Stem

Question 1

Wat is het ELS-protocol?

Answer 1

Een internationaal protocol voor multi-dimensioneel stem onderzoek.

Question 2

Wat meet je met de Speaking Range Profile? (SRP)

Answer 2

Een spraakfonetogram: je meet de stemomvang van de spreekstem.
Je laat je cliënt op alle toonhoogte die hij/zij in beschikking heeft fluisteren, normaal stemgeven en roepen.

Question 3

Wat zijn de minimale onderdelen van het ELS-protocol?

Answer 3

• Perceptieve beoordeling (auditief)
• Aërodynamische meting (Vitale capaciteit, maximale fonatietijd, fonatiequotiënt en s/z ratio)
• Akoestische meting (jitter, shimmer,…)
• Laryngostroboscopie (onderzoek door KNO-arts)
• Eigen waarneming van de cliënt

Question 4

Wat zijn volgende afkortingen en wat houden ze in?
VC
MFT 
FQ 
S/Z

Answer 4

Aerodynamische metingen
VC – Vitale Capaciteit – Hoeveelheid lucht die iemand tot beschikking heeft om stem te geven - Spirometer
MFT – Maximale Fonatie Tijd – Hoelang kan iemand met zoveel mogelijk lucht 1 klank aanhouden – meter
FQ – Fonatie Quotient – vitale capacitieit en maximale fonatietijd – hoeveel lucht verbruikt iemand per seconde stemgeving
S/Z – ratio – hoelang kan iemand met zoveel mogelijk lucht 1 klank aanhouden (s en z) – 0,7 of lager = probleem

Question 5

Wat is een fonetogram?

Answer 5

Met een fonetogram meet je de totale stemomvang die iemand heeft.
Zowel in toonhoogte en luidheid. (hoe hoog en laag iemand kan en hoe hard en zacht iemand kan)

Verticale as: Luidheid in dB
Horizontale as: Toonhoogte in Hz

Question 6

Wat is een Speaking Range Profile (SRP)?

Answer 6

Een spraak fonetogram.
Hiermee meet je de stemomvang van de spreekstem.
Je laat je cliënt tellen, zo zacht en zo luid mogelijk

Question 7

Wanneer is een SRP afwijkend?

Answer 7

Lingwaves: groene blokje= goed
Als het verschil tussen roepende en normale stem 1- 1,5 octaaf is = goed

Is het verschil groter: Te veel spanning op de stem.

Verticale as: Het verschil tussen de zachte stem en de roepende stem moet in db een verschil hebben tussen 35-60 db
Als het verschil minder is, is het te laag.

Question 8

Wat is een Singing Voice Range Profile (VRP)?

Answer 8

Een totaal fonetogram, deze meet de de totale stemomvang.
(Normale- en zang stem)
Je laat je cliënt stemgeven op elke toonhoogte die die persoon tot zijn beschikking heeft, zo zacht en zo luid mogelijk .
-> Zo zacht en zo luid mogelijk stem laten geven.
-> Je geeft iemand aan hoe hard en hoe zacht iemand kan zingen in db
-> Dit doe je met alle toonhoogte die iemand tot zijn beschikking heeft (piano)
-> De vorm die je krijgt = de stemomvang

Question 9

Hoe luid is een normaal stemvolume?

Answer 9

60 dB

Question 10

Wat is het verschil tussen het fonetogram van een man en van een vrouw?

Answer 10

Gemiddelde spreektoonhoogte van mannen?: 122 Hz c klein

Gemiddelde stemomvang van mannen: 2 octaaf
Laagste toon: g groot

Gemiddelde spreektoonhoogte van vrouwen: 212 Hz, a klein

Gemiddelde stemomvang van vrouwen: 2 a 2,5 octaaf

Question 11

Hoe zie je het verschil tussen een geoefend fonetogram en een ongeoefend fonetogram?

Answer 11

Het fonetogram van een ongeoefende stem is wat grilliger. Bij een geoefende stem zie je veel vloeiendere lijnen, minder pieken en dalen en is het over het algemeen wat groter.

Question 12

Hoe zie je dat een fonetogram dyscongruent is?

