Surrénale Flashcards
Quelle est l’origine embryologique du cortex des surrénales ?
Mésoderme
Quelle est l’origine embryologique de la médulla des surrénales ?
Ectoderme
Que se passe-t-il à la 5e semaine du développement foetal des surrénales ?
Naissance des cellules endocrines
Que se passe-t-il à la 6e semaine du développement foetal des surrénales ?
Début de la stéroïdogénèse
Que se passe-t-il à la 8e semaine du développement foetal des surrénales ?
Envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla
Quelles sont les artères qui irriguent les surrénales?
a. rénales et a. phrénique inf.
Quelles sont les veines qui drainent les surrénales?
Surrénale D –> VCI directement
Surrénales G –> V. rénale –> VCI
Les surrénales sont entourées d’une _____. Le cortex compose ___% des surrénales et la médulla ____%. La masse des surrénales adultes est de _____g.
Capsule fibreuse
90%
10%
8-10g
Quelles sont les trois zones du cortex et que secrétent-elles respectivement?
Zona glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
Zona fasciculata : Cortisol (glucocorticoïde)
Zona reticularis : Androgènes + Cortisol
Que secrète la médulla ?
Les catécholamines
Par quoi est régulé la zona glomerulosa ?
Régulé principalement par le SRAA et le potassium
Par quoi est régulé la zona fasciculata et reticularis ?
Régulé principalement par l’ACTH
Quels sont les facteurs stimulants du CRH ?
Cycle circadien
Stress
Maladie, fièvre
Trauma, choc, douleur
Hypoglycémie
Quels sont les facteurs stimulants de l’ACTH ?
CRH
AVP
Dans la boucle de rétroaction, la cortisol inhibe ____ et ____
CRH et ACTH
V/F : La sécrétion de l’ACTH et du cortisol sont pulsatils
Vrai
Quand est la valeur nadir du cortisol ?
Vers minuit
Quelles sont les caractéristiques de l’ACTH ?
Hormone polypeptidique
Cellules corticotropes hypophyse antérieure
Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine)
Quels sont les rôles de la POMC ?
Corticotrope : ACTH
Opioïde : Endorphines
Mélanotrope : MSH
Qu’est-ce qui amène l’hyperpigmentation ?
ACTH –> MSH –> active récepteur cellules mélanocytaires –> amène hyperpigmentation
Comment fonctionne les récepteurs de l’ACTH ?
- Récepteur couplé aux protéines G
- Adénylate cyclase / AMPc
- Protéine Kinase A
- Activation de STAR
- Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale
Quelle est l’étape limitante de la synthèse des hormones cortico-surrénaliennes ?
Conversion du cholestérol
Quelles sont les proportions liées/non liées du cortisol circulant ?
10% libre
75% lié à la CBG
15% lié à l’albumine
*Le cortisol lié est inactif
____% du cortisol est conjugué au foie
95%
Comment est éliminé le cortisol libre et conjugué ?
Dans les urines
Quelles sont les conditions qui augmentent les taux de CBG ?
Estrogènes, CO
Grossesse
Hyperthyroïdie
Quelles sont les conditions qui diminuent les taux de CBG ?
Insuffisance hépatique
Syndrome néphrotique
Hypothyroïdie
Quelles sont les trois méthodes de dosage du cortisol ?
Cortisol sérique, urinaire et salivaire
V/F : Le dosage du cortisol sérique est affectée par les taux de CBG
Vrai, car il mesure le cortisol total
Dans quel contexte ferons-nous une mesure du cortisol sérique ?
Pour le dépistage d’insuffisance surrénalienne –> sera bas AM
V/F : Le dosage du cortisol urinaire est affecté par les taux de CBG
Faux, car il mesure seulement le cortisol libre
Dans quel contexte ferons-nous une mesure du cortisol urinaire ?
Utile pour évaluer l’hypercorticisme
V/F : Le dosage du cortisol salivaire est affecté par les taux de CBG
Faux, car il mesure seulement le cortisol libre
Dans quel contexte ferons-nous une mesure du cortisol salivaire ?
Pour évaluer le nadir à minuit donc utile pour évaluer l’hypercorticisme –> sera élevé à minuit
Quel est le test de suppression du cortisol ?
Test de suppression à la dexaméthasone (mini-dex)
Comment fonctionne le mini dex ?
On donne un comprimé de dexaméthasone à 23h la veille, ce qui est sensé inhibé CRH et ACTH, donc on devrait normalement avoir un cortisol AM bas < 50
Quel est le cortisol mesuré dans un test mini-dex ?
Cortisol endogène
Dans quel contexte ferons-nous un mini dex?
Hypercorticisme
Quels sont les tests de stimulation du cortisol ?
Hypoglycémie induite à l’insuline
Test au CRH
Stimulation au cortrosyn
Comment fonctionne le test à l’insuline ?
Glycémie < 2.2 = stress, cela vérifie l’axe au niveau tertiaire et secondaire (CRH, ACTH)
Comment fonctionne le test au CRH ?
Injection de CRH
Vérifie axe au niveau secondaire (ACTH)
Comment fonctionne le test au cortrosyn ?
Injection d’ACTH synthétique
Vérifie l’axe au niveau primaire (surrénale)
Dans quel contexte ferons-nous des tests de stimulation pour le cortisol et quel est le dosage attendu ?
Cortisol > 500 normalement
Utile pour confirmer une insuffisance
Décrire les récepteurs glucocorticoïdes
Récepteur stéroïdien
Liaison intracytoplasmique
Migration vers le noyau
Activation de la transcription de gènes
Virtuellement dans tous les types cellulaires
Responsable de la majorité des effets du cortisol
Décrire les récepteurs minéralocorticoïdes
Récepteur stéroïdien
Lie l’aldostérone et le DOC
Lie le cortisol avec une moindre affinité
Action principalement rénale
Effets possibles sur les cellules endothéliales et cardiaques
Effets : rétention hydro-sodée et excrétion de K+
Malgré des taux circulants de cortisol de l’ordre de plus de 10^3x ceux de l’aldostérone, comment expliquez-vous la spécificité du récepteur minéralocorticoïde pour l’aldostérone ? En d’autres mots, comment le corps fait-il pour dissocier les actions du cortisol et de l’aldostérone ?
