Sofrimento fetal, fórcipe e puerpério Flashcards
Tipo de fórcipe mais aplicado na prática clínica e sua contraindicação:
Fórcipe de Simpson.
Aplicado em qualquer variedade menos na tranversa.
Fórcipe aplicado na cabeça derradeira do parto pélvico:
Fórcipe de Piper.
Possui uma haste longa que permite o uso na cabeça derradeira.
Fórcipe usado na variedade transversa e correção de assinclitismos:
Fórcipe de Kielland.
Pegada ideal do fórcipe:
Biparietomalomentoniana.
Critérios diagnósticos para pegada ideal do fórcipe:
Pequena fontanela a distância de um dedo transverso dos pedículos;
Sutura sagital perpendicular e equidistante ao plano das hastes;
Ao se tentar introduzir um dedo entre o fórcipe e a cabeça fetal, não se deve ter acesso as fenestras.
Operação de desprendimento ou de alívio:
O crânio fetal já atingiu o assoalho pélvico.
A rotação não pode ultrapassar 45°
Operação classificada como baixa:
O maior ponto de declive da apresentação está no plano +2 de De Lee ou abaixo dele.
Operação média do fórcipe:
A cabeça está acima do plano +2 de De Lee, mas já insinuada.
Operação baixa:
Cabeça não insinuada - fórcipe está proscrito.
Condições de aplicabilidade do fórcipe: (7)
APLICAR: Ausência de colo (colo dilatado); Pelve proporcional; Livre canal de parto; Insinuação (De Lee +) Conhecer a variedade de posição; Amniotomia; Reto/bexiga vazias.
Situações em que a primeira colher do fórcipe será esquerda:
OP, OS, OEA e ODP.
Situações em que a primeira colher do fórcipe será direita:
ODA e OEP.
Conduta fundamental após o uso do fórcipe:
Revisão o canal do parto.
Definição de sofrimento fetal agudo:
Diminuição acentuada da oxigenação fetal levando à acidose.
Causas de sofrimento fetal agudo:
Alterações uteroplacentárias: Hiperatividade uterina, hipotensão materna, hipovolemia materna
Alterações fetais: nós ou procidências do cordão.
Fisiopatologia do sofrimento fetal agudo:
Insulto agudo > hipóxia > hipercapnia (aumento da liberação de radicais livres) > acidose mista.
Documentação da acidose mista no SFA:
Gasometria fetal com pH < 7,2.
Cardiotocografia em feto normal:
Linha de base normal;
Variabilidade normal;
Presença de acelerações;
Desacelerações que não é sinal de sofrimento fetal agudo - DIP I ou DIP III favorável.
O que ocorre com o feto na presença de hipóxia: (4)
Perda resposta simpática normal > ausência de acelerações;
Diminuição da variabilidade;
Taquicardia/bradicardia;
Desacelerações tardias.
Formas de avaliar a oxigenação fetal:
Gasometria e CTG.
Métodos para avaliar o sofrimento fetal agudo: (3)
Movimentação: 5 a 10 em 1h - não me contento com ele na suspeita de SFA.
Microanálise do sangue: invasivo e baixa S e E.
Ausculta cardíaca: intermitente ou contínua.
Intervalo de tempo da ausculta cardíaca em um um feto de baixo risco:
30/30 minutos na dilatação e 15/15 minutos no período expulsivo.
Intervalo de tempo da ausculta cardíaca em um feto de alto risco:
15/15 minutos na dilatação e 5/5 minutos no expulsivo.
Linha de base na CTG:
É o BCF médio em 10 minutos - exclui variações periódicas. Varia entre 110 e 160bpm
Definição de variabilidade na CTG:
Diferença entre o maior batimento fetal e o menor
Variabilidade saltatória:
> 25bpm
Variabilidade ondulatória:
Entre 10 e 25bpm - normalmente vemos essa variabilidade
Variabilidade comprimida e silenciosa:
Comprimida: entre 5 e 10 bpm
Silenciosa: entre 0 e 5 bpm
Definição de aceleração na CTG:
Aumento do BCF por 15 segundos.
É reativo quando há 2 vezes por 20 minutos
Desaceleração tipo 1:
Formato de “V”;
Também chamada de precoce ou cefálica;
Início e fim junto da contração (coincide com a contração);
Relacionada a compressão do polo cefálico por reflexo vagal;
Desaceleração tipo II:
Reação tardia ou placentária;
Formato de “U”;
Início durante a contração e término após o término da contração;
Associações a outras alterações CTG, como taquicardia e diminuição da variabilidade.
Desaceleração tipo III:
Variável ou umbilical;
Sem relação com contrações (pode ser antes, durante ou depois);
Pode apresentar feto hipóxico ou não;
São classificadas em favorável ou desfavorável.