Answer 12

De variatie in volume wijkt af van de variatie in toonhoogte. Er is best een redelijke omvang in toonhoogte (3 octaven).
Als je kijkt naar verschil in volume is dat wat kleiner, zeker in spreekstemgebied, qua zacht en hard is het verschil daar heel klein. Vaak sprake van een slijmvliesprobleem, slechte sluiting (oedeem, knobbeltjes). De stem kan zeker zacht niet veel.

Question 13

Hoe zie je dat een fonetogram klein is?

Answer 13

Klein fonetogram, het kan niet zo luid en kan niet lang zacht. Dit heeft vaak te maken met spierkracht (hypotonie), waardoor vaak slechte sluiting. Probleem in musculatuur van de stemplooien.

Question 14

Wat willen volgende termen zeggen?
F0 Hab
F0-low
F0-high
F0RgTot
HTBR/HTKR/HTTot 
ILow
IHigh

Answer 14

• F0Hab : apart meten - de habituele grondtoon
• F0-low (in Hz) - de laagste toon
• F0-high (in Hz) - de hoogste toon
• F0RgTot (in Hz) - de omvang van hoog naar laag
• HTBR/HTKR/HTTot - het aantal halve tonen meten
• I – Low - de laagste intensiteit (db)
• I – High - de hoogste intensiteit (db)

Question 15

Wat is de fundamentele frequentie?

Answer 15

= de gemiddelde spreektoonhoogte, dus de frequentie waarop je normaal gezien spreekt.

Het aantal keer dat de stemplooien open- en dichtklappen per seconde. De fundamentele frequentie wordt weergegeven in Hz en dat is het aantal trillingen per seconde.

Vrouwen: 212 Hz
Mannen: 122 Hz

Question 16

Wat is de Jitter?

Answer 16

= de frequentieperturbatie, dat is een afwijking in periodeduur van trilling.

De jitter correspondeert met de schorheid van de stem, dus de (R)oughness,uit de GRBAS-schaal.

Op een osyllogram zien we dat er veel variatie is in golven. (x-as: tijd in seconden, Y-as de grootte van de trilling, hoe ver gaan de stemplooien uit elkaar en weer naar elkaar.)

1 golf: de stemplooi gaat een keer open en dicht

Question 17

Wat is de normwaarde van de jitter bij mannen en vrouwen?

Answer 17

Vrouwen: 1.04 (0-3.1)

Mannen: 0.82 (0-2.1)

Question 18

Wat is de shimmer?

Answer 18

= amplitudeperturbatie, dat geeft de afwijking weer in de amplitude van de trilling

De Shimmer correspondeert met heesheid, dus (B)reathiness in de GRBAS-schaal.

Bij een stem die niet helder is, is de shimmer hoog.
Op niveau van de shimmer zie je veel variatie in de amplitude (ontsnapping lucht)

Question 19

Wat is de normwaarde van de shimmer bij mannen en vrouwen?

Answer 19

Vrouwen: 3.4 (0-7.5)

Mannen: 3.6 (0.7-6.4)

-> Hoe dichter bij de 0 hoe beter.

Question 20

Wat is de noise-to-harmonics-ratio (NHR)?

Answer 20

De NHR is niet-periodische component (ruis)
(lucht die door de sbn aan het trillen wordt gebracht)
gedeeld door

de periodische componenten (signaal).
(komt voor uit de trilling van de stembanden
Komt overeen met de heesheid.

Als de ruis wordt toegevoegd, wordt de vorm grilliger. Dat zie je bij een hoge Noise-to-harmonics-ratio.

Question 21

Wat is de normwaarde van de NHR voor mannen en vrouwen?

Answer 21

Vrouwen: 0.12 (0.1-0.2)

Mannen: 0.13 (0.1-0.2)

Question 22

Van oscillogram naar spectrum?

Answer 22

Oscillogram: tijd en amplitude
Je kan deze omzetten naar een frequentiedomein, je komt dan tot een spectrum.

Je kijkt voor iedere golf uit het oscillogram hoe groot die is en met welke frequentie deze voorkomt.

Bij het spectrum is de eerste verticale lijn de grontoon. Dit is de f0, dus fundamentele frequentie.
De tweede verticale lijn is de 1ste boventoon.

Question 23

Wat zijn formanten?

