du MEN 2A?
Mutation du gène RET
Transmission Autosomal dominant (50%)
- Carcinome médullaire de la thyroïde (95-100%)
Parfois la manifestation la plus précoce
Thyroïdectomie préventive si mutation détectée - Phéochromocytome (50%)
- Hyperparathyroïdie primaire (20%)
Hyperplasie multiglandulaire
qu’est ce qui fait partie du MEN 2B?
1. Carcinome médullaire de la thyroïde Souvent manifestation la plus précoce Plus agressif que MEN 2A 2. Phéochromocytome 3. Neuromes muco-cutanés 4. Possible aspect marfanoïde
qu,est ce qu’un indidentalome surrénalien?
Lésion surrénalienne (> 1cm) découverte fortuitement
dans l’investigation d’une autre pathologie, Le plus souvent bénin et non sécrétant
que doit on éliminer à l’évaluation d’un incidentalome surrénalien?
- Processus malin (carcinome)
2. Hypersécrétion d’hormone surrénalienne
que doit on faire pour évaluer un incidentalome surrénalien?
- Caractéristiques à l’imagerie (TDM ou IRM)
2. Dosages et Tests dynamiques
quels sont les critères de malignité à l’imagerie d’un incidentalome surrénalien?
Taille > 4cm Contours irréguliers >10 unités Hounsfield (HU) Washout <50% Progression en taille rapide
à la découverte d’un incidentalome, quel test doit on absolument faire?
-Suppression mini-dexa 1mg
-Collecte 24h
Catécholamines et
métanéphrines
quel test sont optionnel à la découverte d’un incidentalome?
- ratio aldo/rénine: si HTA
- DHEA-S: si hirsutisme
- 17-OHP: si nodules bi
comment prend on en charge un incidentalome surrénalien?
Contrôle de l’imagerie à 6-12 mois
Contrôle du bilan de sécrétion:
Test de surpression mini-dex 1mg: 1x/an durant 4 ans
biopsie de la lésion
surrénalienne SI métastase probable
quand est ce que la chx est recommandé pour un incidentalome?
Masse de >4 cm
Progression importante de la taille (habituellement >1cm/an)
Masse focntionnelle