DIP III favorável:
Presença de aceleração anterior e posterior à desaceleração, com variabilidade normal.
DIPP III desfavorável:
Formato de "W"; Ausência de aceleração antes e depois da desaceleração; Alteração da linha de base; Duração e profundidade acentuadas; Associada a padrão comprimido ou liso.
Conduta profilática no sofrimento fetal agudo:
Evitar aminiotomia rotineira, induções rotineiras de parto e uso excessivo de ocitocina;
Acompanhar rigorosamente as gestações de alto risco.
Conduta em feto com DIP I ou DIP III favorável:
Não é sofrimento fetal, não faz nada.
Conduta na DIP II ou DIP III desfavorável:
O2, DLE, suspender ocitocina, corrigir queda de PA;
parto pela via mais rápida.
Significado de variabilidade com padrão sinunosoide:
Anemia fetal
variabilidade regular, semelhante a uma onda de sino;;
peridiocidade de 2 a 15 bpm e duração de 15 a 30 segundos.
Diferença do sofrimento fetal agudo para o crônico:
Crônico: diminuição progressiva da oxigenação e mais durante o pré-natal (de alto risco)
Agudo: Diminuição súbita da oxigenação e mais durante o trabalho de parto.
Fisiopatologia do sofrimento fetal crônico:
Diminuição da perfusão placentária > adaptação fetal > redistribuição do fluxo > centralização fetal/CIUR/oligodramnia.
Causas de insuficiência placentária:
Pós maturidade, PE, HAS…
Manifestações da Insuficiência placentária:
CIUR;
Dopplerfluxometria: centralização;
Perfil biofísico fetal alterado;
Oligodraminia.
CIUR:
Peso inferior ao percentil 10 para idade gestacional
Diagnóstico de CIUR:
Medida do fundo uterino: inferior ao percentil 10
USG (confirma): determinação do DBP ou circunferência cefálica ou circunferência abdominal
Indicador mais sensível no USG para CIUR:
Circunferência abdominal
Passos para o diagnóstico de CIUR: (6)
Verificar IG está correta de acordo com o 1° TRI;
Fazer medida de FU;
FU < 3 cm menor nesse entre 18 e 30 semanas sugere CIUR;
USG confirma;
Peso inferior ao percentil 10 para IG.
CIUR simétrico:
Tipo 1 ou 2° trimestre;
todo o concepto igualmente hipodesenvolvido;
5 a 10% dos casos de CIUR;
Agressão no início da gravidez, na fase de hiperplasia das células;
Ex.: aneuploidias, drogas e infecção no 1° TRI.
CIUR assimétrico:
Tipo 2 ou do 3° TRI;
CC e comprimento do fêmur são inicialmente poupados dos defeitos da deficiência nutricional;
Assimetria da circunferência abdominal acometida precocemente;
80% dos casos de CIUR;
Agressão no 2 ou 3° TRI - na fase de hipertrofia das células;
Ex.: insuficiência placentária (HAS, DM…)
CIUR misto:
Associação dos dois tipos
Raro
Ex.: cromossomopatias com alterações placentárias.
Primeiro exame a se alterar no sofrimento fetal crônico:
Dopplerfluxometria.
avalia-se dois vasos:
artéria umbilical: alterações precoces;
artéria cerebral média: redistribuição sanguínea.
O que sugere risco de CIUR na avaliação da artéria uterina?
Mostra a circulação materna;
Incisura bilateral após 26 semanas ou Sístole/diástole > 2,6 - sugere risco de CIUR e DHEG
ausência de incisura praticamente afasta esse risco.
Avaliação de artéria umbilical na dopplerfluxometria:
Sua resistência diminui progressivamente na gestação normal;
Diástole zero: elevada resistência (ausência de fluxo diastólico)
Diástole reversa: elevada resistência e mortalidade fetal
O que significa queda na resistência de ACM:
Centralização (um mecanismo de redistribuição sanguínea);
Na gestação normal a resistência da ACM é elevada.
Valores da relação umbilicocerebral:
< 1 com umbilical normal: ausência de sofrimento fetal crônico
> 1: centralização;
< 1 com umbilical alterada: descentralização.
Definição de centralização:
Mecanismo de defesa temporário fetal que permite sobreviver por períodos prolongados sob um aporte reduzido de 02 e nutrientes devido à insuficiência placentária, sem descompensação de órgãos vitais.
O que ocorre na descentralização:
Edema cerebral e falência cardíaca impedem o fluxo privilegiado para o cérebro;
A relação U/C volta a ficar < 1, de forma semelhante ao feto sem centralização, porém com valores de artéria umbilical muito elevados (alta resistência).