1. Le cortisol et l’aldostérone active de façon équivalentee le récepteur minéralocorticoïde
2. Le cortisol lie le récepteur minéralocorticoïde, mais n’entraîne pas d’action sur la cellule rénale
3. Le cortisol est inactivé en cortisone par la 11-BHSD-2 au niveau du rein
4. Le cortisol demeuree fortement lié à la CBG et à l’albumine et entraîne peu d’effet sur le récepteur minéralocorticoïde
- Le cortisol est inactivé en cortisone par la 11-BHSD-2 au niveau du rein *
Conversion du cortisOL actif en cortisONE inactive par la 11B-HSD dans le rein : protection des récepteurs minéralocorticoïdes rénaux
Permet l’action de l’aldostérone indépendante du cortisol
Ce mécanisme peut être dépassé en situation pathologique ex : syndrome de Cushing
Quels sont les stresseurs qui font augmenter le cortisol ?
Maladie
Hypoglycémie
Jeune et épargne énergétique
Hypovolémie
Trauma
Quels sont les effets généraux du cortisol ?
Cataboliques > anaboliques
Suppression généralee des autres hormones
Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
Hypertension via récepteur minéralocorticoïde
Quels sont les effets métaboliques du cortisol au niveau du glucose ?
Maintien le glucose plasmatique durant le jeûne (action anti-hypoglycémiante)
Augmente le glucose durant le stress (action hyperglycémiante)
Quels sont les effets métaboliques du cortisol au niveau du tissu adipeux ?
Augmentation de la lipolyse : glycérol, acides gras libres
Augmentation de l’adipogénèse viscéral : Résistance à l’insuline, gain pondéral
Quels sont les effets métaboliques du cortisol au niveau du foie ?
Augmentation l’expression des enzymes de la gluconéogénèse
Quels sont les effets métaboliques du cortisol au niveau du muscle squelettique ?
Dégradation des protéines musculaires (rend disponible des acides aminés pour la gluconéogénèse)
Impact : Faiblesse et perte musculaire proximale
Quels sont les effets cardio-vasculaire du cortisol au niveau cardiaque ?
Augmentation contractilité
Augmentation résistance périphérique
Quels sont les effets cardio-vasculaire du cortisol au niveau vasculaire ?
Augmentation réactivité vasculaire aux vasoconstricteurs (catécholamines, angiotensine II)
Augmentation de la TA à long terme : HVG
Quels sont les effets rénaux du cortisol ?
Principalement au récepteur via minéralocorticoïde
Rétention Na+
Rétention H2O
Hypokaliémie
Impact : alcalose hypokaliémique, augmentation du VCE
Quels sont les effets cutanés du cortisol ?
Diminution activité des fibroblastes
Diminution collagène et tissu conjonctif
Impact : Peau mince, ecchymose, diminution cicatrisation/guérison, vergetures pourpres
Quels sont les effets osseux du cortisol ?
Diminution de l’absorption intestinale du Ca2+
Diminution de la réabsorption rénale du Ca2+
Augmentation de la PTH
Augmentation des ostéoclastes (cellules destructrices)
Diminution des ostéoblastes (cellules formatrices)
Impact : Résorption osseuse, modification de la micro-architecture osseuse, ostéoporose et fractures pathologiques
Quels sont les effets du cortisol sur la formule sanguine ?
Augmentation des leucocytes : démargination des neutrophiles
Diminution des monocytes, lymphocytes et éosinophiles
Quel est l’effet anti-inflammatoire du cortisol ?
Diminution cytokines et médiateurs pro-inflammatoires (IL-1, PGs)
Quel est l’effet immunosuppresseur du cortisol ?
Diminution de l’immunité cellulalire et humorale
Diminution des AC
Quel est l’effet du cortisol sur l’axe somatotrope ?
Diminution GHRH, GH
Diminution IGF-1 (foie)
Quel est l’effet du cortisol sur l’axe gonadotrope ?
Diminution GnRH, FSH/LH
Diminution testostérone et estrogène
Quel est l’effet du cortisol sur l’axe thyréotrope ?
Diminution TRH, TSH
Diminution T4 –> T3
Hypothyroïdie biochimique et non clinique, c’est impossible d’être en hypothyroïdie lorsqu’on a trop de cortisol, la T3 va rester
Quelles sont les conséquences du cortisol par rapport au débalancement des axes endocriniens ?
Diminution de la croissance
Augmentation de l’obésité tronculaire : gain de poids, adiposité viscérale
Hypogonadisme : diminution de la libido/fonction érectile, gynécomastie, oligo/aménorrhée
Quels sont les effets du cortisol sur le SNC/psy ?
Anxiété
Insomnie (REM)
Labilité émotionnelle
Dépression
Psychose
Diminution fonctions cognitives
Quels sont les effets du cortisol sur l’ophthalmologie ?
Cataractes
Augmentation de la pression intra-occulaire
Quel est l’effet du cortisol sur le système gastro?
Diminution de la protection gastrique
Quel produit est le plus stable entre la DHEA et la DHEA-S ?
DHEA-S, c’est pourquoi c’est lui qui sera plus facile à doser dans le sang
Quels sont les androgènes surrénaliens que l’on peut doser?
DHEA-S
Androstènedione
17-OH-Progestérone
Quels sont les androgènes totaux que l’on peut doser ?
Testostérone (totale)
SHBG
Quelle est la répartition des androgènes liés/non-liés circulants ?
60% liés à SHBG
38% liés à l’albumine
< 2% libres
Quelles sont les sources d’erreurs dans le dosage des androgènes ?
