Spondylarthrite Inflammatoire

Question 1

Formes de SpA ?

Answer 1

Spondylarhtrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Arthrite réactionnelle
Arthrite associé aux MICI
SpA indifférenciée (ou spondylarthrites)

Question 2

Classification des SpA axiales ?

Answer 2

• Radiographique = avec sacro iliite radiographique= Spondylarthrite ankylosante
• Non radiographique = Sans sacro illimité radiographique

Question 3

Classification des SpA périphériques ?

Answer 3

Articulaires :

• Érosives
• Non érosives

Enthésitiques

Question 4

Épidémio des SpA ?

Answer 4

Prévalence de 0,35% en France
Sex ratio : 1,5 (H/F)
Majorité début AVANT 40ans

Question 5

Syndrome pelvirachidien de SpA ?

Answer 5

(Inflammation des enthèses rachis et Sacro iliaques )

Dorsolombalgies

• Douleur inflammatoires chroniques (> 3Mois) : Début charnière Thoracolombaire puis extension descendant puis ascendant)
• Raideur axiale (Schober) puis ANKYLOSE (1er signe : disparition de la LORDOSE LOMBAIRE = distance L3-mur)

Fessalgie
- Douleur inflammatoire unilatérale / bilatérale / ou à bascule
Irradie en pleine fesse sous le pli fessier
Déclenchement par manœuvres de cisaillement

Question 6

Syndrome articulaire périphérique dans SpA ?

Answer 6

Oligoarthrite membres inférieurs
=> Grosses articulations GENOU > Chevilles
Coxo fémorale fréquente

IPD (RHUMATISME PSORIASIQUE ++)
Dactylites (ensemble doigt ou orteil)

Question 7

Atteinte enthésopathique périphérique dans SpA ?

Answer 7

Enthésite : préférentiellement au membre inférieur
=> Talalgie : inflammatoire / bilatérale ou bascule ++
Talalgie plaintaire inférieure (aponévrosite) ou postérieur (tendon Achille ou bursite)

Dactylite
=> tuméfaction globale de l’orteil / doigt (RHUMATISME PSORIASIQUE)

Atteinte de paroi thoracique antérieur
=> Articulation sternoclaviculaire
=> manubriosternale
=> chondrosternale

Question 8

Manifestations extracliniques de la SpA ?

Answer 8

Uvéite antérieure aigue dans 20% (+/- inaugurale)
(+/- granulomateuse) uni ou bilatérale
-> Peut conduire à synéchies
(Rarement postérieure )
=> DÉPISTAGE ET SURVEILLANCE 

MICI

Psoriasis
- atteintes associées au rhumatisme psoriasique : (ZONES BASTION)
=> scalp
=> inversé (plis rétro auriculaire / axillaire / interfessier)
=> Psoriasis unguéal

Atteintes cardiaques = TdR / Valvulopathies

Question 9

Locasation de psoriasis à rechercher ?

Answer 9

Vulgaire en plaque
EN gouttte
Pustulose palmo plantaire (rapproche du SAPHO)
Maladie de Verneuil 
Hydroadénite suppuré creux axillaire 

PSORIASIS DANS LA FAMILLE ? (Dans les rhumatisme psoriasique dans psoriasis +++)

Question 10

Critères ASAS ?

Answer 10

Sacro iliite imagerie et au moins 1 signe de SpA

Ou

HLA B27 positif et au moins 2 signes de SpA

Question 11

Critère indispensable pour parler de spondylarthrite ankylosante ?

Answer 11

Radiologique : sacro iliite stade 2 bilatérale ou stade 3

Question 12

Clinique de la SpA ankylosante ?

Answer 12

Atteinte du squelette axial ( sacro iliite radiologique stade 2 bilat ou stade 3, obligatoire)

Atteinte rhumatismale périphérique 50%

Uvéite antérieure 10 à 30%

Evolution par poussées sur 10 à 20ans

Question 13

Forme plus fréquente de SpA périphérique ?

Answer 13

Psoriasique

Question 14

Arthrite réactionelle ?

Answer 14

Association au HLA B27 (50 à 95%)

Après quelques semaine d’infection (génitale ou digestive) :
Chlamydia Trachomatis
Campylobacter / Yersinia (enterolitica / pseudotuberculosis) / Shigella flexnerii / Salmonella (entéridis / typhimurium)

-> Arthrites aseptiques
-> +/- conjonctivite
-> +/- urétrite ou cervicite
(Forme complète : Fiessanger Leroy Reiter : Triade)

10 à 20 % Evolution chronique vers SpA Ankylosante

Question 15

SpA associés aux MICI ?

Answer 15

10 à 20% des MICI

• Arthrite périphérique
• Sacro iliite (Souvent asymptomatique)

Forme SpA ankylosante inférieur à 5%

Maladie de Verneuil (association connue)

Question 16

SpA indifférenciée clinique ?

Answer 16

Enthésite périphérique +++ 92%

Evolution bénigne mais possible vers forme différenciée

Question 17

Prévalence de HLA B27 dans la population caucasienne ?