Answer 23

Wanneer je spraak gaat produceren gaat het signaal versterkt worden in de neus-, mond- en keelholte, dat betekend dat er hier en daar meer energie zal zijn, en op andere frequenties minder energie. Meer energiek zorgt voor pieken (resonantiepieken, formanten). Deze ontstaan door resonantie in het spraakkanaal.

Question 24

Wat zijn zangerformanten?

Answer 24

Wanneer je gaat zingen en dat doet met een heel doordringend stemgeluid, dan gaan er op de hogere frequenties, rond de 3000 Hz een versterking optreden. Dat ontstaat doordat de epiglottis gaat kantelen richting de larynx en op die manier gaat de opening van de larynx vernauwen, daardoor ontstaat die versterking.

In het spectrum zie je rond de 3000 Hz dan veel energie

Question 25

Wat is de Dysphonia Severity Index (DSI)?

Answer 25

Een formule die de maat weergeeft voor de stemkwaliteit. (schorheid)
Op basis van aan aangehoudenklank.

Question 26

Welke parameters zitten in de DSI formule?

Answer 26

• MFT (maximale fonatietijd)
• F0-high (hoogste frequentie)
• I-low (laagste intensiteit)
• Jitter (bepaald dmv praat)

Question 27

Wat zijn de waarden van de DSI formule?

Answer 27

Hoe hoger de DSI, des te beter de stemkwaliteit en vocale status/functie

1. De DSI heeft algemeen een schaal tussen -5 en +5
2. De drempelscore tussen normaal en dysfoon is DSI = 1.6 (lager dan dit, wel dysfonie)

De DSI (vocaal functioneren) varieert tussen 5 (goede stem) en -5 (slechte stem) maar kan deze uitersten ook overschrijden. Hoger dan 5= excellente stem. Lager dan -5= extreem slechte stem
Tussen -1.6 en -5 kan je onderscheid maken tussen een lichte, matige of ernstige dysfonie

Question 28

Wat is de Acoustic Voice Quality Index (AVQI)?

Answer 28

AVQI gebaseerd op:

• Aangehouden vocaal en lopende spraak
• Eerst /a/ aanhouden, daarna vragen een zin na te zeggen.

Question 29

Welke parameters worden gebruikt in de AVQI formule?

Answer 29

• CPPS
• HNR (harmonics to noise ratio
• Shimmer

Question 30

Wat zijn de waarden voor de AVQI formule?

Answer 30

1. Hoe hoger de AVQI, hoe slechter de stemkwaliteit
2. De AVQI heeft een schaal tussen 0 en 10
3. De drempelscore tussen normaal en dysfoon is AVQI 2.91
   • Waarde tussen 0 en 2.91  normale AVQI en stem (afwezigheid dysfonie)
   • Waarde tussen 2.91 en 10  sprake van dysfonie

Hoe lager de uitkomst, hoe beter de stem. AVQI bepaalt de stemkwaliteit.
• Waarde tussen 0 en 2.91  normale AVQI en stem (afwezigheid dysfonie)
• Waarde tussen 2.91 en 10  sprake van dysfonie

Question 31

Wat is indirecte laryngoscopie?

Answer 31

Indirecte laryngoscopie wilt zeggen dat je niet rechtstreeks naar de stemplooien gaat kijkem, maar via een spiegel of camera.

Question 32

Wat zijn de vormen van indirecte laryngoscopie en wat houden deze in?

Answer 32

Keelspiegel: Je kijkt met een keelspiegel naar de stembanden

Rigide laryngoscopie: je gaat met een buisje in de mond, hiermee kan je kijken naar de stembanden

Flexibele laryngoscopie: dit is een buisje dat gebogen kan worden, deze wordt via de neus ingebracht zodat je de larynx kan zien

Kymografie: d.m.v. videobeelden en rigide of flexibele buis

Elektroglottografie: d.m.v. elektroden die je op de huid kleeft ter hoogte van de laminae van het schildkraakbeen

Question 33

Waarom is instrumenteel onderzoek bij alle stempatiënten aan te raden?

Answer 33

Het geeft informatie over de aard van de stemstoornis (organisch of functioneel).
Maar het geeft ook informatie over de werking van de stemplooien (sluiten ze volledig, zijn er asymmetrieen?)

