Doenças intercorrentes na gestação e gemelaridade Flashcards
Definição de pré-eclâmpsia:
Surgimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação
Definição e Eclâmpsia:
Convulsões em gestantes com pré-eclâmpsia
Definição de Hipertensão gestacional:
Surgimento de hipertensão sem proteinúria após 20 semanas de gestação
Pré-eclâmpsia sobreposta:
Hipertensão agravada por pré-eclâmpsia
Hipertensão crônica:
Hipertensão antes da gestação ou antes de 20 semanas, sem proteinúria
Fatores de risco para pré-eclâmpsia: (6)
Primiparidade: falta de adaptação materno ? Gestação múltipla: 2 placenta HAS, DM, doença renal, vasculopatias PE em gestação anterior História familiar gestação molar - < 20 semanas
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia:
Teoria da placentação anormal:
1a onda de invasão trofoblástica > 2a onda (destruição da camada da a. espiralada) - na paciente com PE não há essa 2a onda > ausência da 2a onda > aumenta resistência e diminui o fluxo > isquemia e lesão endotelial > diminui prostaciclinas e aumenta tromboxane (vasoconstrictor e pró-coagulante) > espasmo arteriolar e aumento da permeabilidade vascular
Outras teorias: estresse oxidativo (produção de radicais livres por hipóxia); suscetibilidade genética (polimorfismos genéticos); má-placentação (resposta imune deficiente aos antígenos paternos)
Resumo da fisiopatologia da PE: (5)
Disfunção endotelial Vasoespasmo, perda do controle vascular Aumento da permeabilidade vascular Perda de agentes anticoagulantes Aumento de agentes pró-coagulantes
Repercussões cardiovasculares da PE: (4)
Vasococontrição
Aumento da permeabilidade vascular - perda para o 3° espaço
Diminuição do volume plasmático
Hemoconcentração
Repercussões hematológicas da PE:
Plaquetopenia
Hemólise microangiopática
Repercussões renais da PE: (4)
Endoteliose capilar glomerular
Diminuição da TFG
Elevação do ácido úrico
Tudo isso gera proteinúria
Repercussões endócrinas e metabólicas da PE:
Diminuição da secreção de renina
Aumento da resposta vascular aos agentes vasopressores
Repercussões hepáticas da PE:
Hemorragia periportal
Lesões isquêmicas - aumento de enzimas hepáticas
Repercussões cerebrais da PE: (4)
Formação de trombos plaquetários
Vasoespasmos
Convulsões tônico-clônicas
Hemorragia cerebral
Repercussões uteroplacentárias da PE: (4)
aumento da resistência vascular no leito placentário
infartos placentários
crescimento intrauterino restrito
Aumento da mortalidade perinatal
Diagnóstico de PE:
PA >= 140x90 mmHg
proteinúria >= 300mg/24h
após 20 semanas
Se tem isso + convulsões - eclampsia
Diagnóstico de Hipertensão gestacional:
PA >=140x90mmHg
proteinúria < 300mg/24h
após 20 semanas
Melhora após o parto
Diferenças entre PE e HAS:
Início: > 20s; < 20s
Proteinúria: >=300; < 300mg/24h
HAS no pós parto: desaparece na PE; persiste
Idade: extremos; > 35 anos
Fundoscopia: espasmo arteriolar na PE; lesões crônicas
Ácido úrico: aumentado; normal
Calciúria: < 100mg/24h; > 100mg/24h
Classificação da PE:
Leve: PA entre 140x90 e 160x110; sem lesão de órgão alvo
Grave: presença de qualquer sinal de gravidade
Critérios de gravidade e PE: (8)
EPICOS HC: Edema agudo de pulmão (EAP); Proteinúria >= 2g/24h ou 3+ no EAS; Iminência de eclâmpsia; Creatina >=1,3 mg/dL; Oligúria (<400ml/24h ou 25ml/h); Síndrome HELLP; Hipertensão com PA >=160 x 110mmHg (em duas aferições); Crescimento intrauterino restrito (controverso)