O que avaliar o doppler da a. umbilical:
Avalia a circulação placentária;
normalmente a resistência ao fluxo é baixa, está alterada quando há alta resistência ou diástole 0 ou reversa.
O que avalia do doppler da ACM:
Observo a circulação fetal;
Normalmente é um vaso de alta resistência e baixo fluxo;
Avalia a centralização fetal juntamente com a a. umbilical.
O que ocorre no sofrimento fetal crônico:
Insuficiência placentária > aumento da resistência umbilical > prioriza órgãos nobres (coração, cérebro e suprarrenais) > centralização: rel. U/C >= 1
Última alteração no doppler:
Ducto venoso.
Marcador de insuficiência cardíaca;
Alteração da pressão no átrio direito.
Vejo onda A negativa - risco iminente de morte
No que consiste o perfil biofísico fetal:
CTG + 4 parâmetros da USG: Líquido amniótico (LAM); Mov. respiratório fetal; Movimento fetal; Tônus fetal.
1a alteração no perfil biofísico fetal:
Frequência cardíaca
Alteração crônica no perfil biofísico fetal:
Diminuição de LA.
Diagnóstico de oligodramnia:
FU < esperado para IG suspeita;
USG confirma:
ILA < 5cm ou maior bolsão < 2cm
Valor normal do ILA:
Entre 8 e 18cm
Causas de oligodramnia: (4)
Insuficiência placentária;
RPMO;
Pós-maturidade;
Malformações fetais - principalmente renais.
Diagnóstico de polidramnia:
Maior bolsão >=8 ou ILA > 24cm
Causas de polidramnia:
Idiopática;
Diabetes;
Malformações fetais - SNC ou TGI
Conduta no sofrimento fetal crônico:
Depene da IG e da gravidade das alterações no doppler;
Se IG < 32: Acompanhamento do ducto venoso
Se IG >32 ou diástole reversa ou descentralização ou ducto venoso alterado: interrupção da gestação.
Definição de puerpério imediato e tardio:
Imediato: 1° ao 10° dia
Tardio: 11° ao 45° dia
Não é consenso.
Alterações da mama no puerpério fisiológico:
1° dia pp: colostro;
Até 3 dia apojadura (descida);
As três etapas da lactação.
3 etapas da lactação:
1° mamogênese: desenvolvimento da mama durante a gravidez
2° latogênese: início da lactação;
3° lactopoiese: manutenção da lactação.
Tempo de médio em que o ovário volta a ovular caso não se pratique a amamaentação:
6-8 semanas.
Involução uterina pós-parto:
Está na cicatriz uterina após o parto - vai descendo 1cm por dia;
Intrapélvico em 2 semanas;
Reflexo útero-mamário (amamentação): diminuição mais rápida do fundo uterino.
Quanto tempo após o colo estará fechado:
1 semana.
Alteração vaginal normal no puerpério:
Crise vaginal - atrofia
Lóquios no puerpério fisiológico:
Até 4° dia: avermelhados;
> 10° dia: esbranquiçado.
Lóquios vermelhos após duas semanas:
Pensar em restos placentários.
Odor fétido, febre e pus nos lóquios:
Pensar em infecção.
Principal fator de risco para infecção puerperal:
Cesariana.
Infecção puerperal:
TAX >=38° por mais de 48h, do 2° ao ao 10°pós-parto
Infeção puerperal mais comum:
Endometrite.
Fatores de risco para endometrite:
Cesariana, anemia, desnutrição, RPMO.
Etiologia da endometrite:
polimicrobiana
> 10° pensar em clamídia
Profilaxia para endometrite:
ATB, diminuir número de toques, assepsia e integridade da bolsa.
TTO da endometrite:
Clindamicina + Gentamicina IV.
Geralmente até 72h afebril e assintomática (completa o tto ambulatorialmente)
Bactéria associada a endometrite puerperal tardia:
Clamídia
Tríade de Bumm:
Encontrado em pacientes com infecção puerperal.
Útero doloroso;
amolecido;
hipoinvoluido.
Quando pensar em abscesso puerperal e seu tto:
Febre persistente apesar de ATB e massa pélvica;
tto: drenagem e ATB.
Tromboflebite pélvica séptica:
Febre persistente apesar de ATB;
Sem abscesso;
É uma diagnóstico de exclusão
Tto: heparina + ATB
Hemorragia puerperal:
Perda de > 0,5L de sangue em parto normal e > 1l em cesárea.
Causas de hemorragia pós-parto:
4Ts: Tônus (atonia uterina); Trauma: laceração no canal de parto; Tecidos: restos placentários; Trombo: coagulopatias.
Fatores de risco da atonia: (5)
Gemelaridade e polidramnia (aumenta distensão); Corioamnionite; TP prolongado; TP de evolução rápido; Atonia uterina prévia.