Heure du dosage (AM)
Phase ovulatoire : Ex : La 17-OH-Progestérone doit être dosé au début de la phase folliculaire
Quels sont les effets biologiques des androgènes surrénaliens chez l’homme ?
< 5% des effets androgénique
Excès = effet négligeable sauf chez l’enfant (puberté précoce)
Quels sont les effets biologiques des androgènes surrénaliens chez la femme ?
Contribution importante aux effets androgéniques : 70% des effets en phase folliculaire et 40% des effets en phase ovulatoire car augmentation de la production d’origine ovarienne
Excès = Hirsutisme, oligo/aménorhée, virilisation
Quelles sont les régulattions principles et secondaires de l’aldostérone ?
Principale : angiotensine II (stimulée par hypotension) et K+ (hyperkaliémie stimulée par macula densa)
Où agit l’aldostérone et quels sont ses effets ?
Via le récepteur minéralocorticoïde des tubules distaux rénaux –> Augmente la réabsorption de Na+ et H2O
Diminue la réabsorption de K+
Quelle est la répartition de l’aldostérone liés/non-liés ?
Faiblement lié au CBG
Aldostérone libre (30-50%)
Quelles sont les caractéristiques de l’aldostérone ?
Demi-vie courte de 15-20 minutes (degradés au foie)
Éliminé dans les urines (métabolites et aldostérone libre)
Aldostérone et DOC possèdent affinité semblables pour les récepteurs de minéralocorticoïdes
Quelles sont les deux méthodes de dosage de l’aldostérone ?
Aldostérone sérique : Mesure de la rénine et calcul d’un ratio aldostérone/rénine, utile pour dépister excès
Aldostérone urinaire 24h (collecte)
Quels sont les tests de suppression à l’aldostérone ?
Surcharge en sel PO ou IV : supprime l’aldostérone urinaire et/ou sérique
Captopril : inhibe SRAA - diminue l’aldostérone
À quoi sert le cathétérisme des veines surrénaliennes ?
À évaluer la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone
Décrire le trajet de l’embryogénèse de la médulla
- Sympathogonia –> Neuroblaste –> Ganglioneuroblaste –> Cellules du ganglion sympathique
- Sympathogonia –> Pheochromoblaste –> Pheochromocyte
Dans quoi sont entreposés les catécholamines ?
Dans des chromogranines
Via quelle protéine les catécholamines sont-elles transportées ?
Via l’albumine surtout
Quel est le précurseur commun des catécholamines ?
Tyrosine
Quelle est l’enzyme de conversion de la noradrénaline en adrénaline dans la synthèse des catécholamines ?
PNMT
Quels sont les effets des catécholamines ?
Effets via récepteurs adrénergiques
Régulation de la TA
Contre-régulation de l’hypoglycémie : Glycogénolyse (foie, muscle), néoglucogenèse (foie) et lipolyse (adipocytes)
Quels sont les principaux inducteurs de l’aldostérone ?
Angiotensine
Hyperkaliémie
ACTH
Quels sont les principaux inducteurs du cortisol ?
ACTH
Quels sont les principaux inducteurs des androgènes ?
ACTH
Quels sont les principaux inducteurs des catécholamines ?
SNS
Quels sont les inhibiteurs principaux de l’aldostérone ?
Hypervolémie
Hypokaliémie
Quels sont les inhibiteurs principaux du cortisol ?
Cortisol
Quels sont les inhibiteurs principaux des androgènes ?
Cortisol
Quels sont les sx généraux de l’insuffisance surrénalienne ?
Fatigue, faiblesse
No/Vo
Dlr abdominale
Innapétence
Quels sont les sx l’insuffisance surrénalienne spécifique à un déficit en glucocorticoïde ?
Hypoglycémie
Quels sont les sx l’insuffisance surrénalienne spécifique à un déficit en minéralocorticoïde ?
Hypotension/orthostatisme
« Salt craving »
Quels sont les sx l’insuffisance surrénalienne spécifique à un déficit en androgène chez la femme ?
Diminution de la pilosité pubienne/axillaire
Diminution de la libido
Quels sont les signes de l’insuffisance surrénalienne ?
Perte de poids
Tachycardie
Hypotension, orthostatisme
Hyperpigmentation cutané (IS primaire) par augmentation de la POMC : plis cutanés, ongles, gencives, genoux, cicatrices, zones exposées au soleil
Quels sont les tx du choc surrénalien, soit une urgence médicale ?
Remplacement en glucocorticoïdes* : solucortef 100mg IV (100mg/m2 pédiatrie), 50mg IV q 6-8h ensuite
Réplétion volémique : NaCl 0,9% IV
Correction de l’hypoglycémie : Dextrose IV si requis
Identifier et traiter le facteur précipitant
Tx chronique lorsque la situation est stabilisée
*Gluco sont priorisés en aiguë
Quels sont les tx chroniques de l’insuffisance surrénalienne ?
Remplacement en glucocorticoïde : 8-12mg/m2/jour chez l’adulte (15-25mg/jour) ex : cortef 15mg AM et 10mg PM
Remplacement en minéralocorticoïde : Florinef 0,05-0,1mg po AM
Bracelet médic-alert
Enseignement : Augmenter ses doses de 2-3x si fièvre ou maladie grave x48-72h, consultation à l’urgence si vomissement empêchent la prise de médication (donner IV)
Quelle est la dose de remplacement physiologique ? La demi-vie ? L’activité GR relative ? L’activité MR relative ? de l’hydroxycortisone (Cortef)?
15-25mg
8-12h
1
1
Quelle est la dose de remplacement physiologique ? La demi-vie ? L’activité GR relative ? L’activité MR relative ? de l’acétate de cortisone (Cortone, cortisone)?
25-37mg
8-12h
0,8
1
Quelle est la dose de remplacement physiologique ? La demi-vie ? L’activité GR relative ? L’activité MR relative ? de la prednisone ?
5-7,5mg
12-36h
4
0,5
Quelle est la dose de remplacement physiologique ? La demi-vie ? L’activité GR relative ? L’activité MR relative ? de la dexaméthasone ?