iminência de eclampsia: (4)
RECE:
Reflexos aumentados (hiperreflexia):
Epigastralgia (distensão da cápsula hepática);
Cefaleia (fronto-occiopital refratária);
Escotomas cintilantes, visão turva e diplopia
Sd. HELLP:
Hemólise (H): esquizócitos, BI >= 1,2; LDH > 600 UI/L
Elevação de enzimas hepáticas (EL): AST (TGO) > 70 UI/L
Trombocitopenia: (LP): plaquetas < 100000/mm3
Tto de PE leve/HP gestacional:
Conduta conservadora até o termo (37 semanas)
Observar sinais de gravidade maternos e fetais - consultas semanais
Não fazer anti-hipertensivos (danoso para mãe e feto) e nem sulfato de magnésio
tto de PE grave:
sulfato de magnésio
Anti-hipertensivo
Características do sulfato de magnésio na PE:
Feito para prevenção e tto de convulsões - 3 esquemas:
Pritchard: sem bomba infusora - ataque de 4g IV; manutenção: 5 gIM/4h
Zuspan: com bomba infusora - ataque de 4g IV; manutenção:1-2g/h IV
Sibai: igual ao zuspam, só que mais agressivos - 4-6g IV de ataque; manutenção: 2-3g/h IV
características da intoxicação pelo sulfato de magnésio:
Perda de reflexos profundos
Depressão respiratória
Parada cardíaca
Avaliar a cada 4h: reflexos tendinosos profundos; FR de pelos menos 12irp (MS fala 16); avaliar diurese: pelos 25ml/h (100 em 4)
OBS: a diurese não é sinal de intoxicação, se ela estiver baixa eu tenho risco de intoxicação, pois o magnésio é de excreção renal
Antídoto do sulfato de magnésio:
Gluconato de cálcio
Uso do anti-hipertensivo na PE:
Usado para reduzir o risco de hemorragia cerebral
Objetivos: PA sistólica entre 140-155mmHg; PA diastólica entre 90 e 100mmHg
Anti-hipertensivo usado do tto agudo de PE grave:
Hidralazina (medicação de escolha)
Nifedipina
Labetalol (não é disponível no Brasil)
Anti-hipertensivo usado no tto crônico de hipertensão da gestante:
Metildopa (não serve para PE)
Hidralazina
Nifedipina
Parto em PE grave:
É o tto definitivo:
preferencialmente vaginal
após estabilização clínica da paciente: 3-4h
Conduta conservadora:
IG < 34 semanas
gestante e feto estáveis
Tto da eclâmpsia:
parto: independente da idade gestacional
Tto da Síndrome HELLP:
Conduta igual na PE grave
Conservadora: maturação pulmonar (corticoide e 48h depois parto) - só faz isso se a paciente estiver estável, se não já é parto direto
Complicações da Síndrome HELLP:
Hematoma na cesariana
Rotura hepática
Piora no puerpério imediato
OBS: uso de corticoide em doses altas para melhorar plaquetopenia (controverso)
Conceito de DM gestacional:
Intolerância a glicose iniciada na gestação
DM pré-gestacional ou DM prévio:
Gestação em paciente com DM tipo I ou II
Classificação de priscilla white:
DM gestacional AI: tto com dieta
DM gestacional AII: tto com insulina
DM pré-gestacional: sem lesões de órgãos alvo:
B: duração < 10 anos
C: duração entre 10-19 anos
D: duração >= 20 anos
Lesões de órgão-alvo: pré-gestacional - piores prognósticos F: nefropatia R: retinopatia H: coronariopatia T: transplante renal
Fisiologia da glicose na gestação:
Feto utiliza preferencialmente glicose e aminoácidos como fonte de energia:
Durante a gravidez a placenta produz hormônios contrainsulínicos: hLP (principal), E, P, cortisol - influência maior a partir da metade da gravidez (20-24s) > Resistência periférica à insulina > Energia a partir de lipídeos (jejum); conversão de glicose em triglicerídeos quando alimentada > passagem de glicose para placenta > hiperglicemia pós-prandial e hipo de jejum