QC de atonia uterina:
Sangramento vaginal importante +
útero subinvoluido.
Conduta na atonia uterina:
MORREU (em ordem de sequência, se falha): Massagem uterina; Ocitocina, misoprostol. Rafia de B-Lynch; Rafia vascular - ligadura das artérias; Embolização de artérias uterinas; Útero: histerectomia.
Prevenção de hemorragia pós-parto:
10UI ocitocinas após expulsão fetal.
Laceração do trajeto…
Sangramento vaginal + útero contraído;
Hemorragia precoce; fetos macrossômicos;
Manobra de Kristeller; parto operatório à fórcipe.
Retenção placentária…
Útero aumentado; USG confirma;
TTO: manobra de Credé; curagem
Diagnósticos diferenciais de hemorragia pós-parto:
Laceração do trajeto;
Retenção placentária;
Coagulopatias: mais raro, dx de exclusão.
Bactéria mais associada a choque séptico secundário à infecção puerperal:
E. coli
Infecção com presença de gás em tecidos moles pelo exame físico (enfisema subcutâneo) e exames de imagem: pensar em?
Clostridium.
Manifestações do sofrimento fetal crônico:
COCA: CIUR; Oligodramnia; Complicações no pré-natal; Alterações ao doppler.
Principal indicador de doppler obstétrico:
Gestante de alto risco + IG >=28 semanas.
Conduta em CIUR assimétrico + doppler normal:
Parto quando IG a termo, por via de indicação obstétrica.
CIUR isolado não muda conduta.
Entre a centralização fetal e a ocorrência de DIP 2 existe um hiato de […] semanas.
3 a 4
O risco de CIUR é estimado pela avaliação … (materna/fetal) pela doppler da artéria … (uterina/umbilical).
Materna; uterina.
“CIURterina”
O doppler da artéria uterina deve ser realizado no?
2° Trimestre.
invasão trofoblástica está completa, reduzindo falsos positivos.
A incisura protodiastólica, viasta na artéria […] (umbilical/uterina), deve desaparecer até a […] semana.
Uterina; 26 semana.
Pela invasão trofoblástica. Se persistente: Aumenta CIUR e PE.
A partir de 35 semanas, a relação sístole/diástole da artéria umbilical deve ser sempre maior que…
3,5.
Como avaliar a adaptação fetal após um doppler de a. umbilical alterada?
Doppler da ACM.
buscar fenômeno de centralização.
Na diástole zero deve-se sempre indicar o parto, independente da IG:
Falso.
Na diástole reversa sim, mas na diástole zero não
Indicação de dopplerfluxometria do ducto venoso:
Fetos centralizados < 32 semanas.
Microanálise do sangue fetal que indica hipóxia:
pH < 7,2 (período de dilatação) ou
pH < 7,15 (período expulsivo)
Pontuação do perfil biofísico fetal:
Ponta de 0 a 10 pontos. Sendo melhor a vitalidade quanto maior a nota.
Quando indicar a interrupção da gestação, pela pontuação do perfil biofísico fetal:
6 de 10, se LA alterado ou
4 de 10
Último parâmetro a se alterar no sofrimento fetal:
Volume do líquido amniótico.
Indicações maternas do fórcipes:
Descolamento de retina;
Cardiopatia;
Hérnia abdominal (dificuldade em realizar força).
Indicações fetais do fórcipes:
Sofrimento agudo;
prolapso de cordão;
Cabeça derradeira.
Vácuo extrator em prematuro:
Contraindicado, pois ele é incapaz de realizar grandes rotações.
Principal fármaco utilizado para suspensão da lactopoiese:
Carbegolina.
Manobra de Hamilton:
Punho-compressão com a mão cerrada dentro da vagina, comprimindo o útero contra a mão posicionada em hipogástrio.
Diminui hemorragia puerperal.
Cordocentese pode ser realizada a partir de qual semana?
18°
A biópsia do vilo corial pode ser realizada entre quais semanas?
10 e 13a.
A amniocentese pode ser realizada a partir de qual semana gestacional:
14 e 16a
Quadro psiquiátrico mais comum no puerpério:
Disforia puerperal.
Clínica da disforia puerperal:
Labilidade; Irritabilidade; Fadida; Insônia; Choro fácil.
Massa ocupando cavidade vaginal + sangramento profuso e fundo uterino não palpável após dequitação, indica…
Inversão uterina aguda.
Manobras terapêuticas para inversão uterina aguda:
Manobra de Taxe: reintrodução manual;
Manobra de Huntington: tração cirúrgica do útero com pinça Allis.
Exame padrão ouro para sofrimento fetal agudo:
pH fetal.
Não é CTG.