0,5-1mg
> 48h
25
0
Quelle est la dose de remplacement physiologique ? La demi-vie ? L’activité GR relative ? L’activité MR relative ? du fludrocortisone (Florinef)?
0,05-0,1mg*
24h
15
100
*ajusté pour effet minéralo
Quelles sont les évaluations biochimiques initiales si suspicion d’insuffisance surrénalienne ?
Cortisol sérique : N > 200-250 8h AM, > 500 généralement en situation de stress
Ions, gaz artériel : hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose métabolique
Glycémie : on s’attend à une hypo
ACTH (sur glace) : Distinguer cause primaire ou centrale
AC : Anti-21-hydroxylase
Qu’est-ce qui permet de distinguer une cause primaire de central en insuffisance surrénalienne ?
ACTH
Élevé en primaire
Diminué en secondaire/tertiaire
Qu’est-ce qui permet d’évaluer un déficit en minéralocorticoïde en insuffisance surrénalienne ?
Sodium, acidose métabolique et rénine
Quels sont les tests de stimulation à réaliser pour confirmer une insuffisance surrénalienne ?
- Cortrosyn 250 mcg IV (Test le plus pratique) : cortisol sérique à 0, 30 et 60 minutes. Si le cortisol < 500, indique une cause primaire. On ne peut exclure une cause secondaire/tertiaire si changement récent
- Hypoglycémie induite à l’insuline (gold standard) : permet de vérifier l’intégrité de l’axe au complet, glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection d’insuline IV, cortisol N < 500 nmol/L indique une atteinte de l’axe, risque de convulsion, MCAS, MVAS
Quelles sont les causes destructives d’insuffisance surrénaliennes primaires ?
Auto-immune (Maladie d’Addison) : Cause la plus fréquente d’IS primaire (80%)
Syndrome polyglandulaires auto-immun (APS)
Adrénoleucodystrophie
Autres causes : thromboembolique, hémorragique, infectieuse, néoplasique et infiltrative
Quelles sont les causes de trouble de synthèse d’insuffisance surrénaliennes primaires ?
Hyperplasie congénitale des surrénlaes
Mx
Autres causes anomalies de synthèse et résistance : résistance au cortisol, déficience familiale en glucocorticoïdes, hypoplasie congénitale
Quelle est l’incidence de la maladie d’Addison ?
35-140/ 1 000 000
2F : 1H
Pic : 30-50 ans
Quelle est la physiopathologie de la maladie d’Addison ?
Destruction du cortex surrénalien par des AC (anti-21-hydroxylase)
Médulla préservée
Sx lorsque > 90% destruction
Déficit en glucocorticoïde précède souvent celui en minéralocorticoïde
Qu’est-ce que le syndrome polyglandulaires auto-immun (APS) ?
Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes
Manifestation auto-immunes non endocriniennes
Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années ex : Vitiligo
Quelle est la physiopathologie de l’APS de type 1 ?
Mutation dans le gène AIRE
Autosomal récessif
Débute tôt dans l’enfance < 10 ans
Quelle est la triade classique de l’APS de type 1 ?
Candidiase mucocutanée chronique
Hypoparathyroïdie donc hypoca2+
Maladie d’Addison
Quelles sont les autres atteintes endocriniennes possibles de l’APS de type 1 ?
Insuffisance ovarienne (50%)
Hypothyroïdie (<10%)
Diabète type 1 (<5%)
Hypophysite (<1%)
Quelles sont les autres atteintes auto-immunes possibles de l’APS de type 1 ?
Alopécie, vitiligo, anémie pernicieuse, dysplasie des ongles, kératoconjonctivites
Quelle est la physiopathologie de l’APS de type 2 ?
Étiologie polygénique (HLA)
F > H
Dx adolescence/adulte
Type d’APS le plus fréquent
Quelle est la triade classique de l’APS de type 2 ?
Diabète type 1
Hypothyroïdie
Maladie d’Addison
Quelles sont les autres atteintes endocriniennes possibles de l’APS de type 2 ?
Insuffisance ovarienne < 50%
Hypoparathyroïdie (rare)
Quelles sont les autres atteintes auto-immunes possibles de l’APS de type 2 ?
Vitiligo (4%)
Anémie pernicieuse, alopécie, intolérance au gluten, myasténie grave, PTI, Sjögren, arthrite rhumatoïde (<1%)
Qu’est-ce que l’adrénoleucodystrophie ?
Maladie dégénérative de la substance blanche (démyélinisation)
Mutation liée à l’X
Incidence 1/25000 hommes
2e cause d’IS primaire chez l’homme après Addison
Quel est le mécanisme de l’adrénoleucodystrophie ?
B-oxydation déficiente
Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAs) toxiques : SNC, surrénales, testicules, foie
___% des personnes avec l’adrénoleucodystrophie présenteront une atteinte surrénalienne avant les sx neurologiques
30%
V/F : Le dépistage de l’adrénoleucodystrophie est requis chez tout jeune homme présentant une insuffisance surrénalienne primaire
Vrai, dépistage génétique de l’accumulation de chaînes C26:0 au niveau des surrénales
Quels sont les sx de l’adrénoleucodystrophie ?
Le spectre est très variable
Asx
Addison seul
Adrénomyéloneuropathie (20-30 ans) : trouble d’équilibre et déficit cognitif progressif
Forme infantile sévère : paraplégie, cécité et surdité
Quelles sont les causes infectieuses d’insuffisance surrénaliennes ?
Tuberculose
CMV
VIH
Histoplasmose
Coccidioidomycose
Quelles sont les causes néoplasiques/métastatiques d’insuffisance surrénaliennes ?
Sein
Poumon
GI
Rein
Quelles sont les causes infiltratives d’insuffisance surrénaliennes ?
Amyloïdose
Hémochromatose
Sarcoïdose
Qu’est-ce que l’hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)?