Fisiopatologia da DMG:
Produção de hormônios contrainsulínicos > resistência periférica à insulina > Pâncreas aumenta a produção de insulina > Normoglicemia - paciente normal
Pâncreas incapaz de aumentar a produção de insulina durante a gravidez > diabetes gestacional
Complicações gestacionais do DM: (4)
Abortamento - DM prévio (início da gravidez)
Morte fetal tardia: prévio e DM gestacional
Polidramnia
Pré-eclâmpsia
Complicações fetais do DM: (5)
Anormalidades congênitas: DM prévio Macrossomia: prévio ou gestacional CIUR: diabetes prévio Sofrimento fetal Prematuridade
Complicações neonatais do DM:
SAR ? trabalhos mais recentes descartam
Hipoglicemia
Policitemia: hipóxia relativa devido a macrossomia
Hiperbilirrubinemia
Diagnóstico de DMG: IADPSG/ADA/OMS:
Glicemia de jejum 1° consulta de pré-natal: > 92 e < 126 (confirmada) DG (menos a ADA)
< 92 - TOTG 24-28 semanas - GJ >= 92 G1h >= 180 ou G2h >=153 - DG
> 126 ou HbA1c > 6,5% ou TOTG 75g 2h > 200 ou randômico > 200 (DM pré-gestacional)
Diagnóstico de DMG de acordo com o MS:
Glicemia de jejum 1° consulta de pré-natal:
< 85 e sem fatores de risco - GJ entre 24 e 28 semanas
> = 85 e/ou fatores de risco - TOTG 24-28semanas - GJ>=95 ou G1h >=180 ou G2h >= 155 (dois valores alterados) - DG - um valor alterado (repetir TOTG 75g com 34 semanas)
> =126 (confirmada) - DG
Fatores de risco para DMG: (6)
Idade >= 35 IMC > 25kg/m2 História de DMG História familiar de DM Macrossomia, polidramnia HAS, SOP
Exame laboratorial da glicemia de jejum:
MS:
rastreamento (não é diagnóstico) de DG 85 e 125 mg/dL
Diagnóstico de DG >=126
IADPSG/OMS:
Diagnóstico de DG (92 e 125 mg/dL)
Diagnóstico de DM prévio >=126 mg/dL
Conduta em paciente com DM gestacional:
Controle glicêmico pré-concepcional: diminui o risco de abortamento e malformações
Controle glicêmico durante a gestação: dieta atividade, física e insulina
Dieta em paciente com DG:
IMC < 19: 40kcal/kg/dia
IMC entre 20-24,9: 30-35 kcal/kg/dia
IMC >= 25: 24 kcal/dia
Atividade física em paciente com DG:
sedentária: caminhadas regulares, flexão de braços 20 min/dia
Não sedentárias: manter, evitando exercícios de alto impacto
Até 60% das gestantes euglicêmicas com essas com dieta e atividade física
Insulinoterapia em DG:
Usado quando há falha em manter a glicemia adequada com dieta e exercícios
Jejum: >= 95mg/dL
Após 1h >= 140 mg/dL
Após 2h >= 120mg/dL
Dose inicial: NPH 0,3-0,5 U/Kg; 2/3 pela manhã e 1/3 à noite
Hipoglicemiantes no DG:
estão contraindicados
Parto em DMG:
Gestação sem complicações: aguardar até 39-40s
via de parto: considerar cesariana se peso fetal > 4-4,5kg
Pós-parto de DMG:
DMG com insulina: suspender insulina
TOTG 75g entre 6-12semanas pós-parto
DM prévio ao uso da insulina: retornar à dose utilizada anteriormente
Zigotia:
Origem do ovo (mesmo ou diferentes)
Corionicidade:
Número de placentas:
Dicoriônicas: duas placentas
Monocoriônicas: uma placenta
Amniocidade:
Número de membranas amnióticas:
Diamnióticas: duas membranas
Monoamnióticas: uma membrana
Gestação dizigótica:
Representa 2/3 das gemelares - mais comum
Dicoriônicas e diamnióticas
Gestação monozigóticas:
Representa 1/3 das gestações gemelares
Se até 72h (divisão de células): dicoriônicas, diaminióticas - 30% das monozigóticas
Entre 4° e 8° dia: monocoriônica, diaminiótica - 70%
entre 8 e 12° dia: monocoriônica, monoaminiótica 1%
após 13° dia: gemelaridade imperfeita
Essas complicam mais.