Question 34

Wat is directe laryngoscopie?

Answer 34

Bij directe laryngoscopie kijk je direct naar de stembanden. Dit wordt gedaan onder narcose.

Question 35

Wat is Kymografie?

En hoe en waarvoor wordt het gebruikt?

Answer 35

Kymografie geeft meet informatie over de stemplooitrilling op een bepaalde plaats van de stemplooien.

Je brengt een camera tot boven de stemplooien, hierna wordt een videobeeld van de stemplooien gemaakt (625 horizontale lijnen) Je kiest hieruit 1 lijn die je gaat volgen. Letsel ter hoogte van de stemplooien: dan kies je daar je horizontaal beeld en kijk je daar eventueel hoger of lager, Voor die lijn kijk je wat er gebeurt tijdens de fonatie (opeenvolgende stemplooitrillingen)

verticale as: tijd
horizontale as: bewegingen stemplooien

• frequentie stemplooitrilling
• amplitude “ “
• links rechts assymetrieën?
• open en gesloten fasen

Question 36

Wat is elektroglottografie?

En hoe en waarvoor wordt het gebruikt?

Answer 36

Een onderzoek dat informatie geeft over de stemplooitrilling zonder dat je de stemplooien in beeld brengt. Je krijgt informatie over de glottissluiting over de tijd.

Er worden twee elektroden op de huid gekleefd ter hoogte van de laminae van het schildkraakbeen.
Hierna wordt er tussen de twee elektroden een zwakke hoog frequente stroom gevoerd.
Vervolgens wordt de patiënt gevraagd om te foneren,

• Je kan er mee na gaan of er aan of afwezigheid is van glottistrilling.
• Hoe goed de stembanden sluiten
• Fundamentele frequentie bepalen.

Question 37

Wat is rigide/flexibele videolaryngostroboscopie?

Answer 37

Een manier om de trillingen van de stemplooien in kaart te brengen. Je krijgt door een bron die lichtflitsen produceert een vertraagd beeld van de trilling van de stemplooien.

De groene lijn geeft de stemplooitrilling weer zoals hij werkelijk is.

2000 beelden per seconden van het openen en sluiten van de stemplooien. (foneren op i)

Question 38

Wat is het doel van microchirurgie en laryngeal framework surgery en hoe doe je dat?

Answer 38

• Doel
– Stemkwaliteit verbeteren
• Hoe
– Onder narcose
– Letsels t.h.v. stembanden corrigeren → egale stemplooirand
– Oppervlakkig werken → zoveel mogelijk normaal weefsel sparen

Question 39

Vertel iets meer over volgende fono-chirurgische ingrepen:

Noduli

Reinke’s oedeem

Sulcus glottidis

Answer 39

Noduli

• 1 instrument noduli vasthouden, ander instrument om de noduli weg te snijden.

Reinke’s oedeem

• Incisie maken in stemplooi
• Vocht uitzuigen
• Overtollig slijmvlies verwijderen
• Ev. Weefselslijm

Sulcus glottidis
• Snede rond sulcus
• Sulcuszak vrijmaken
• Ev. weefsellijm

Question 40

Wat is het doel van Laryngeal framework surgery en hoe doe je het?

Answer 40

• Doel
– Stemkwaliteit verbeteren
– Gemiddelde spreektoonhoogte wijzigen

• Hoe
– Lokale verdoving
– Tijdens operatie nog een beoordeling maken van de stem
– Patiënt moet een ‘a’ foneren of lopende spraak produceren om te beoordelen wat het beste resultaat is
– Positie stemplooien wijzigen
– Spanning stemplooien wijzigen
– Door wijziging van laryngale kraakbeenderen

Question 41

Approximatie LFS

Geef de doelgroep, oplossing en een voorbeeld.

Answer 41

• Doelgroep
– Onvolledige glottissluiting
– Niet mogelijk om een betere glottisluiting te krijgen door logopedische therapie
– Vb. stemplooiparalyse, presbyfonie, resectie stemplooi
• Oplossing
– Medialisatie ware stemplooien (ware stemplooien naar de middellijn verplaatsen)
• Voorbeeld
– Thyroplastiek
– Thyroïd kraakbeen of Schildkraakbeen  venster maken op het niveau van de ware stemplooien
– Een stuk uitsnijden, word naar binnengeduwd, word naar mediaal geplaatst.
– Op die manier krijg je een betere glottissluiting van het voorste en middelste derde van de stemplooien

Question 42

Expansie LFS

Geef de doelgroep en oplossing.