Maladie génétique autosomale récessive
Défaut de synthèse cortico-surrénalien
Mutation inactivant la 21-hydroxylase (> 90% des cas) : diminution de la synthèse du cortisol et aldostérone, accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone, augmentation des androgènes (DHEA-s, androstenedione)
Augmentation de l’ACTH
Hyperplasie des surrénales secondairement
Quelles sont les formes d’hyperplasie congénitale des surrénales ?
Les formes varient selon la sévérité du blocage 21-hydroxylase
Classique - Salt wasting (80%)
Classique - simple virilisante (20%)
Non-classique (Tardive)
Décrire la forme classique - salt wasting de l’hyperplasie congénitale des surrénales
Naissance
Crise surrénalienne
Hyponatrémie
Hyperkaliémie
Acidose
Déshydratation
Ambiguité sexuelle (chez les bébés filles 46XX)
Décrire la forme non-classique de l’hyperplasie congénitale des surrénales
Adolescence et adulte (F)
Oligoaménorhée, hirsutisme, infertilité
Décrire la forme classique - simple virilisante de l’hyperplasie congénitale des surrénales
Enfance
Pas de crise surrénalienne
Virilisation, croissance rapide
Ambiguité sexuelle possible (F)
Comment se fait le dx de l’hyperplasie congénitale des surrénales ?
- Clinique (naissance, enfance) : Ambiguité sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutisme
- Laboratoire : 17-OH-Progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, DHEA-s, androstènedione, rénine, aldostérone, recherche mutations génétiques (dépistage)
- Imagerie : Surrénales taille augmentées
Quel est le tx de l’hyperplasie congénitale des surrénales ?
Selon la sévérité du blocage, remplacement :
Glucocorticoïdes –> diminue ACTH (androgènes)
Minéralocorticoïdes
Quels sont les mx qui inhibe la synthèse et qui amène l’insuffisance surrénalienne ?
Antifungique-azole (kétoconazole)
Etomidate
Metyrapone
Mitotane
Décrire le déficit familial en glucorticoïde qui amène l’insuffisance surrénalienne
Autosomal récessif, rare
Résistance au niveau des récepteurs de l’ACTH
Hypocorticisme primaire
Déficit en minéralocorticoïdes rare
Décrire le déficit familial en glucorticoïde qui amène la résistance au cortisol
Résistance au niveau des récepteurs de cortisol
Augmentation du CRH et ACTH
Augmentation du cortisol circulant
Généralement asx
V/F : L’hyperpigmentation (POMc) et présence de déficit minéralocorticoïde différencient les causes primaires de centrales
Quelles sont les causes d’insuffisance surrénaliennes secondaires et tertiaires ?
Corticothérapie : PO, IV, inhalé, topique, infiltration intra-articulaire
Tumeurs SNC : Macroadénome hypophysaire, craniopharyngiome, dysgerminome, méningiome, gliome
Radiotx
Infiltration hypophysaire : Sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose
Inflammatoire : hypophysite lymphocytaire
Vasculaire/hémorragique : Apoplexie, AVC thalamique
Trauma, FX plancher sphénoïde
Infectieux (TB)
Congénitale : Dysplasie septo-optique, anomalie ligne médiane, déficit congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
Quels sont les effets de la corticothérapie chronique ?
Rétroaction négative au niveau central
Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
Atrophie surrénalienne
Généralement > 3 mois mais possible si > 3 semaines
Sevrage nécessaire
Autres effets secondaires à surveilles : ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gain poids, dysglycémie
Comment se fait le dx de l’insuffisance surrénalienne centrale (secondaire et tertiaire) ?
Caractéristiques : Déficit en glucocorticoïde isolé, déficit minéralocorticoïdee absent (SRAA fonctionnel), hyperpigmentation absente
Bilans : Cortisol Bas/Normal-bas, ACTH bas, absence de réponse à l’hypoglycémie induite à l’insuline, cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
Rechercher prise de corticostéroïde toutes formes confondues
Une insuffisance surrénalienne centrale se mérite généralement une imagerie : IRM hypophyse, TDM si IRM CI
Comment s’appelle l’état d’hypercorticisme ?
Syndrome de Cushing
Quelles sont les trois étiologies du syndrome de Cushing ?
Perte du cycle circadien du cortisol
Perte de la rétroaction négative –> suppresion inadéquate de l’axe
Hypercorticisme clinique
Quels sont les sx de l’hypercorticisme ?
Fatigue
Prise de poids rapide en quelques mois
Faiblesse musculaire proximale –> les patients seront incapables de se lever de la chaise sans s’aider
Oligoaménorhée (GnRH)
Diminution de la libido, dysfonction érectile (GnRH)
Diminution de la vélocité croissance avec obésité en pédiatrie (GH, GnRH)*
Polyurie, polydipsie (ADH, glucose)
Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
*Sx discriminants pour Cushing
Quels sont les sx de l’hypercorticisme ?
Faciès lunaire, pléthorique*
Bosse de bison
Comblement des creux sus-claviculaires
Acanthosis nigricans
Hyperpigmentattion
Hirsutisme, Acné (F)
Faiblesse musculaires proximales*
Obésité tronculaire
Peau mince
Ecchymoses*
Vergetures pourpres*
*Sx discriminants pour Cushing
Quelles sont les complications de l’hypercorticisme ?
HTA
Hyperlipidémie (tryglycérides)
Diabète ou intolérance glucose
Maladie cardiaque, vasculaire ou cérébrales
Infection fungique, plaie chroniques
Ostéoporose et fonction pathologique
Nécrose avasculaire
Lithiase rénale
Troubles psychiartiques (psychose, dépression, etc)
Quelles sont les sous-catégories du Syndrome de Cushing ?
ACTH dépendant : sécrétion d’ACTH par tumeur hypophysaire
ACTH indépendant : ACTH bas, tumeur sur surrénale
Hypercorticisme physiologique : ACTH haute
Pseudo-Cushing : ACTH haute
Dans quel cas verrons-nous un syndrome de Cuching ACTH indépendant ?