Fatores de risco para gestação gemelar: (6)
Drogas indutoras de ovulação: dizigóticas
Reprodução assistida: dizigóticas e monozigóticas
História familiar: dizigóticas - poliovulação
Idade materna: aumenta até os 37 anos
Raça negra: poliovulação
Multiparidade
Diagnóstico de gravidez gemelar:
História familiar ou pessoal
Aumento do fundo de útero
Exame físico
Ultrassonografia: identificação da corionicidade
US em gravidez gemelar:
Dicoriônica:2 sacos gestacionais, duas placentas, sexos diferentes - todos confirmam que é dicoriônica.
Uma massa placentária visualizada: monocoriônica ou dicoriônica (colada na outra):
Twin peak, sinal da lambda ou sinal do Y - 2 placentas
Sinal do T: 1 placenta
Complicações obstétricas da gestação gemelar: (6)
Parto prematuro 30% placenta prévia Crescimento intrauterino restrito (CIUR) Hemorragia pós-parto Pré-eclâmpsia Diabetes gestacional
Complicações fetais de gestação gemelar: (5)
Morte fetal intraútero entrelaçamento de cordão umbilical Gêmeos conjugados Gêmeo acárdico Sd. transfusão feto-fetal
Praticamente todas elas exclusiva de gestações monocoriônicas
Características da Sd. da transfusão feto-fetal:
Oligodramnia em um e polidramnia em outro - ruim para os dois bebês
Tto:
amniocentese seriada
laserfetoscopia: queimar anastomose com laser - é o tto de escolha
Parto em gestação gemelar quando o F1 e F2 são cefálicos:
Vaginal
Parto em gestação gemelar quando F1 é cefálico e F2 não cefálico:
Pesos concordantes ou F2 < F1: parto vaginal; se o F2 for maior 25% que F1: cesárea
Parto em gestação com F1 não cefálico:
cesariana
Pq a gestação favorece a infecções urinárias?
estase urinária
aumento da produção de urina
Glicosúria
aminoacidúria
Infecções urinárias na gestação aumentam o risco de?
Pielonefrite
Trabalho de parto prematuro
Restrição do crescimento fetal
Diagnóstico de bacteriúria assintomática na gestação:
Assintomática
Contagem de colônias >=100000 UFC/ml
Urinocultura/EAS no 1° e 3° TRI (feito em todas as gestante) - o diagnóstico é pela urinocultura o EAS é rastreio (a menos que vejo nitrito na urina)
Diagnóstico de cistite:
Dor pélvica, estrangúria, disúria
Diagnóstico de pielonefrite:
Febre, calafrios, dor lombar com sintomas urinários
Tto da bacterirúria assintomática:
ATB: Nitrofurantoína ampicilina cefalexina fosfomicina 3-7 dias VO - ambulatorial; fazer urinocultura de controle 1-2s após ATB
Tto da pielonefrite:
Internação
ATB Venosos: ceftriaxone, cefazolina ou cefalotina; gentamicina + ampicilina
tto por 14 dias - depois de 48-72 afebril > troca para oral e alta hospitalar
Fazer urinocultura de controle
Uso de ATB supressiva:
Não é consenso: após 1° ou 2° episódio de pielonefrite
Nitrofurantoína 100mg a noite (todos os dias) até o final da gravidez para evitar recorrência
Para diagnóstico de PE, além de PA>=140x90, deve estar presente pelo menos um dos seguintes critérios…(6)
Além da hipertensão tem que ter "ECLAMPS": Edema agudo de pulmão; Creatina > 1,1; Liver (transaminases > 2x); Alta proteinúria; Menor que < 160 x 110 (PA) - se >= será sinal de alarme; Plaquetopenia (<100000); Sintomas cerebrais ou visuais.
Eclâmpsia branca:
evolução para coma sem convulsão
Melhor parâmetro para avaliação pulmonar fetal em gestantes diabéticas:
Dosagem de fosfatidilglicerol
Cuidado que deve ser tomado em paciente em parto prematuro em gestação diabética:
Evitar tocólise com betamimético, pois podem agravar o controle glicêmico.
O hipotireoidismo subclínico aumenta o risco de…:
Parto pré-termo e comprometimento cognitivo do feto.
O hipotireoidismo subclínico ou clínico aumenta o risco de…:
Hipertensão gestacional (pré-eclâmpsia), descolamento prematuro de placenta e abortamento.