Answer 42

• Doelgroep
– Overmatig sterke glottissluiting
– Vb. adductor spasmodische dysfonie
– Stemstoornis waarbij de stemplooien spastisch naar elkaar toe bewegen, waardoor de persoon niet goed kan ademhalen.
– Botox: spieren verlammen (patiënten neveneffecten)
– Effect verdwijnd na 3-6 maanden  dus dan chirurgische ingreep

• Oplossing
– Lateralisatie ware stemplooien
– Thyroïd vleugels gaat men losmaken, men verplaatst deze lateraal en maakt men daar vast. Stemplooien gaan ook lateraal, waardoor je meer opening krijgt tussen de stemplooien.
– Hese stem: stemplooien kunnen nooit meer volledig sluiten

Question 43

Tensioning LFS

Geef de doelgroep en oplossing hiervan.

Answer 43

•	Doelgroep
–	Te weinig opgespannen stemplooien
–	Gemiddelde spreektoonhoogte verhogen
–	Vb. M-naar-V-transseksuelen, (stemplooiparalyse)
•	Oplossing
–	Spanning in stemplooien wijzigen (↑)
–	Thyroïd en cricoïd gaat men naar elkaar kantelen en via hechtingen via de voorkant vastmaken, de spier de musculus cricothyroïdeus (zorgt voor fonatie in de falsetstem) word aangespannen. Dit word dus geimmiteerd door het vast te maken: 
–	Cricothyroidapproximatie

Question 44

Relaxation LFS

Geef de doelgroep, oplossing en een voorbeeld hiervan.

Answer 44

• Doelgroep
– Overmatig gespannen of stijve stemplooien
– Gemiddelde spreektoonhoogte verlagen
– Vb. Mutatiedysfonie, V-naar-M-transseksuelen
• Oplossing
– Spanning in stemplooien wijzigen (↓)
– Thyroïd unilateraal of bilateraal een stukje cricothyroïd kraakbeen wegsnijden
– Beide delen van thyroïd kraakbeen terug aan elkaar hechten.
– Zo worden de stembanden korter en minder gespannen
• Voorbeeld
– Thyroidkraakbeen verwijderen (verticale strip)

Question 45

Wat gebeurd er allemaal in de preoperative fase?

Answer 45

• Uitgebreid stemonderzoek
• Opstarten stemtherapie
• Preoperatieve fase: stemonderzoek, akoestische, aerodynamische metingen: kijken hoe de stem eruit zag voor de operatie.
•
• Stemtherapie opstarten preoperatief: stemmisbruik elimineren, stemhygiëne stimuleren, hypertonie elimeneren, houding, adem
•
• Na chirurgische ingreep: alles klaar, vliegende start voor nabehandeling
–
– Stemmisbruik elimineren / stemhygiëne stimuleren
– Hypertonie elimineren
– Ademhaling, houding optimaliseren
• Postoperatieve verwachtingen bespreken met patiënt
• Postoperatieve stemrecuperatie bespreken met patiënt

Question 46

Wat houdt de postoperatieve fase in bij microchirurgie?

Answer 46

– 5 tot 8 dagen absolute stemrust (niet: littekenweefsel, laryngeaal web)
– Evaluatie helingsproces via videolaryngostroboscopie (KNO)
– Heropstart fonatie onder begeleiding logopedist (na ja-woord KNO-arts):
§ Initieel max. 5 à 15 min praten / uur
§ Start met resonantieoefeningen
§ Progressief opdrijven stembelasting
§ Foutieve stemgedragingen afleren
§ Vocale mogelijkheden optimaliseren

Question 47

Wat houdt de postoperatieve fase bij laryngeal framework surgery in?

Answer 47

– 2-4 dagen stemrust (niet rechtstreekt op de stemplooi zelf)
– Evaluatie via videolaryngostroboscopie (KNO)
– Rustige heropstart fonatie – periode van steminstabiliteit
– Na enkele weken: hervatten logopedische therapie