Corticostéroïdes exogènes (iatrogénique) ex : crème, pompes, co
Adénome surrénalien
Cancer surrénalien
Hyperplasie des surrénales micro ou macronodulaire bilatérale
Dans quel cas verrons-nous un syndrome de Cuching ACTH dépendant ?
Adénome hypophysaire (maladie de Cushing)
Sécrétion ectopique d’ACTH ou de CRH
Quelles sont les causes physiologiques de pseudo-Cushing ?
Stress (activation normale de l’axe) : généralement transitoire, anorexie, malnutrition, sevrage narcotique
Modification du transport du cortisol (CBG) : Grossesse, prise de CO (cortisol urinaire sera N, dans ce cas)
Pseudo-Cushing : Éthylisme, obésité (IMC > 40), dépression sévère
Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme ?
1. Cancer surrénalien
2. Maladie de Cushing
3. Prise exogène de corticostéroïde
4. Adénome surrénalien
- Prise exogène de corticostéroïde
La maladie de Cushing* et l’adénome hypophysaire serait les causes les plus fréquentes d’hypercorticisme endogène
*60-70% des causes d’hypercorticisme endogène
Quelle est l’incidence de la maladie de Cushing ?
8F : H
Pic d’incidence : 20-40 ans
Quels sont les sx supplémentaires qu’on verrait dans une maladie de Cushing sévère ?
Hyperpigmentation possible
Effet minéralocorticoïde
Qu’est-ce qu’un Cushing ectopique ?
Sécrétion tumorale d’ACTH ou très rarement de CRH
10-20% des Cushing ACTH dépendants
Qu’elle est l’incidence des Cushing ectopique ?
Pic d’incidence : 40-60 ans
H > F
Quels sont les sx d’un Cushing ectopique ?
Sx et signes classiques du Cushing ne sont pas toujours présents, car cela progresse rapidement. Ils vont présenter des sx B avant des sx de Cushing. Ex : Perte de poids, asthénie, faiblesse générale et musculaire importante
Quels sont les sx supplémentaires qu’on verrait dans un Cushing ectopique sévère ?
Hyperpigmentation possible
Effet minéralocorticoïde
Quelles sont les tumeurs qui sont le plus fréquemment impliquées dans un Cushing ectopique ?
Carcinome pulmonaire à petites cellules (50%)
Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
Tumeurs carcinoïdes : poumons, intestin, ovaire
Carcinome médullaire thyroïdien
Phéochromocytome : tumeur qui co-sécrète de l’ACTH
Quels sont les deux types de Cushing surrénalien ?
Unilatéral
Bilatéral
Quels types de lésions est retrouvés dans un Cushing surrénalien unilatéral ? Quelle est l’imagerie ? Quel est le tx?
Adénome et carcinome
Masse généralement visible au TDM
Tx : Surrénalectomie
Quels types de lésions est retrouvés dans un Cushing surrénalien bilatéral ? Quelle est l’imagerie ? Quel est le tx?
Hyperplasie macro ou micronodulaire
Masse généralement visibles au TDM
Chirurgie n’est pas toujours le 1er choix
V/F : Le carcinome surrénalien sécrète toujours des hormones surrénaliennes
Faux, il peut en sécréter ou non.
Cortisol (35%) = Cushing surrénalien
Androgènes (20%) = Virilisation
Aldostérone (10%) = HTA, hypokaliémie
Combinées (30%)
V/F : Les masses surrénales sont rarement maligne chez l’adulte
Vrai
Par contre, chez l’enfant < 7 ans, carcinome (70%) et adénome (30%)
Comment se fait le dx d’un Cushing ?
- Dépistage
- Dosage d’ACTH (dépendant vs indépendant)
- Confirmation et imagerie
Quels sont les tests de dépistages du Cushing ?
Suppression dexa 1mg
Cortisolurie 24h*
Cortisol salivaire minuit*
*Il faut deux échantillons pour confirmer le dx, car la sécrétion est variable
Quel sont les résultats attendus au mini-dex du Cushing ?
Cortisol AM > 50 nmol/L
Comment se fait le dosage de l’ACTH du Cushing et quels sont les résultats attendus ?
Prélèvement sur glace
Si bas : ATCH indépendant –> Cushing surrénalien
Si haut : ACTH dépendant –> Cushing central ou ectopique
Quelle est l’imagerie à faire pour un Cushing ACTH indépendant ?
D’origine surrénalienne donc TDM ou IRM des surrénales
Il faut différencier un adénome et un carcinome surrénalien
Quels sont les tests de confirmation à réaliser pour un Cushing ACTH dépendant ?
Test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD) avec cortisol sérique ou urinaire mesuré avec et après le test
Tests complémentaires : Test au CRH (pas d’augmentation d’ACTH si ectopique)
Comment fonctionne le test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD) ?
8mg HS ou
0,5mg q6h x 2 jours ou
4mg IV sur 4h
Quels sont les résultats attendus du cortisol sérique après le test de suppression à la dexaméthasone haute dose pour le Cushing ACTH dépendant ?
Si diminution > 50% cortisol : Atteinte hypophysaire centrale
Si diminution < 50% cortisol : Ectopique
Quelles sont les imageries à réaliser pour une maladie de Cushing ACTH dépendant ?
IRM selle turcique
Cathétérisme des sinus pétreux
Quelles sont les imageries à réaliser pour un Cushing ectopique ACTH dépendant ?
Recherche de la néoplasie : TDM thoraco-abdomino-pelvien, IRM, TEP scan
Quel est le but du cathétérisme du sinus pétreux ?
Confirmer l’origine hypophysaire avant la chirurgie
Dans quel contexte ferons-nous un cathétérisme du sinus pétreux ?
Utile si masse non visible à l’IRM
Différencier adénome à ACTH d’un incidentalome
Comment fonctionne le cathétérisme du sinus pétreux ?