A presença de anticorpos antitireoidianos (anti-TPO = antitireoperoxidade) aumenta o risco de…
Abortamento espontâneo no primeiro trimestre
Causa mais comum de hipotireoidismo na gravidez:
Tireoidite de Hashimoto
Causa mais comum de hipertireoidismo na gravidez:
Doença de Graves
Complicações maternas de hipertireoidismo na gestação: (5)
Crise tireotóxica ICC Abortamento Parto pré-temo Pré-eclâmpsia
Complicações fetais de hipertireoidismo: (6)
CIUR Baixo peso Prematuridade Anomalias congênitas Hipertireoidismo fetal Malformações fetais
Diagnóstico e hipertireoidismo fetal:
Achados de taquicardia fetal e bócio fetal à ultrassonografia - suspeita
Confirmação: cordocentese com dosagem de TSH e tiroxina (T4 livre)
Relação de Tireotoxicose Gesetacional Transitória (TGT) e malformações fetais:
Não tem relação
Droga de escolha do tto de hipertireoidismo durante a gravidez:
Propiltiuracil (PTU): possui menor toxicidade e inibe a conversão periférica T4 em T3.
Diferenças entre a doença de grave e TGT:
O graves ocorre durante toda a gestação, enquanto a TGT antes da 20a semanas; Graves ainda apresenta bócio, anti-TPO, Trab ou TSab
Medicação de segunda escolha para hipertireoidismo na gravidez:
Metimazol (MMI): deve ser evitado no primeiro trimestre
OBS: a ATA recomenda o PTU no primeiro TRI e o MMZ no segundo TRI
Artrite reumatoide durante a gravidez:
75% melhora e 25% não altera ou piora
A frequência de gêmeos monozingóticos é estável em todo o mundo e parece não sofrer influência de raça, história familiar, idade materna e paridade. V ou F?
Verdadeiro.
Esses fatores estão relacionados com os gêmeos dizigóticos.
Superfecundação:
Fertilização de dois óvulos em coitos diferentes, em um mesmo ciclo menstrual.
Superfetação:
Fertilização de dois óvulos em ciclos menstruais diferentes.
Poliembrionaia:
Formação de vários embriões a partir de um único zigoto.
Quando é feita aminiocentese seriada para o tto de STFF?
Casos mais leves e de aparecimento tardio.
Quando é feito fotocoagulação a laser na STFF?
Casos mais graves e de ocorrência entre 16 e 26 semanas.
Anomalias mais comuns em mães com DMG:
Cardiopatia, defeito no fechamento do tubo neural e síndrome da cauda equina
Principal causa de choque na gestação:
Pielonefrite
Classificação de Quintero da STFF:
Grau I: polidrâmnio no feto receptor e oligo no doador.
Grau II: bexiga do feto doador não é visualizada.
Grau III: Dopplerfluxometria anormal em qualquer um dos fetos, caracterizada por alterações na a. umbilical, no ducto venoso e na veia umbilical.
Grau IV: Hidropsia fetal.
Grau V: Morte de um ou ambos os fetos.
Sinal do T e sinal do Lambda (ou Y invertido):
Sinal do T: gestação monocoriônica
Sinal do Lambda: Dycoriônica
Em uma gestação gemelar monozigótica, as mais comum que ela seja:
Monocoriônicas, diaminióticas - 70% das monozigóticas são assim
A STFF ocorre nas gestações…
Monocoriônicas e em especial diaminióticos.
Melhor critério para diagnosticar STFF:
Discordância dos líquido amniótico existente nas duas cavidades:
Bolsão > 8cm na cavidade do feto receptor;
Bolsão < 2cm na cavidade do feto doador.
Achados no feto doador na STFF: (4)
Hipovolemia.
Oligúria, oligodramnia.
CIUR.
Achados no feto receptor da STFF: (5)
Hipervolemia. Apresenta pletória. Poliúria, polidramnia. Hidropsia. IC.
Melhor fase para o achado de corionicidade:
USG entre 6 e 9 semanas: achado de saco gestacional duplo (dicoriônica), SG único (monocoriônica).
Outra época: 11 e 14 semanas - por ocasião da TN; nessa fase é possível ver sinal do lambda ou T.