Answer 17

6 à 8%

Question 18

Mécanismes de l’enthésite ?

Answer 18

Mécanisme de inflammation
=> Rôle du TNFa

(Efficacité des anti TNFa ++)

Question 19

Enthésites les plus fréquentes ?

Answer 19

• calcanéennes (15 à 40%)

- Rotuliennes

Question 20

Examens complémentaires des SpA ?

Answer 20

Radio :

• > Rachis Cervical : Face Bouche ouverte / Profil / Profil Flexion / Profil Extension ((face et 3/4 INUTILES++))
• > Rachis thoracique : Face / Profil
• > Rachis lombaire : Face / Profil
• > bassin de Face

+/- radio autres articulations
+/- IRM (sacro iliite ++)
Enthésite périphérique = Radio / Echo / Scinti…

CRP

Si doute = HLA B27

ECG et si besoin EFR

Question 21

Stades de l’enthésopathie sur la radio ?

Answer 21

0 : infraradiologique
1 : érosion ou irrégularité du cortex / ostopénie sous chondrale
2 : apparition d’une érosion avec APPOSITION périostée
3 : Entésophyte (ossification cicatriciel)

Question 22

Lésions radio dans la charnière thoracolombaire ?

Answer 22

Érosion inflammatoire
Ossification sous ligamentaire => Syndesmophytes
Forme Ankylosantes = ossification des ligaments intervertébraux => COLONNE BAMBOU

Question 23

Stade radio de la sacro iliite ?

Answer 23

Stade 0 = normal
Stade 1 = Condensation des berges 
Stade 2 = Pseudo élargissement
Stade 3 = flou
Stade 4 = ankylose

Question 24

Traitement des SpA axiales ?

Answer 24

Médicamenteux :
-> AINS (+++) efficace dans 70% (si arret rechute douleur 48h)
Prise le soir LP
ESSAI = 2S de traitement (si echec : Autre AINS)
(pas de diclofenac au long cours)
25 à 50% des malade actif malgré ttt
ECHEC = au moins 3 AINS pendant 3mois ++++

Si 
- ECHEC des AINS
- et forme active (BASDAI >= 4 (ou ASDAS >= 2,1) + signe objectif inflammation)  
=> Anti TNFa 
(Mise en route en hospitalier, ALD, 
=> Etanercept (ENBREL)
=> Infliximab (REMICADE)

Si poussées enthésopathique / rachidienne = antalgique / myorelaxant

Question 25

Traitement des SpA périphériques ?

Answer 25

Médicamenteux :
-> AINS (+++) efficace dans 70% (si arret rechute douleur 48h)
Prise le soir LP
ESSAI = 2S de traitement (si echec : Autre AINS)
(pas de diclofenac au long cours)
25 à 50% des malade actif malgré ttt
ECHEC = au moins 3 AINS pendant 3mois ++++

Infiltration corticoïdes

SI réponse partielle aux AINS et gestes locaux
=> Sulfasalazine
=> (dans formes pso : MTX et Leflunomide possible)

Si echec et +/- echec des infiltration
Et Signe objectif inflammation + Douleur >= 5
=> anti TNFa

Si poussée : Antalgique / myorelaxant

Question 26

Traitement non pharmaco des SpA ?

Answer 26

Arrêt du tabac
(Facteur de progression vers ankylose / moindre réponse anti TNFa / Irespi / FdRCV)

FdRCV

Activité physique et KINE +++ 
=> autoagrandissement
=> posture anticyphose
=> mobilisation des hanches en extension
=> réeducation respiratoire

Question 27

Evolution de la SpA ankylosante ?

Answer 27

Perte de la lordose lombaire (puis cyphose lombaire)
Exagération de la Cyphose dorsale

Haut risque de fracture

Syndrome restrictif par atteinte des articulations Costo vertébrales

Question 28

Suivi de SpA

Answer 28

CLinique : / 3-6mois

Axial :
=> EVA / Nombre de réveil nocturne
=> Indice de Schober / lordose lombaire / cyphose cervicale / cyphose dorsale 1/an
=> Ampliation thoracique 1/an

Articulaire périphérique
=> NAD / NAG

Enthésopathie :
=> nb enthèses

Extra articualaire
=> Psoriasis
=> MICI
=> Uvéites

BASDAI +++ : douleur / fatigue / dérouillage /

Surveillance CRP

dans formes évolutives : surveillance Radio

Question 29

Facteur de mauvais pronostic ?

Answer 29

Coxite
Début avant 16ans
Dactylite
Syndrome inflammatoire ++
Résistance AINS
Tabagisme actif
Présence de syndesmophytes au diagnostic

Question 30

Pronostic fonctionnel ?

Answer 30

Ankylose rachis / atteinte des hanches / atteinte restrictive pulmonaire

=> BASFI

Question 31

Complications propres de SpA ?

Answer 31

Amylose AA
Dysplasies bulleuses kystiques des apex / fibrose
Atteinte cardiaque = Insuffisance aortique et BAV
Risque fracturaire

Question 32

Risque procréation de la salazopyrine ?

Answer 32

Asthénospermie