Injection de CRH ou de DDAVP
Dosage de l’ACTH gauche et droit
Ratio pétreux/v.cave > 2
Latéralisation peu fiable
Quel est le tx d’un adénome surrénalien ?
Surrénalectomie
Quel est le tx d’un adénome hypophysaire ?
Chirurgie transphénoïdale
Quel est le tx d’un Cushing ectopique ?
Tx de la maladie primaire (chirurgie, radio, chimio)
Quel est le tx d’un carcinome surrénalien ?
Surrénalectomie +/- chimio
Quels sont les tx adjuvants dans le tx du Cushing ?
Mx : kétoconazole, cabergoline
Mx adrénolytique (carcinome surrénalien) : Mitotane
Radiotx ou gamma-knife (hypophyse) : si pas un candidat pour la chirurgie ou si récidive
Quelle est la place du remplacement en coricostéroïde dans le tx du Cushing ?
Risque d’insuffisance surrénalienne
Qu’est-ce que l’hyperaldostéronisme primaire ?
Hypersécrétion d’aldostérone
Occassionne des complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
Quelle est la prévalence de l’hyperaldostéronisme primaire ?
Impliqué dans 5-10% des cas d’hypertension : certainement sous dx
Pic d’incidence 30-60 ans
Quels sont les signes et sx de l’hyperaldostéronisme primaire ?
Souvent peu sx et peu spécifique
Céphalées
Palpitations
Polydypsie, polyurie, nycturie
Paresthésie, faiblesse musculaire, crampes si hypokaliémie sévère
HTA
Rarement oedème
Quelle est la triade de l’hyperaldostéronisme primaire ?
HTA modérée à sévère : Souvent réfractaire au tx
Hypokaliémie : environ 30% des cas, souvent les plus sévères
Alcalose métabolique : Perte de H+ urinaire, généralement si hypokaliémie sévère
Quels sont les étiologies de l’hyperaldostéronisme primaire ?
Aldostéronome (35%, Syndrome de Conn)
Hyperplasie surrénalienne bilatérale (60%)
Hyperplasie surrénalienne unilatérale (2%)
Carcinome surrénalien (<1%)
Hyperaldostéronisme familial (3 types)
Source ectopique d’aldostérone (<0,1%)
Comment se fait le dx de l’hyperaldostéronisme primaire ?
- Suspicion clinique : HTA réfractaire et hypokaliémie, incidentalome surrénalien et HTA, HTA jeune âge < 30 ans
- Test de dépistage : Ratio aldo/rénine plasmatique, sera > 80, dosage plasmatique AM
- Test de confirmation : Surcharge en sel devrait diminuer l’aldostérone, NaCl 0,9% IV 2L/4h ou 1g NaCl PO TID + diète x 4j
- TDM surrénales : Pour évaluer si lésions uni ou bilatérales
- Cathétérisme des veines surrénaliennes : Pour confirmer qu’une seule des glandes est atteintes, permet également de distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome pour évaluer la candidature d’un patient à la chirurgie
Quels mx peuvent affecter le ration aldo/rénine ?
Effet sur rénine : IECA, ARA, IDR
Effet sur K+ *: Diurétiques, amiloride
Antagoniste du minéralocorticoïde : Spironolactone, eplerenone
*K+ doit être normal pour éviter de stimuler l’aldostérone
Quelle est la procédure du cathétérisme des veines surrénaliennes ?
Infusion d’ACTH IV
Cathétérisme VSD, VSG et VC
Dosage aldo/cortisol pour chaque site
Ratio G/D ou D/G calculé
Latéralisation confirmée si ratio > 4x
Maladie bilatérale si ratio < 3x
Quelles pathologies donnent de l’HTA, de l’hypokaliémie, une aldo élevée avec une rénine abaissée ?
Hyperaldo primaire –> adénome surrénalien, hyperplasie surrénalienne uni et bilatérale, carcinome surrénalien
Quelles pathologies donnent de l’HTA, de l’hypokaliémie, une aldo élevée avec une rénine élevée ?
HTA rénovasculaire
Diurétiques
Tumeur sécrétant rénine
Coarctation aortique
Quelles pathologies donnent de l’HTA, de l’hypokaliémie, une aldo abaisée avec une rénine abaissée ?
Hyperplasie congénitale des surrénales (DOC) : Déficit 11B-hydroxylase et déficit en 17a-hydroxylase –> on se retrouve avec une accumulation de DOC donc HTA
Excès apparent de minéralo (déficit 11B-hydroxylase : ingestion de réglisse noire
Syndrome Cushing
Quel est le tx de l’adénome unilatéral en hyperaldo primaire ?
Chirurgie, résection de la glande complète
Quel est le tx de l’hyperplasie bilatéral en hyperaldo primaire ?
Spironolactone
Qu’est-ce qu’un phéochromocytome ?
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines
Quelle est l’incidence du phéochromocytome ?
Rare
2-8/1 000 000 cas
0,2%-0,6% des cas d’HTA
H = F
Pic vers 40-50
Bilatéral (17%)
Malin (11%) : définit par la présence de métastases
Associé à syndrome héréditaire (10-15%)
Âge pédiatrique : Plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
Qu’est-ce qu’un paragangliomes ?
Tumeurs endocrines dérivées des cellules chromaffines venant des ganglions sympathiques (extra-surrénalienne)
Sécrétion de métanéphrine ou normétanéphrine (36-60%)
Localisation : thoracique (25%) ou intra-abdo (75%)
Malin (30%)
Tumeurs endocrines dérivées des cellules non chromaffines des ganglions parasympathiques
Rarement sécrétant (5%)
Localisation : Tête et cou
Quels sont les sx d’un phéochromocytome et d’un paragangliomes ?
HTA (90%) : Modérée à sévère, paroxystique ou soutenue, parfois hypotension orthostatique entre les pics de sécrétions
Céphalée (80%)
Diaphorèse (70%)
Palpitations (60%)
Anxiété (60%)
Hyperglycémie (30%)
Quelles sont les autres sécrétions et leurs fonctions des phéochromocytomes et des paragangliomes ?