Indicações de cesariana em gestação múltipla: (6)
Número >=3. Gestação monoaminótica. Gêmeos unidos. STFF. Primeiro feto com apresentação pélvica. Prematuridade extrema.
Conduta em parto gemelar, cujo intervalo de tempo entre o primeiro e o segundo ultrapasse 30 min:
Cesariana para o segundo gemelar.
Na PE a proteinúria pode ser um achado tardio, por isso não é fundamental para o diagnóstico. V ou F?
Verdadeiro
A ausência da 2a onda de penetração trofoblástica (fisiopatologia da PE) pode se diagnosticada por qual exame?
Dopplerfluxometria da artéria uterina -é possível notar o aumento da resistência
Relação prostaciclinas e tromboxano na fisiopatologia da PE:
Há aumento de tromboxano e diminuição de prostaciclinas.
Relação do tabagismo e da pré-eclâmpsia:
O tabagismo é fator protetor.
Paciente de alto risco para PE:
CAV:
Cronicamente Hipertensa;
Anterior (história em outras gestações)
Vilosidades excessivas (gemelar, mola)
Prevenção PE em paciente de alto risco:
AAS 100mg, a partir de 12-16 semanas.
Quando associar um segundo anti-hipertensivo na PE:
Somente após a dose máxima de metildopa VO. (adicionar hidralazina ou pindolol)
Drogas que devem ser evitadas no tto de PE:
DIP:
Diuréticos;
IECA;
Propanolol.
Por que os beta-bloqueadores devem ser evitados na PE:
CIUR.
Por que os diuréticos devem ser evitados no tto de PE:
Precipitam a hipovolemia e pioram perfusão placentária.
Efeitos colaterais dos IECA/BRA na PE:
Oligodramnia; Anomalias renais; IR neonatal; Hipoplasia pulmonar; Retardo mental.
Complicações maternas na PE:
READ: Rotura hepática; Eclâmpsia; AVC; DPP.
Quando realizar prevenção de eclâmpsia:
PIE:
Pré-eclâmpsia grave: mesmo se assintomática;
Iminência e eclâmpsia;
Eclâmpsia (sulfatar);
Como fazer o sulfato de magnésio na DHEG:
Dose de ataque (20 min)
+
Dose de manutenção (IM ou com bomba de infusão)
DHEG: sulfato de magnésio - conduta, se a paciente convulsionar:
Repetir com metade da dose de ataque.
Esteatose hepática aguda, normalmente ocorre em qual TRI da gestação:
3° trimestre.
Clínica de esteatose hepática aguda: (4)
Início súbito de náuseas e vômitos.
Dor no hipocôndrio direito e epigátrio.
Polidipsia.
2 semanas depois surge icterícia, raramente acompanhada de prurido.
Achado laboratoriais de esteatose hepática aguda: (6)
Hipoglicemia grave. Hiperuricemia. Aumento de ureia e creatinina. Aumento discreto de transaminases. Aumento discreto de bilirrubina (BD). Aumento de fosfatase alcalina.
Diferença laboratorial da esteatose hepática de da Sd. HELLP:
Na esteatose não há hemólise e nem trombocitopenia. - ou seja, a bilirrubina aumentada na na HELLP é a BI
Conduta na esteatose hepática aguda:
Interrupção da gestação.
Correção da hipoglicemia.
Hidratação com manutenção vigorosa da volemia e reposição dos fatores de coagulação.
A esteatose hepática pode evoluir com: (3)
Coma hepático.
Coagulopatia grave.
Insuficiência renal.
Causa mais comum de cirurgia não obstétrica na gestação:
Apendicite.
A segunda é colecistite.
Causa mais comum de icterícia na gravidez:
Hepatite viral.
A gravidez muda o curso da hepatite viral. V ou F?
Falso. somente a hepatite E muda
Hepatite viral e aleitamento:
Nenhuma hepatite contraindica o aleitamento.
Via de parto em caso de hepatite:
Via obstétrica.
RN com mãe HBsAg positivo:
Devem receber após o parto, além da vacina, uma dose de Imunoglobulina Humana Anti-hepatite B (IGHAHB).
Melhor conduta diante de uma gravidez com cardiopatia:
Parto transpélvico com fórceps de alívio.