Chromogranine A : Produite par les cellules neuroendocrines, non spécifique aux phéo/para, marqueur de sécrétion des tumeurs neuroendocrines
Neuropeptide Y : Contribution à l’HTA
ACTH : Syndrome de Cushing
PTHrP: Hypercalcémie
EPO : Érythrocytose
Cytokine : Leucocytose
IL-6 : Hyperthermie
Comment se fait le dx du phéochromocytome ?
- Collecte urinaire 24h - Catécholamines et métanéphrines : Meilleure accessibilité, attention aux sources d’erreurs ex : antidépresseur/IMAO, décongestionnant, stress/trauma, amphétamine, IR, etc. positif généralement lorsque dosage > 2x normale, idéalement à 2 reprises
- Dosage plasmatique - Métanéphrines : Meilleure sensibilité, favoriser en pédiatrie, à prélever après 15-30 minutes de repos couché
Quelles sont les imageries à faire pour un phéochromocytome et un paragangliome ?
TDM abdo/pelvien : Sensibilité 90-95%, > 10 HU (TD, sans contraste, car HU toujours élevés en contraste)
IRM abdo/pelvien : Favoriser en pédiatrie et chez les patients avec syndrome génétique, hypersignal en T2 vu hypervascularisé
Si suspicien de paragangliomes : TDM tête/cou et thorax
Scintigraphie MIBG : Structure similaire à la NE, sensibilité 82%, spécificité 82%, faux - 15%, imagerie pancorporelle
Pet Scan (FDG) : Accessibilité en grand centre, sensibilité 88%, imagerie pancorporelle
Pet Dotatate (Gallium-68) : Accessibilité en grand centre, sensibilité meilleure que FDG, imagerie pancorporelle
Quel est le tx du phéochromocytome ?
Surrénalectomie assez rapidement
Préparation pré-op essentielle :
1. Blocage alpha-adrénergique (Sélectif alpha-1) 2-4 semaines pré-op
2. Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le VCE)
3. Blocage bêta-adrénergique : 3-5 jours pré-op si tachycardie, maladie cardiaque
4. Autres alternatives : bloqueurs calciques
*NE JAMAIS UTILISER de bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha-bloqueur : risque de poussées hypertensive (effet alpha non opposé)
Dans quels syndromes héréditaires verrons-nous des phéochromocytomes ?
Syndrome néoplasie endocrines multiples (MEN) : MEN2A, MEN2B, mutation oncogène RET, autosomal dominant
Von Hippel-Lindau (vHL)
Neurofibromatose de von Recklinhausen (NF-1)
Dans quels syndromes héréditaires verrons-nous des paragangliomes ?
Mutations succinate déshydrogénase (SDH A-D)
Quelles sont les étiologies du MEN2A ?
Carcinome médullaire thyroïdien (90%) : parfois la manifestation la plus précoce, thyroïdectomie préventive si mutation détectée
Phéochromocytome (50%)
Hyperparathyroïdie primaire (20%) : Hyperplasie multiglandulaire
Quelles sont les étiologies du MEN2B ?
Carcinome médullaire thyroïdien : parfois la manifestation la plus précoce, plus agressif que MEN2A
Phéochromocytome
Neuromes mucosaux
Status marfanoïde
Qu’est-ce qu’un incidentalome surrénalien ?
Lésion surrénalienne > 1cm découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie
Présent dans 2-4% des TDM
Le plus souvent bénin et non sécrétant
Quels sont les buts de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien ?
- Éliminer un processus malin (carcinome) ou une hypersécrétion d’hormone surrénalienne
- Évaluation des caractéristiques à l’imagerie (TDM ou IRM) et dosage et tests dynamiques
Quels sont les critères de malignité d’un incidentalome au CT abdo sans contraste ?
Taille > 4cm
Contours irréguliers
> 10 HU
Délavage (Washout) < 50%
Progression en taille rapide > 1cm/an
Qu’est-ce qu’un mini-dex permet de dépister ?
Cushing
Qu’est-ce qu’une collecte 24h catécholamines et métanéphrines permet de dépister ?
Phéochromocytome
Qu’est-ce qu’un ratio aldo/rénine permet de dépister ?
Hyperaldostéronisme si HTA
Qu’est-ce qu’un dosage de la DHEA-S permet de dépister ?
Hyperandrogénisme surrénalien si Hirsutisme
Qu’est-ce qu’un dosage de la 17-OHP permet de dépister ?
Hyperandrogénisme surrénalien si nodules bilatéraux
Doit-on faire un suivi d’imagerie d’un incidentalome ?
Pas de contrôle obligatoire si lésion typique bénigne
Si lésion de nature indéterminéne : Contrôle de l’imagerie à 6-12 mois (TDM adbo) et autre modalité d’imagerie (IRM, Tep, etc)
Doit-on faire un suivi du bilan de sécrétion d’un incidentalome ?
Pas de contrôle obligatoire si initialement normal
À refaire si développement de nouvelles comorbidités (Db, HTA)
Envisager une référence en spécialité si anomalie au bilan de sécrétion
Doit-on biopsier un incidentalome ?
Seule indication de procéder à une biopsie de la lésion surrénalienne : métastase probable
Dans la cas où la présence ou l’absence de métastases modifierait la prise en charge ou le pronostic du patient
Phéochromocytome doit toujours être d’abord exclu
Dans quels cas doit-on envisager une référence en spécialité ?
- Indication de chirurgie
- Investigation d’une lésion surrénalienne de nature indéterminée
- Anomalie au bilan de sécrétion
Quelles sont les indications de chirurgie pour un incidentalome ?
Lésions suspectes de malignité
Progression importante de la taille (>1cm/an)
Lésion unilatérale avec un excès d’hormones significatif
Chirurgie à considérer si lésion d’aspect bénin, mais > 4cm
